兒科護理安全管理與改進第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日主要內容

醫療安全的歷程與發展

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護理安全（不良）事件報告典型案例及安全措施改進2第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日為什么要倡導護理安全第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日患者安全的研究及發展1982年4月，美國廣播公司（ABC）對外宣稱，在麻醉事故緣由中，每年有6000名美國人死于或遭受這些差錯有關的腦損傷，這一報道，震驚了美國公眾和醫學領域的麻醉學專業第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日美國麻醉病人安全基金會1985年，美國麻醉師協會建立了麻醉病人安全基金會，率先使用“病人安全”的術語。占美國醫師總數5%的麻醉師，率先解決病人的安全問題成為患者安全保護的先驅第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日數據1--醫療安全現狀美國國家醫學研究所指出：美國每年死于醫療疏失的人數是44000--98000人左右，其中7000例為可預防性死亡僅僅與用藥差錯有關因醫療差錯造成的死因位列十大死因的第八位傷害150萬人危險性比攀巖、跳傘、搭乘飛機等高出許多第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日數據2--國際醫療糾紛問題美國醫師：總數70萬余人，每年造成的意外死亡事件約12萬件，平均每人產生0.171件持槍者：8000萬人，每年造成的意外死亡事件約1500件，平均每人產生0.0000188件經計算：一名醫務人員比持槍者多了9000倍的風險第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日數據3--我國文獻顯示護理不良事件的發生率%

給藥錯誤14.9-28.2%非計劃性拔管3-22.5%

跌倒墜床20%意外事件5-17.7

皮膚壓傷2.5-11.6%

第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日梅奧診所總結患者就醫的訴求順序是：別傷害我治好我對我好點第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日護理不良事件定義指患者在醫院就診、治療期間發生的不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件。主要包括給藥錯誤、跌倒、壓瘡、管道滑脫、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關、非正常的意外事件等。為準確體現《醫療事故處理條例》內涵及減少護理差錯或事故這種命名給護士造成的心理負擔，科學合理的對待護理缺陷，所以現以護理不良事件來表述。第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日不良事件的報告制度1234護理部跟蹤/mobanLogo無懲罰性科內1-3天組織討論，制定整改措施，后期進行評價

主動上報上報時間：立即、24小時、72小時第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日二院上報理念引以為戒

把“壞事變好事”，避免瞞報或不報“錯上加錯”，讓同事、管理者和相關部門從中吸取教訓，從而減少不良事件的發生。第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日典型安全問題案例患兒誤吸玩具零件氣霧劑噴頭意外脫落患兒面部趴進爽身粉盒服藥錯誤因拔針引起的糾紛一例墜床忘記松止血帶的兩例第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日案例一第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日案例一：患兒誤吸玩具零件事件經過：患兒十個月，以反復發燒、咳嗽三日余入院，入院后胸片檢查未見異常......入院治療兩天后，患兒發燒癥狀稍緩解，但咳嗽未見明顯好轉，家屬于第三日喂患兒進食面條時，因湯汁誤吸導致患兒劇烈咳嗽后，在患兒口腔內發現咳出一小兒玩具火藥槍配件......當天晚上患兒咳嗽癥狀消失，次日體溫正常出院，三日后回訪，患兒無不適癥狀。據家屬回憶，患兒的哥哥曾經將此配件給患兒玩，后以為被哥哥拿走，所以患兒反復的咳嗽，并未使家屬與此事聯系在一起。第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日案例一：患兒誤吸玩具零件事件相關因素及整改：1.家屬安全意識不足：此類事件在任何場所都會發生，所以我們以此為戒，在病房做好健康宣教。第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日案例二：氣霧劑使用時噴頭意外脫落一名患兒在住院期間玩弄口腔噴霧劑，不慎誤咽噴頭（長約2.5cm），醫生診視后給予俯臥頭低足高位及拍背等處理后未見異物吐出，考慮誤入消化道可能性大，因我市無小兒內窺鏡治療條件，建議其到上級醫院檢查，在上級醫院經檢查后仍未能發現噴頭位置，返回本院。患兒家屬有不滿情緒，欲索求賠償。因患兒未出現不良反應，且家長看護不周負有責任，經溝通協調后辦理出院手續。第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日案例二：氣霧劑使用時噴頭意外脫落事件相關因素及整改：1.與使用中的產品零部件松動有關：在今后的工作中對類似產品在使用前進行銜接部位的檢查。2.家屬：對家屬進行使用方法指導。3.安全意識不足：加強家屬的安全防護知識宣教及指導。第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日案例三：第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日

案例三：患兒面部趴進爽身粉盒第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日案例三：患兒面部趴進爽身粉盒事件的相關因素及整改患兒家屬：因年齡較小，認知不足，所以護士要對家屬進行安全知識的相關教育第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日案例四：服藥錯誤第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日案例四：服藥錯誤事件的相關因素及整改：1.護士：進行服藥指導時，將用法用量進行詳細認真交代后，囑家屬復述一遍2.劑量標識：在藥瓶上標明準確的使用時間和劑量3.家屬：有幾個家屬時，將藥物的用法用量，交代給年輕且有一定文化知識的家屬第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日案例五：因拔針引起的一例糾紛事件經過一手足口病患兒，使用鋼針輸液發生輸液外滲，實習護士逐將患兒鋼針拔出，囑家屬稍后到穿刺間進行再次穿刺......十幾分鐘后，隔壁床的家屬情緒激動的來到了護士站......第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日案例五：因拔針引起的糾紛一例事件的相關因素及整改1.人的因素：加強實習生的帶教及管理，培養他們的細心、耐心和責任心；申請增加科室護士。2.物的因素：申請配備足夠的輸液架，盡量避免兩個病人同時使用一個輸液架。第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日案例六：墜床墜床事件，為小兒在病床上玩耍導致墜床被投訴，過程為：一患兒在床上玩耍時扶靠床邊護欄，護欄突然損壞，患兒不慎跌落到床下，頭部外傷，至急診科給予清創包扎，由于TAT皮試陽性故使用破傷風球蛋白。出院時家長以醫院病床損壞為由要求給予報銷墜床事件所產生的檢查及治療費用，并投訴到院部。后經溝通給予補償300元。第二十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日案例六：墜床事件的相關因素及整改1.患者因素：疾病導致（體質虛弱）；認知能力導致（兒童易發生墜床）；患者及家屬高估患者活動能力；對防跌倒墜床宣教不重視。2.護士因素：風險評估不到位，未意識到患者為高危人群；安全宣教不到位，溝通效果差。3.環境因素：病床床欄有損壞未及時維修。第二十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日案例七：忘記松止血帶的兩例

1.某科室于3月份、4月份連續發生兩起靜脈穿刺后未松解止血帶的情況，其中一起為患兒進行靜脈穿刺后，輸液速度一直較慢，家長詢問護士，護士檢查后發現止血帶未解開，患兒右側足部腫脹、青紫，家屬訴距穿刺時間已過去2小時，意見很大，要求護士給予寫保證書。（責任人N2、N4）第二十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日案例七：忘記松止血帶的兩例2.一名患者輸液過程中因原有留置針針眼有滲出，拔除后重新穿刺并給予輸血。穿刺后護士看到床頭柜上有一根止血帶，認為是該名患者的。10分鐘后患者主訴血管脹痛，其家屬說患者生病時間長，這根血管平時就脹痛。護士考慮因輸入的是血制品，濃度較大，給予更換普通藥物輸入，點滴通暢，患者主訴癥狀減輕。幾分鐘后患者又訴血管脹痛，給予熱敷輸液血管，熱敷時發現脹痛原因為止血帶遺忘在肢體上。）第二十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日案例七：忘記松止血帶的兩例事件的相關因素及整改1.護士因素

護士未遵守操作規程；止血帶管理不規范；患者主訴血管痛時護士未及時查找出原因。