會計學(xué)1奧施康定的劑量滴定鄭建清概述疼痛定義：“是一種與實(shí)質(zhì)上或潛在的組織損傷相關(guān)的獨(dú)立的情感體驗(yàn)，或者類似的損傷”。疼痛應(yīng)當(dāng)被視作一種個體的體驗(yàn)，因此它是主觀的。同時由于它常常令人不愉快，因此也是一種情緒體驗(yàn)。癌痛：是指惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中出現(xiàn)的疼痛。第1頁/共45頁概述1982年WHO：2000年讓全世界的癌癥患者無痛2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會:消除疼痛是基本人權(quán)2002年第十屆國際疼痛大會上達(dá)成共識：疼痛列為第五生命體征2011年2月22日，我國衛(wèi)生部正式啟動“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項(xiàng)目，旨在傳播規(guī)范化疼痛管理的理念，規(guī)范診療行為，提高麻醉和精神藥品臨床合理應(yīng)用水平，幫助疼痛病人解除痛苦。第2頁/共45頁規(guī)范化疼痛治療

（GoodPainManagement）有效的緩解疼痛；避免或減少止痛藥物的不良反應(yīng)；最大限度的減輕治療給病人帶來的心理及精神負(fù)擔(dān)；最大限度的提高癌癥患者的生活質(zhì)量。第3頁/共45頁規(guī)范止痛——

醫(yī)師任重而道遠(yuǎn)！世界仍在痛！第4頁/共45頁理想止痛ABDC醫(yī)師護(hù)士家屬病人第5頁/共45頁癌癥病人未能接受恰當(dāng)止痛治療的主要原因1、疼痛評估不完善；2、患者對嗎啡成癮性和不良副反應(yīng)的過分擔(dān)憂；3、醫(yī)師不愿意進(jìn)行嗎啡止痛治療；4、用藥不規(guī)范，用量不足，或者用量過大；5、醫(yī)護(hù)人員缺乏疼痛和相關(guān)問題的處理經(jīng)驗(yàn)。癌痛的治療現(xiàn)狀第6頁/共45頁止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家醫(yī)院對1415名醫(yī)生的調(diào)查顯示：劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因86.271.265.7020406080100癌痛控制不佳的因素比例(%)未按時服藥劑量不足藥品管理過嚴(yán)副作用費(fèi)用太高其它許德鳳.中國腫瘤,2001;10(7):389-392.第7頁/共45頁劑量滴定——成功控制疼痛的關(guān)鍵第8頁/共45頁止痛藥物劑量滴定的目的以往使用阿片藥治療癌痛，從低劑量開始。疼痛控制不足時，才酌情增量25%-50%，完成口服藥滴定需數(shù)天至一周以上，病人將經(jīng)受長時間折磨。充分迅速的疼痛控制，是癌痛治療的目的，重度疼痛應(yīng)在24小時內(nèi)得到緩解。滴定的目的是確定藥物達(dá)到治療窗的負(fù)荷和維持劑量，避免過高藥物濃度的副作用和過低濃度的無作用。第9頁/共45頁需行劑量滴定的原因個體差異耐藥性病情進(jìn)展第10頁/共45頁劑量滴定:

顯著提高奧施康定?的止痛成功率KaplanRetal.8thworldcongressonpain.1996CaimsRetal.IntJpallatNurs2001Nov;7(11):522-7.第11頁/共45頁劑量滴定的目標(biāo)鎮(zhèn)痛效果與鎮(zhèn)痛藥物副作用之間的最佳平衡每日使用即釋阿片類藥物次數(shù)≤3次，實(shí)現(xiàn)24小時平穩(wěn)鎮(zhèn)痛第12頁/共45頁止痛藥物劑量滴定的方法NCCN指南的口服即釋嗎啡的劑量滴定NCCN指南的靜脈注射嗎啡的劑量滴定目前國內(nèi)廣泛使用的“奧施康定劑量滴定法”第13頁/共45頁EAPC更新阿片類藥物治療癌痛指南阿片類藥物的劑量滴定嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的口服即釋、緩釋劑型可用于阿片劑量滴定*，用這兩種劑型滴定時，均應(yīng)按需補(bǔ)充口服即釋阿片類藥物控制爆發(fā)痛。LancetOncol.2012Feb;13(2):e58-e68.第14頁/共45頁關(guān)于大劑量奧施康定的研究研究劑量BercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.＞150mg/dFerrareseF,etal.TherClinRiskManag.2008Aug;4(4):665-72.平均劑量為221mg/d奧施康定是一種合成的阿片類藥物，具有快速起效，持久高效的鎮(zhèn)痛特點(diǎn)，療效與嗎啡想當(dāng)；奧施康定在血中無“峰谷現(xiàn)象”，無“天花板效應(yīng)”，無“封頂劑量”，口服給藥，患者易于接受，便于臨床使用；根據(jù)奧施康定大劑量研究已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)，將使用劑量＞150mg/日定義為大劑量。第15頁/共45頁疼痛控制不佳者轉(zhuǎn)換為奧施康定后疼痛控制良好意大利一項(xiàng)開放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者7.81轉(zhuǎn)換為大劑量奧施康定后最終平均NRS為2.85劇痛無痛2.8501053.5基線時，僅18.1%的患者疼痛控制良好，平均NRS評分為3.5，高達(dá)71.9%患者疼痛控制不佳，平均NRS評分為7.81VS.FerrareseF,etal.TherClinRiskManag.2008Aug;4(4):665-72.低劑量奧施康定(＜80mg)43%30%13%14%嗎啡芬太尼其他奧施康定平均劑量=221.84mg/d第16頁/共45頁疼痛控制不佳者轉(zhuǎn)換為大劑量奧施康定疼痛更快緩解轉(zhuǎn)換為大劑量奧施康定后，疼痛緩解平均天=37.24d意大利一項(xiàng)開放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者41%29%17%13%VS.≤3個月3-6個月＞6個月未聲明基線緩解時間比例%FerrareseF,etal.TherClinRiskManag.2008Aug;4(4):665-72.第17頁/共45頁轉(zhuǎn)換為大劑量奧施康定，患者一周內(nèi)即可耐受60.36%接受大劑量奧施康定單藥治療的患者未發(fā)生不良反應(yīng)；但這些不良反應(yīng)在轉(zhuǎn)換后一周即耐受，并未導(dǎo)致任何受試者退出治療。FerrareseF,etal.TherClinRiskManag.2008Aug;4(4):665-72.意大利一項(xiàng)開放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者便秘、惡心、嘔吐等39.64%輕微不良反應(yīng)未發(fā)生不良反應(yīng)第18頁/共45頁大劑量奧施康定可有效控制癌痛對于VAS＜3的輕度疼痛患者，大劑量奧施康定組患者疼痛持續(xù)時間比例更低(p=0.039)BercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.979589848790939699疼痛時間比例(%)0-30mg30-150mg＞150mg以色列寧養(yǎng)院97例癌痛患者回顧性、平行研究，旨在探討大劑量奧施康定的療效第19頁/共45頁大劑量奧施康定患者生活質(zhì)量良好457580536272628072406080100至少有50%的時間卡氏評分*＞40多數(shù)時間滿意度良好多數(shù)時間睡眠良好患者比例(%)0-30mg30-150mg＞150mgBercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.以色列寧養(yǎng)院97例癌痛患者回顧性、平行研究，旨在探討大劑量奧施康定的療效第20頁/共45頁大劑量奧施康定未縮短癌癥患者生存期31-150mg0-30mg＞150mg累積存活以色列寧養(yǎng)院97例癌痛患者回顧性、平行研究，旨在探討大劑量奧施康定的療效時間(天)0501001500BercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.第21頁/共45頁BercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.*得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的副作用，因而也就有可能接受徹底的治療大劑量奧施康定更久維持卡氏評分＞40分11023450-30mg30-150mg＞150mg維持卡氏評分＞40分持續(xù)時間的OR值比較OR=1.0OR=3.77OR=4.95以色列寧養(yǎng)院97例癌痛患者回顧性、平行研究，旨在探討大劑量奧施康定的療效第22頁/共45頁大劑量奧施康定具有良好的安全性大劑量奧施康定組患者不良反應(yīng)如厭食、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘等與中、低劑量組無明顯差異；值得注意的是，低劑量組患者口干明顯(p=0.014)。BercovitchM,AdunskyA.JPainPalliatCarePharmacother.2006;20(4):33-9.以色列寧養(yǎng)院97例癌痛患者回顧性、平行研究，旨在探討大劑量奧施康定的療效第23頁/共45頁臨床研究證明大劑量奧施康定可快速有效治療癌痛；患者情緒及睡眠狀況良好，對患者的生存期無影響；大劑量奧施康定，患者僅出現(xiàn)便秘、惡心等輕微不良反應(yīng)，與中低劑量給藥時無顯著性差異，安全性良好；其它阿片類藥物或低劑量奧施康定轉(zhuǎn)換為大劑量奧施康定后，患者一周內(nèi)即可耐受。第24頁/共45頁循證根據(jù)我國目前的國情，利用奧施康定進(jìn)行阿片類藥物劑量滴定，有其依據(jù)如下：1.奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選。2.首次使用奧施康定10mg，也符合國際規(guī)定的劑量；因?yàn)閵W施康定10mg的即釋部分的劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7-7.6mg，屬于5-15mg的劑量范圍內(nèi)。3.直接使用奧施康定滴定，減少了使用阿片類藥物的次數(shù)，方便于廣大臨床醫(yī)生。第25頁/共45頁病人百分比%時間1.PanHetal.ClinDrugInvest2007;27(4):259-267.274.91.7%的患者在服用奧施康定片后可以在1小時內(nèi)控制疼痛1循證第26頁/共45頁

奧施康定?符合“規(guī)范化治療”需要口服給藥按時給藥按階梯給藥口服給藥方便患者長期服用每12小時給藥,患者依從性高第二、第三階梯首選用藥5/10/20/40mg四個規(guī)格，劑量調(diào)整方便劑量個體化第27頁/共45頁奧施康定?符合癌痛治療目標(biāo)

癌痛治療目標(biāo)

奧施康定持續(xù)有效的控制疼痛中重度疼痛有效率98%以上無不可接受的不良反應(yīng)少數(shù)患者出現(xiàn)一過性惡心嘔吐，便秘服用緩瀉劑可得到控制。使用方便口服給藥，12小時一次，輕松服用，不易遺忘依從性高口服給藥，不影響生活自主性，容易接受提高生活質(zhì)量疼痛得到持續(xù)緩解，改善情緒睡眠等第28頁/共45頁再評估癌痛評估適應(yīng)癥初始劑量奧施康定?劑量滴定“四重奏”第29頁/共45頁病例分享奧施康定的規(guī)范化治療第30頁/共45頁陳XX，男，61歲，以“確診‘右肺癌’2月余，恥骨聯(lián)合區(qū)酸痛1月余”為主訴步行入院。患者2月余前來院診斷為“右上肺腺癌伴縱隔淋巴結(jié)、右側(cè)恥骨支轉(zhuǎn)移”，予行“培美曲塞+順鉑”方案化療2周期。入院前1月余出現(xiàn)恥骨聯(lián)合區(qū)酸痛，活動時加重，在家不規(guī)則服用“英太青、泰勒寧、美施康定”，癥狀反復(fù)，夜間略明顯，影響休息。入院前1天，復(fù)查ECT提示“右側(cè)恥骨支骨轉(zhuǎn)移灶增大”，入院前30分鐘出現(xiàn)恥骨區(qū)出現(xiàn)劇烈疼痛。本次入院后，完善輔助檢查，診斷考慮：“右上肺腺癌伴縱隔淋巴結(jié)、右側(cè)恥骨支轉(zhuǎn)移化療后進(jìn)展”。病例資料第31頁/共45頁部位：恥骨聯(lián)合區(qū)性質(zhì)：酸痛，活動時加重程度：劇痛，NRS8分持續(xù)性緩解方式：無放射痛：無癌痛特點(diǎn)癌痛評估第32頁/共45頁奧施康定?劑量個體化的步驟

確定初始劑量前應(yīng)明確有無阿片耐受。FDA關(guān)于阿片類藥物耐受Opioidtolerance的定義

已按時服用阿片類藥物至少一周以上，且每日總量至少為：口服嗎啡60mg、羥考酮30mg、氫嗎啡酮8mg、羥嗎啡酮25mg或其他等效藥物；用芬太尼貼劑止痛時，其劑量至少為25ug/h。不能滿足上述持續(xù)止痛時間、劑量要求時則定義為阿片類藥物未耐受（Opioidna?ve

）。初始劑量的確定：第33頁/共45頁奧施康定?劑量個體化的步驟未用過阿片類藥物的患者從10mgQ12h

開始。阿片類藥物耐受的患者可參考劑量轉(zhuǎn)換表確定奧施康定的初始劑量。應(yīng)根據(jù)患者疼痛嚴(yán)重程度、既往服用鎮(zhèn)痛藥病史，個體化地確定。本病人服用止痛藥物治療無效，確定奧施康定初始劑量10mg。同時處方嗎啡5mg肌注，按需給予。初始劑量的確定：第34頁/共45頁奧施康定?劑量個體化的步驟阿片類藥物等效劑量轉(zhuǎn)換表第35頁/共45頁奧施康定?劑量個體化的步驟滴定劑量的確定：目前國內(nèi)文獻(xiàn)關(guān)于確定滴定量的報道甚少。文獻(xiàn)上報道的常用的方法：初始劑量為10mg，q12h。服用24小時如疼痛分級下降不到1級，則第二天加量至20mg，q12h。服用24小時如疼痛分級仍下降不到1級，第三天加量至30mg，q12h。以此類推，最多用到60mg，q12h。不足：1、滴定時間長；2、滴定期間，病人往往仍然受到疼痛的折磨。第36頁/共45頁奧施康定?劑量個體化的步驟滴定劑量的確定：根據(jù)患者使用奧施康定后，出現(xiàn)的疼痛情況，按需給藥。疼痛程度劑量增加參考7-10分50-100%4-6分25-50%1-3分0-25%優(yōu)點(diǎn)：1、滴定時間短，往往1天即可完成；2、滴定效果好，病人對滴定過程滿意，信任感強(qiáng)。滴定量=奧施康定24小時量的10-20%。參照NCCN指南，給予嗎啡注射液2-5mgim

作為初始滴定量，用藥后半小時評估。滴定過程中，根據(jù)用藥半小時后的疼痛程度及毒副反應(yīng)調(diào)整嗎啡的用量。第37頁/共45頁次日總固定量=前日固定量+前日總解救量（總固定量分2次口服，即q12h）滴定量=當(dāng)日總固定量的10-20%

依法逐日調(diào)整劑量至疼痛評分≤3分奧施康定?劑量個體化的步驟次日總固定劑量的確定：第38頁/共45頁時間滴定過程入院時（10：00am）經(jīng)過癌痛評估，疼痛評分為8分，屬于重度疼痛，確定奧施康定初始劑量為10mgq12h（10:00am，22:00pm），同時肌注嗎啡3mg，30分鐘后評分降為7分。按重度疼痛增量原則，增量50%，給予嗎啡5mg，30分鐘后疼痛將為3分。第1個60分鐘(11：00am）疼痛評分降為3分，繼續(xù)觀察。13：00pm突發(fā)1次疼痛，疼痛評分為6分，屬于中度疼痛，患者要求止痛治療，給予嗎啡5mg肌注處理，30分鐘后疼痛緩解，評分約3分。18：40pm再發(fā)1次疼痛，疼痛評分為7分，屬于中度疼痛，患者要求止痛治療，給