張玉晶中山大學(xué)腫瘤防治中心放射治療科

2011.9胃癌的放射治療手術(shù)仍然是根治胃癌的主要治療方式歐美和日本對(duì)不同術(shù)式和淋巴結(jié)清掃范圍的臨床研究表明，單純手術(shù)對(duì)胃癌（包括賁門癌）局部控制和生存的改善，已經(jīng)接近了它的最大程度。至少在已經(jīng)開展規(guī)范手術(shù)（D2或D2+術(shù)式）的地區(qū)，單純依靠外科手術(shù)改進(jìn)已很難取得療效的進(jìn)一步提高。

單純手術(shù)的局限性美國報(bào)道常規(guī)施行D0/D1根治術(shù)后殘胃及手術(shù)野淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率高達(dá)72%；荷蘭報(bào)道D1根治術(shù)后術(shù)野局部復(fù)發(fā)導(dǎo)致的病死率高達(dá)36%，而D2根治術(shù)則降至27%據(jù)日韓和中國的隨訪資料，D2根治術(shù)后殘胃或區(qū)域性淋巴結(jié)復(fù)發(fā)占25%左右，以腹膜播散及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。胃癌的局部/區(qū)域復(fù)發(fā)不同淋巴結(jié)清掃范圍胃癌手術(shù)的生存率英國MAGIC研究，奠定了術(shù)前新輔助化療在可切除胃癌治療中的標(biāo)準(zhǔn)治療地位：單純手術(shù)VS.術(shù)前、術(shù)后各進(jìn)行3周期ECF方案結(jié)果顯示，圍手術(shù)期治療可將5年生存率顯著提高13%，雖未改善R0切除率，但對(duì)腫瘤有顯著的降期作用。另一研究（REAL-2）結(jié)果顯示，ECF方案的改良方案（ECX、EOF、EOX）也是很好的選擇。

胃癌的新輔助化療

2008年發(fā)表的兩項(xiàng)薈萃分析顯示，胃癌患者術(shù)后輔助化療的3年生存率、無進(jìn)展生存率和復(fù)發(fā)率均有改善的趨勢(shì)。

2009年一項(xiàng)納入12項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析結(jié)果顯示，對(duì)于胃癌D1以上根治術(shù)后的患者，術(shù)后輔助化療的死亡風(fēng)險(xiǎn)較單純手術(shù)者低22%。但由于研究所納入的方案繁雜，目前尚不確定術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)輔助化療方案。

胃癌的輔助化療術(shù)前放療術(shù)前放化療術(shù)中放療術(shù)后放療術(shù)后放化療單純放療/放化療胃癌的放射治療優(yōu)勢(shì)：

1）腫瘤退縮有利于手術(shù)切除，提高R0切除的比例，并且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥；

2）沒有手術(shù)后的解剖位置改變，腫瘤和胃的靶區(qū)容易界定；

3）放射治療不會(huì)因術(shù)后患者身體的恢復(fù)而拖延；

4）腫瘤的血供和組織氧合不會(huì)受到影響，腫瘤細(xì)胞的放射敏感性不會(huì)因?yàn)榉ρ醵陆怠Ｈ秉c(diǎn)：放療后取得的病理分期不夠準(zhǔn)確，有可能影響后續(xù)綜合治療方案的制定胃癌的術(shù)前放療1978.1-1989.5,370例患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)分組：術(shù)前放療(R+S)或單純手術(shù)(S)171例接受術(shù)前放療，199例接受單純手術(shù)

采用8MV光子線或鈷60外照射進(jìn)行術(shù)前放射治療，使用前后平行對(duì)穿照射野，40賁門、下段食管、胃底、小彎和肝胃韌帶Dt40Gy的照射劑量。照射結(jié)束后休息2至4周進(jìn)行手術(shù)。胃癌的術(shù)前放療ZhangZX,GuXZ,YinWB,etal.Randomizedclinicaltrialonthecombinationofpreoperativeirradiationandsurgeryinthetreatmentofadenocarcinomaofgastriccardia(AGC)--reporton370patients.IntJRadiatOncolBiolPhys.1998;42(5):929-34.術(shù)前放療和單純手術(shù)的5年和10年生存率分別為：30.10%vs.19.75%和20.26%vs.13.30%，兩組的生存曲線有明顯的差異(p=0.0094).近期指標(biāo)：手術(shù)切除率分別為89.5％和79.4％（P<0.01）;切除后病理分期T2比例為12.9％和4.5％（P<0.01），T4比例為40.3％和51.3％性（P<0.05），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率64.3％和84.9％（P<0.001）;手術(shù)死亡率為0.6％和2.5％;胸腔內(nèi)瘺的發(fā)生率分別為1.8％和4.0％。失敗的原因：局部未控和復(fù)發(fā)38.6％與51.7％性（P<0.025），區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移54.6％與38.6％（P<0.005），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為24.3％與24.7％。結(jié)論：術(shù)前放療可以改善賁門部胃癌患者的手術(shù)療效。胃癌的術(shù)前放療及早地控制區(qū)域和遠(yuǎn)處的微轉(zhuǎn)移病灶抑制腫瘤細(xì)胞的活性，減少發(fā)生術(shù)中種植播散的幾率患者對(duì)術(shù)前放化療的耐受性優(yōu)于術(shù)后治療腫瘤對(duì)術(shù)前放化療的病理反應(yīng)還可以對(duì)預(yù)后評(píng)價(jià)提供重要的信息胃癌的術(shù)前放化療美國MD安德森癌癥中心報(bào)告33例，包括術(shù)前氟尿嘧啶、亞葉酸鈣和順鉑化療，以及DT45Gy/25次放療。結(jié)果23例實(shí)現(xiàn)了切緣陰性，病理完全反應(yīng)率和部分緩解率分別為36％和29％。德國III期臨床研究：126例局部晚期（uT3-4NXM0）低位食管和賁門腺癌隨機(jī)分組：術(shù)前化療15周，術(shù)前化療12周和放化療3周。入組病例過少，119例療效評(píng)價(jià)。觀察中位時(shí)間為46個(gè)月，術(shù)前放化療的患者中，取得pCR（15.6％對(duì)2.0％）或切除的淋巴結(jié)無瘤的比例（64.4％對(duì)37.7％）較術(shù)前化療組顯著增高。術(shù)前放療使3年OS由27.7％增加至47.4％（p=0.07）。結(jié)論：在食管胃交界處腺癌術(shù)前放化療比術(shù)前化療可能具有生存優(yōu)勢(shì)。胃癌的術(shù)前放化療StahlM,etal.JClinOncol.2009;27(6):851-6.術(shù)中采用高能電子射線，對(duì)瘤床和淋巴引流區(qū)給予單次大劑量照射

術(shù)中放療可以改善局部控制，但是能否轉(zhuǎn)化為生存率的提高？治療的并發(fā)癥有無增加？

術(shù)中單次放療難以解決的理論問題（難以殺傷全部的腫瘤細(xì)胞、劑量分布欠佳等）、對(duì)晚期治療毒性的擔(dān)憂、和新的放射治療技術(shù)（三維適形和調(diào)強(qiáng)放射治療）的出現(xiàn)都可能限制了術(shù)中放療的廣泛使用。胃癌的術(shù)中放療

胃癌的輔助放療明尼蘇達(dá)大學(xué)的再手術(shù)研究單純術(shù)后放療可以改進(jìn)局部控制，但是往往不能改善生存英國胃癌研究組研究歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）的研究

美國INT-0116研究包括了556例患者，均為IB-IVM0期的胃癌或胃食管結(jié)合部癌，手術(shù)完整切除，隨機(jī)分組為單純手術(shù)和術(shù)后化療（5-FU＋lV）＋同期放療(45Gy)。顯示術(shù)后放化療者較僅行手術(shù)者的OS和DFS分別顯著延長了9個(gè)月和11個(gè)月。但該試驗(yàn)中90%以上為D0/D1切除術(shù)，多項(xiàng)臨床觀察研究的結(jié)果表明，D2根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)并非主要的遠(yuǎn)期生存影響因素，術(shù)后放化療是否會(huì)改善D2根治術(shù)后患者的遠(yuǎn)期生存有待探討。目前對(duì)于D0/D1（我國多采用此術(shù)式）術(shù)后的患者，仍應(yīng)采用術(shù)后放化療。胃癌的輔助放化療胃癌的輔助放化療:韓國研究2005年，Kim等發(fā)表了一項(xiàng)觀察研究結(jié)果，顯示D2手術(shù)后的放化療仍然能夠改善生存。544名胃癌病人經(jīng)過D2胃切除術(shù)后使用氟尿嘧啶、亞葉酸鈣和放療。與同時(shí)期未做術(shù)后輔助治療的446名病人的相對(duì)照。結(jié)果顯示術(shù)后放化療明顯延長了生存率（95.3個(gè)月對(duì)62.6個(gè)月;p=0.02）和無病生存率（75.6個(gè)月對(duì)52.7個(gè)月的;p=0.016）。

ARTIST研究中，比較了病人接受D2手術(shù)后采用卡培他濱聯(lián)合順鉑化療或卡培他濱與順鉑聯(lián)合放療，初步的臨床觀察表明此方案的毒副作用明顯輕于INT-0116試驗(yàn)。這一研究可望提供更確實(shí)的治療證據(jù)。

有報(bào)道，局部晚期無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胃癌患者單純放療的5年總生存率5%-15%。但是單純放療對(duì)生存的改善臨床研究結(jié)果并不一致。

Moertel等比較了單純RT與5-FU聯(lián)合RT對(duì)無法手術(shù)切除的局部進(jìn)展期胃癌的療效，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組的中位生存期（13個(gè)月vs.6個(gè)月）和5年生存率（12%vs.0%）都顯著高于單純RT組EORTC的一項(xiàng)隨機(jī)分組研究進(jìn)一步證實(shí)了5-FU與RT聯(lián)合應(yīng)用的重要性，115例胃癌患者接受單純RT或放化綜合治療，放療劑量均為55.5Gy，結(jié)果接受綜合治療的患者得到了生存的改善。胃癌的姑息性放化療放療期間，應(yīng)該密切觀察患者的病情，并予以積極的支持治療。及時(shí)相關(guān)的急性毒副反應(yīng)，避免治療中斷或放射劑量的降低。放療中應(yīng)該至少每周一次檢查患者狀況，注意生命體征、體重和血象；一般需要預(yù)防性給予止吐藥，對(duì)于治療中明顯胃部不適者給予抑酸劑和止瀉劑。由于胃消化功能的不良，如果估計(jì)攝入熱量少于1500kcal/天，應(yīng)該考慮口服、腸內(nèi)和/或靜脈營養(yǎng)支持，也可以術(shù)中放置空腸營養(yǎng)管作為術(shù)后營養(yǎng)支持治療的方式。應(yīng)該密切監(jiān)測血清維生素B12、鐵和鈣水平，尤其是術(shù)后患者。可每月注射一次維生素B12。鼓勵(lì)患者補(bǔ)充鈣制劑。胃酸缺乏可以減低鐵的吸收率，應(yīng)該口服補(bǔ)充鐵制劑，同時(shí)應(yīng)用酸性飲料如橙汁，可以維持血清鐵的水平。靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于減輕胃腸粘膜的放射性損傷。胃癌放療的相關(guān)支持治療胃癌的放療的靶區(qū)和照射技術(shù)

靶區(qū)：瘤床/殘胃、區(qū)域淋巴結(jié)照射技術(shù)：常規(guī)放療技術(shù)三維適形放療調(diào)強(qiáng)放療：IMRT，VMAT/RapidArc模擬定位和治療計(jì)劃

強(qiáng)烈建議使用CT模擬定位和三維放療計(jì)劃設(shè)計(jì)。告知患者于模擬定位和治療前3小時(shí)內(nèi)盡量減少飲食或禁食。體位固定前，病人口服造影劑（例如20%泛影葡胺加水）150-200毫升以利于小腸顯影。CT掃描前，病人再口服造影劑150-200毫升以利于胃顯影?？赏瑫r(shí)靜脈注射造影劑進(jìn)行CT模擬定位。強(qiáng)烈建議使用固定裝置建議使用熱塑性設(shè)備（體罩）或真空墊來保證每天擺位的可重復(fù)性。采取仰臥位進(jìn)行模擬定位和治療，雙臂上舉抱頭，雙腿膝部下方可放置支撐墊。掃描范圍一般從T7椎體至L4椎體，注意包括心臟和雙側(cè)腎臟。圖像重建的層間距為3mm或5mm。胃食管結(jié)合部腺癌的三個(gè)亞型

根據(jù)腫瘤中心的位置，分為：

I型：腫瘤中心位于解剖學(xué)的胃食管交界處以上超過1cm;II型：是真正的賁門腫瘤，腫瘤中心位于解剖學(xué)的胃食管交界處以上1cm和以下2cm范圍內(nèi);III型：其腫瘤中心位于解剖學(xué)的胃食管交界處以下超過2cm，但不超過5cm。胃的三個(gè)部分

將小彎側(cè)和大彎側(cè)分為長度相同的三個(gè)等份，根據(jù)大體腫瘤的位置分為胃的上（或近端）、中、下（或遠(yuǎn)端）三分之一的腫瘤。胃癌放療的正常器官劑量限制：術(shù)前放化療

脊髓：總劑量<=45Gy，使用奧沙利鉑的綜合治療中<=40Gy。肺：接受超過20Gy照射的合并肺容積必須少于20％（V20<20％）；V5>2300cc，使術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率<10％。心臟：全心臟V40<30％，V25<50％。腎臟：得到超過20Gy劑量的有生理功能的合并腎體積不應(yīng)超過50％，即合并腎體積V20<50%。在懷疑腎功能下降的情況，應(yīng)該檢測每側(cè)腎的腎小球?yàn)V過率。肝臟：暴露于超過30Gy劑量的肝臟體積不得超過30％（V30<30%）

放射治療采用能量不低于4MV的光子射線。劑量限制標(biāo)準(zhǔn)為：大于30Gy的肝臟體積低于60%相當(dāng)于單側(cè)腎臟2/3的體積位于放射野外心臟任何部位接受40Gy以上劑量照射的體積不超過30%

胃癌放療的正常器官劑量限制：INT-0116研究靶區(qū)的確定：GTV

術(shù)前或首選放療時(shí)需要確定GTV，在“不全手術(shù)”后借助手術(shù)記錄和術(shù)中放置的標(biāo)志物確定一個(gè)“殘留的GTV”。

GTV包括原發(fā)腫瘤GTV（GTVtumor）以及受侵的淋巴結(jié)GTV（GTVnodal）：根據(jù)超聲內(nèi)鏡（EUS）、CT和PET等基本上可以顯示GTV

對(duì)于F18FDG-PET在原發(fā)腫瘤勾畫方面的指導(dǎo)作用仍未明確，但PET對(duì)淋巴結(jié)病變的特異性較高，位于通常的選擇性淋巴結(jié)體積之外的PET陽性淋巴應(yīng)包括在靶體積內(nèi)。靶區(qū)的確定：CTV總的CTV（CTVglobal）包括所有GTV、以下兩個(gè)CTV以及這些結(jié)構(gòu)之間的淋巴擴(kuò)散的路徑：CTVtumour：GTVtumour外加1.5cm的邊界CTVnodal：GTVnodal外加0.5cm的邊界

對(duì)于不同部位的胃癌，CTVgastric有不同的定義。近端胃1/3的胃癌：CTVgastric=除幽門和胃竇以外的胃輪廓（邊緣距腫瘤的邊界最少5cm）。中間胃1/3的胃癌：CTVgastric=胃的輪廓（從賁門到幽門）。遠(yuǎn)端胃1/3的胃癌：CTVgastric=除賁門和胃底之外的胃輪廓（邊緣距腫瘤的邊界最少5cm）。靶區(qū)的確定：臨近結(jié)構(gòu)CTV如果發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤幽門或十二指腸，CTV應(yīng)該沿十二指腸擴(kuò)大至少距腫瘤邊緣3cm。術(shù)后患者還應(yīng)考慮包括殘胃（全部或部分）或切除后的“瘤床”、部分橫結(jié)腸、十二指腸、胰腺和門靜脈主干，以及包括胃空腸或食管空腸吻合口。侵犯較深的T3和T4腫瘤的鏡下連續(xù)延伸，仍然存在以45-50Gy劑量照射后得到控制的可能，因此照射的CTV須包括胃床水平和胃壁切口周圍的腹膜腔；

靶區(qū)的確定：淋巴結(jié)CTVCTVelective應(yīng)該由相應(yīng)的血管外擴(kuò)5mm的邊界。具體來講：在近端腫瘤，可以把CTV的下部限制在淋巴結(jié)范圍內(nèi)，以此避免對(duì)大腸和腎的大范圍照射。當(dāng)腫瘤侵及遠(yuǎn)端食管時(shí)，應(yīng)包括考慮多組的縱隔淋巴結(jié)，特別是在一般情況良好的患者。在胃底腫瘤，左側(cè)的橫隔的大部分應(yīng)該包括在內(nèi)，還有脾臟和脾門（或脾切除后的相應(yīng)部位）。在近端腫瘤沒有小彎側(cè)侵犯時(shí)，沒有必要全面覆蓋肝蒂。相反，對(duì)于胃遠(yuǎn)端的腫瘤，應(yīng)包括肝蒂和肝十二指腸韌帶，而脾區(qū)可以除外。T和N分期對(duì)照射范圍的影響靶區(qū)的確定：PTV

盡可能地確定個(gè)體化的靶區(qū)運(yùn)動(dòng)。可以通過透視檢查，觀察患者平靜呼吸時(shí)胃運(yùn)動(dòng)的幅度，以調(diào)整靶區(qū)外擴(kuò)的邊界，特別是在上、下方向，呼吸運(yùn)動(dòng)可超過2cm。同時(shí)也應(yīng)考