醫學影像安全管理制度醫學影像安全管理制度護理質量持續改進方案一、根據醫院的總體規劃，結合本部門的特點及工作重點制年度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。二、根據工作計劃制定具體考核辦法。三、按工作計劃及考核辦法檢查指導臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。四、由護理部及護士長共同完成臨床科室護理工作質量檢查。五、將檢查結果及時匯總、反饋給相關科室及人員。六、針對檢查發現的問題及時制定整改措施，并將此措施告之全體護理人員。七、護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考，并作為護士長管理考核重點。八、護士長對臨床開展的新技術、新業務、新項目做好相關人員培訓并登記記錄，制定相應護理常規，報護理部審批、備案。護理風險防范措施一、對全體護理人員進行質量意識、護理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業精神，對工作具有強烈的事業心和責任感。二、樹立“以人為本，滿意服務”的服務理念，用真心、真情為患者服務。三、認真執行各項規章制度和操作規程，不斷更新專業知識，熟練掌握高新儀器的使用，努力提高專業技術水平。四、進行各項護理操作均需履行告知程序，對新技術、新業務、自費項目、創傷性操作等需履行簽字手續。五、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。六、維護全局，搞好醫護配合，加強護患溝通。七、按護理級別要求巡視患者，認真觀察患者病情變化，按要求規范書寫護理記錄及一般患者護理記錄。搶救病人結束后6小時內據實補記。八、進行各項技術操作時，要嚴格按操作規程，必須嚴格執行“三查七對”制度。九、進行無菌技術操作時，嚴格執行無菌技術操作規范。十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應。十一、病房各類藥品放置有序，加強安全管理，確?；颊哂盟幇踩?。十二、如出現護理差錯或護理投訴按規定及時上報科室領導及護理部，不得隱瞞，并保存好病歷。十三、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態，護理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。十四、按規定認真交接-班，危重患者、新患者、年老體弱、手術、特殊檢查及突然發生病情變化等患者要床頭交接-班。十五、按有關規定使用一次性醫療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現象發生。十六、按規定處理醫用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。十七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發生。十八、對?？崎_展的新項目及新技術應及時制定護理常規，以使護理人員能夠遵照執行。各項護理操作前告知制度1、遵醫囑落實各項護理操作前，向患者講解該項操作的目的、必要性。2、操作前使患者了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得患者配合。3、嚴格遵照各項操作規程進行，操作中注意語言、行為文明規范。4、將操作程序詳細告知患者，避免不必要的誤會。5、操作中不得訓斥、命令患者，做到耐心、細心、誠心地對待患者，護士應熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。6、無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。重要護理操作告知制度一、對高難度、風險性有創操作，實施前必須提前告知。二、操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不適或意外，取得患者配合。三、必要時由患者家屬簽字。四、操作中關鍵環節仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。手術部位確認標識制度與規范一、術前1日，責任護士遵醫囑對手術患者進行查對（內容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位）。二、經查對確認無誤后，對手術區域進行皮膚準備，并以無菌巾包裹，繃帶固定。三、在患者手腕上戴上腕帶，標明床號、姓名、手術名稱、雙側手術部位注明左、右。四、夜班護士認真檢查手術患者的術前準備情況，核對患者腕帶標識是否與醫囑相符。五、患者到手術室前，值班護士再次核對手術患者的床號、姓名、手術名稱及部位，再次檢查皮膚準備情況。六、手術病人確認程序：1、接病人時，當班護士和手術室人員共同核對床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術名稱，確認無誤后雙方簽字，將患者送到手術室。2、由手術室巡回護士核對簽字。3、麻醉師與病人溝通確認后并簽字。4、手術醫生術前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術部位（尤其是左右側），確認無誤后簽字。使用監護儀管理辦法一、所有護理人員均應具備識別主要報警信息的基本知識與技能。二、報警系統供應商每年檢修校正一次，每3個月設備科工程師進行檢修一次。三、監護儀報警音量根據科室的具體情況設置，使護理人員能夠聽到警聲，但又不影響其他病人。四、報警音出現5秒內護理人員必須進行處理，先按“靜音/消音”鍵，使其靜音，通知醫師進行處理。如果病情需要重新調整報警界限，根據情況做相應處理。五、交接-班時，要查看上一班的主要報警信息，并注意觀察該項體征變化情況。六、檢查指端擠壓情況，每4小時將指端SaQ2傳感器更換到對側。使用輸液泵、注射泵的管理辦法一、使用前認真閱讀使用說明書，熟練掌握其使用方法。二、輸液泵沒有外滲報警，使用期間注意觀察注射部位有無隆起、外滲及紅腫。標本采集核對制度一、護士應掌握各種標本的正確留取方法。二、 采集標本嚴格遵醫囑執行。三、 標本采集前認真執行查對制度，醫囑和檢驗單逐項核對無誤后，方可執行。四、 標本采集時要攜帶檢驗單再次核對確認病人（必要時病人參與確認）。五、 輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取并簽名。皮膚壓傷登記報告制度一、 發現患者出現皮膚壓傷，無論是院內發生還是院外帶來的，均要及時登記上報。二、 24小時內通知護理部，由質控人員到科室核查，當日護士交-班報告要有記錄。三、 填寫皮膚壓傷觀察表1、 在“壓傷來源”欄中，注明發生科室。2、 在“轉歸”欄中，填寫出院、轉科、或死亡情況，如果轉科要填寫科室名稱；在“預后”欄中，認真填寫皮膚狀況。3、 根據皮膚壓傷危險性評分表及分期，按要求填寫。四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準確記錄。五、患者轉科時，將觀察表隨病歷一同交至所轉科室繼續填寫。六、患者出院或死亡后，將此表及時上交護理部。皮膚壓傷評估標準一、褥瘡分期I期：受壓處皮膚發紅。II期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發紅范圍擴大。III期：表皮水泡破裂，真皮層外露。W期：傷口產生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成黑色。二、 院外皮膚壓傷病人入院或轉科時發現皮膚有問題，經護士及護士長確認上報填寫申請表，并將治療護理結果通知質控組確認后給予加分，具體如下：I期：褥瘡痊愈月質量總分加1分II期：褥瘡痊愈月質量總分加2分III期：褥瘡痊愈月質量總分加3分W期：褥瘡痊愈月質量總分加4分未愈或治療護理1周內出院或死亡不加分。三、 院內不可避免皮膚壓傷嚴重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡液質等患者，入院時未發生褥瘡，但有發生褥瘡的危險，護士長要及時上報護理部及質控組確認。通過采取有效預防措施未發生皮膚壓力傷，根據護理時間長短給予加分：月質量總分加1分。四、 院內皮膚壓傷入院后病人出現皮膚問題未及時報告質控組確認，未采取積極有效的護理措施，被質控組檢查發現，視情節輕重給予減分及處理：I期：褥瘡月質量總分減1分II期：褥瘡月質量總分減2分III期：褥瘡月質量總分減3分W期：褥瘡月質量總分減4分護理投訴管理制度一、 凡在護理工作中因服務態度、服務質量及自身原因或技術因素而發生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門的意見，均為護理投訴。二、 護理部認真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。三、 護理部設有《護理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經過、整改措施等。四、 護理部接到投訴后，及時反饋給護士長，督促有關科室認真核對事情經過，分析事發原因，總結經驗，接受教訓，并提出整改措施。五、根據事件情節嚴重程序，給予當事人相應的處理。1、給予當事人批評教育。2、當事人認真做書面檢查，在科內備案。3、 向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。4、 根據情節嚴重程度給予相應的經濟處罰。六、因護士違反操作規程給患者造成損失或痛苦，按《醫療事故處理條例》規定處理。七、護理部定期總結分析護理投訴并在護士長例會上公布，將有無投訴作為評選優秀科室的重要依據。護理病例討論制度一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術和新開展的手術以及死亡病例，均應進行護理病例討論。二、討論由護士長和主管護師主持，病區護士均應參加。三、討論時由責任護士匯報病史，介紹病人病情，目前采取的護理措施，效果，并提出問題。四、主管護師及與會的其它護理人員，根據病人的病情，并結合病人的護理情況，提出個人對護理病人的意見和建議。五、外科大手術病例，要討論病人的術前、術后護理，預防術后病人可能出現的護理并發癥。六、對死亡病例的護理討論，參加搶救的護士，要匯報搶救的經過，護士長或主管護師就搶救配合，病情觀察，基礎護理，護理記錄等方面進行綜合分析，找出護理上存在的不足，并提出改進措施。七、討論情況分別記錄在護理病例討論記錄中。危重病人報告制度一、各科室對危重病人進行搶救治療，護士長應及時向護理部報告，以便護理部掌握情況并協調協助各方面的工作，使病人得到最佳的護理。二、需要報告的危重病人包括：1、需要特殊護理的病人。2、住院期間病情突然發生變化需搶救的病人。3、病人因病情危重急診入院需進行搶救的病人。三、報告程序及時間：1、病房有危重病人時，當日由責任護士或主班護士報告護士長。2、護士長接到報告后，當日查看病人并填寫“危重病人上報登記表”，然后立即報告護理部。3、護理部接到報告當日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導協調護理工作。危重病人護理質量管理制度一、對于特殊護理或一級護理的病人，護理工作要責任到人。二、及時、清晰、準確地做好每位危重病人的護理記錄并有責任護士簽名。三、隨時床旁巡視，觀察患者病情。發現病情變化應及時通知醫生并給予相應處理。四、危重、躁動患者的病床應有床檔防護。五、嚴格執行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯事故的發生。六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。七、保證患者床單位整潔，及時為患者更換被服。八、掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術時間、手術名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。九、保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發生，嚴格執行病人意外登記、上報、記錄制度。十、采取相應的措施，保證患者的醫療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發生，嚴格執行病人意外登記、上報、記錄制度。十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時能及時判斷處理。十二、患者發生緊急情況時，護士應沉著、熟練地應用緊急狀況下的應急預案。十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預防醫源性感染。糾紛病歷管理制度一、當出現糾紛和醫療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。二、完善護理記錄，要求護理記錄要完整、準確、及時；護理記錄內容全面與醫療記錄一致，如患者死亡時間、病情變化時間、疾病診斷等。三、檢查體溫單、醫囑單記錄是否完整，包括醫生的口頭醫囑是否及時記錄。四、可復印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。五、備齊所有有關患者的病歷資料。六、迅速與科領導、醫務科（晚間及節假日與院總值班）聯系。七、病歷封存后，由醫務科指定專人保管。輸血查對制度一、檢查采血日期，血液有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。二、查對輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報告,,有,無凝血。三、輸血前需兩人核對患者床號、姓,,,名、住院號、血袋號、血型及交叉試驗結果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時需注意觀察，保證安全。四、輸血后再次查對以上內容。五、血袋保留24小時，以備必要時送檢。難免褥瘡登記匯報制度難免褥瘡定義：以強迫體位，如：重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩定等病情需要嚴格限制翻身為基本條件，并存高齡（±70歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等5項中的一項或幾項可申報難免褥瘡。一、 凡發生階難免褥瘡，無論是院內還是院外帶來的，均要登記并上報護理部。二、 24小時內通知護理部，由質控人員到科室核查。三、 填寫難免褥瘡觀察表，在“轉歸”欄中，要填寫出院、轉科或死亡情況，如果轉科要填寫科名。在“預后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。四、 積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時、準確記錄。五、 當患者轉科時，請將觀察表轉交所轉科室繼續填寫。六、 當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部備案。七、如隱瞞不報，一經發現與科室月質控成績掛鉤，按院內發生褥瘡處理。八、 護士長應于褥瘡發生后實地查看病人，檢查責任護士褥瘡監控措施是否落實。護理記錄記載是否客觀，監控措施是否得當，并給予相關指導。保護性醫療制度和保護患者隱私制度患者具有隱私權，隱私權必須得到保護。保護患者隱私是臨床倫理學尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現和要求。由于，醫護人員在疾病診療活動中所處的地位特殊，會主動或被動地了解患者的病史、癥狀、體征以及個人的習慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫護人員在執業活動中，有關心、愛護、尊重患者的義務和保護患者隱私的義務。一、醫護人員在實施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對患者造成傷害，必須要執行保護性醫療，以免在患者面前談論，以及在無關人員面前提及，造成不必要的傷害。二、醫護人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進行。三、患者的隱私在診療過程中僅向醫務人員公開，是不愿讓他人知道的個人私有領域，醫護人員有義務為其保守秘密，維護患者的各種利益，嚴格執行保護性醫療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。四、醫護人員在為異性患者進行診療、護理過程中，必須有二人以上人員在場，并注意加強對患者的保護。五、對于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個人名譽的疾病等，要履行告知義務。在不違背保護性醫療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時，使用規范語言數字時代影像科管理工作的體會2015-07-1722:56|#2樓科學技術的全面發展，使得醫學影像學正在發生日新月異的變化，當前，高清晰的數字化圖像在疾病的早期診斷，早期治療，疾病的定位，定性等方面起到了至關重要的作用，CT、MRI,CR,DR以及數字胃腸機的功能愈加強大，介入放射集診斷與治疔為一體，已發展為成熟的第三科學，發揮在醫學領域內的重要作用，在數字化時代的今天，在國家適時開展質量管理年活動，強調“以病人為中心，提高醫療服務質量”的形勢下，各級醫院放射影像科面臨機遇與挑戰，作為科室的管理者必須以新的思路，新的理念，應對醫學影像的發展。筆者從事影像科管理工作多年，結合工作實際中的'經驗和體會認為數字時代影像科的管理工作須做好以下幾點。培養學習力，增強團隊戰斗力在科學技術飛速發展的今天，經濟的知識化和知識的經濟化相互激蕩，社會的競爭力越來越表現為學習力。全面學習，終身學習成為經濟和社會發展的必然要求。另一方面，隨著科學技術的迅猛發展，醫學影像學領域內的新知識、新理論、新技術、新方法層出不窮，這就要求我們培養學習力，不斷更新知識，提高技能，不斷改變觀念，適應時代的發展，注重管理知識的積累.創建與多方面關系的和-諧，注重科室的團結，同事問相互尊重，互信合作，科室應變被動服務為主動服務，在此基礎上形成團隊精神，增強影像科整體的戰斗力，從而優質高效完成各項醫學診療工作。影像科規范化管理1）醫技人員的管理影像科內部有著其自身的特點和科學化、規范化的細化和分工。依據我院影像設備的設置及臨床需要，將全科分為幾個組：即傳統X線診斷組、技術組、CT組、MRI組、介入治療組及放療治療組，每組設正副組長各一名，在業務骨干中遴選，明確各自職責分工，開展專業技術工作，各組在組長帶領下履行工作職責，并鼓勵其開展新技術，新業務.在正常、安全開展醫療工作的前提下，進行不同專業組之間的輪轉學習，實現科內的人才培養和全面掌握專業技術的目標。在實際工作中，為科室間的溝通和聯絡以及開展的專業技術服務的宣傳，科室成立了網絡小組，負責以上工作及影像工作站的常規維護，技術性問題的解決，每周的影像資料存盤，儀器設備、電腦的維護及保養等。2）嚴格規章制度，規范操作規程認真貫徹執行醫院規章制度及上級文件精神、建立健全規章制度及各項考核制度，科室制定了非常完備的考核制度、量化、細化標準、各種技術操作規范及流程，嚴格照章行事，并對實施效果分別進行獎懲。3） 影像資料的管理將科內現使用的核磁設備、GE多層CT機、DR、數字胃腸機及PACS系統按統一標準與激光打印機進行連接，利用科內電腦系統將所有資料進行整理刻錄成光盤進行存檔，作為原始資料保存，供臨床醫生及其它醫療工作需要時的查閱。改變了以往保存傳統膠片時占用空間大，勞時費力且保存過程中易受損、缺失而發生病歷資料缺失的現象。窗口登記及夜班人員利用閑暇時間將陽性病例資料按不同病種分類山滟對于經臨床手術或病理證實的陽性資料分別刻錄成二級光盤做為科研及院內外會診使用，經過三年多時間的工作實踐證明，明顯優于傳統的影像資料存檔的管理水平。4） 區別于傳統的設備互聯將CT配置的激光相機與DR系統配置的相機采用統一接口進行互聯，彼此互補，這樣即便一臺相機出現故障，亦可將影像傳劍另一臺相機打印，不會出現因一臺相機故障檢修造成延遲病人檢查結果出具的局面。5） 規范報告單的格式科內報告一律采取電腦打印方式?？苾菴T、MRI及DR機使用前均內存有報告系統模塊，經本科技術人員與各設備公司專業人員共同研究后，統一標準與格式，成為更加科學規范的報告模塊，這樣可以很便捷地出具報告，節省下來的時間和精力可用來分析影像。同時報告須經副主任醫師以上人員市簽方可正式發出。分析評價：影像資料數字化，實現了無膠片化管理，極大地降低了傳統管理模式所需的成本，圖像可以永久存儲并隨時調閱，管理效率和工作效率明顯提高。另一方面，合理的數字化資料管理，有利于提高醫療診斷質量，促進醫院科研教學水平及現代化管理水平的提高，可以為醫院帶來良好的經濟效益和社會效益。實行科內繢效，挖掘科室人員潛力我院自2003年起開始實行績效工資改革方案，參照院內其它科室不同的分配方案，我科也積極大膽地進行了績效改革，依據全科各工作崗位職責、風險與開展醫療工作的實效，在多勞多得，績效優先，兼顧公平的前提下，以最大限度地挖掘科室工作人員潛力為目的，注重向醫療風險高，責任大，科技含量高，工作量火方面傾斜，并與職務、職稱掛鉤，績效分配趨于合理?？浦魅卧诜峙渲刑幱陉P鍵的位置，制定出可行的、穩定的分配細則，每位醫技人員都有桕對應的績效分配系數，科內適度拉開檔次，保證科室的團結和穩定。充分調動科室人員積極性和創造性。分配標準一經確定，原則上短期內不再更改，嚴禁分配上的任何隨意行為。診斷診療治療質量管理全員通曉影像質量控制的理論和方法，細心閱片，嚴格按照《（影像診斷報告書寫規范））規范醫學影像學診斷報告的格式書寫，內容必須客觀地反映其變化，符合質量控制要求：內容包括一般情況、檢查名稱、技術和方法、醫學影像學表現、診斷、書寫報告醫師簽名及副高職人員審核，五個項目缺一不可。讀片會：每天早晨8：oo—9：oo由科主任或診斷組組長組織讀片，值班醫師準備讀片