急性非靜脈曲張性上消化道出血一、定義急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute

nonvaricealupper

gastrointestinal

bleeing，ANVUGIB)系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術后吻合口附近疾患引起的出血二、診斷

1．患者出現嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環衰竭征象，急性上消化道出血診斷基本可成立。

2．內鏡檢查無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發現有出血病灶，ANVUGIB診斷可確立。

3．下列情況可誤診為ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動物血等)引起糞便發黑。對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。

4．部分患者出血量較大，腸蠕動過快也可出現血便。少數患者僅有周圍循環衰竭征象，而無顯性出血，此類患者不應漏診。三、病因ANVUGIB的病因繁多，多為上消化道病變所致，少數為膽胰疾患。常見：消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥少見：食管賁門黏膜撕裂綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy潰瘍、食管裂孔疝、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴張或扭轉、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結石、膽管腫瘤等。某些全身性疾病：感染、肝腎功能障礙、凝血機制障礙、結締組織病等也可引起本病。藥物：如阿司匹林、新型非甾體類抗炎藥等常見的上消化道出血病因（1）

消化性潰瘍常見的上消化道出血病因（2）

急性胃粘膜病變常見的上消化道出血病因（3）

胃癌

少見的上消化道出血病因胃底近賁門部Dieulafoy潰瘍（杜氏潰瘍）出血胃黏膜下橫徑動脈破裂病因診斷—病史和體征重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍有慢性反復發作上腹痛史，應激性潰瘍患者多有明確的創傷史。惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等癥狀；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應考慮膽道出血。

病因診斷—內鏡

(1)內鏡檢查能發現上消化道黏膜的病變，應盡早在出血后24～48h內進行，并備好止血藥物和器械。

(2)有內鏡檢查禁忌證者不宜作此檢查：如心率>120~／min，收縮壓<90mmHg(1kPa=7，5mmHg)或較基礎收縮壓降低>30mmHg、血紅蛋白<50g／L等，應先迅速糾正循環衰竭，血紅蛋白上升至7Og／L后再行檢查。

(3)應仔細檢查賁門、胃底部、胃體垂直部、胃角小彎、十二指腸球部后壁，這些部位是易遺漏病變的區域。當檢查至十二指腸球部未能發現出血病變者，應深插內鏡至乳頭部檢查。發現有2個以上的病變，要判斷哪個是出血性病灶。病因診斷—內鏡陰性患者不明原因的消化道出血：是指經常規內鏡（包括胃鏡和腸鏡）不能明確病因的持續或反復發作的出血分隱形出血和顯性出血隱形出血：反復發作的缺血性貧血和大便隱血試驗陽性顯性出血：嘔血和（或）黑便、血便等肉眼可見的出血病因診斷—內鏡陰性患者(1)仍有活動性出血的患者，應急診行選擇性腹腔動脈或腸系膜動脈造影，以明確出血部位和病因，必要時同時作栓塞止血治療。(2)在出血停止，病情穩定后可作胃腸鋇劑造影或放射性核素掃描(如锝標記患者的紅細胞)，但此檢查特異性差。(3)對慢性隱性出血或少量出血者，可考慮作小腸鏡檢查。(4)對經各種檢查仍未能明確診斷而出血不停者，病情緊急時可考慮剖腹探查，可在術中結合內鏡檢查，明確出血部位。四、ANVUGIB的定性診斷對內鏡檢查發現的病灶，只要情況許可，應在直視下進行活組織檢查以明確病灶性質。對鋇劑等影像檢查應根據其特點做出是炎癥、潰瘍或惡性腫瘤的診斷。五、出血嚴重度與預后的判斷必要的化驗檢查：常用化驗項目包括胃液或嘔吐物或糞便隱血試驗、外周血紅細胞計數、血紅蛋白濃度、紅細胞壓積(Hct)等。為明確病因、判斷病情和指導治療，尚需進行凝血功能試驗(如出凝血時間、凝血酶原時間)、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標志物等檢查。

失血量的判斷病情嚴重度與失血量呈正相關，因嘔血與黑便混有胃內容物與糞便，而部分血液貯留在胃腸道內未排出，故不能僅僅根據嘔血或黑便量判斷出血量。常根據臨床綜合指標判斷失血量的多寡，對出血量判斷通常分為：

大量出血(急性循環衰竭，需輸血糾正者。一般出血量在1000ml以上或血容量減少20％以上)、

顯性出血(嘔血或黑便，不伴循環衰竭)

隱性出血(隱血試驗陽性)。臨床可以根據血容量減少導致周圍循環的改變(伴隨癥狀、脈搏和血壓、化驗檢查)來判斷失血量(見表1)。

上消化道出血病情嚴重程度分級活動性出血判斷

判斷出血有無停止，對決定治療措施極有幫助。如果患者癥狀好轉、脈搏及血壓穩定、尿量足(>30ml／h)，提示出血停止。活動性出血判斷①嘔血或黑便次數增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；②經快速輸液輸血，周圍循環衰竭的表現未見明顯改善，或雖暫時好轉而又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩定又再下降；③紅細胞計數、血紅蛋白測定與Hct繼續下降，網織紅細胞計數持續增高；④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再次增高。⑤胃管抽出物有較多新鮮血。

活動性出血判斷(2)內鏡檢查根據潰瘍基底特征，可用來判斷病變是否穩定，凡基底有血凝塊、血管顯露等易于再出血，內鏡檢查時對出血灶病變應作Forrest分級

Forrest分級潰瘍病變再出血概率（%）

1a噴射樣出血551b活動性滲血552a血管顯露432b附有凝血塊222c黑色基底103基底潔凈5

4．預后的評估：(1)病情嚴重程度分級：一般根據年齡、有無伴發病、失血量等指標將ANVUGIB分為輕、中、重度。

上消化道出血病情嚴重程度分級預后的評估Rockall評分系統分級高危人群積分5分，中危3-4分，低危0-2分。急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險性評分系統六、ANVUGIB的治療80%的消化性潰瘍出血會自性停止，再出血或持續出血的病死率較高。應根據病情行個體化分級救治。推薦的診治流程。

失敗成功成功成功失敗(一)出血征象的監測

1．記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質、次數和總量，定期復查紅細胞計數、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在24—72h后才能真實反映出血程度。推薦對活動性出血或重度ANVUGIB患者應插入胃管，以觀察出血停止與否。

2．監測意識狀態、脈搏和血壓、肢體溫度，皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，危重大出血者必要時進行中心靜脈壓測定。

(二)液體復蘇1．應立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導管。下述征象提示血容量已補足：意識恢復；四肢末端由濕冷、青紫轉為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減小(1℃)；脈搏由快弱轉為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg；尿量多于30ml／h；中心靜脈壓恢復正常。

2．急性失血后血液濃縮，血較黏稠，應靜脈輸入5％一10％葡萄糖液或平衡液等晶體液。失血量較大(如減少20％血容量以上)時，可輸入血漿等膠體擴容劑。必要時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進行。輸血指征為：(1)收縮壓<90mmHg，或較基礎收縮壓降低幅度>30mmHg，(2)血紅蛋白<50—70g／L，Hct<25％，(3)心率增快(>120／分)。

3．在補足液體的前提下，如血壓仍不穩定，可以適當地選用血管活性藥物(如多巴胺)以改善重要臟器的血液灌注。(三)止血措施內鏡下止血：首選，起效迅速、療效確切。抑酸藥物：1.推薦大劑量PPI治療：奧美拉唑80mg靜推+8mg/h持續72h2.H2RA（H2受體拮抗劑）：可用于低危患者。如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，口服或靜脈滴注止血藥物：不作為一線用藥，避免濫用。（VitK1、抗纖溶藥、云南白藥、硫糖鋁、冰凍去甲腎（8mg加入100-200ml冰鹽水）選擇性血管造影及栓塞治療手術治療：診斷明確但藥物和介入治療無效者，診斷不明確、但無禁忌證者，可考慮手術結合術中內鏡止血治療。七、原發病的治療

對出血的病因比較明確者，如幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者，應予抗幽門螺桿菌治療及抗潰瘍治療。需要長期服用非甾體抗炎藥者一般推