急性肺栓塞PE診治進展課件基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動脈血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺動脈病變基礎上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別?；靖拍钌铎o脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):

纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段，統稱為VTE.從PTE到VTEPTE:pulmonarythromboembolism肺血栓栓塞癥DVT:deepvenousthrombosis深靜脈血栓形成VTE:venousthromboembolism靜脈血栓栓塞癥

VTE=PTE+DVT

強調VTE觀概念的轉變與防治策略的選擇Theincidenceofphysicalsigns96%havetachypnea(respiratoryrate>16/min)58%developrales53%haveanaccentuatedsecondheartsound44%havetachycardia(heartrate>100/min)43%havefever(temperature>37.8°C)36%havediaphoresis34%haveanS3orS4gallop32%haveclinicalsignsandsymptomssuggestingthrombophlebitis24%havelowerextremityedema23%haveacardiacmurmur19%havecyanosisOriginalGenevaScore

Age:60–79years(1point)80+years(2points)PreviousDVTorPE(2points)Recentsurgerywithin4weeks(3points)Heartrate>100beatsperminute(1point)PaCO2(partialpressureofCO2inarterialblood):<35mmHg(2points)35-39mmHg(1point)PaO2(partialpressureofO2inarterialblood):<49mmHg(4points)49-59mmHg(3points)60-71mmHg(2points)72-82mmHg(1point)RevisedGenevaScore

Age65yearsorover(1point)PreviousDVTorPE(3points)Surgeryorfracturewithin1month(2points)Activemalignantcondition(2points)Unilaterallowerlimbpain(3points)Haemoptysis(2points)Heartrate:75to94beatsperminute(3points)95ormorebeatsperminute(5points)Painondeeppalpationoflowerlimbandunilateraloedema(4points)RevisedGenevaScoreinterpretationThescoreobtainedrelatestoprobabilityofPE:0-3pointsindicateslowprobability(8%)4-10pointsindicatesintermediateprobability(28%)11pointsormoreindicateshighprobability(74%)Theprobabilitiesderivedfromthescoringsystemscanbeusedtodeterminetheneedfor,andnatureof,furtherinvestigationssuchasD-dimer,ventilation/perfusionscanningandCTpulmonaryangiographytoconfirmorrefutethediagnosisofPE.GenevaScoringforPulmonaryEmbolismSimplifiedFurther1ageover652historyofdeepvenousthrombosisorpulmonaryembolism3surgeryundergeneralanesthesiaorlower-limbfracturewithin1month4activemalignancy5unilaterallower-limbpain6hemoptysis7heartratebetween75and94,or95andabove8painonlower-limbpalpationandunilateraledemaPatientswithscoresof2orlesswereconsideredunlikelytohavepulmonaryembolismundertherevisedscoring.Althoughnopatientsinthe"unlikely"groupwithnormalD-dimerlevelsdevelopedpulmonaryembolismduring3months'follow-up,theauthorsestimatethatinclinicalpractice,theprobabilityofpulmonaryembolismwouldbeupto3%inthispatientpopulation.SimplifiedGenevaScore

Age65yearsorover(1point)PreviousDVTorPE(1point)Generalanesthesiaorfracturewithin1month(1point)Activemalignantconditionormalignantconditionthathasbeencuredwithin1year(1point)Unilaterallowerlimbpain(1point)Hemoptysis(1points)Painondeeppalpationoflowerlimbandunilateraledema(1point)Heartrateof:75to94(1point)Heartrateof:Greaterthan94(1point)Patientswithascoreof2orlessareconsideredunlikelytohaveacurrentPE.AuthorssuggestthatthelikelihoodofpatientshavingaPEwithasimplifiedGenevascorelessthan2andanormalD-Dimeris3percent.TheWellsscoreclinicallysuspectedDVT-3.0pointsalternativediagnosisislesslikelythanPE-3.0pointstachycardia-1.5pointsimmobilization/surgeryinpreviousfourweeks-1.5pointshistoryofDVTorPE-1.5pointshemoptysis-1.0pointsmalignancy(treatmentforwithin6months,palliative)-1.0pointsTraditionalinterpretationScore>6.0-High(probability59%basedonpooleddata)Score2.0to6.0-Moderate(probability29%basedonpooleddata)Score<2.0-Low(probability15%basedonpooleddata)AlternateinterpretationScore>4-PElikely.Considerdiagnosticimaging.Score4orless-PEunlikely.ConsiderD-dimertoruleoutPE.WellsScoreforDVTVariableScoreActivecancer1pointParalysis,paresis,orrecentplasterimmobilizationofthelowerextremity1pointRecentlybedriddenformorethanthreedaysormajorsurgerywithinfourweeks1pointLocalizedtendernessalongthedistributionofthedeepvenoussystem1pointEntirelegswollen1pointCalfswellingbymorethan3cmwhencomparedwiththeasymptomaticleg1pointPittingedema-greaterinthesymptomaticleg1pointCollateralsuperficialveins–nonvaricose1pointAlternativediagnosisaslikelyormorepossiblethanthatofDVT-2points

ModifiedWells'Score(Canadianscore)forclinicalprobablityofPEis:VariableScoreClinicalsignsofDVT+3pointsAlternativediagnosislessprobablethanPE+3pointsHeartrate>100bpm+1.5pointsImmobilizationorsurgery<4weeksago+1.5pointsPreviousDVTorPE+1.5pointsHaemoptysis+1pointCancer+1pointScore<2indicatesalowprobabilityofPE2–6indicatesamoderateprobabilityofPE>6indicatesahighprobabilityofPE.肺栓塞靜脈血栓栓塞癥

Venousthromboembolism:DVT&PE深靜脈血栓DVT肺栓塞PTE/lessons/200309-01.aspEmbolusthatoriginatedinthefemoralveinoftheleg,removedfromapulmonaryarteryLargethrombusinthefemoralveinoftheleg

PE的常見癥狀呼吸困難最常見，約占84%—90%。胸痛約占70%咯血約占30%驚恐約占55%咳嗽約占37%暈厥約占13%體格檢查一般檢查低熱，約占43%呼吸頻率增快，約占70%竇速，約占44%紫紺，約占19%多汗，約占11%下肢靜脈紫腫低血壓，少見。提示為大塊PE心血管系統體征

主要是急、慢性肺動脈高壓和右心功能不全的表現。53%有肺動脈第二音亢進。可出現頸靜脈充盈，搏動增強，是PE重要的體征，也是右心功能改變的重要窗口。呼吸系統體征

氣管移向患側隔肌上移病變部位叩診濁音肺野可聞及干濕羅音血漿D-二聚體的應用凝血激活凝血酶血凝固纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白酶血纖維蛋白溶解纖維蛋白原降解產物包括

D-二聚體D-二聚體血漿D-二聚體的應用<閾值不考慮VTE繼續診斷程序肺通氣灌注掃描CTPAMRPAPAA……閾值>D-Dimer的排除診斷價值血漿D-二聚體檢查小于500μg/L，有排除診斷的價值。PULMONARYEMBOLISM

DIAGNOSISEKGTheclassicfindingsofrightheartstrainandacutecorpulmonalearetall,peakedP-wavesinleadII(P-pulmonale),rightaxisdeviation,rightbundlebranchblock,anS1-Q3-T3patternoratrialfibrillationOnly20%ofpatientswithprovenPEhaveanyoftheseclassicECGabnormalities心電圖EKGV1-V4的T波改變和ST段異常；部分病人出現SIQIIITIII；不完全的右束支傳導阻滯、肺性P波、電軸右偏和順鐘向轉位。常見竇速。PULMONARYEMBOLISM

DIAGNOSISEKGwithS1-Q3-T3血氣分析BLOODGAS低氧血癥、低碳酸血癥、PA-aO2增大。部分患者的血氣正常。肺血管床堵塞15%~20%即可出現氧分壓下降。超聲心動檢查

間接征象：右室擴張為71%~100%，右肺動脈內徑增加72%，左室徑變小38%，室間隔左移及矛盾運動42%以及肺動脈壓增高等。直接征象：右心血栓可有兩個類型：活動、蛇樣運動的組織和不活動、無蒂及致密的組織。發生PE前者98%，后者40%。超聲心動圖檢查對可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性有限（60%~70%，特異性90%左右），而且陰性結果也不能排除PE。對于這部分非高危PE患者，超聲的主要作用是預后分層，中危，抑或低危。當臨床評估結果與無創影像檢查結果不一致時，可考慮肺動脈造影檢查。外周血管超聲檢查

探測到較大的下肢深靜脈血栓作為臨床DVT患者的最初檢查減少對肺部影像學檢查的需要VenousUltrasonographyReliesonlossofveincompressibilityastheprimarycriterionAbout1/3ofptswillhavenoimagingevidenceofDVTClotmayhavealreadyembolizedClotpresentinthepelvicveins(U/Susuallyinadequate)WorkupforPEshouldcontinueevenifdopplers(-)inaptinwhichyouhaveahighclinicalsuspicion放射性核素肺通氣/灌注掃描作為疑有PE患者的標準篩選檢查，其特異性有一定的限度，可有假陽性。螺旋CT血管造影術特別是電子束CT，可以直接看到肺動脈內的血栓。表現為血管內的低密度充盈缺損。可清晰地探測位于主、葉及段肺動脈內的栓子。對于在亞段及一些遠端肺動脈內的栓子，SCT的敏感性是有限的。SCT敏感性為53%~89%，特異性為78%~100%。直接征象有：半月形或環形充盈缺損，完全梗阻，軌道征等；間接片象有：主肺動脈及左右肺動脈擴張，血管斷面細小、缺支、馬賽克片、肺梗死灶、胸膜改變等。X線胸片斑片狀浸潤、肺不張、膈肌抬高、胸腔積液、尤其以胸膜為基底凸面朝向肺門的圓形致密陰影（Hampton征），以及擴張的肺動脈伴遠端肺紋理稀疏（Westermark征）對PTE診斷有重要價值，但不特異。CXRInitialCXRusuallynormal.Mayprogresstoshowatelectasis,plueraleffusionandelevatedhemidiaphram.Hampton’shumpandWestermarksignareclassicfindingsbutarenotusuallypresent.PULMONARYEMBOLISM

DIAGNOSISChestX-ray:virtuallyalwaysnormalmayshowWestermark'ssign,adilatationofthepulmonaryvesselsproximaltoanembolism,sometimeswithasharpcutoffrarelatefindingisHampton'shump,atriangularorroundedpleural-basedinfiltratewiththeapexpointedtowardthehilum,frequentlylocatedadjacenttothediaphragmChestX-rayfindings:

Bandatelectasis(1point)Elevationofhemidiaphragm(1point)Thescoreobtainedrelatestotheprobabilityofthepatienthavinghadapulmonaryembolism(thelowerthescore,thelowertheprobability):<5pointsindicatesalowprobabilityofPE5-8pointsindicatesamoderateprobabilityofPE>8pointsindicatesahighprobabilityofPEHamptonhumpsign:Referstoahomogeneouswedge-shapedconsolidationinthelungperipherywithabasecontiguoustoavisceralpleuralsurfaceandaroundedconvexapexdirectedtowardthehilum;associatedwithpulmonaryinfarct

Westermarksign:Referstoanareaofo!igemiawithminimalchangeinlungvolumedistaltoalargePE;thisregionaloligemiaiscausedeitherbymechanicalobstructiontobloodflowbytheclotorbyreflexvasoconstrictionRadiographicEponyms

-Hampton’sHump,Westermark’sSignWestermark’sSignHampton’sHumpCXRHampton’sHump–consistsofapleurabasedshallowwedge-shapedconsolidationinthelungperipherywiththebaseagainstthepleuralsurface.PULMONARYEMBOLISM

DIAGNOSISWestermark’sSignPULMONARYEMBOLISM

DIAGNOSISHampton’sHumpPEwithhemorrhageorpulmonaryedemaPEwitheffusionandelevateddiaphragmV/QScanVentilation-perfusionscanningisaradiologicalprocedurewhichisoftenusedtoconfirmorexcludethediagnosisofpulmonaryembolism.Itmayalsobeusedtomonitortreatment.Ventilation(V)–AchievedbytheinhalationofTechnetiumDTPA.DTPAisanelongatedversionofEDTAandisaheavymetalchelator.Ventilationisassessedunderagammacamera.Perfusion(Q)–AchievedbyinjectingthepatientwithTechnetium99m,whichiscoupledwithmacroaggregatedalbumin(MAA).Anembolusshowsupasacoldareawhenthepatientisplacedunderagammacamera.AbnormalV/QScanAbnormalV/QScanPerfusionVentilationV/QScanResultsClinicalprobabilityofemboliScanCategoryHighIntermediateLowHigh958656Intermediate662815Low40154Normalornearnormal062LikelihoodofpulmonaryembolismaccordingtoscancategoryandclinicalprobabilityinPIOPEDstudySpiralCTSpiralCTfirstintroducedin1990sInolderCTscanners,theX-raysourcewouldmoveinacircularfashiontoacquireasingleslice.Oncetheslicehadbeencompleted,thescannertablewouldmovetopositionthepatientforthenextslice.InhelicalCTtheX-raysourceanddetectorsareattachedtoafreelyrotatinggantry.Duringascan,thetablemovesthepatientsmoothlythroughthescanner.ThenamederivesfromthehelicalorspiralpathtracedoutbytheX-raybeam.SpiralCTMajoradvantageofSpiralCTisspeed:Oftenthepatientcanholdtheirbreathfortheentirestudy,reducingmotionartifacts.Allowsformoreoptimaluseofintravenouscontrastenhancement.SpiralCTisquickerthantheequivalentconventionalCTpermittingtheuseofhigherresolutionacquisitionsinthesamestudytime.Contraindicatedincasesofrenaldisease.SensitiveforPEintheproximalpulmonaryarteries,butlesssointhedistalsegments.CTAngiogramQuicklybecomingthetestofchoiceforinitialevaluationofasuspectedPE.CTunlikelytomissanylesion.CThasbettersensitivity,specificityandcanbeuseddirectlytoscreenforPE.CTcanbeusedtofollowup“nondiagnosticV/Qscans.CTAngiogramChestcomputedtomographyscanningdemonstratingextensiveembolizationofthepulmonaryarteries.Diagnosis

SpiralCT/Multislice

AscendingAortaLtPulmonaryArteryMainPulmonaryArteryRtPulmonaryArteryDescending

AortaThrombusPulmonaryembolismThis62y/ofemalepresentedwithshortnessofbreathandanabnormalchestx-ray.ASpiralCTofthechestwithIVcontrastwasperformed.Afillingdefectintherightpulmonaryarteryconsistentwithapulmonaryembolusisdemonstrated.CT肺動脈造影（CTPA）被廣泛應用，可以安排急診檢查能準確地顯示近端血栓和急性右心室擴張可以做定量分析，分析結果與臨床嚴重程度的相關性直接顯示血管內血栓，間接顯示繼發效應，楔形陰影或特征性的右心室改變當排除PTE時可能做出其它的正確診斷高質量CTPA檢查陰性不進行抗凝治療是安全的CTpulmonaryangiography(CTPA)showingasaddleembolusandsubstantialthrombusburdeninthelobarbranchesofbothmainpulmonaryarteries.CTpulmonaryangiography(CTPA)showingasaddleembolusandsubstantialthrombusburdeninthelobarbranchesofbothmainpulmonaryarteries.Asian/PacificIslanders(12.1M)450-600,000episodes/yearinUSSteinetal:RegionalDifferencesinRatesofDiagnosisandMortalityofPulmonaryThromboembolism;AJC2004;93:1194-11972008年ESC新版指南取消臨床分型，代之以危險分層。原因：急性肺栓塞嚴重程度與肺動脈內血栓的形態、分布和血栓量的多少不呈平行關系。急性肺栓塞的嚴重程度與急性肺栓塞早期（住院或發病后30天）死亡危險程度密切相關。

2008年急性肺栓塞危險分層的主要指標

臨床特征 休克

低血壓a右心室功能不全

超聲心動圖示右心擴大 運動減弱或壓力負荷過重表現 螺旋CT示右心擴大

BNP或NT-proBNP升高

右心導管術示右心室壓力增大心肌損傷標志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達15分鐘以上，除外新出現的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。

2008年急性肺栓塞危險分層早期死亡風險 危險分層指標 推薦治療 臨床表現 右心室功能不全 心肌損傷 （休克或低血壓）高危 + a

a 溶栓或栓子切除術(>15%)中危 － + + (3％-15％) － + －住院治療 － － +

低危(<1%) － － － 早期出院或院外治療

非高危a:當出現低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。

可疑高危肺栓塞的診斷流程圖圖1

可疑高危肺栓塞的診斷流程圖可疑高危PE的診斷策略

高危PE患者存在低血壓或休克，隨時有生命危險，需要盡快做出診斷，并與心源性休克、急性瓣膜功能障礙、心包填塞和主動脈夾層進行鑒別，此時超聲心動圖是首要的檢查方法。對于PE患者，超聲心電圖常?？梢燥@示肺動脈高壓和右室負荷過重的間接征象，有時經胸超聲可以直接顯示位于右心、主肺動脈或左、右肺動脈內的血栓。有條件的中心可以選擇經食道超聲。對于高度不穩定的患者，或不能進行其他檢查，可根據超聲結果做出PE診斷（圖1）。若支持治療后，患者病情穩定，應行相應檢查以明確診斷，CT肺血管造影常?？梢源_診。由于病情不穩定的患者經導管進行肺動脈造影死亡風險高，且增加溶栓的出血幾率，指南不建議應用?？梢煞歉呶＜毙苑嗡ㄈ\斷流程

可疑非高危PE的診斷策略

CT肺動脈造影已成為確診可疑PE的主要胸部影像學檢查。肺通氣/灌注顯像由于結果的非確定性比例較高，應用已減少，但仍不失一有效的選擇。由于絕大多數的可疑非高危PE并不是真正的PE，因此指南不建議將CT作為這類患者的一線檢查（圖2）。有研究顯示，急診收治的可疑PE患者，經過合理的血漿D二聚體測定，結合臨床可能性，可以排除大約30%的PE，這部分患者不予抗凝治療，隨訪3個月，結果發生血栓栓塞的風險不足1%。對于臨床高可能性的患者，單為診斷而言，不推薦測定D-二聚體，因為即便應用高敏感度的分析方法所得到的正常D-二聚體值也不能排除PE。

2008年溶栓建議心源性休克及/或持續低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。高危患者存在溶栓禁忌時可采用導管碎栓或外科取栓。導管內溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危(中危、低危）患者不推薦常規溶栓治療。對于一些中?；颊呷鏅嗪獬鲅@益風險后可給予溶栓治療。低危患者不推薦溶栓治療。溶栓治療時間窗溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發病或復發后2周以內，癥狀出現48小時內溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。

溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU靜脈負荷，給藥時間30分鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時

快速給藥：150萬IU靜點2小時尿激酶：4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時

快速給藥：300萬IU靜點2小時rt-PA

：100mg靜點2小時

或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證任何時間出血性或不明原因的腦卒中6個月內缺血性腦卒中中樞神經系統損傷或腫瘤3周內大創傷、外科手術、頭部損傷近一月內胃腸道出血已知的活動性出血相對禁忌證6個月內短暫性腦缺血發作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內不能壓迫的血管穿刺創傷性心肺復蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)晚期肝病感染性心內膜炎活動性消化性潰瘍抗凝治療急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發栓塞事件。急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。

抗凝治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應開始抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煛Ｖ?、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝素口服抗凝藥：華法林、利伐沙班（近期上市）。阿司匹林和波立維不推薦應用于治療靜脈血栓?？鼓委熎胀ǜ嗡貞弥刚餮鲃恿W不穩定的高危肺栓塞患者（因為目前一些比較普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗中并不包括這些高?；颊撸?。腎功能不全患者（因普通肝素經網狀內皮系統清除，不經腎臟代謝）。高出血風險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素?；沁_肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監測?？鼓委?/p>

常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監測激活的部分凝血活酶時間（APTT）,APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。

根據體重調整普通肝素用量的“Raschke”方案

APTT肝素劑量的調節

秒控制倍數

首劑負荷量80IU/kg,

隨后18IU/(kg.h)維持

<35<1.2

80IU/kg

靜脈推入,然后

增加4IU/(kg.h)

36451.21.540IU/kg

靜脈推入,然后

增加2IU/(kg.h)

46701.52.3維持原劑量

71902.33.0將維持量減少2IU/(kg.h)>90>3.0停藥1h,隨后減量3IU/(kg.h)繼續給藥低分子量肝素和磺達肝癸鈉給藥方案藥物 劑量 間隔時間Enoxaparin 1.0mg/kg 每12h一次（克賽） or1.5mg/kg 每天一次Tinzaparin 175U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5mg(體重50kg) 每天一次（磺達肝素） 7.5mg(體重50–100kg) 10mg(體重100kg)抗凝治療

肝素需與華法林重疊使用，直到INR達標（2.0－3.0）2天后再停用肝素。最常用口服藥物為華法林，初期應與肝素重疊使用，對于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據國際標準化比值（INR）調整劑量,長期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間?？鼓委煏r程急性肺栓塞的抗凝時間長短應個體化，一般至少需要3個月。如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）發展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應長期抗凝治療。如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負荷，影像學檢查肺栓塞基本消失者應根據血栓形成的誘發因素類型決定抗凝時程?？鼓委煏r程由暫時或可逆性誘發因素（服用雌激素、臨時制動、創傷和手術）導致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月。對于無明顯誘發因素的首次肺栓塞患者（特發性靜脈血栓）建議抗凝至少3個月，3個月后評估出血和獲益風險再決定是否長期抗凝治療，對于無出血風險且方便進行抗凝監測的患者建議長期抗凝治療。對于再次發生的無誘發因素的肺栓塞患者建議長期抗凝。對于靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應長期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。可疑患者體征、心電圖、超聲心動圖、D-二聚體、血氣分析、心肌酶高度可疑即可抗凝治療肺動脈增強CT或核素肺灌注危險分層（血壓、右心負荷、心肌酶）高危 中危 低危 溶栓抗凝院外抗凝急性肺栓塞診治流程下腔靜脈濾器植入適應證肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現并發癥者充分抗凝治療后肺栓塞復發者高危患者的預防：①廣泛、進行性靜脈血栓形成；②行導管介入治療或肺動脈血栓剝脫術者；③嚴重肺動脈高壓或肺心病者。因濾器只能預防肺栓塞復發，并不能治療DVT，因此安裝濾器后如無抗凝禁忌仍需抗凝，防止進一步血栓形成。預防機械性措施可計量壓力的彈力襪（ES）間斷充分壓迫裝置（IPC）可促使血管內皮纖維蛋白溶解，因此可用于高出血風險患者或作為在藥物抗凝基礎上的輔助預防措施。小劑量肝素（LDUH）聯合ES、IPC組更有效KamranSI,DowneyD,RuffRL,Pneumaticsequentialcompressionreducestheriskofdeepreinthrombosisinstrokepatients.Neurology,1998,50:1683-1688.藥物預防（1）預防應以抗凝血酶藥物為主，不主張單獨阿司匹林預防。LMWH的安全性好，其預防效果與UFH5000IU，2次/d相似。對有危險因素的小手術、年齡40-60歲或有危險因素的非大型手術的中度危險患者，推薦使用UFH5000IU，2次/d或LMWH≤3400IU/d。對年齡大于60歲或有危險因素的非大型手術患者，年齡大于40歲或有危險因素需大型手術的高?；颊撸扑]使用UFH5000IU，3次/d或LMWH＞3400IU/d。藥物預防（2）對有多種危險因素的極高危患者，推薦選用戊聚糖鈉、LMWH或維生素K拮抗劑，預防用藥至少10d。大多數ICU患者都需要使用LDUH或LMWH進行預防性抗凝。ACCP-7首次公布對長途旅行者靜脈血栓栓塞癥預防的建議：如果飛行時間超過6h，無論有無PTE-DVT危險因素，旅行者都應該進行腓腸肌仲縮、避免穿使下肢和腰部緊身的衣褲、避免脫水，對有PTE-DVT危險因素者應考慮使用ES或旅行前皮下注射一劑LMWH。靜脈血栓栓塞的預防不再推薦的抗凝藥物包括：達那肝素（danaparoid）、重組水蛭素和低分子右旋糖酐等，也不主張采用調整劑量的UF