XX醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理流程圖醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論制定標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)管科布置檢查（定期/不定期）臨床醫(yī)技護(hù)理部門(mén)急診臨床藥學(xué)門(mén)急診內(nèi)外婦兒放射、B超、輸血護(hù)理各病區(qū)門(mén)急診藥房等門(mén)急診血透、麻醉等心電圖、病理科室病區(qū)臨床藥學(xué)考核結(jié)果按醫(yī)院職工獎(jiǎng)懲細(xì)則與獎(jiǎng)懲掛鉤考核結(jié)果按醫(yī)院職工獎(jiǎng)懲細(xì)則與獎(jiǎng)懲掛鉤檢查結(jié)果匯總質(zhì)管科周會(huì)通報(bào)、分部門(mén)反饋持續(xù)改進(jìn)進(jìn)入下一輪質(zhì)量檢查考核評(píng)分表（一）科別項(xiàng)目檢查要求評(píng)分方法標(biāo)分得分扣分原因主要規(guī)章制度病例討論記錄（含死亡病例討論）：新開(kāi)展四類(lèi)以上手術(shù)（10例內(nèi)）、毀損性手術(shù)、重大特類(lèi)手術(shù)、非計(jì)劃二次手術(shù)、危重疑難病例、病理結(jié)果與術(shù)后診斷不一致病人、診斷不明的自動(dòng)出院病人均要討論。應(yīng)該討論而未討論，漏1例扣1分，無(wú)醫(yī)師具體發(fā)言扣0.5分，討論無(wú)結(jié)論意見(jiàn)扣0.5分，無(wú)記錄醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師簽名扣0.25分，上級(jí)醫(yī)師分析不規(guī)范扣0.5分死亡病人無(wú)死亡討論扣1分3醫(yī)師值班日志要求每日記錄，記錄內(nèi)容包括新入院病人，當(dāng)天手術(shù)病人，危重病人，當(dāng)晚處理過(guò)的病人，缺一次扣0.2分，日期不完整，缺簽名、記錄過(guò)簡(jiǎn)單等不規(guī)范記錄每次扣0.1分3科室病歷自查評(píng)價(jià)，對(duì)本科運(yùn)行、出院病歷考核評(píng)價(jià)、分析及整改意見(jiàn)。住院病歷質(zhì)控表自查評(píng)價(jià)由科主任或質(zhì)控醫(yī)師完成，病歷質(zhì)控表由科主任完成，每月一次，無(wú)扣1分；項(xiàng)目不全或漏登一例扣0.l分，沒(méi)有質(zhì)控扣4分。8業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄每月至少一次，少一次扣1.5分，無(wú)講稿或內(nèi)容簡(jiǎn)單扣1.0分。31．每月召開(kāi)科室醫(yī)療質(zhì)量、安全會(huì)議，并記錄。2．每月上報(bào)科室《醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)、事故月報(bào)表》。3．每季上報(bào)《手術(shù)、有創(chuàng)操作質(zhì)量評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)記錄表》。醫(yī)療質(zhì)量、安全會(huì)議每月至少一次，少一次扣1分，無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容扣0.5分。醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)事故月報(bào)表遲報(bào)一次扣0.5分，不報(bào)扣1分。《手術(shù)、有創(chuàng)操作質(zhì)量評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)記錄表》每季月初及時(shí)上報(bào)，遲報(bào)扣0.5分，不報(bào)扣1分。3手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示，手術(shù)安全核查表及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表缺一項(xiàng)或不規(guī)范扣1分。缺任何一方簽字扣相關(guān)科室1分3會(huì)診未及時(shí)完成會(huì)診，發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分，會(huì)診記錄不規(guī)范扣相關(guān)科室0.25分。3病案質(zhì)量隨機(jī)抽查歸檔住院病歷，按《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》2010版進(jìn)行評(píng)分。歸檔病歷平均得分×10%=10門(mén)診門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量（隨機(jī)抽查門(mén)診病歷及申請(qǐng)單等）門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量平均得分×6%=6現(xiàn)癥病案隨機(jī)抽查現(xiàn)癥（運(yùn)行）病歷完成的及時(shí)性、完整性，以及知情同意、用藥的合理性等運(yùn)行病歷平均達(dá)標(biāo)率×10=10床位日要求病區(qū)提高床位周轉(zhuǎn)率，減少平均住院日與去年同期持平得4分，每增加0.5天，扣1分，扣完為止。每減少0.5天，加1分，滿分6分6藥品比例要求病區(qū)藥品占總費(fèi)用比例不斷下降，最低要求不能高于院部對(duì)科室藥品使用目標(biāo)比率水平與院部對(duì)科室藥品使用目標(biāo)比率持平得3分，每增加1%,扣1分，扣完為止。每減少1%,加1分，滿分5分5XXX人民醫(yī)院臨床科室考核評(píng)分表（二）科別項(xiàng)目檢查要求評(píng)分方法標(biāo)分得分扣分原因合理用藥抗菌藥物檢查預(yù)防性抗菌素嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部推薦的方案，選用品種符合規(guī)定，使用限制性抗菌藥物需藥敏結(jié)果或科主任、高級(jí)職稱醫(yī)師審批。使用、更改、停用均要求在病歷上有詳細(xì)的分析記錄。使用或更改抗菌藥物，做到有樣必采。輔助用藥合理、符合醫(yī)院用藥規(guī)定。圍術(shù)期預(yù)防用藥未按“衛(wèi)生部推薦方案”選用藥物品種每1例扣0.5分，無(wú)藥敏結(jié)果或無(wú)審批每例扣0.3分，病程記錄無(wú)記錄每缺一項(xiàng)扣0.2分，有樣未采每例扣0.2分。輔助用藥不合理或不符合醫(yī)院用藥規(guī)定，每例扣0.5分10ADR器械藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度醫(yī)療器械不良事件報(bào)告發(fā)生藥品不良反應(yīng)或醫(yī)療器械不良事件未報(bào)告不得分；報(bào)告不及時(shí)酌情扣分。3輸血查科室每季成份輸血率，及輸血相關(guān)要求，記錄規(guī)范成份輸血率X4%輸血前檢查不全，每例扣1分，缺輸血知情同意書(shū)每例扣1分當(dāng)天病程無(wú)記錄扣1分。3危急值建立“危急值”項(xiàng)目及范圍，明確處理“危急值”的具體流程，接獲“危急值”后，有處理情況的記錄無(wú)項(xiàng)目及范圍扣1分，接獲無(wú)登記報(bào)告扣1分，無(wú)處理、病程記錄扣1分。3醫(yī)療安全1．做好醫(yī)療安全工作，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，防范和妥善處置醫(yī)療糾紛；2．主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。3．執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理和醫(yī)療技術(shù)人員資質(zhì)準(zhǔn)入管理；1.有醫(yī)療糾紛，向院部投訴、或向醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定、或法院起訴每例扣1分；2.經(jīng)院部醫(yī)療安全管理委員會(huì)討論或醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，主責(zé)或全責(zé)扣2分，次責(zé)或輕責(zé)扣1分，無(wú)責(zé)不扣分；3.醫(yī)療糾紛賠償金額超5萬(wàn)元扣2分，1-5萬(wàn)元扣1分，1萬(wàn)以下扣0.5分。一般醫(yī)療安全（不良）事件隱瞞不報(bào)，每例扣0.5分，嚴(yán)重醫(yī)療安全（不良）事件事件（含非計(jì)劃再次手術(shù)、嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥、死亡病例）隱瞞不報(bào)，每例扣0.5分。4．非計(jì)劃再次手術(shù)或嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，經(jīng)院部討論科室存在主責(zé)或全責(zé)每例扣1分，次責(zé)、輕責(zé)或無(wú)責(zé)不扣分。5．違反醫(yī)療技術(shù)人員準(zhǔn)入（無(wú)證人員單獨(dú)值班）和醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目準(zhǔn)入（未經(jīng)批準(zhǔn)而擅自開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目），每例扣1分。10單病種管理1.依從性的檢查：檢查會(huì)議記錄和學(xué)習(xí)情況、病案登記本和每月1次的監(jiān)測(cè)指標(biāo)分析與持續(xù)改進(jìn)；2.臨床表單書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性、完整性和及時(shí)性；3．檢查單病種質(zhì)量管理評(píng)價(jià)指標(biāo)信息的準(zhǔn)確性和可追溯性；4．追蹤改進(jìn)措施的落實(shí)情況及效果會(huì)議記錄本和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)無(wú)記錄1次扣2分；病案登記不全，每少1例扣0.5分；缺監(jiān)測(cè)指標(biāo)分析和持續(xù)改進(jìn)1次扣1分。書(shū)寫(xiě)不規(guī)范每例扣0.5分；漏報(bào)l例扣1分，上交不及時(shí)每例扣0.5分。通過(guò)對(duì)單病種病案進(jìn)行檢查，不合格每例扣0.5分。上次整改未落實(shí)和整改扣1分。10臨床路徑管理要求開(kāi)展衛(wèi)生部規(guī)定的臨床路徑要求開(kāi)展而沒(méi)有開(kāi)展，扣10分；發(fā)現(xiàn)該病種完整開(kāi)展臨床路徑例數(shù)/總數(shù)(7l～90%，扣1分；51～70%，扣2分；21～50%，扣4分；小于20%，扣6分)；會(huì)議記錄本書(shū)寫(xiě)不及時(shí)1次扣2分，缺變異記錄表每例扣0-5分，填寫(xiě)缺項(xiàng)每例扣0.l分、登記本完整性和持續(xù)改進(jìn)、質(zhì)控評(píng)價(jià)表上交及時(shí)性、患者滿意度0.5分。10醫(yī)療質(zhì)量管理流程病歷質(zhì)量檢查小組檢查歸檔病歷質(zhì)管科整改總結(jié)院內(nèi)網(wǎng)公布質(zhì)管科下科室檢查運(yùn)行病歷提供病歷歸檔情況統(tǒng)計(jì)室提供醫(yī)療指標(biāo)數(shù)據(jù)根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)分細(xì)則計(jì)算質(zhì)量分財(cái)報(bào)告醫(yī)療安全質(zhì)量分務(wù)醫(yī)務(wù)科科根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理