關于圍手術期血糖處理現在學習的是第一頁，共43頁一、概述二、手術對糖尿病的影響三、糖尿病對手術的影響四、糖尿病飲食五、術前處理六、術中處理七、術后處理現在學習的是第二頁，共43頁一、概述（一）糖尿病患病率我國糖尿病患病率約4%，患病人數超過4000萬糖尿病患者需要手術的機會大于非糖尿病患者25%-50%的糖尿病患者一生中會經歷各種手術接受外科手術的中老年患者中，其中10%-15%為糖尿病患者現在學習的是第三頁，共43頁（二）糖尿病患者接受手術，血糖控制不良會導致代謝紊亂、急慢性并發癥、易感染、抵抗力減低、組織修復能力差手術復雜性增加、并發癥多、風險大住院期延長、死亡率高現在學習的是第四頁，共43頁二、手術對糖尿病的影響（一）應激狀態

手術、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創傷1.應激的影響胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質激素、生長激素、胰高糖素等水平升高）胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重胰島素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應激時加速胰島素需要量增加現在學習的是第五頁，共43頁2．應激狀態加重糖尿病并容易使病情惡化血糖波動誘發糖尿病急性并發癥：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態的心、腎功能加重現在學習的是第六頁，共43頁糖尿病酮癥酸中毒一、癥狀：1.糖尿病癥狀加重和胃腸道癥狀；2.酸中毒大呼吸和酮臭味；3.脫水和(或)休克

中、重度DKA病人常有脫水癥狀和體征；4.意識障礙。二、疾病診斷：主要給他查一個尿常規、電解質‖號。現在學習的是第七頁，共43頁（二）代謝率升高應激時代謝率增加，擇期手術代謝率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗過多手術、麻醉、禁食狀態下，體內供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲備，易導致能量供給不足現在學習的是第八頁，共43頁三、糖尿病對手術的影響（一）糖尿病增加手術死亡率糖尿病患者手術死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表現于老年、病程長、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加組織修復能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）現在學習的是第九頁，共43頁微血管病變腎臟病變→腎功能不全神經病變→胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等大血管病變心血管病變→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血壓、心性猝死等腦血管病變→暫時性腦缺血、腦梗死、腦出血等周圍血管病變→動脈栓塞、深部靜脈栓塞等現在學習的是第十頁，共43頁（二）低血糖危險性成年人空腹血糖濃度低于2.8mmol/L稱為低血糖1型糖尿病：胰島素絕對缺乏，血糖波動大2型糖尿病：年老、體弱、病程長對低血糖的反應衰退→延遲低血糖臨床表現：交感神經興奮→心慌、手抖、出汗神經精神癥狀→視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷處理：通常早期中樞神經系統癥狀給予口服葡萄糖或含葡萄糖食物時能夠緩解。現在學習的是第十一頁，共43頁四、糖尿病飲食1、三宜食譜五谷雜糧，如莜麥面、蕎麥面、燕麥面、玉米面等富含維生素B、多種微量元素及食物纖維的主食，長期食用可降低血糖、血脂；豆類及豆制品，豆類食品富含蛋白質、無機鹽和維生素，且豆油含不飽和脂肪酸，能降低血清膽固醇及甘油三酯；苦瓜、洋蔥、香菇、南瓜可降低血糖，是糖尿病人最理想食物。現在學習的是第十二頁，共43頁三不宜食譜：不宜吃各種糖、蜜餞、水果罐頭、汽水、果汁、果醬、冰淇淋、甜餅干、甜面包及糖制糕點等，因為這些食品含糖很高，食用易出現高血糖；不宜吃含高膽固醇的食物及動物脂肪，如動物的腦、肝、心、肺、腰、肥肉、黃油、豬牛羊油等，這些食物易使血脂升高，易發生動脈粥樣硬化；不宜飲酒，酒精能使血糖發生波動，空腹大量飲酒時，可發生嚴重的低血糖，而且醉酒往往能掩蓋低血糖的表現，不易發現，非常危險。

糖尿病人甜食不能沾，可長期服用蜂膠，因為蜂膠不含糖，只是有點腥澀味；有防止視力下降及心腦血管并發癥；恢復體力，消除“三多一少”癥狀；現在學習的是第十三頁，共43頁早餐：建議米線、餌絲。中餐：米飯+炒瘦肉（1兩）/雞蛋（1個）+兩個素菜、一個素菜湯晚餐：米飯+炒瘦肉（1兩）/雞蛋（1個）+兩個素菜、一個素菜湯現在學習的是第十四頁，共43頁五、術前處理現在學習的是第十五頁，共43頁糖尿病患者手術風險的重要危險因素

患者年齡＞65歲糖尿病病程超過5年空腹血糖＞13.9mmol/L合并心腦血管疾病或糖尿病腎病手術時間＞90min全身麻醉等

現在學習的是第十六頁，共43頁一般原則

需要手術醫師、麻醉醫師、內科醫師協同處理：了解病人的：年齡、健康狀況、病情（并發癥情況及心腎功能）、治療情況和實驗室檢查結果以及手術類別、麻醉方式等；制訂合理手術治療方案（術前、術中和術后），做好圍手術期風險的評估、告知，并準備好相應的防范措施；現在學習的是第十七頁，共43頁血糖控制（1）控制血糖的目的：不影響脂肪、蛋白質代謝，有利于傷口愈合；不影響白細胞吞噬能力，減少感染發生率；控制在腎糖閾內，減少水和電解質丟失；麻醉和術中用藥時不引起低血糖；現在學習的是第十八頁，共43頁血糖控制（2）糖尿病患者術前的血糖要求術前血糖濃度強調個體化擇期手術一般在8-10mmol/L范圍內為宜急診手術宜控制在14mmol/L以下空腹血糖＞10mmol/L，（3.9-6.1mmol/L）或隨機血糖＞13.9mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平＞9%，（4.4%-6.5%）則建議推遲非急診手術。酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術現在學習的是第十九頁，共43頁術前糖尿病降糖方案-擇期手術1.治療方案不變對象：

1.病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發癥

2.單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，血糖控制良好；

（FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%）

3.無明顯并發癥；

4.手術類別為小型手術、手術時間小于1小時、局麻、不需禁食；處理1.術前3天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲），改用短效或中效的口服降糖藥（如諾和龍、那格列奈）等；2.手術日停原有的口服降糖藥；術中避免靜脈輸糖，必要時按胰島素：糖=1:3～4給予中和；進食后再恢復原治療；術前監測血糖，適時調整口服降糖藥劑量現在學習的是第二十頁，共43頁術前糖尿病降糖方案-擇期手術2.胰島素應用對象：

1.1型糖尿病；

2.2型糖尿病：病程長、病情重、有急、慢性并發癥或正在使用胰島素治療的2型糖尿病；

3.血糖控制不良者；空腹血糖在8.0mmol/L以上

4.需禁食者；

5.手術類別為中、大型手術、手術超過1小時者；

6.椎管內麻醉或全麻者；

7.需要進行急診手術的所有糖尿病患者；現在學習的是第二十一頁，共43頁胰島素應用的重要性解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質和脂肪代謝正常化防止糖尿病急性并發癥保證能量需要利于組織的修復、促進傷口愈合、減少感染現在學習的是第二十二頁，共43頁胰島素應用的方法術前3天原口服降糖藥者停口服降糖藥改胰島素原用胰島素者繼續胰島素治療手術當日將餐前胰島素用量減少1/3~1/2

禁食期間停止應用餐前胰島素現在學習的是第二十三頁，共43頁胰島素應用具體方法一日四次：三短一長胰島素泵治療一日兩次：預混根據血糖調整胰島素劑量現在學習的是第二十四頁，共43頁術前糖尿病降糖方案-急診手術檢測血糖和酮體水平胰島素替代治療隨機血糖≥14mmol/L，可予生理鹽水+小劑量胰島素（0.1~0.15U/kg/h）持續靜滴，密切監測血糖水平（1次/h），保持血糖以每小時4~6mmol/L的速度平穩下降至＜11.1mmol/L，病情穩定即可手術合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷等糖尿病急性并發癥，則應首先糾正代謝紊亂，至血糖＜14mmol/L、酮體消失、滲透壓和PH值恢復正常后方可手術

現在學習的是第二十五頁，共43頁術前糖尿病降糖方案-老年病人加強血糖控制和監測術前檢查和血糖調控同前空腹血糖﹥4.5mmol/L，以防低血糖現在學習的是第二十六頁，共43頁六、術中處理現在學習的是第二十七頁，共43頁原口服降糖藥不需變更者不加葡萄糖也不用降糖藥術后監測血糖術中血糖控制現在學習的是第二十八頁，共43頁術中胰島素使用方法（一)可采用雙通道方法一通道給予生理鹽水+短效胰島素持續靜脈輸入（或泵入），或胰島素泵皮下胰島素基礎量持續輸入另一通道給予靜脈葡萄糖營養支持，也可以極化液方式給予，即5%葡萄糖+短效胰島素+氯化鉀。現在學習的是第二十九頁，共43頁術中胰島素使用方法(二）生理鹽水加胰島素適應于：血糖較高的急診手術病人；使用時間：盡量在術前進行，使血糖<13.9mmol/L；使用劑量：按0.5-5U/h靜脈給予；監測血糖：及時調整液體胰島素濃度和滴速；現在學習的是第三十頁，共43頁術中胰島素使用方法(三）葡萄糖液加胰島素術中葡萄糖需要量，成年人為2~4mg/kg/min，兒童為5mg/kg/min葡萄糖與胰島素比例仍為(2~4）:1

現在學習的是第三十一頁，共43頁血糖監測圍手術期血糖監測是胰島素良好使用和血糖良好控制的基礎!

建議1小時監測不少于1次！，但是通常情況下監測三餐前及睡前血糖，必要時監測三餐后兩小時血糖。現在學習的是第三十二頁，共43頁七、術后處理現在學習的是第三十三頁，共43頁術后處理術后要盡早對各項指標及心功能、腎功能狀態和感染狀況進行評估加強圍手術期的營養支持對糖尿病患者尤為重要。一般將每日總熱量供給維持在20~30kcal/kg。血糖≥11.1mmol/L傷口的愈合能力明顯減弱術后血糖控制在7~10mmol/L現在學習的是第三十四頁，共43頁術后處理—小型手術監測血糖，尿糖，尿酮體，電解質控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小時血糖8.0～11.0mmol/L調整口服降糖藥的劑量和種類，必要時加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素現在學習的是第三十五頁，共43頁術后處理—中、大型手術1．監測指標血糖，尿糖，尿酮體（術后當天約每2～4小時監測一次，以后逐漸減少監測次數）電解質，肝、腎功能，血氣分析，心電監護2．注意糖尿病急性并發癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）現在學習的是第三十六頁，共43頁術后處理—中、大型手術5．防止感染加用抗生素，有顯性蛋白尿者避免用有腎毒性的氨基糖苷類抗生素6．預防血管栓塞早作肢體活動，及時應用抗血小板凝聚藥物等現在學習的是第三十七頁，共43頁糖尿病手術治療的基本原則安全性：

確認患者對手術和麻醉的耐受性（評估）簡單性：

有多大的手術創傷，將會引起多大的內分泌紊亂（監測）敏感性：

低血糖風險使代謝控制不應當在血糖正常化（個體化）現在學習的是第三十八頁，共43頁糖尿病手術治療安全性的保障術中血糖控制在6.7～11.1mmol/L，盡量減少創傷及各種應激，盡量縮短手術時間；提前預防感染和心腦血管意外術后做好處理：血糖控制良好（空腹血糖6.0-9.0mmol/L，餐后2小時血糖8.0～11.0mmol/L）而不出現低血糖、預防感染、慎防心腦血管意外事件發生現在學習的是第三十九頁，共43頁

很多臨床事實告訴我們：糖尿病患者手術所造成的并發癥主要是感染和心血管事件，如果我們能在術前對糖