重癥肺炎界定標準與抗菌治療的探討廣東省人民醫院呼吸科陳正賢1/8/20231醫學重癥肺炎界定標準與1/8/20231醫學肺炎嚴重性的評估重癥肺炎界定標準：檢驗與新標準制訂重癥肺炎抗菌治療探討1/8/20232醫學肺炎嚴重性的評估1/8/20232醫學肺炎嚴重性的評估1/8/20233醫學肺炎嚴重性的評估1/8/20233醫學PneumoniaPatientOutcomesResearchTearm（PORT)

的隊列研究（關于CAP)Ⅰ組：<50歲，無合并癥，體檢無下列異常發現神志改變脈搏≥125/min呼吸≥30/min收縮壓<90mmHg體溫<35℃或≥40℃1/8/20234醫學PneumoniaPatientOutcomesRes

因素記分1.人口學因素年齡男歲女歲-10護理之家居住+10II_V組：記分(1)1/8/20235醫學因素記分I

因素記分2.合并癥腫瘤+30肝病+20充血性心力衰竭+10腎臟病+10腦血管病+103.體檢發現神志改變+20呼吸頻率≥30/min+20收縮壓<90mmHg+20體溫<35或≥40°C+15脈搏>125/min+10II_V組：記分(2)1/8/20236醫學因素II_V組：記分(3)

因素記分4.實驗室和X線所見PH<7.35+30BUN≥30mg/dl(11mmol/L)+20Na+<130mmol/L+10Glu≥250mg/dl(14mmol/L)+10PaO2<60mmHg+10胸腔積液+101/8/20237醫學II_V組：記分(3)因素結果

Ⅰ58701850.57720.1Ⅱ(<=70)2440.42330.94770.6Ⅲ(31_90)7202541.23260.9Ⅳ(91_130)4012.54469.04869.3Ⅴ(>130)1022527.122627.0合計9440.613438.022875.2危險性分組與病死率％門診住院合計No.%No.%No.%組別1/8/20238醫學結果危險結果危險性分組與治療結果

結果門診其后住院%住院住入ICU%平均住院日≤3d(%)4-7d(%)>7d(%)

I組5.14.35.026.148.925.0

II組8.24.36.022.144.233.8III組16.75.97.013.141.045.8Ⅳ組20.011.49.05.931.162.8Ⅴ組0(1)*17.311.03.723.872.6合計7.49.27.013.137.349.6P值<0.001<0.001<0.001<0.001*僅1例1/8/20239醫學結果危險性分組與治療結果結果I組II組III結論1.本評價方法可以準確預測低危險組CAP(1-3組)的病死率和治療結果2.本評價方法可以幫助臨床醫師對CAP病人是否住院作出合理決策FineMJ,etal.NEJM1997;336:2431/8/202310醫學結論FineMJ,etal.NEJM1997;重癥肺炎界定標準1/8/202311醫學重癥肺炎界定標準1/8/202311醫學ATS1993年關于重癥社區獲得性肺炎(SCAP)的界定

3條呼吸參數呼吸頻率>30/minPaO2/FiO2<250需要機械通氣3條X線參數之1條雙肺受累多葉受累入院48h肺部病變增加>50%4條循環參數收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHg，需要加壓素>4h尿量<80ml/4h，或急性腎衰（肌酐絕對值或其增加值2mg/d，或需要透析）符合標準即可診SCAP，并竭力推薦入往ICU1/8/202312醫學ATS1993年關于重癥社區獲得性肺炎(SCAP)的界定關于1993年SCAP標準的檢驗與評估前瞻性研究（巴塞羅那，西班牙）非重癥肺炎331例重癥肺炎64例1/8/202313醫學關于1993年SCAP標準的檢驗與評估前瞻性研究（巴塞羅那，ATS關于SCAP指標的敏感性和特異性指標呼吸>30/minPaO2/FiO2<250雙肺受累多葉受累收縮壓<90mmHg舒張壓<60mmHg需要機械通氣進行性浸潤膿毒性休克腎衰敏感性%64644152121558283830特異性%5765868989951009210096陽性預計值2228354778381004010061陰性預計值908988918686928789881/8/202314醫學ATS關于SCAP指標的敏感性和特異性指標敏感性%特異性%陽SCAP界定標準調整和修改基線（“最低”）標準1.呼吸>30/min2.嚴重呼衰(PaO2/FiO2<250)3.雙肺受累4.多葉受葉（>2葉）5.收縮壓<90mmHg6.舒張壓<60mmHg主要標準1.需要機械通氣2.對治療無反應，肺部病灶擴大≥50%（進行性浸潤）3.需要空管加壓素>4h（膿毒性休克）4.血肌酐絕對值或增加值≥2mg/dL，或急性腎衰需要透析1/8/202315醫學SCAP界定標準調整和修改基線（“最低”）標準1/8/202修改SCAP標準*的敏感性和特異性標準敏感性特異性陽性預測值陰性預測值1*789475952**82916596

*標準1：（1）.3條“最低”標準中2條（收縮壓<90mmHg，多葉受累，PaO2/FiO2<250

（2）.2條“主要“標準中1條（需要機械通氣，膿毒性休克）**標準2：（1）.3條“最低”標準中2條（收縮壓<90mmHg，多葉受累，PaO2/FiO2<250（2）.3條“主要”標準中1條（需要機械通氣，膿毒性休克，腎囊）1/8/202316醫學修改SCAP標準*的敏感性和特異性標準敏感性特異性陽性預測值其他指標的敏感性和特異性指標敏感性%特異性%陽性預測值陰性預測值體溫>38.3°C67552290氣急95562298神志改變55823790心率125/min18912886PaO2>44mmHg33853385胸腔積液27872886EwigS,etal.AJRCCM1998;158:11021/8/202317醫學其他指標的敏感性和特異性指標敏感性%特異性%陽性預測值陰性預重癥CAP診斷標準

主要標準1.需要機械通氣2.48h內肺部浸潤增大50%3.膿毒性休克4.急性腎衰

次要標準1.呼吸30/min2.

PaO2/FiO2<2503.雙肺或多葉受累4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg診斷：1條主要標準或2條次要標準AJRCCM2001;163:17701/8/202318醫學重癥CAP診斷標準主要標準次要標準診斷：1條主重癥HAP診斷標準

ATS標準（1995年）與CAP標準相同，但呼吸頻率改寫需要入住ICU。預計新標準會參照CAP標準1/8/202319醫學重癥HAP診斷標準ATS標準（1995年）與CAP重癥VAP診斷標準1.意識障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量

<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺順應性進行性下降，或氣道阻力進行性升高而未發現非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤48h內擴大>50%1.過高熱（≥39℃）或體溫不升（≤36℃

）2.Wbc>11x109/L或帶狀核粒細胞≥0.5x109/L3.雙肺或多葉病變4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害（排除基礎肝病和藥物性損害）診斷：1條主要標準或2條次要標準主要標準次要標準（中華醫學會呼吸病學分會感染學組,參考Niederman,待發表）1/8/202320醫學重癥VAP診斷標準1.意識障礙1.過高熱（≥39℃）重癥肺炎的抗菌治療1/8/202321醫學重癥肺炎的抗菌治療1/8/202321醫學ATS指南:根據危險因素和發病時間HAP分組

成立診斷有危險因素無危險因素輕－中癥重癥重癥輕－中癥早發性晚發性早發性晚發性晚發性早發性早發性晚發性

第Ⅱ組第Ⅲ組第Ⅰ組1/8/202322醫學ATS指南:根據危險因素和發病時間HAP分組

第Ⅰ組“核心”病原體√肺鏈√MSSA√流感嗜血桿菌√腸道GNB大腸肺克變形沙雷“核心”抗生素√Ⅱ-CS或非AP-Ⅲ-CS√酶抑制劑復合制劑√若青霉素過敏：FQs克林+氨曲南不同組別的經驗性抗菌治療(1)1/8/202323醫學第Ⅰ組“核心”病原體“核心”抗生素不同組別的經驗性抗菌治療(第Ⅱ組同第Ⅲ組綠膿桿菌長住ICU，激素長期AB治療，COPD,結構性肺病Mac/FQ±RFP軍團菌高劑量激素糖肽類金葡菌昏迷，糖尿病，腎衰，頭顱外傷克林或酶抑制劑（Amp/sub,Amo/cl)厭氧菌腹部外科，吸入“核心”抗生素“核心”病原體危險因素不同組別的經驗性抗菌治療(2)1/8/202324醫學第Ⅱ組同第Ⅲ組綠膿桿菌長住ICU，激素Mac/FQ±RFP軍第Ⅲ組除“核心”病原體外，必須覆蓋多耐藥菌綠膿桿菌AP－β－lact腸桿菌科+（產ESBL，產AMPC菌）APAM/FQ(CIP)/ATZ不動桿菌±MRSA糖肽類

ATS1996；DingMicrInfectDis2000；37263

不同組別的經驗性抗菌治療(3)1/8/202325醫學第Ⅲ組除“核心”病原體外，必須覆蓋多耐藥菌關于ATS-HAP指南的評價

FielS.Chest,2001;119:412(s)病原學診斷特別是侵襲性技術的應用仍有爭議抗菌治療的合理療程未明確提供耐藥的地區性資料和新出現的耐藥問題未說明1/8/202326醫學關于ATS-HAP指南的評價

FielS.Chest,20關于ATS-HAP指南的評價

FielS.Chest,2001;119:412(s)近年新藥如馬斯平(頭孢吡肟)、美羅培南、(曲伐沙星)、哌拉西林/三唑巴坦等可能具有更強療效，而耐藥相對少見，需補充計算機輔助抗生素處理系統可以有效幫助臨床醫師選擇抗生素，降低治療費用，減少藥物不良反應，可以推薦1/8/202327醫學關于ATS-HAP指南的評價

FielS.Chest,20

CunhaBA推薦方案（MedClinNorthAm2001，85：19）單藥治療

頭孢吡肟(馬斯平）、美羅培南、哌拉西林/三唑巴坦

因為高耐藥可能，應避免環丙、頭孢他啶或亞胺培南單藥治療HAP的經驗性抗菌治療(1)1/8/202328醫學CunhaBA推薦方案（MedClinHAP的經驗性抗菌治療(2)

CunhaBA推薦方案（MedClinNorthAm2001，85：19）聯合治療

馬斯平(頭孢吡肟)

+左氧氟沙星或氨曲南，或阿米卡星，或哌拉西林美羅培南+同上避免環丙沙星、頭孢他啶、慶大霉素用于聯合治療方案因為即使聯合亦不能避免耐藥；若選擇氨基糖苷類，優先考慮阿米卡星一日一次若選擇喹諾酮類，優先考慮左氧氟沙星，其在聯合方案中對綠膿桿菌有良好作用（與環丙沙星相當）青霉素過敏患者可選擇美羅培南,它與青霉素無交叉過敏1/8/202329醫學HAP的經驗性抗菌治療(2)

CunhaBA推薦方案（Me

馬斯平(頭孢吡肟) CTZ CIP大腸桿菌 99.1 97.1 93.6肺炎克雷伯桿菌 96.5 90.8 92.1產氣腸桿菌 95.4 60.3 92.8陰溝腸桿菌 92.3 64.5 87.6費勞地構椽酸桿菌 98.4 66.2 84.6與1997年比較：敏感率CTZ-產氣5.7%，CTZ-枸椽酸6.4%，CIP-陰溝7.0%，其他變化<5%結論：馬斯平(頭孢吡肟)對大腸、肺炎、產氣、陰溝和枸椽酸桿菌，包括對頭孢他啶和環丙耐藥或中介水平的菌株仍保持較高抗菌活性MRL2000年耐藥性監測(敏感率%)1/8/202330醫學 馬斯平(頭孢吡肟) CTZ CIP與1997年比較：敏感頭孢吡肟和亞胺培南治療ESBL培養陽性的院內獲得性肺炎（成功率%）1/8/202331醫學頭孢吡肟和亞胺培南治療ESBL培養陽性1/8/202331醫頭孢吡肟頭孢他啶亞胺培南環丙沙阿米卡星妥布霉素828086779592807982728676837888859590666576637365美國歐洲亞太地區拉丁美洲綠膿桿菌：世界范圍內體外活動（1997—2000）（Sentry研究）1/8/202332醫學頭孢吡肟82808366美國歐洲亞太入住ICU-CAP（重癥CAP）抗菌治療（1）病原體治療a.無銅綠假單胞菌感染的危險因素肺炎鏈球菌（包括DRSP）軍團菌屬流感嗜血桿菌腸道G-桿菌金葡菌肺炎支原體呼吸道病毒混合感染肺炎衣原體、結核分支桿菌、真菌靜脈使用-內酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松）+靜脈用大環內酯（阿奇霉素）或靜脈氟喹諾酮類AJRCCM2001；163：17301/8/202333醫學入住ICU-CAP（重癥CAP）抗菌治療（1）病原體b.有銅綠假單胞菌感染的危險因素上述所有細菌+銅綠假單胞菌靜脈用抗假單胞菌-內酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假單胞選擇性菌的喹諾酮類（環丙沙星），或選擇性靜脈用抗假單胞菌-內酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+靜脈用氨基糖苷類+靜脈用大環內酯類（阿奇霉素）或靜脈用非抗假單胞菌類氟喹諾酮類入住ICU-CAP（重癥CAP）抗菌治療（2）病原體治療AJRCCM2001；163：17301/8/202334醫學b.有銅綠假單胞菌感染的危險因素上述所有細菌+銅綠假單胞菌VAP的初始經驗性抗菌治療(1)

臨床類型常見病原體抗生素早發性．輕中癥肺炎鏈菌流感嗜血桿菌金黃葡萄球菌(MSSA)腸桿菌科細菌

Ⅱ代或非抗假單胸菌Ⅲ代頭孢菌素-內酰胺類+-內酰胺酶抑制劑；“呼吸“喹諾酮類（左氧氟星．加替沙星．莫西沙星）；氨曲南+大環內酯類1/8/202335醫學VAP的初始經驗性抗菌治療(1)臨床類型常見病VAP的初始經驗性抗菌治療(2)

臨床類型常見病原體抗生素晚發性．重癥銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌(MRSA)不動桿菌腸桿菌

喹諾酮類*/氨基糖苷類+下列抗假單胞菌-內酰胺類之一；抗假單-內酰胺類**碳青霉烯類（亞胺培南．美羅培南）氨曲南可疑MRSA時：+糖肽類（萬古或去甲萬古霉素．替考拉寧）*左氧氟沙星．環丙沙星**抗假單胞青霉類（替卡西林．哌拉西林．美洛西林）或其聯合酶抑制劑的復合制劑（替卡西林/克拉維酸．哌拉西林/三唑巴坦）；抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢哌酮．頭孢他啶．頭孢吡肟）或其聯合酶抑制劑的復方制劑（頭孢哌酮/舒巴坦）避免與喹諾酮類聯合（中華醫學會呼吸病學分會感染學組，待發表）1/8/202336醫學VAP的初始經驗性抗菌治療(2)臨床類型常見關于“降階梯治療策略”(de-escalationtherapy

strategy)或“塔拉戈納策略”(Tarragonafrategy)

初始治療時抗生素選用不當，或延遲恰當的治療，均會增加死亡的危險性。短程廣譜抗生素治療后換用窄譜抗生素的降階梯策略，并不會增加細菌耐藥性的發生。廣譜抗生素治療應盡早開始，并使用足夠的劑量，以降低感染在早期迅速進展的可能。一旦獲得了細菌培養及藥敏結果，就應當將廣譜抗生素換為針對性的窄譜抗生素，以期最有效地利用醫院內資源，降低細菌耐藥性產生的可能。1/8/202337醫學關于“降階梯治療策略”(de-escalationther關于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(1)經過病情評估，即早給予廣譜覆蓋、強有力的經驗性治療是十分重要的（“猛擊原則”，Kollef）；一旦獲得可靠的原學診斷，即改用針對性的、相對窄譜的治療（“降階梯治療”，即目標治療）。二者是整個治療過程的兩個階段，是有機聯系和統一的。“猛擊原則”在重癥HAP和VAP要求覆蓋銅綠假單胞菌，不動桿菌．MRSA和腸桿菌科細菌如肺炎克雷白桿菌。藥物選擇要參考本地．本院的耐藥監測資料。1/8/202338醫學關于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(1)經過病情評估，即早給予廣關于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(2)頭孢吡肟為“低耐藥潛能”抗生素，對產AmpC酶和部分產ESBL菌以及銅綠假單胞菌有良好抗菌活性，而且作為策略性換藥可以降低三代頭孢菌素的耐藥率。定位應在三代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素之間(Gap)。碳青霉烯類是一種強有力的廣譜抗生素，對產ESBL和AmpC酶均有良好作用，但目前銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌耐藥增加是十分令人關注的問題。“降階梯治療”在相當程度上也是為了防止其過度使用和耐藥。1/8/202339醫學關于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(2)頭孢吡肟為“低耐藥潛能”關于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(3)碳青霉烯類抗生素一般不作為重癥感染的一線用藥。僅在下列情況為一線選擇：重癥感染導致器官功能損害，威脅生命；高APACH評分嚴重產ESBL菌感染，特別是已應用過多種抗生素患者嚴重免疫抑制患者并發重癥感染。頭孢吡肟的良好作用是重癥肺炎（CAP和HAP）在多數情況（三代頭孢菌素耐藥較嚴重，而尚不具備碳青霉烯類使用指征）下的第一線用藥。1/8/202340醫學關于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(3)碳青霉烯類抗生素一般不作關于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(4)重癥肺炎的病原學診斷困難，多數仍屬經驗性治療。在經驗治療無效時抗菌藥物調整可參考下表，頭孢吡肟在多種情況下可以選擇。已用抗生素患者的經驗性調整治療青霉素類頭孢菌素類慶大霉素/妥布霉素亞胺培南喹諾酮類碳青霉烯類碳青霉烯類環丙沙星環丙沙星/氨基糖苷類*氨基糖苷類頭孢吡肟哌拉西林/三唑巴坦，頭孢吡肟阿米卡星美羅培南，頭孢吡肟*依據本地藥敏監測資料(WanderinkRG,2001)已用藥物首選可選1/8/202341醫學關于重癥肺炎抗菌治療的若干共識(4)重癥肺炎的病原學診斷困難謝謝1/8/202342醫學謝謝1/8/202342醫學重癥肺炎界定標準與抗菌治療的探討廣東省人民醫院呼吸科陳正賢1/8/202343醫學重癥肺炎界定標準與1/8/20231醫學肺炎嚴重性的評估重癥肺炎界定標準：檢驗與新標準制訂重癥肺炎抗菌治療探討1/8/202344醫學肺炎嚴重性的評估1/8/20232醫學肺炎嚴重性的評估1/8/202345醫學肺炎嚴重性的評估1/8/20233醫學PneumoniaPatientOutcomesResearchTearm（PORT)

的隊列研究（關于CAP)Ⅰ組：<50歲，無合并癥，體檢無下列異常發現神志改變脈搏≥125/min呼吸≥30/min收縮壓<90mmHg體溫<35℃或≥40℃1/8/202346醫學PneumoniaPatientOutcomesRes

因素記分1.人口學因素年齡男歲女歲-10護理之家居住+10II_V組：記分(1)1/8/202347醫學因素記分I

因素記分2.合并癥腫瘤+30肝病+20充血性心力衰竭+10腎臟病+10腦血管病+103.體檢發現神志改變+20呼吸頻率≥30/min+20收縮壓<90mmHg+20體溫<35或≥40°C+15脈搏>125/min+10II_V組：記分(2)1/8/202348醫學因素II_V組：記分(3)

因素記分4.實驗室和X線所見PH<7.35+30BUN≥30mg/dl(11mmol/L)+20Na+<130mmol/L+10Glu≥250mg/dl(14mmol/L)+10PaO2<60mmHg+10胸腔積液+101/8/202349醫學II_V組：記分(3)因素結果

Ⅰ58701850.57720.1Ⅱ(<=70)2440.42330.94770.6Ⅲ(31_90)7202541.23260.9Ⅳ(91_130)4012.54469.04869.3Ⅴ(>130)1022527.122627.0合計9440.613438.022875.2危險性分組與病死率％門診住院合計No.%No.%No.%組別1/8/202350醫學結果危險結果危險性分組與治療結果

結果門診其后住院%住院住入ICU%平均住院日≤3d(%)4-7d(%)>7d(%)

I組5.14.35.026.148.925.0

II組8.24.36.022.144.233.8III組16.75.97.013.141.045.8Ⅳ組20.011.49.05.931.162.8Ⅴ組0(1)*17.311.03.723.872.6合計7.49.27.013.137.349.6P值<0.001<0.001<0.001<0.001*僅1例1/8/202351醫學結果危險性分組與治療結果結果I組II組III結論1.本評價方法可以準確預測低危險組CAP(1-3組)的病死率和治療結果2.本評價方法可以幫助臨床醫師對CAP病人是否住院作出合理決策FineMJ,etal.NEJM1997;336:2431/8/202352醫學結論FineMJ,etal.NEJM1997;重癥肺炎界定標準1/8/202353醫學重癥肺炎界定標準1/8/202311醫學ATS1993年關于重癥社區獲得性肺炎(SCAP)的界定

3條呼吸參數呼吸頻率>30/minPaO2/FiO2<250需要機械通氣3條X線參數之1條雙肺受累多葉受累入院48h肺部病變增加>50%4條循環參數收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHg，需要加壓素>4h尿量<80ml/4h，或急性腎衰（肌酐絕對值或其增加值2mg/d，或需要透析）符合標準即可診SCAP，并竭力推薦入往ICU1/8/202354醫學ATS1993年關于重癥社區獲得性肺炎(SCAP)的界定關于1993年SCAP標準的檢驗與評估前瞻性研究（巴塞羅那，西班牙）非重癥肺炎331例重癥肺炎64例1/8/202355醫學關于1993年SCAP標準的檢驗與評估前瞻性研究（巴塞羅那，ATS關于SCAP指標的敏感性和特異性指標呼吸>30/minPaO2/FiO2<250雙肺受累多葉受累收縮壓<90mmHg舒張壓<60mmHg需要機械通氣進行性浸潤膿毒性休克腎衰敏感性%64644152121558283830特異性%5765868989951009210096陽性預計值2228354778381004010061陰性預計值908988918686928789881/8/202356醫學ATS關于SCAP指標的敏感性和特異性指標敏感性%特異性%陽SCAP界定標準調整和修改基線（“最低”）標準1.呼吸>30/min2.嚴重呼衰(PaO2/FiO2<250)3.雙肺受累4.多葉受葉（>2葉）5.收縮壓<90mmHg6.舒張壓<60mmHg主要標準1.需要機械通氣2.對治療無反應，肺部病灶擴大≥50%（進行性浸潤）3.需要空管加壓素>4h（膿毒性休克）4.血肌酐絕對值或增加值≥2mg/dL，或急性腎衰需要透析1/8/202357醫學SCAP界定標準調整和修改基線（“最低”）標準1/8/202修改SCAP標準*的敏感性和特異性標準敏感性特異性陽性預測值陰性預測值1*789475952**82916596

*標準1：（1）.3條“最低”標準中2條（收縮壓<90mmHg，多葉受累，PaO2/FiO2<250

（2）.2條“主要“標準中1條（需要機械通氣，膿毒性休克）**標準2：（1）.3條“最低”標準中2條（收縮壓<90mmHg，多葉受累，PaO2/FiO2<250（2）.3條“主要”標準中1條（需要機械通氣，膿毒性休克，腎囊）1/8/202358醫學修改SCAP標準*的敏感性和特異性標準敏感性特異性陽性預測值其他指標的敏感性和特異性指標敏感性%特異性%陽性預測值陰性預測值體溫>38.3°C67552290氣急95562298神志改變55823790心率125/min18912886PaO2>44mmHg33853385胸腔積液27872886EwigS,etal.AJRCCM1998;158:11021/8/202359醫學其他指標的敏感性和特異性指標敏感性%特異性%陽性預測值陰性預重癥CAP診斷標準

主要標準1.需要機械通氣2.48h內肺部浸潤增大50%3.膿毒性休克4.急性腎衰

次要標準1.呼吸30/min2.

PaO2/FiO2<2503.雙肺或多葉受累4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg診斷：1條主要標準或2條次要標準AJRCCM2001;163:17701/8/202360醫學重癥CAP診斷標準主要標準次要標準診斷：1條主重癥HAP診斷標準

ATS標準（1995年）與CAP標準相同，但呼吸頻率改寫需要入住ICU。預計新標準會參照CAP標準1/8/202361醫學重癥HAP診斷標準ATS標準（1995年）與CAP重癥VAP診斷標準1.意識障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量

<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4.PaO2/FiO2或肺順應性進行性下降，或氣道阻力進行性升高而未發現非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤48h內擴大>50%1.過高熱（≥39℃）或體溫不升（≤36℃

）2.Wbc>11x109/L或帶狀核粒細胞≥0.5x109/L3.雙肺或多葉病變4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害（排除基礎肝病和藥物性損害）診斷：1條主要標準或2條次要標準主要標準次要標準（中華醫學會呼吸病學分會感染學組,參考Niederman,待發表）1/8/202362醫學重癥VAP診斷標準1.意識障礙1.過高熱（≥39℃）重癥肺炎的抗菌治療1/8/202363醫學重癥肺炎的抗菌治療1/8/202321醫學ATS指南:根據危險因素和發病時間HAP分組

成立診斷有危險因素無危險因素輕－中癥重癥重癥輕－中癥早發性晚發性早發性晚發性晚發性早發性早發性晚發性

第Ⅱ組第Ⅲ組第Ⅰ組1/8/202364醫學ATS指南:根據危險因素和發病時間HAP分組

第Ⅰ組“核心”病原體√肺鏈√MSSA√流感嗜血桿菌√腸道GNB大腸肺克變形沙雷“核心”抗生素√Ⅱ-CS或非AP-Ⅲ-CS√酶抑制劑復合制劑√若青霉素過敏：FQs克林+氨曲南不同組別的經驗性抗菌治療(1)1/8/202365醫學第Ⅰ組“核心”病原體“核心”抗生素不同組別的經驗性抗菌治療(第Ⅱ組同第Ⅲ組綠膿桿菌長住ICU，激素長期AB治療，COPD,結構性肺病Mac/FQ±RFP軍團菌高劑量激素糖肽類金葡菌昏迷，糖尿病，腎衰，頭顱外傷克林或酶抑制劑（Amp/sub,Amo/cl)厭氧菌腹部外科，吸入“核心”抗生素“核心”病原體危險因素不同組別的經驗性抗菌治療(2)1/8/202366醫學第Ⅱ組同第Ⅲ組綠膿桿菌長住ICU，激素Mac/FQ±RFP軍第Ⅲ組除“核心”病原體外，必須覆蓋多耐藥菌綠膿桿菌AP－β－lact腸桿菌科+（產ESBL，產AMPC菌）APAM/FQ(CIP)/ATZ不動桿菌±MRSA糖肽類

ATS1996；DingMicrInfectDis2000；37263

不同組別的經驗性抗菌治療(3)1/8/202367醫學第Ⅲ組除“核心”病原體外，必須覆蓋多耐藥菌關于ATS-HAP指南的評價

FielS.Chest,2001;119:412(s)病原學診斷特別是侵襲性技術的應用仍有爭議抗菌治療的合理療程未明確提供耐藥的地區性資料和新出現的耐藥問題未說明1/8/202368醫學關于ATS-HAP指南的評價

FielS.Chest,20關于ATS-HAP指南的評價

FielS.Chest,2001;119:412(s)近年新藥如馬斯平(頭孢吡肟)、美羅培南、(曲伐沙星)、哌拉西林/三唑巴坦等可能具有更強療效，而耐藥相對少見，需補充計算機輔助抗生素處理系統可以有效幫助臨床醫師選擇抗生素，降低治療費用，減少藥物不良反應，可以推薦1/8/202369醫學關于ATS-HAP指南的評價

FielS.Chest,20

CunhaBA推薦方案（MedClinNorthAm2001，85：19）單藥治療

頭孢吡肟(馬斯平）、美羅培南、哌拉西林/三唑巴坦

因為高耐藥可能，應避免環丙、頭孢他啶或亞胺培南單藥治療HAP的經驗性抗菌治療(1)1/8/202370醫學CunhaBA推薦方案（MedClinHAP的經驗性抗菌治療(2)

CunhaBA推薦方案（MedClinNorthAm2001，85：19）聯合治療

馬斯平(頭孢吡肟)

+左氧氟沙星或氨曲南，或阿米卡星，或哌拉西林美羅培南+同上避免環丙沙星、頭孢他啶、慶大霉素用于聯合治療方案因為即使聯合亦不能避免耐藥；若選擇氨基糖苷類，優先考慮阿米卡星一日一次若選擇喹諾酮類，優先考慮左氧氟沙星，其在聯合方案中對綠膿桿菌有良好作用（與環丙沙星相當）青霉素過敏患者可選擇美羅培南,它與青霉素無交叉過敏1/8/202371醫學HAP的經驗性抗菌治療(2)

CunhaBA推薦方案（Me

馬斯平(頭孢吡肟) CTZ CIP大腸桿菌 99.1 97.1 93.6肺炎克雷伯桿菌 96.5 90.8 92.1產氣腸桿菌 95.4 60.3 92.8陰溝腸桿菌 92.3 64.5 87.6費勞地構椽酸桿菌 98.4 66.2 84.6與1997年比較：敏感率CTZ-產氣5.7%，CTZ-枸椽酸6.4%，CIP-陰溝7.0%，其他變化<5%結論：馬斯平(頭孢吡肟)對大腸、肺炎、產氣、陰溝和枸椽酸桿菌，包括對頭孢他啶和環丙耐藥或中介水平的菌株仍保持較高抗菌活性MRL2000年耐藥性監測(敏感率%)1/8/202372醫學 馬斯平(頭孢吡肟) CTZ CIP與1997年比較：敏感頭孢吡肟和亞胺培南治療ESBL培養陽性的院內獲得性肺炎（成功率%）1/8/202373醫學頭孢吡肟和亞胺培南治療ESBL培養陽性1/8/202331醫頭孢吡肟頭孢他啶亞胺培南環丙沙阿米卡星妥布霉素828086779592807982728676837888859590666576637365美國歐洲亞太地區拉丁美洲綠膿桿菌：世界范圍內體外活動（1997—2000）（Sentry研究）1/8/202374醫學頭孢吡肟82808366美國歐洲亞太入住ICU-CAP（重癥CAP）抗菌治療（1）病原體治療a.無銅綠假單胞菌感染的危險因素肺炎鏈球菌（包括DRSP）軍團菌屬流感嗜血桿菌腸道G-桿菌金葡菌肺炎支原體呼吸道病毒混合感染肺炎衣原體、結核分支桿菌、真菌靜脈使用-內酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松）+靜脈用大環內酯（阿奇霉素）或靜脈氟喹諾酮類AJRCCM2001；163：17301/8/202375醫學入住ICU-CAP（重癥CAP）抗菌治療（1）病原體b.有銅綠假單胞菌感染的危險因素上述所有細菌+銅綠假單胞菌靜脈用抗假單胞菌-內酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假單胞選擇性菌的喹諾酮類（環丙沙星），或選擇性靜脈用抗假單胞菌-內酰胺類（頭孢吡肟、亞胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+靜脈用氨基糖苷類+靜脈用大環內酯類（阿奇霉素）或靜脈用非抗假單胞菌類氟喹諾酮類入住ICU-CAP（重癥CAP）抗菌治療（2）病原體治療AJRCCM2001；163：17301/8/202376醫學b.有