2016.04護理查房

病例資料：2016年4月19日查房時間：2016年4月21日2016.04護理查房病例資料：2016年4月19日1主要內容病情介紹體格檢查護理問題、目標、措施護理難點討論主要內容病情介紹2一、病情介紹

呼吸內科2016-04-21一、病情介紹3病例基本情況患者：廖文波男性，70歲，已婚漢族，務農，文盲，宗教信仰無病史陳述人：患者兒子、女兒入院日期：2017年3月18日病例基本情況4入院診斷1.肺部感染

2.慢性阻塞性肺病急性加重

3.禽流感

入院診斷5既往史

既往史否認高血壓、糖尿病、冠心病，否認膽結石、膽囊炎，否認傳染病史，否認輸血史、藥物過敏史、食物過敏史婚育史已婚已育，愛人及一子一女身體健康家族史否認與患者類似病史。家族三代直系親屬否認家族遺傳性病史既往史既往史否認高血壓、糖尿病、冠心病，否認膽結石6現病史因發熱1周，加重并咳嗽3天于2017-3-18日入我院感染科。曾在當地衛生院治療，效果不佳，最高體溫達39.6℃，發熱無規律，感胸悶、氣促，入院查體：T39.5℃，P103次/分，R20次/分，BP117/55mmHg。神清，皮膚、鞏膜未見黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大，頸軟，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸稍粗，兩肺聞及干濕性啰音，左側明顯，心臟、腹部查體未見明顯異常，雙下肢不腫。

。現病史因發熱1周，加重并咳嗽3天于2017-3-18日入我院7現病史入院時我院胸部CT示：兩肺炎癥，左側為重，呈現斑片狀滲出影，肺氣腫。血常規：白細胞數目5.67*10^9/L，血紅蛋白133g/L，紅細胞壓積0.38↓，血小板數目70*10^9/L↓，中性粒細胞比率83.40%↑，淋巴細胞比率11.80%↓；腎功能：尿素氮8.82mmol/l，肌酐95.90umol/L；入院當天采樣咽拭子送檢CDC，并予磷酸奧司他韋抗病毒治療，同時給予哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星（后升級為莫西沙星）聯合抗感染以覆蓋陽性菌、陰性菌及不典型菌。囑患者注意休息，加強營養，行補液、止咳、退熱等對癥及支持治療。

現病史入院時我院胸部CT示：兩肺炎癥，左側為重，呈現斑片狀滲8病情簡介3.20日接市疾控中心報告：患者H7N9初篩陽性。胸部CT提示左肺滲出影明顯加重并累及右肺，考慮患者病情進行性加重，收入我科ICU入科時患者呼吸急促，在面罩吸氧條件下氧飽和度為88-93%，行氣管插管接呼吸機輔助通氣，給予小潮氣量、高PEEP保護性通氣治療，選用A/C模式，參數設置為：潮氣量360ml，f20次/分，PEEP7cmH2O，FiO245%，氧飽和度維持在95%以上繼續給予達菲抗病毒，省內調用帕拉米韋加強抗病毒治療，同時給予護胃、化痰、補液、營養、維持內環境穩定等對癥支持治療；加用丙種球蛋白，并使用中藥制劑調理。病情簡介3.20日接市疾控中心報告：患者H7N9初篩陽性。胸9治療3.20日晚上23點血壓下降，低至90/43mmHg，故立即建立中心靜脈導管監測血流動力學變化，給予去甲腎上腺素（0.16ug/kg/min）維持血壓在110-120/50-60mmHg；3月23日起每天行俯臥位通氣。3.25日痰培養提示合并多重耐藥的鮑曼不動桿菌，遂將抗生素改為舒普深+米諾環素。3.25日痰培養提示合并多重耐藥的鮑曼不動桿菌，遂將抗生素改為舒普深+米諾環素。治療3.20日晚上23點血壓下降，低至90/43mmHg，故10治療3月31日間歇脫呼吸機，4月1日完全脫呼吸機，4月2日拔除氣管插管，4月4日轉傳染科繼續治療。治療3月31日間歇脫呼吸機，11評估患者自理能力10分跌倒墜床3分壓瘡難免評分10分導管風險評估7分評估患者自理能力10分12三、護理問題、目標、措施呼吸內科護理查房課件13護理評估系統評估內容存在問題呼吸系統有創呼吸機輔助通氣SPO2在96%以上，脫機時血氧飽和度最高達90%兩肺呼吸音低胸部X線示兩肺炎癥，左側為重，呈現斑片狀滲出影，肺氣腫黃綠色色粘痰不能自行咳出氣體交換受損：與缺氧及二氧化碳潴留、肺血管阻力增加及肺順應性下降有關消化系統腹平軟，無壓痛反跳痛體型消瘦，三頭肌無皮下脂肪鼻飼管置管，每日給予腸內營養一瓶勻漿膳一日三次營養失調：低于機體需要量：與食欲缺乏、呼吸困難、機體消耗增加有關神經系統神志清楚護理評估系統評估內容存在問題呼吸系統有創呼吸機輔助通氣SPO14護理評估系統評估內容存在問題皮膚Braden評分10分。全身皮膚稍干燥全身皮膚完好皮膚完整性受損運動與休息臥床，定時予翻身全身無力俯臥位通氣每日達4小時以上活動無耐力心理能正確面對疾病積極配合診治情感上家屬能給予關心和支持社會全家人共同參與護理過程，主動向醫生護士了解病情，耐心細致地與病人交流，表示盡全力救治患者家庭經濟狀況差護理評估系統評估內容存在問題皮膚Braden評分10分。全身15患者存在的主要護理問題

氣體交換受損：與肺組織有效換氣面積減少有關清理呼吸道低效：與痰液粘稠有關營養失調：低于機體需要量與食欲缺乏、機體消耗增加有關有皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床，長時間俯臥位通氣有關。活動無耐力：與長期臥床有關患者存在的主要護理問題

氣體交換受損：與肺組織有效換氣面積減16氣體交換受損目標：十天后患者可拔除氣管插管無創呼吸機輔助呼吸，鼓勵咳嗽、深呼吸促進肺復張。維持SPO2在90%以上，如有下降及時查找原因表現：人機協調及胸片顯示白肺遵醫囑予解痙平喘、抗感染藥物，并觀察用藥反應。病情觀察：觀察患者痰液的顏色，量，性狀進行俯臥位通氣，每日至少持續4小時確認目標、護理措施、效果評價效果：患者于4月2日拔除氣管插管參考文獻：氣體交換受損目標：十天后患者可拔除氣管插管無創呼吸機輔助呼吸17低于機體需要量目標：患者體重無明顯變化，白蛋白正常監測并記錄患者的出入液量監測患者生化、白蛋白、血紅蛋白等情況表現：體型消瘦予腸內營養及勻漿膳鼻飼遵醫囑使用靜脈營養治療。并使用白蛋白支持治療確認目標、護理措施、效果評價結局：患者體重無明顯變化，患者白蛋白上升至32.50g/L，參考文獻：低于機體需要量目標：患者體重無明顯變化，白蛋白正常監測并18有皮膚完整性受損的危險

目標：患者在住院期間未發生壓瘡及時更換患者衣被，保證患者床單位的整潔與干燥加強營養，提高機體質量。輸注白蛋白使用氣墊床，每2小時予翻身，俯臥位時利用翻身枕，保護長期受壓的皮膚。每日予溫水擦浴，保證皮膚的干潔確認目標、護理措施、效果評價效果評價：患者在住院期間未發生壓瘡有皮膚完整性受損的危險目標：患者在住院期間未發生壓瘡及時更換19活動無耐力目標：活動耐力逐漸加強指導病人有效咳嗽、咳痰、深呼吸表現：主訴易疲乏、無力鼓勵早期從床上坐起早期絕對臥床休息，減少熱量與蛋白質的消耗，水腫有所緩解后鼓勵適當床上活動與翻身增強患者的營養，給予高蛋白、高維生素易消化半流質食物確認目標、結局、和護理措施效果評價：病人能在護士指引下翻身，稍活動四肢參考文獻：活動無耐力目標：活動耐力逐漸加強指導病人有效咳嗽、咳痰、深呼20四、護理查房重難點問題討論四、護理查房重難點問題討論21相關知識學習

人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。其中重癥肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭相關知識學習人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒22禽流感，是由甲型流感病毒的一種亞型引起的急性傳染性疾病。它通常只感染鳥類，少見情況會感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。目前尚無確切證據顯示此次的H7N9病毒可以通過人與人之間傳播。禽流感，是由甲型流感病毒的一種亞型引起的急性傳染性疾病。它通23潛伏期一般為7天以內。既往人感染高致病性禽流感的病死率十分高，約為60%。這次H7N9禽流感病毒，也有很高的病死率。潛伏期一般為7天以內。24人感染H7N9禽流感病例起病急，一般表現為流感樣癥狀，如發熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發展迅速，表現為重癥肺炎，體溫大多持續在39℃以上，出現呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進展出現急性呼吸窘迫綜合征等。人感染H7N9禽流感病例起病急，一般表現為流感樣癥狀，如發熱25（1）注意個人衛生，保持勤洗手、室內勤通風換氣、注意營養，保證充足的睡眠和休息，加強體育鍛煉。尤其在接觸禽畜后及時徹底洗手。（2）盡可能減少與禽畜不必要的接觸，特別注意盡量避免接觸病死禽畜。食用禽肉蛋時要充分煮熟。（3）生熟食物要分開處理，當手部有破損處理肉類時，建議戴手套；（4）出現打噴嚏、咳嗽等呼吸道感染癥狀時，要用紙巾、手帕掩蓋口鼻，預防感染他人；出現發熱、咳嗽、咽痛、全身不適等癥狀時，應戴上口罩。（1）注意個人衛生，保持勤洗手、室內勤通風換氣、注意營養，保26（5）如果病情加重應佩戴口罩及時到醫院發熱門診就醫，并告之醫生近7天有無禽類接觸，以及去過禽流感疫區。（6）外出踏青時，應盡量避免接觸野生禽鳥或進入野禽棲息地。（7）年老體弱者、特別是患有基礎病的居民，在呼吸道傳染病高發時期，應盡量減少去空氣不流通和人群擁擠的場所。到醫院就診時應戴口罩。（5）如果病情加重應佩戴口罩及時到醫院發熱門診就醫，并告之醫272016.04護理查房

病例資料：2016年4月19日查房時間：2016年4月21日2016.04護理查房病例資料：2016年4月19日28主要內容病情介紹體格檢查護理問題、目標、措施護理難點討論主要內容病情介紹29一、病情介紹

呼吸內科2016-04-21一、病情介紹30病例基本情況患者：廖文波男性，70歲，已婚漢族，務農，文盲，宗教信仰無病史陳述人：患者兒子、女兒入院日期：2017年3月18日病例基本情況31入院診斷1.肺部感染

2.慢性阻塞性肺病急性加重

3.禽流感

入院診斷32既往史

既往史否認高血壓、糖尿病、冠心病，否認膽結石、膽囊炎，否認傳染病史，否認輸血史、藥物過敏史、食物過敏史婚育史已婚已育，愛人及一子一女身體健康家族史否認與患者類似病史。家族三代直系親屬否認家族遺傳性病史既往史既往史否認高血壓、糖尿病、冠心病，否認膽結石33現病史因發熱1周，加重并咳嗽3天于2017-3-18日入我院感染科。曾在當地衛生院治療，效果不佳，最高體溫達39.6℃，發熱無規律，感胸悶、氣促，入院查體：T39.5℃，P103次/分，R20次/分，BP117/55mmHg。神清，皮膚、鞏膜未見黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大，頸軟，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸稍粗，兩肺聞及干濕性啰音，左側明顯，心臟、腹部查體未見明顯異常，雙下肢不腫。

。現病史因發熱1周，加重并咳嗽3天于2017-3-18日入我院34現病史入院時我院胸部CT示：兩肺炎癥，左側為重，呈現斑片狀滲出影，肺氣腫。血常規：白細胞數目5.67*10^9/L，血紅蛋白133g/L，紅細胞壓積0.38↓，血小板數目70*10^9/L↓，中性粒細胞比率83.40%↑，淋巴細胞比率11.80%↓；腎功能：尿素氮8.82mmol/l，肌酐95.90umol/L；入院當天采樣咽拭子送檢CDC，并予磷酸奧司他韋抗病毒治療，同時給予哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星（后升級為莫西沙星）聯合抗感染以覆蓋陽性菌、陰性菌及不典型菌。囑患者注意休息，加強營養，行補液、止咳、退熱等對癥及支持治療。

現病史入院時我院胸部CT示：兩肺炎癥，左側為重，呈現斑片狀滲35病情簡介3.20日接市疾控中心報告：患者H7N9初篩陽性。胸部CT提示左肺滲出影明顯加重并累及右肺，考慮患者病情進行性加重，收入我科ICU入科時患者呼吸急促，在面罩吸氧條件下氧飽和度為88-93%，行氣管插管接呼吸機輔助通氣，給予小潮氣量、高PEEP保護性通氣治療，選用A/C模式，參數設置為：潮氣量360ml，f20次/分，PEEP7cmH2O，FiO245%，氧飽和度維持在95%以上繼續給予達菲抗病毒，省內調用帕拉米韋加強抗病毒治療，同時給予護胃、化痰、補液、營養、維持內環境穩定等對癥支持治療；加用丙種球蛋白，并使用中藥制劑調理。病情簡介3.20日接市疾控中心報告：患者H7N9初篩陽性。胸36治療3.20日晚上23點血壓下降，低至90/43mmHg，故立即建立中心靜脈導管監測血流動力學變化，給予去甲腎上腺素（0.16ug/kg/min）維持血壓在110-120/50-60mmHg；3月23日起每天行俯臥位通氣。3.25日痰培養提示合并多重耐藥的鮑曼不動桿菌，遂將抗生素改為舒普深+米諾環素。3.25日痰培養提示合并多重耐藥的鮑曼不動桿菌，遂將抗生素改為舒普深+米諾環素。治療3.20日晚上23點血壓下降，低至90/43mmHg，故37治療3月31日間歇脫呼吸機，4月1日完全脫呼吸機，4月2日拔除氣管插管，4月4日轉傳染科繼續治療。治療3月31日間歇脫呼吸機，38評估患者自理能力10分跌倒墜床3分壓瘡難免評分10分導管風險評估7分評估患者自理能力10分39三、護理問題、目標、措施呼吸內科護理查房課件40護理評估系統評估內容存在問題呼吸系統有創呼吸機輔助通氣SPO2在96%以上，脫機時血氧飽和度最高達90%兩肺呼吸音低胸部X線示兩肺炎癥，左側為重，呈現斑片狀滲出影，肺氣腫黃綠色色粘痰不能自行咳出氣體交換受損：與缺氧及二氧化碳潴留、肺血管阻力增加及肺順應性下降有關消化系統腹平軟，無壓痛反跳痛體型消瘦，三頭肌無皮下脂肪鼻飼管置管，每日給予腸內營養一瓶勻漿膳一日三次營養失調：低于機體需要量：與食欲缺乏、呼吸困難、機體消耗增加有關神經系統神志清楚護理評估系統評估內容存在問題呼吸系統有創呼吸機輔助通氣SPO41護理評估系統評估內容存在問題皮膚Braden評分10分。全身皮膚稍干燥全身皮膚完好皮膚完整性受損運動與休息臥床，定時予翻身全身無力俯臥位通氣每日達4小時以上活動無耐力心理能正確面對疾病積極配合診治情感上家屬能給予關心和支持社會全家人共同參與護理過程，主動向醫生護士了解病情，耐心細致地與病人交流，表示盡全力救治患者家庭經濟狀況差護理評估系統評估內容存在問題皮膚Braden評分10分。全身42患者存在的主要護理問題

氣體交換受損：與肺組織有效換氣面積減少有關清理呼吸道低效：與痰液粘稠有關營養失調：低于機體需要量與食欲缺乏、機體消耗增加有關有皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床，長時間俯臥位通氣有關。活動無耐力：與長期臥床有關患者存在的主要護理問題

氣體交換受損：與肺組織有效換氣面積減43氣體交換受損目標：十天后患者可拔除氣管插管無創呼吸機輔助呼吸，鼓勵咳嗽、深呼吸促進肺復張。維持SPO2在90%以上，如有下降及時查找原因表現：人機協調及胸片顯示白肺遵醫囑予解痙平喘、抗感染藥物，并觀察用藥反應。病情觀察：觀察患者痰液的顏色，量，性狀進行俯臥位通氣，每日至少持續4小時確認目標、護理措施、效果評價效果：患者于4月2日拔除氣管插管參考文獻：氣體交換受損目標：十天后患者可拔除氣管插管無創呼吸機輔助呼吸44低于機體需要量目標：患者體重無明顯變化，白蛋白正常監測并記錄患者的出入液量監測患者生化、白蛋白、血紅蛋白等情況表現：體型消瘦予腸內營養及勻漿膳鼻飼遵醫囑使用靜脈營養治療。并使用白蛋白支持治療確認目標、護理措施、效果評價結局：患者體重無明顯變化，患者白蛋白上升至32.50g/L，參考文獻：低于機體需要量目標：患者體重無明顯變化，白蛋白正常監測并45有皮膚完整性受損的危險

目標：患者在住院期間未發生壓瘡及時更換患者衣被，保證患者床單位的整潔與干燥加強營養，提高機體質量。輸注白蛋白使用氣墊床，每2小時予翻身，俯臥位時利用翻身枕，保護長期受壓的皮膚。每日予溫水擦浴，保證皮膚的干潔確認目標、護理措施、效果評價效果評價：患者在住院期間未發生壓瘡有皮膚完整性受損的危險目標：患者在住院期間未發生壓瘡及時更換46活動無耐力目標：活動耐力逐漸加強指導病人有效咳嗽、咳痰、深呼吸表現：主訴易疲乏、無力鼓勵早期從床上坐起早期絕對臥床休息，減少熱量與蛋白質的消耗，水腫有所緩解后鼓勵適當床上活動與翻身增強患者的營養，給予高蛋白、高維生素易消化半流質食物確認目標、結局、和護理措施效果評價：病人能在護士指引下翻身，稍活動四肢參考文獻：活動無耐力目標：活動耐力逐漸加強指導病人有效咳嗽、咳痰、深呼47四、護理查房重難點問題討論四、護理查房重難點問題討論48相關知識學習

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