關于急性心肌梗死診治指南第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日胸痛常見的病因1、胸壁病變皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經炎；肋間神經腫瘤；肋軟骨炎2、胸腔臟器疾病心絞痛；急性心肌梗死；主動脈夾層；急性心包炎；心臟神經官能癥；急性胸膜炎；自發性氣胸；急性肺栓塞；縱隔腫瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周圍炎、食管癌等3、腹部臟器疾病膈下膿腫、細菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死時可伴左下胸痛，常向左肩放射4、其它

肩關節及其周圍組織疾病第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日胸痛的特點與疾病胸痛伴有高血壓和(或)冠心病史：

心絞痛、心肌梗死突發、尖銳、胸膜樣痛＆呼吸困難：

氣胸胸痛伴有呼吸困難和發熱：

肺炎、胸膜炎、支氣管炎等胸痛伴有特定體位緩解：

心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日胸痛的特點與疾病胸痛伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病胸痛伴吞咽困難：食管、縱隔疾病胸痛伴有咯血：肺結核、肺栓塞、原發性肺癌第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日輔助檢查必查：心電圖（有研究顯示，記錄一份12導聯心電圖大概需2-4分鐘，而對胸痛病人其診斷準確性可達85%）有目的：B超、胸片、CT、MRI等第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日重要的輔助檢查心肌損傷標記物肌鈣蛋白（3-6h）、CK-MB（4-6h）凝血功能和D-Dimer血常規、血氣、腎功等第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日危及生命的胸痛心源性疼痛：急性冠脈綜合征（不穩定性心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死)非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日心血管疾病所致胸痛特點多有高血壓、心臟病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前區,少數位于劍突下,并可向左肩放射;常因體力活動而誘發或加劇,休息后可好轉或終止;常有血壓改變(降低或增高);

心臟聽診可發現心音、心率和心律異常改變,部分病人可聞及心臟雜音。心電圖多有異常。

第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日心絞痛特點胸痛部位放射部位胸痛性質持續時間誘因緩解因素伴隨癥狀第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日急性主動脈夾層（AAD）危險因素：老年、動脈粥樣硬化、長期高血壓、馬凡氏綜合癥、結締組織病高度懷疑：突發胸痛，開始即達到高峰，疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經系統體征、脈搏缺失X線見上縱隔或主動脈影增寬、UCG、CT、核磁（MRI)、主動脈造影第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日肺栓塞（PE）癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困難、暈厥、咯血和/或心臟驟停等。危險因素：老年、長期臥床或不活動、近期外科手術、惡性腫瘤、妊娠、創傷、既往有血栓栓塞病史。心電圖：急性肺動脈高壓和右心負荷過重。第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日PE的輔助檢查胸片：肺不張、肺間質病變或胸膜滲出或正常。檢驗：D-dimer螺旋CT：肺動脈增強CT可見肺動脈內部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。肺動脈造影：臨床診斷PE的金標準。第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日自發性氣胸胸痛：突發、尖銳、胸膜樣痛。危險因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎肺部病變史和突發氣壓改變。癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴重。查體：病變側無呼吸音或叩診為鼓音胸片：立位可明確診斷。第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

（coronaryatheroscleroticheartdisease）指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統稱冠狀動脈性心臟病（coronaryheartdisease），簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病（ischemicheartdisease）。可分為五種臨床類型：無癥狀型、心絞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型。第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日STEMI診斷標準1、心臟生物標志物(最好是肌鈣蛋白)增高，并有以下至少l項心肌缺血的證據：

(1)、心肌缺血臨床癥狀；(2)、心電圖出現新的心肌缺血變化，即新的sT段改變或左束支傳導阻滯(STEMI和NSTEMI）(3)、心電圖出現病理性Q波；(4)、影像學證據顯示新的心肌活力喪失或區域性室壁運動異常。第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日

2、突發、未預料的心臟性死亡3、基線肌鈣蛋白正常、接受經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的患者，心臟生物標志物升高超過正常上限的3倍，或有其它心肌梗死的證據，定義為PCI相關的心肌梗死4、基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動脈旁路移植術(CABG)患者，心臟生物標志物升高超過正常上限的5倍，或有其它心肌梗死的證據，定義為與CABG相關的心肌梗死5、有AMI（Acute

myocardial

infarction急性心肌梗死）的病理學發現STEMI診斷標準第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日心肌梗死分型1型：自發性心肌梗死。動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起動脈血栓形成，導致心肌壞死。2型：繼發于心肌氧供需失衡的心肌梗死。內皮功能異常、冠脈痙攣或栓塞、心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左室肥厚。3型：心臟性猝死。伴心肌缺血癥狀或新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯，但無心肌損傷標志物檢測結果。第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日心肌梗死分型4a型：PCI相關心肌梗死。PCI術后cTn≥5倍正常上限（基線正常者），PCI后升高≥20%（基線增高者），同時伴：心肌缺血癥狀；心電圖缺血改變；造影示血管閉塞或持續慢血流或栓塞；新的室壁運動異常的影像學表現。4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日心肌梗死分型5型：外科冠脈旁路移植術（CABG）相關心肌梗死。CABG后cTn≥10倍正常上限（基線正常者），同時伴：新的病理性Q波或左束支阻滯；造影示新的橋血管或自身冠脈閉塞；新的室壁運動異常的影像學表現。第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日STEMI診斷臨床癥狀：典型缺血性胸痛，胸骨后或心前區劇烈壓榨性疼痛（通常超過10-20min），可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射；常伴惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。注意不典型疼痛部位和表現及無痛性心肌梗死（特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者）既往史：冠心病史、腦血管病史、EH（高血壓病）、DM，外科手術史、出血性疾病史、藥物史。第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日STEMI診斷體檢檢查：一般狀態，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等，肺部羅音、心律不齊、心臟雜音和奔馬律等。Killip心功能分級法：I級：無明顯心力衰竭II級：左心衰，肺部羅音＜50%肺野，奔馬律，心動過速，靜脈壓升高，X線肺淤血III級：肺部羅音＞50%肺野，可出現急性肺水腫IV級：心源性休克，血流動力學障礙第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日STEMI診斷心電圖：首次醫療接觸（FMC）后10min內記錄12或18導聯心電圖，不能明確時，10-30min后復查。左束支阻滯患者發生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結合臨床判斷。持續心電監測，發現惡性心律失常。心肌標志物：cTn（心肌肌鈣蛋白）最特異和敏感，2-4h開始升高，10-24h達峰值，持續7-14d。CK-MB較特異，對早期再梗有判斷價值，溶栓有效時峰值前移至14h以內。肌紅蛋白有助于STEMI早期診斷，但特異性較差。必須指出，癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標志物或影像學結果，而應盡早給予再灌注及相關治療。第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日輔助檢查:心電圖第二十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日輔助檢查:心電圖第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日實驗室檢查一般檢查：WBC↑ESR↑CRP↑

心肌標志物心肌標記物開始升高時間高峰時間持續時間cTnT或I肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I3~12小時24小時5~12天CK-MB肌酸激酶心型同工酶4小時16~24小時3~4天CPK磷酸肌酸激酶6小時24小時3~4天GOT谷草轉氨酶天冬氨酸轉氨酶AST6~12小時24~48小時3~6天LDH乳酸脫氫酶

8~10小時2~3天1~2周第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日STEMI診斷鑒別診斷：STEMI應與主動脈夾層、肺動脈栓塞、急性心包炎、氣胸和消化道疾病引起的胸痛鑒別。第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日STEMI危險分層危險分層：高齡、女性、KillipII-IV級、既往心肌梗死史、房顫、前壁心肌梗死、肺部羅音、收縮壓＜100mmHg、心率＞100次/分、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風險增加的獨立危險因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血流動力學異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機械并發癥的STEMI患者死亡風險增大。冠狀動脈造影可為STEMI風險分層提供重要信息。第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日急性心肌梗死治療60年代以前：消極防御住院死亡率30%～40%60～70年代：CCU建立住院死亡率15%～20%80～90年代：限制和縮小梗塞面積住院死亡率7%～10%2000年以后：急診冠脈支架再通治療住院死亡率2%～5%第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日STEMI一般處理1、吸氧、心電血壓和血氧飽和度監測；2、合并左心衰竭和機械并發癥患者，需面罩加壓給氧或氣管插管機械通氣；3、劇烈胸痛者，嗎啡3mg靜注，必要時間隔5min重復1次，總量不超過15mg；4、保持大便通暢，避免發生心臟破裂、心律失常和心力衰竭第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日STEMI溶栓治療適應癥1、發病12h以內，預期FMC至PCI時間延遲大于120min，無禁忌癥（ⅠA）；2、發病12-24h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導聯或肢體導聯ST段抬高＞0.1mV，或血流動力學不穩定的患者，若無PCI條件，可以溶栓（Ⅱa,C）；3、計劃進行PPCI前不推薦溶栓治療（Ⅲ，A）4、ST段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR導聯ST段抬高）不應溶栓治療（Ⅲ，B）5、STEMI發病超過12h，癥狀已緩解或消失的患者不應給予溶栓治療（Ⅲ，C）第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日STEMI溶栓絕對禁忌癥1、既往腦出血史或不明原因的卒中；2、已知腦血管結構異常；3、顱內惡性腫瘤；4、3個月內缺血性卒中（不包括4.5h內急性缺血性卒中）5、可疑主動脈夾層；6、活動性出血或出血素質（不包括月經來潮）；7、3個月內嚴重頭部閉合傷或面部創傷；8、2個月內顱內或脊柱內外科手術；9、嚴重未控制的高血壓（＞180/110，對緊急治療無反應）第三十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日STEMI溶栓相對禁忌癥1、年齡≥75歲；2、3個月有缺血性卒中；3、3周內創傷或持續＞10min心肺復蘇；4、3周內接受過大手術；5、4周內有內臟出血；6、2周內有不能壓迫止血部位的大血管穿刺；7、妊娠；8、不符合絕對禁忌證的已知其他顱內病變；9、活動性消化性潰瘍；10、正在使用抗凝藥物（INR越高出血風險越大）第三十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日STEMI溶栓劑選擇1、尿激酶：150萬U+100ml生理鹽水，30min滴注。12h后低分子肝素，共3-5天；2、重組人尿激酶原：20mg+10ml生理鹽水，3min推注，繼以30mg+90ml生理鹽水，30min滴注；3、rtPA（半量法）：50mg+50ml溶劑，先靜注8mg,其余42mg，90min滴注；4、替奈普酶：30-50mg+10ml生理鹽水，靜脈推注第三十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日STEMI溶栓療效評估1、直接指標：冠脈造影TIMI血流分級2、間接指標：

(1)、60-90min內心電圖抬高的ST段至少回落50%(2)、cTn峰值提前至發病12h內，CK-MB酶峰提前到14h內；

(3)、2h內胸痛癥狀明顯緩解；

(4)、2-3h內出現再灌注心律失常，如加速性室速、AVB、竇緩等。第三十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日STEMI溶栓后處理1、無論臨床判斷是否再通，均應早期（3-24h）內進行冠脈造影；2、無冠脈造影和PCI條件的醫院，在溶栓治療后應將患者轉運至有PCI條件的醫院（IA）第三十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日STEMI溶栓后出血并發癥1、溶栓的主要風險是出血，特別是顱內出血（0.9%-1.0%）。2、腦出血主要危險因素：高齡、低體重、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高3、一旦發生出血，CT或MR確診后，立即停止溶栓和抗栓治療第三十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日冠心病的預防一級預防：病因預防--吸煙

--腹型肥胖--血脂異常 --缺乏運動--糖尿病 --飲食缺少蔬菜水果--高血壓 --緊張第三十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日STEMI二級預防(1)、非藥物治療：戒煙、合理