目錄卒中復發危害嚴重,重在二級預防缺血性卒中二級預防抗血小板治療的循證與指南小劑量阿司匹林安全性最好阿司匹林經濟效益比最佳第一頁，共四十八頁。WHO-MONICA顯示:中國腦卒中復發率最高

男性

女性(%)27%27%我國人群腦卒中發病率、死亡率的流行病學研究.中華流行病學雜志,2003,24:236-239.第二頁，共四十八頁。1.研究背景中國-加拿大城市急診卒中登記比較:卒中史患者復發率高PRESS-CHINA協作組第三頁，共四十八頁。腦卒中復發率高、預后差復發率高Framingham研究中腦卒中5年復發危險,男性是42%，女性是24%卒中后第1年復發危險為10%，之后每年5%死亡率高死亡率是首發的2倍，復發卒中30天內的死亡率達20-30%致殘率高50%非死亡復發卒中者有功能殘疾第四頁，共四十八頁。目錄卒中復發危害嚴重,重在二級預防缺血性卒中二級預防抗血小板治療的循證與指南小劑量阿司匹林安全性最好阿司匹林經濟效益比最佳第五頁，共四十八頁。缺血性腦血管疾病二級預防卒中是可以預防的(下降80%)二級預防可減少卒中(下降50%)危險因素越多則受益越多預防是cost-effective卒中預防靠系統而非新技術AntihypertensivesStatinsAntiplatelet第六頁，共四十八頁。AHA/ASA卒中二級預防的內容卒中二級預防危險因素控制降血壓控制糖尿病控制血脂生活方式調整危險因素控制頸動脈干預：頸動脈內膜剝脫、頸動脈支架

抗血小板/抗凝其他第七頁，共四十八頁。纖溶抗凝抗血小板血栓血細胞血小板黏附、激活、聚集纖維蛋白原凝血瀑布激活纖維蛋白纖維蛋白交聯動脈粥樣硬化斑塊破裂血管內皮細胞血漿酶原血漿酶血漿酶原激活劑血栓形成和抗栓藥物第八頁，共四十八頁。抗血小板藥物分類GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原阿司匹林腺苷ADPAMP前列環素攝取抵克力得氯吡格雷潘生丁,西洛他唑沙雷格酯GPIIb/IIIa

拮抗劑第九頁，共四十八頁。2002ATC薈萃分析

抗血小板治療預防血管事件高危患者

死亡、心肌梗死及卒中的隨機臨床研究薈萃分析迄今為止規模最大的抗血小板藥物二級預防薈萃分析197項研究：抗血小板治療vs.對照組90項研究：不同抗血小板治療比較

（絕大部分是阿司匹林）第十頁，共四十八頁。阿司匹林對卒中或TIA患者的絕對效益非致死性再梗血管性死亡任何原因所致死亡危險性27%9%12%

P<0.0009<0.04<0.002AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86危險性危險性非致死性再梗血管性死亡任何原因所致死亡第十一頁，共四十八頁。急性卒中患者11%既往卒中/TIA患者22%P<0.001危險性降低AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86阿司匹林對腦血管疾病

二級預防的作用危險性降低第十二頁，共四十八頁。阿司匹林75-150mg血管事件風險其他任何抗血小板藥物血管事件風險32%24%阿司匹林優于其他抗血小板藥物抗血小板藥治療獲益是獨立于性別、年齡、糖尿病和高血壓病史。第十三頁，共四十八頁。2002ATC薈萃分析小結有效預防卒中復發二級預防適應癥最廣75mg-150mg的ASA優于其他任何抗血小板藥物阿司匹林在缺血性卒中二級預防人群：第十四頁，共四十八頁。唯一阿司匹林與氯吡格雷直接對照的

卒中二級預防臨床試驗——CAPRIE研究評估氯吡格雷(75mg/d)與阿司匹林(325mg/d)對降低缺血性卒中、心肌梗死或血管性死亡聯合終點事件的相對療效和相對安全性。目的第十五頁，共四十八頁。CAPRIE研究設計納入標準有近期心肌梗死史（35天內）近期缺血性卒中史（7天-6個月內），至少近一周內仍有繼發神經系統癥狀。確診外周動脈疾病（PAD）隨機分組氯吡格雷組(9593例)口服75mg/d,阿司匹林組(9586例)口服325mg/d一級終點致死或非致死性缺血性中風、心肌梗死和血管性死亡第十六頁，共四十八頁。CAPRIE試驗結果一級終點的年危險性：氯吡格雷5.32%，阿司匹林5.83%，氯吡格雷較阿司匹林RR下降8.7％。（P=0.043,95%CI0.3～16.5）安全性：二者無顯著差異。CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;348:1329-39隨訪1~3年（平均1.9年,1次/4個月），結論：第十七頁，共四十八頁。卒中心肌梗死外周動脈疾病所有病人0.260.660.00280.043相對風險降低(%)7.3%(–5.7to18.7)–3.7%(–22.1to12.0)23.8%(8.9to36.2)8.7%(0.3to16.5)人群P值相對風險降低/增加(95%CI)一級終點亞組結果阿司匹林總事件例數相對多82例，其中PAD組多62例，占80%

-40-30-20-10010203040利于阿司匹林利于氯吡格雷第十八頁，共四十八頁。CAPRIE研究的局限性阿司匹林用量過大阿司匹林療效被低估阿司匹林不良反應被高估第十九頁，共四十八頁。指南的分析2008ACC指南及2006ESC穩定性冠心病指南共同指出：由于阿司匹林劑量（325mg）并不是其最佳療效劑量(75-150mg)，CAPRIE研究中氯吡格雷的療效可能被高估。第二十頁，共四十八頁。2002ATC薈萃分析

小劑量阿司匹林防治腦血管事件效果最佳500-1500mg/d160-325mg/d75-150mg/d<75mg/d19%26%32%13%血管事件降低(%)AntithromboticTrialists’Collaboration,BMJ2002;324;71-86P<0.0001第二十一頁，共四十八頁。不同情況下阿司匹林應用劑量不同早期劑量長期劑量非心源性腦梗死（ACCP-8）150-325mg／d2-4周50-100mg／d急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ACCP-8）162-325mg75-162mg／d動脈粥樣硬化性下肢外周動脈疾病(PAD）(2006ACC/AHA外周動脈疾病防治指南)75-325mg/日第二十二頁，共四十八頁。對所有入組患者預防腦卒中的分析不應該局限于聯合終點，還應單獨分析。CAPRIE研究的局限性終點設計分析不合理采用聯合終點作為隨機臨床試驗的主要結局有時會掩蓋各個終點事件間的巨大差別。第二十三頁，共四十八頁。一級聯合終點可信區間過大，亞組間療效差異達統計學顯著性(p=0.043)，影響結果的可靠性。CAPRIE研究的局限性終點設計分析不合理說明氯吡格雷或阿司匹林對MI、卒中和PAD各種人群的療效是不一致的，還需進一步研究明確。第二十四頁，共四十八頁。RR總體心血管事件非致死性卒中P<0.05P>0.05相對風險12％相對風險JAMA.2009;301(18):1909-1919.分析了18個研究，5269名患者：2823名服用阿司匹林，其中單用是1516名，2446名服用安慰劑或作為對照組。總體心血管事件：非致命性心肌梗塞、非致命性中風以及心血管性死亡

2009最新薈萃分析ASA對PAD患者的療效應用阿司匹林（單用或合用）對PAD患者的療效34％第二十五頁，共四十八頁。阿司匹林單用對PAD患者的療效相對風險25％相對風險36％總體心血管事件非致死性卒中P<0.05P>0.05JAMA.2009;301(18):1909-1919.RR第二十六頁，共四十八頁。阿司匹林能降低PAD患者的總體心血管事件風險（無顯著統計學意義）；但能顯著降低非致死性卒中風險。

2009薈萃分析結論在PAD患者有必要對阿司匹林和其它抗血小板藥物進行較大型的前瞻性研究以得出有關其臨床裨益和風險強有力的結論。

第二十七頁，共四十八頁。除以上循證證據外，

國際權威指南對抗血小板治療的推薦：第二十八頁，共四十八頁。2008AHA/ASA缺血性卒中/TIA患者

二級預防指南阿司匹林單獨治療(50-325mg/d)，或阿司匹林和緩釋劑型雙嘧達莫聯合治療或氯吡格雷單獨治療都可以作為初始抗血少板治療手段。（I，A)第二十九頁，共四十八頁。WHO心腦血管疾病二級預防推薦用藥所有已診斷CHD的患者如無明確禁忌證，均應接受規則的阿司匹林治療，并應盡早開始，持續終生。(IaA)如無明確禁忌證，所有有TIA史或推測因腦缺血或梗死而出現卒中的患者均應接受長期（可能需要終生）阿司匹林治療。(IaA)——心血管疾病預防-心血管風險評估和管理袖珍指南世界衛生組織2008第三十頁，共四十八頁。糖尿病指南對阿司匹林二級預防的推薦2008年ADA指南：對于具有心腦血管疾病病史的糖尿病患者，應用阿司匹林75-162mg/d二級預防心血管疾病（A）2008年中華醫學會糖尿病分會指南：具有心腦血管疾病病史的糖尿病患者應用阿司匹林75-162mg/日作為二級預防措施。第三十一頁，共四十八頁。高血壓指南對阿司匹林二級預防的推薦對有心腦血管病史的高血壓患者，應考慮給予抗血小板治療，首選小劑量阿司匹林，不會增加額外出血風險。2007ESCESH高血壓防治指南:第三十二頁，共四十八頁。小結阿司匹林是擁有大量循證醫學證據和指南推薦的卒中二級預防抗血小板藥物。阿司匹林在卒中二級預防適應癥最廣，適用于各種動脈粥樣硬化疾病的高危人群。第三十三頁，共四十八頁。目錄卒中復發危害嚴重,重在二級預防缺血性卒中二級預防抗血小板治療的循證與指南小劑量阿司匹林安全性最好阿司匹林經濟效益比最佳第三十四頁，共四十八頁。2006阿司匹林出血薈萃分析TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,624-638與安慰劑相比，使用小劑量阿司匹林：N=19185,ASA325mg/dvs.CLO75mg/d,1-3yrs小劑量阿司匹林安全性與安慰劑相當

每千人每年增加僅1.2例消化道大出血每千人每年增加僅1.3例大出血每千人每年增加僅0.3例顱內出血第三十五頁，共四十八頁。60％50％40％30％20％10％0％ASA<100mg13337ASA100-325mg43489ASA>325mg1409雙嘧達莫3304氯吡格雷18574IVGPIIb/IIIa22501口服GPIIb/IIIa20529出血事件發生率VictorLetal.Am.J.Hematol.75:40–47,2004.患者數與其他抗血小板藥物相比，

小劑量阿司匹林安全性最好

N=33819,1988-2002年的51個各類抗血小板藥物的臨床試驗2004各類抗血小板藥物臨床試驗薈萃分析第三十六頁，共四十八頁。TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,624-6380.20.5125利于阿司匹林利于氯吡格雷副作用RR(95%CI)任何出血1.00(0.92-1.09)任何消化道出血1.34（）致命顱內出血1.00(0.50-2.00)非消化道/非顱內大出血0.73(0.49-1.09)消化不良1.18(1.05-1.32)腹瀉0.75(0.65-0.87)便秘1.39(1.18-1.65)皮疹0.77(0.68-0.86)N=19185,ASA325mg/dvs.CLO75mg/d,1-3yrs

883例患者使用氯吡格雷1年減少1例消化道出血，增加費用超過1百萬美金阿司匹林325mg/dvs.氯吡格雷75mg/d2006阿司匹林與氯吡格雷不良反應薈萃分析第三十七頁，共四十八頁。382008ACCF/ACG/AHA專家共識不推薦使用氯吡格雷替代阿司匹林ACCF:美國心臟病學會基金會ACG:美國胃腸病學會AHA:美國心臟學會不推薦為降低復發性潰瘍出血風險而用氯吡格雷替代阿司匹林，推薦阿司匹林加質子泵抑制劑（PPI）。第三十八頁，共四十八頁。氯吡格雷潰瘍出血復發率較阿司匹林+PPI明顯升高…潰瘍出血復發率（％）隨訪（月）阿司匹林+PPI（奧美拉唑）………024681012246810氯吡格雷0.7％8.6％ChanFK,etal.NEnglJMed.2005Jan20;352(3):238-44.出血風險減少91.8％第三十九頁，共四十八頁。氯吡格雷+PPI可增加再梗死風險終點危險比OR（95%CI）90天MI再發率

近期PPI治療（30d內）1.27(1.03-1.57)中期PPI治療（31-90d內）0.86(0.63-1.19)遠期PPI治療（91-180d內）0.81(0.57-1.18)PPI分類

泮托拉唑1.02(0.70-1.47)其他1.40(1.10-1.77)CMAJ.2009Mar31;180(7):713-8

研究對象：急性MI患者氯吡格雷vs.氯吡格雷＋PPI主要終點:為死亡或90天內再發心肌梗死

氯吡格雷合用PPI90天內再發心梗風險增加27％；隨著單用時間的延長，風險減低。2009最新研究顯示：第四十頁，共四十八頁。41

既往潰瘍性疾病患者既往消化道出血病史患者雙聯抗血小板治療患者應用華法林等抗凝藥物的患者消化不良或有胃食管反流癥狀者

60歲以上患者使用皮質激素患者ACCF/ACG/AHA2008專家共識

胃腸道出血高危患者胃腸道保護性治療第四十一頁，共四十八頁。獲益（事件減少）風險（胃腸道出血）每千例患者既往卒中/TIA患者急性卒中患者既往心肌梗死患者急性心肌梗死患者BMJ2002;324;71-86

2002ATC薈萃分析

小劑量阿司匹林獲益遠遠大于風險第四十二頁，共四十八頁。阿司匹林安全性小結阿司匹林相對風險阿司匹林相對風險對消化道出血高危患者，推薦使用阿司匹林＋PPI，不推薦氯吡格雷。所有抗血小板藥物，小劑量阿司匹林安全性最好。胃腸道刺激癥狀常見，顱內出血極少見阿司匹林獲益》風險第四十三頁，共四十八頁。目錄卒中復發危害嚴重,重在二級預防缺血性卒中二級預防抗血小板治療的循證與指南小劑量阿司匹林安全性最好阿司匹林經濟效益比最佳第四十四頁，共四十八頁。最佳的經濟效益學Basedondrugcostsat,accessed10Febru