靜脈血栓栓塞癥VTE的診療及預防靜脈血栓栓塞癥VTE的診療及預防1目錄一什么是VTE二VTE的發病機制三VTE的表現和診斷四VTE的治療逼格Powerpoint格調Powerpoint五VTE的預防目錄一二三四逼格Powerpoint格調Powerpoint2什么是VTE什么是VTE3靜脈血栓栓塞癥VTE的診療及預防教學課件4靜脈血栓栓塞癥（VTE）由于PTE與DVT在發病機制上存在相互關聯，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現，因此統稱為VTE。深靜脈血栓形成（DVT）：是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環進入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥（VTE）由于PTE與DVT在發病機制上存在相5凝血系統組成:抗栓與促栓因子構成血管壁：豐富的內皮細胞（抗栓與促栓雙重作用）血漿蛋白：凝血因子（促栓作用），抗凝血酶（抗栓作用）血小板（促栓作用）凝血系統組成:抗栓與促栓因子構成血管壁：豐富的內皮細胞（抗栓6XIaXIIaIXaVIIa、III組織因子途徑抑制物抗凝血酶IIIIIa纖維蛋白原血栓形成蛋白C/蛋白SXaVIIIaVa內源性凝血系統外源性凝血系統凝血系統XIaXIIaIXaVIIa、III組織因子途徑抑制物抗7纖溶系統的組成纖溶成分纖溶酶原、纖溶酶原激活物（tPA、uPA）抗纖溶成分纖溶酶抑制物α2PI、α2AP、PAI1PAI1抑制tPA、uPAα2AP抑制纖溶酶纖溶系統的組成8凝血系統與纖溶系統的關系凝血與纖溶是矛盾的兩個方面凝血系統決定血栓是否形成纖溶系統決定已經形成的血栓是否存活凝血因子與抗纖溶因素促進血栓形成。抗凝與促纖溶成分抑制血栓的形成生理情況下，是一個和諧的樂章，病理情況下則產生血栓或出血凝血系統與纖溶系統的關系凝血與纖溶是矛盾的兩個方面910注意二個概念FDP與D二聚體纖維蛋白/原在纖溶酶的作用下，降解為小片段，統稱FDP只有交聯的纖維蛋白（共價鍵形式存在）在纖溶酶的作用下才能降解出D二聚體D-二聚體是血凝塊形成的敏感指標FDP具有抗凝和抗血小板功能。表示體內纖溶亢進：高凝狀態，血栓形成，DIC等10注意二個概念FDP與D二聚體纖維蛋白/原在纖溶酶的作用下10血流淤滯高凝狀態血管壁損傷血栓形成的因素維克氏三角血流淤滯高凝狀態血管壁損傷血栓形成的因素維克氏三角11惡性腫瘤妊娠和圍產期創傷、燒傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術腎病綜合征紅細胞增多癥感染、膿毒血癥易栓癥炎性腸道疾病口服避孕藥激素治療化療、免疫抑制治療創傷或手術靜脈穿刺術化學刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術動脈粥樣硬化留置導管（中心靜脈置管）房顫左心室功能障礙活動受限（術后制動）或癱瘓靜脈機能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈受壓高凝狀態血管壁損傷血流淤滯維柯氏三角（Virchow’striad）惡性腫瘤創傷或手術房顫高凝狀態血管壁損傷血流淤滯維柯氏三角（12凝血系統激活是靜脈血栓形成的關鍵環節靜脈血栓形成系由于血液高凝和淤血所致。血流緩慢和高凝狀態破壞了血液中凝血和抗凝因子間的平衡，觸發瀑布式凝血連鎖反應，理論上講靜脈血栓形成對血小板的依賴程度很低，而臨床實踐也證實抗血小板治療并不能帶來明確的益處，因此靜脈系統血栓的防治以抗凝治療為主。凝血系統激活是靜脈血栓形成的關鍵環節靜脈血栓形成系由于血液13臨床分期根據發病時間，DVT分為急性期、亞急性期和慢性期急性期—發病14天以內亞急性期—發病15~30天慢性期—發病大于1月；早期DVT包括急性期和亞急性期臨床分期根據發病時間，DVT分為急性期、亞急性期和慢性期14臨床表現急性下肢DVT主要表現為患肢的突然腫脹、疼痛等，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮溫增高，在小腿后側和/或大腿內側、股三角區及患側髂窩有壓痛。發病1~2周后，患肢可出現淺靜脈顯露或擴張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征呈陽性。臨床表現急性下肢DVT主要表現為患肢的突然腫脹、疼痛等，體檢15下肢DVT的臨床可能性評估血栓清除后，患肢可使用間歇加壓充氣治療或彈力襪，以預防血栓復發：圍手術期適度補液，防止血液濃縮；近期有手術、嚴重外傷、骨折或肢體制動、長期臥床、腫瘤等病史，出現下肢腫脹、疼痛、小腿后方和/或大腿內側有壓痛時，提示下肢DVT的可能性大；下肢DVT的診斷，無論臨床表現典型與否，均需進一步的實驗室檢查和影像學檢查，明確診斷，以免漏診和誤診。血流緩慢和高凝狀態破壞了血液中凝血和抗凝因子間的平衡，觸發瀑布式凝血連鎖反應，理論上講靜脈血栓形成對血小板的依賴程度很低，而臨床實踐也證實抗血小板治療并不能帶來明確的益處，因此靜脈系統血栓的防治以抗凝治療為主。③近期接受過大手術、活檢、心肺復蘇、不能實施壓迫的穿刺；血小板低于20×109/L經皮機械性血栓清除術（PMT）根據發病時間，DVT分為急性期、亞急性期和慢性期常規劑量低分子肝素圍手術期適度補液，防止血液濃縮；預期生命>1年和低出血并發癥的危險風險下降后建議藥物聯合預防長期應用肝素可能會導致骨質疏松骨科大手術圍手術期VTE維生素K拮抗劑華法林若術前已用藥物抗凝盡量避免硬膜外麻醉CTPA（肺動脈CT）診斷肺栓塞（PE）活動受限（術后制動）或癱瘓臨床表現嚴重的下肢DVT，患者可出現股青腫，是下肢DVT中最嚴重的情況，臨床表現為下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應強烈，體溫升高。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流漂移、堵塞肺動脈主干或分支，根據肺循環障礙的不同程度引起相應PE的臨床表現。下肢DVT的臨床可能性評估臨床表現嚴重的下肢DVT，患者16VTE的遠期危害血栓后綜合癥（PTS）一般是指急性下肢DVT6個月后疼痛腫脹濕疹色素沉著靜脈曲張淺表潰瘍VTE的遠期危害血栓后綜合癥（PTS）17VTE診斷近期有手術、嚴重外傷、骨折或肢體制動、長期臥床、腫瘤等病史，出現下肢腫脹、疼痛、小腿后方和/或大腿內側有壓痛時，提示下肢DVT的可能性大；但當患者無明顯血栓發生的誘因、僅表現為下肢腫脹或癥狀不典型時，易出現漏診、誤診。下肢DVT的診斷，無論臨床表現典型與否，均需進一步的實驗室檢查和影像學檢查，明確診斷，以免漏診和誤診。VTE診斷近期有手術、嚴重外傷、骨折或肢體制動、長期臥床、腫18

輔助檢查D二聚體敏感性高，特異性低—其它可引起DDimer升高因素DIC，惡性腫瘤，術后，危重，感染，外傷等。陰性結果作為排除診斷的依據比較可靠多普勒彩超診斷DVT“首選”敏感性、準確性均較高，臨床應用廣泛靜脈造影診斷下肢DVT“金標準”缺點:有創、造影劑過敏、腎毒性以及造影劑本身對血管壁的損傷等CT靜脈成像（CTV）對股靜脈以上的血栓，敏感性98100%，特異性94100%，對于小腿血栓的診斷率仍較低CTPA（肺動脈CT）診斷肺栓塞（PE）輔助檢查D二聚體19

下肢DVT的臨床可能性評估變量分數腫瘤1.0分癱瘓或近期下肢石膏固定1.0分近期臥床＞3天或近12周內有進行大手術1.0分沿深靜脈走行的局部壓痛1.0分全下肢水腫1.0分與健側相比，小腿腫脹長周徑大于3cm1.0分既往有下肢深靜脈血栓形成病史1.0分凹陷性水腫（癥狀側下肢）1.0分有淺靜脈的側支循環（非靜脈曲張）類似或與下肢深靜脈血栓形成相近的診斷1.0分-2.0分預測可能性分級：低可能＜1分；中可能性1-2分；高可能性＞=3分預測下肢深靜脈血栓形成的臨床模型（Wells評分）臨床可能性：低度≤0分；中度1~2分；高度≥3分。若雙側下肢均有癥狀，以癥狀嚴重的一側為準。下肢DVT的臨床可能性評估變量分數腫瘤1.0分癱瘓20臨床DVT可能性評估低可能性中、高可能性D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVT造影或CTA等影像學檢查排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVTDVT診斷流程臨床DVT可能性評估低可能性中、高可能性D-二聚體檢測靜脈超21治療抗凝—

DVT的基本治療溶栓治療手術取栓經皮機械性血栓清除術（PMT）下腔靜脈濾器壓力治療其他治療治療抗凝—DVT的基本治療22抗凝藥物普通肝素需監測APTT，血小板計數長期應用肝素可能會導致骨質疏松低分子肝素無需常規監測生物利用度接近90％嚴重出血并發癥較少，較安全維生素K拮抗劑需常規監測INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響Xa因子抑制劑間接抑制劑直接抑制劑安全性優良直接Ⅱa因子抑制劑主要適用于急性期、HIT(血小板減少癥)及存在HIT風險的患者抗凝藥物普通肝素Xa因子抑制劑23抗凝選擇早期DVT非腫瘤患者，建議直接使用新型口服抗凝藥物（如利伐沙班），或使用低分子肝素聯合維生素K拮抗劑，在INR達標且穩定24小時后，停用低分子肝素早期DVT腫瘤患者，建議首選低分子，也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物有腎功能不全的患者建議使用普通肝素、直接Ⅹa因子抑制劑。抗凝選擇早期DVT非腫瘤患者，建議直接使用新型口服抗凝藥24抗凝時間不伴有腫瘤—下肢DVT或PE，使用新型口服抗凝藥物或維生素K拮抗劑，其中繼發于手術或一過性危險因素的初發DVT患者，抗凝治療3個月；無誘因首次近端DVT或PE、復發的VTE患者抗凝3個月后，建議延長抗凝治療伴有腫瘤—下肢DVT或PE，推薦低分子肝素抗凝治療，抗凝3個月后，建議延長抗凝治療維生素K拮抗劑在整個治療過程中應使INR維持在2.0~3.0，需定期監測抗凝時間不伴有腫瘤—下肢DVT或PE，使用新型口服抗凝25溶栓治療方法導管接觸性溶栓（CDT）和系統溶栓；常用的藥物為尿激酶，常見不良反應是出血適應證急性近端DVT（髂、股、腘靜脈）；全身狀況好；預期生命>1年和低出血并發癥的危險禁忌證①溶栓藥物過敏；②近期（2~4周內）有活動性出血，包括嚴重的顱內、胃腸、泌尿道出血；③近期接受過大手術、活檢、心肺復蘇、不能實施壓迫的穿刺；④近期有嚴重的外傷；⑤嚴重難以控制的高血壓（血壓大于160/110mmHg）；⑥嚴重的肝腎功能不全；⑦細菌性心內膜炎；⑧出血性或缺血性腦卒中病史者；⑨動脈瘤、主動脈夾層、動靜脈畸形患者；⑩年齡>75歲和妊娠者慎用。溶栓治療方法導管接觸性溶栓（CDT）和系統溶栓；常用的藥物26導管接觸性溶栓—首選

（Catheterdirectedthrombolysis,CDT）溶栓導管栓內直接注入溶栓藥物（介入下）提高血栓溶解效率減少了藥物用量(出血風險)增加近期的血管通暢率降低遠期的血栓后綜合征（生活質量）導管接觸性溶栓—首選

（Catheterdirectedt27溶栓治療急性期中央型或混合型DVT，對全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的患者，可首選CDT。如條件允許，可行PMT與CDT聯合清除血栓。出現股青腫時，應立即行手術取栓或PMT、CDT等治療。對于病史7天以內的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙，也可用手術取栓。成功行CDT或切開取栓后，造影發現髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴張、支架置入術，必要時采用外科手術解除髂靜脈阻塞。溶栓治療急性期中央型或混合型DVT，對全身情況好、預期生存28維生素K拮抗劑在整個治療過程中應使INR維持在2.常規劑量低分子肝素深靜脈血栓形成（DVT）：是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環進入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。早期DVT腫瘤患者，建議首選低分子，也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物預防VTE的開始時間和時限高出血風險患者建議物理預防高出血風險下降后采用藥物聯合預防需監測APTT，血小板計數血管壁：豐富的內皮細胞（抗栓與促栓雙重作用）D-二聚體是血凝塊形成的敏感指標嚴重者出現下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經久不愈的潰瘍。靜脈血栓栓塞癥VTE的診療及預防①髂、股靜脈或下腔靜脈內有漂浮血栓；風險下降后建議藥物聯合預防CT靜脈成像（CTV）減少了藥物用量(出血風險)直接抑制劑阿哌沙班應用方便口服人工全髖關節置換術（THR）③近期接受過大手術、活檢、心肺復蘇、不能實施壓迫的穿刺；⑤嚴重難以控制的高血壓（血壓大于160/110mmHg）；注意藥物使用說明、注意事項和副作用直接抑制劑阿哌沙班應用方便口服下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器可以預防和減少PE的發生，長期植入可導致下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復發率等并發癥。建議首選可回收或臨時濾器，待發生PE的風險過后取出濾器（一般1015天）。對單純抗凝治療的DVT患者，不推薦常規應用下腔靜脈濾器，下列情況可以考慮植入下腔靜脈濾器①髂、股靜脈或下腔靜脈內有漂浮血栓；②急性DVT，擬行CDT、PMT或手術取栓等血栓清除術者③具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手術的患者。維生素K拮抗劑在整個治療過程中應使INR維持在2.下29壓力治療間歇氣壓治療可促進靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預防深血栓形成和復發的重要措施。彈力襪治療在預防PTS發生率、靜脈血栓復發率等方面的作用有待進一步驗證。血栓清除后，患肢可使用間歇加壓充氣治療或彈力襪，以預防血栓復發：壓力治療間歇氣壓治療可促進靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預防深30靜脈血栓栓塞的遠期危害血栓后綜合癥（PTS）沉重脹痛濕疹靜脈曲張色素沉著淺表潰瘍嚴重者出現下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經久不愈的潰瘍。靜脈血栓栓塞的遠期危害血栓后綜合癥（PTS）31PTS的診斷、治療臨床診斷主要依據患者的癥狀和體征，診斷一般在DVT發病6個月后做出治療:①壓力治療基礎治療，包括分級加壓彈力襪和間歇氣壓治療②運動訓練能夠減輕PTS的癥狀，提高患者生活質量③藥物治療靜脈活性藥如黃酮或七葉皂苷類，可以在短期內改善PTS的癥狀④血管腔內治療包括球囊擴張、支架植入術（技術成功率較高，近、中期療效滿意，術后潰瘍自行愈合率較高）PTS的診斷、治療臨床診斷32VTE的預防VTE的預防33DVT預防方法基本預防措施物理預防藥物預防DVT預防方法基本預防措施34Caprini血栓風險因素評估表Caprini血栓風險因素評估表35參照上海長海醫院院內靜脈血栓栓塞癥預防指南參照上海長海醫院院內靜脈血栓栓塞癥預防指南36骨科大手術VTE的預防參照2016中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南骨科大手術VTE的預防參照2016中國骨科大手術靜脈血栓栓塞37指南根據Caprini評分將血栓風險分為低危、中危、高危、極高危四個等級指南根據Caprini評分將血栓風險分為低危、中危、高危、極38基本預防措施手術操作仔細、輕柔，避免損傷靜脈內膜；規范下肢止血帶的應用；術后抬高患肢，促進靜脈回流；圍手術期適度補液，防止血液濃縮；注重預防血栓知識宣教，指導早期康復鍛煉。基本預防措施手術操作仔細、輕柔，避免損傷靜脈內膜；39凝血與纖溶是矛盾的兩個方面活動受限（術后制動）或癱瘓Caprini血栓風險因素評估表靜脈造影診斷下肢DVT“金標準”FDP具有抗凝和抗血小板功能。血栓后綜合癥（PTS）早期DVT腫瘤患者，建議首選低分子，也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物維生素K拮抗劑華法林溶亢進：高凝狀態，血栓形成，DIC等下肢DVT的診斷，無論臨床表現典型與否，均需進一步的實驗室檢查和影像學檢查，明確診斷，以免漏診和誤診。參照2016中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南抗血小板藥物阿司匹林臨床可能性：低度≤0分；骨科大手術DVT具體預防方案與健側相比，小腿腫脹長周徑大于3cmCT靜脈成像（CTV）靜脈造影診斷下肢DVT“金標準”⑨動脈瘤、主動脈夾層、動靜脈畸形患者；物理預防梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）凝血與纖溶是矛盾的兩個方面物理預防梯度壓力彈力襪間歇充氣加壓40

藥物預防

普通肝素低分子肝素(LMWH)維生素K拮抗劑華法林抗血小板藥物阿司匹林Xa因子抑制劑間接磺達肝癸鈉直接利伐沙班、阿哌沙班藥物預防普通肝素41普通肝素目前臨床已減少運用治療窗窄，有增加大出血風險，引起嚴重出現可靜滴硫酸魚精蛋白搶救需監測血小板計數可能會造成(HIT)需常規檢測活化部分凝血酶原時間(APTT)，以調整劑量普通肝素目前臨床已減少運用42低分子肝素（LMWH）

根據體重調整劑量皮下注射使用方便嚴重出血并發癥少較安全一般無需常規監測有出血傾向時檢測血小板計數低分子肝素（LMWH）根據體重調整劑量皮下注射使用方43Xa因子抑制劑治療窗寬固定劑量無需常規監測可用于HIT間接抑制劑磺達肝癸鈉皮下注射較依諾肝素效好安全性相似直接抑制劑阿哌沙班應用方便口服與華法林相比藥物與食物相互作用少Xa因子抑制劑治療窗寬固定劑量無需常規監測可用于44維生素K拮抗劑華法林價廉用于DVT的長期預防缺點治療窗窄，個體差異大，需常規監測INR(2.0~2.5)>3.0增加出血風險易受藥物及食物影響顯效慢，半衰期長維生素K拮抗劑華法林價廉用于DVT的長期預防45藥物預防注意事項

注意藥物使用說明、注意事項和副作用肝腎功能損害者，應注意調整劑量，低分子肝素、Xa因子抑制劑不適于嚴重腎損害者，可選用普通肝素。佩戴心臟起搏器、冠心病患者，術前7天停氯格吡雷，術前5天停阿司匹林，停藥期間橋接運用低分子肝素藥物預防注意事項注意藥物使用說明、注意事項和副作用46藥物預防注意事項椎管內血腫較少見，但后果嚴重，椎管內操作（手術、穿刺、硬膜外置管拔除）前12h，后24h使用抗凝藥會增加出血風險阿哌沙班 末次給藥2030h后拔硬膜外導管利伐沙班 末次給藥18h后拔硬膜外導管低分子肝素末次給藥18h后拔硬膜外導管磺達肝癸鈉硬膜外麻醉/鎮痛前不建議用藥物預防注意事項椎管內血腫較少見，但后果嚴重，椎管內操作（手47藥物預防禁忌證

近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L肝素誘發血小板減少癥（HIT）—禁用肝素和LMWH華法林具有致畸性，孕婦禁用絕對禁忌證藥物預防禁忌證近期活動性出血及凝血障礙絕48藥物預防禁忌證近期顱內出血、胃腸道出血病史急性顱內損害/腫物血小板低于20100×109/L類風濕視網膜病，出眼底出血風險相對禁忌證藥物預防禁忌證近期顱內出血、胃腸道出血病史相49骨科大手術DVT具體預防方案人工全髖關節置換術（THR）

人工全膝關節置換術（TKR）髖部周圍骨折手術基本預防+物理預防+藥物預防骨科大手術DVT具體預防方案人工全髖關節置換術（THR）50THR及TKR的藥物預防

低分子肝素

手術前12h使用增大出血風險術后12h以后（硬膜外管拔除4h后可應用依諾肝素），可皮下注射常規預防劑量（參照說明書）

磺達肝癸鈉2.5mg皮下注射

術后6—24小時（硬膜外腔導管拔除4h后）開始應用THR及TKR的藥物預防低分子肝素手術前12h使用增51THR及TKR的藥物預防

阿哌沙班2.5mg2次/天口服術后12h—24h（硬膜外腔導管拔除5h后）應用

利伐沙班10mg1次/天口服術后6—10小時（硬膜外腔導管拔除6h后）開始使用THR及TKR的藥物預防阿哌沙班2.5mg2次52THR及TKR后的藥物預防出于高出血風險的全髖或全膝置換患者，或對藥物、物理預防血栓有禁忌患者，不建議常規預防性置入下腔靜脈過濾器預防PTE高出血風險患者建議物理預防高出血風險下降后采用藥物聯合預防注意事項THR及TKR后的藥物預防出于高出血風險的全髖或全膝置換患者53髖部骨折術后的藥物預防傷后12小時內手術者術后12h（硬膜外腔導管拔除后4h后）皮下常規劑量低分子肝素

磺達肝癸鈉2.5mg術后6~24hr皮下注射髖部骨折術后的藥物預防傷后12小時內手術者54髖部骨折術后的藥物預防延遲手術者入院即開始綜合預防術前12小時停用LMWH術前不建議用磺達肝癸鈉（半衰期長）若術前已用藥物抗凝盡量避免硬膜外麻醉術后用法同12小時內手術者髖部骨折術后的藥物預防延遲手術者55髖部骨折術后的藥物預防高出血風險患者推薦采取足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪，不推薦藥物預防風險下降后建議藥物聯合預防不建議常規預防性置入下腔靜脈過濾器預防PTE注意事項髖部骨折術后的藥物預防高出血風險患者推薦采取足底靜脈泵、56預防VTE的開始時間和時限

骨科大手術圍手術期VTE

DVT形成高發期術后24h內預防應盡早進行

術后形成穩定血凝塊術后8h越早預防出血風險亦增大權衡預防和出血的利弊決定開始用藥時間

骨科大手術后凝血過程激活持續時間可達4周DVT形成危險可達3個月推薦藥物預防最少10~14天THA術后建議延長至35天預防VTE的開始時間和時限骨科大手術圍手術期VTE57您的欣賞感謝Thanks您的欣賞感謝Thanks58謝謝觀看！謝謝觀看！59靜脈血栓栓塞癥VTE的診療及預防靜脈血栓栓塞癥VTE的診療及預防60目錄一什么是VTE二VTE的發病機制三VTE的表現和診斷四VTE的治療逼格Powerpoint格調Powerpoint五VTE的預防目錄一二三四逼格Powerpoint格調Powerpoint61什么是VTE什么是VTE62靜脈血栓栓塞癥VTE的診療及預防教學課件63靜脈血栓栓塞癥（VTE）由于PTE與DVT在發病機制上存在相互關聯，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現，因此統稱為VTE。深靜脈血栓形成（DVT）：是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環進入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥（VTE）由于PTE與DVT在發病機制上存在相64凝血系統組成:抗栓與促栓因子構成血管壁：豐富的內皮細胞（抗栓與促栓雙重作用）血漿蛋白：凝血因子（促栓作用），抗凝血酶（抗栓作用）血小板（促栓作用）凝血系統組成:抗栓與促栓因子構成血管壁：豐富的內皮細胞（抗栓65XIaXIIaIXaVIIa、III組織因子途徑抑制物抗凝血酶IIIIIa纖維蛋白原血栓形成蛋白C/蛋白SXaVIIIaVa內源性凝血系統外源性凝血系統凝血系統XIaXIIaIXaVIIa、III組織因子途徑抑制物抗66纖溶系統的組成纖溶成分纖溶酶原、纖溶酶原激活物（tPA、uPA）抗纖溶成分纖溶酶抑制物α2PI、α2AP、PAI1PAI1抑制tPA、uPAα2AP抑制纖溶酶纖溶系統的組成67凝血系統與纖溶系統的關系凝血與纖溶是矛盾的兩個方面凝血系統決定血栓是否形成纖溶系統決定已經形成的血栓是否存活凝血因子與抗纖溶因素促進血栓形成。抗凝與促纖溶成分抑制血栓的形成生理情況下，是一個和諧的樂章，病理情況下則產生血栓或出血凝血系統與纖溶系統的關系凝血與纖溶是矛盾的兩個方面6869注意二個概念FDP與D二聚體纖維蛋白/原在纖溶酶的作用下，降解為小片段，統稱FDP只有交聯的纖維蛋白（共價鍵形式存在）在纖溶酶的作用下才能降解出D二聚體D-二聚體是血凝塊形成的敏感指標FDP具有抗凝和抗血小板功能。表示體內纖溶亢進：高凝狀態，血栓形成，DIC等10注意二個概念FDP與D二聚體纖維蛋白/原在纖溶酶的作用下69血流淤滯高凝狀態血管壁損傷血栓形成的因素維克氏三角血流淤滯高凝狀態血管壁損傷血栓形成的因素維克氏三角70惡性腫瘤妊娠和圍產期創傷、燒傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術腎病綜合征紅細胞增多癥感染、膿毒血癥易栓癥炎性腸道疾病口服避孕藥激素治療化療、免疫抑制治療創傷或手術靜脈穿刺術化學刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術動脈粥樣硬化留置導管（中心靜脈置管）房顫左心室功能障礙活動受限（術后制動）或癱瘓靜脈機能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈受壓高凝狀態血管壁損傷血流淤滯維柯氏三角（Virchow’striad）惡性腫瘤創傷或手術房顫高凝狀態血管壁損傷血流淤滯維柯氏三角（71凝血系統激活是靜脈血栓形成的關鍵環節靜脈血栓形成系由于血液高凝和淤血所致。血流緩慢和高凝狀態破壞了血液中凝血和抗凝因子間的平衡，觸發瀑布式凝血連鎖反應，理論上講靜脈血栓形成對血小板的依賴程度很低，而臨床實踐也證實抗血小板治療并不能帶來明確的益處，因此靜脈系統血栓的防治以抗凝治療為主。凝血系統激活是靜脈血栓形成的關鍵環節靜脈血栓形成系由于血液72臨床分期根據發病時間，DVT分為急性期、亞急性期和慢性期急性期—發病14天以內亞急性期—發病15~30天慢性期—發病大于1月；早期DVT包括急性期和亞急性期臨床分期根據發病時間，DVT分為急性期、亞急性期和慢性期73臨床表現急性下肢DVT主要表現為患肢的突然腫脹、疼痛等，體檢患肢呈凹陷性水腫、軟組織張力增高、皮溫增高，在小腿后側和/或大腿內側、股三角區及患側髂窩有壓痛。發病1~2周后，患肢可出現淺靜脈顯露或擴張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征呈陽性。臨床表現急性下肢DVT主要表現為患肢的突然腫脹、疼痛等，體檢74下肢DVT的臨床可能性評估血栓清除后，患肢可使用間歇加壓充氣治療或彈力襪，以預防血栓復發：圍手術期適度補液，防止血液濃縮；近期有手術、嚴重外傷、骨折或肢體制動、長期臥床、腫瘤等病史，出現下肢腫脹、疼痛、小腿后方和/或大腿內側有壓痛時，提示下肢DVT的可能性大；下肢DVT的診斷，無論臨床表現典型與否，均需進一步的實驗室檢查和影像學檢查，明確診斷，以免漏診和誤診。血流緩慢和高凝狀態破壞了血液中凝血和抗凝因子間的平衡，觸發瀑布式凝血連鎖反應，理論上講靜脈血栓形成對血小板的依賴程度很低，而臨床實踐也證實抗血小板治療并不能帶來明確的益處，因此靜脈系統血栓的防治以抗凝治療為主。③近期接受過大手術、活檢、心肺復蘇、不能實施壓迫的穿刺；血小板低于20×109/L經皮機械性血栓清除術（PMT）根據發病時間，DVT分為急性期、亞急性期和慢性期常規劑量低分子肝素圍手術期適度補液，防止血液濃縮；預期生命>1年和低出血并發癥的危險風險下降后建議藥物聯合預防長期應用肝素可能會導致骨質疏松骨科大手術圍手術期VTE維生素K拮抗劑華法林若術前已用藥物抗凝盡量避免硬膜外麻醉CTPA（肺動脈CT）診斷肺栓塞（PE）活動受限（術后制動）或癱瘓臨床表現嚴重的下肢DVT，患者可出現股青腫，是下肢DVT中最嚴重的情況，臨床表現為下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應強烈，體溫升高。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流漂移、堵塞肺動脈主干或分支，根據肺循環障礙的不同程度引起相應PE的臨床表現。下肢DVT的臨床可能性評估臨床表現嚴重的下肢DVT，患者75VTE的遠期危害血栓后綜合癥（PTS）一般是指急性下肢DVT6個月后疼痛腫脹濕疹色素沉著靜脈曲張淺表潰瘍VTE的遠期危害血栓后綜合癥（PTS）76VTE診斷近期有手術、嚴重外傷、骨折或肢體制動、長期臥床、腫瘤等病史，出現下肢腫脹、疼痛、小腿后方和/或大腿內側有壓痛時，提示下肢DVT的可能性大；但當患者無明顯血栓發生的誘因、僅表現為下肢腫脹或癥狀不典型時，易出現漏診、誤診。下肢DVT的診斷，無論臨床表現典型與否，均需進一步的實驗室檢查和影像學檢查，明確診斷，以免漏診和誤診。VTE診斷近期有手術、嚴重外傷、骨折或肢體制動、長期臥床、腫77

輔助檢查D二聚體敏感性高，特異性低—其它可引起DDimer升高因素DIC，惡性腫瘤，術后，危重，感染，外傷等。陰性結果作為排除診斷的依據比較可靠多普勒彩超診斷DVT“首選”敏感性、準確性均較高，臨床應用廣泛靜脈造影診斷下肢DVT“金標準”缺點:有創、造影劑過敏、腎毒性以及造影劑本身對血管壁的損傷等CT靜脈成像（CTV）對股靜脈以上的血栓，敏感性98100%，特異性94100%，對于小腿血栓的診斷率仍較低CTPA（肺動脈CT）診斷肺栓塞（PE）輔助檢查D二聚體78

下肢DVT的臨床可能性評估變量分數腫瘤1.0分癱瘓或近期下肢石膏固定1.0分近期臥床＞3天或近12周內有進行大手術1.0分沿深靜脈走行的局部壓痛1.0分全下肢水腫1.0分與健側相比，小腿腫脹長周徑大于3cm1.0分既往有下肢深靜脈血栓形成病史1.0分凹陷性水腫（癥狀側下肢）1.0分有淺靜脈的側支循環（非靜脈曲張）類似或與下肢深靜脈血栓形成相近的診斷1.0分-2.0分預測可能性分級：低可能＜1分；中可能性1-2分；高可能性＞=3分預測下肢深靜脈血栓形成的臨床模型（Wells評分）臨床可能性：低度≤0分；中度1~2分；高度≥3分。若雙側下肢均有癥狀，以癥狀嚴重的一側為準。下肢DVT的臨床可能性評估變量分數腫瘤1.0分癱瘓79臨床DVT可能性評估低可能性中、高可能性D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVT造影或CTA等影像學檢查排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVTDVT診斷流程臨床DVT可能性評估低可能性中、高可能性D-二聚體檢測靜脈超80治療抗凝—

DVT的基本治療溶栓治療手術取栓經皮機械性血栓清除術（PMT）下腔靜脈濾器壓力治療其他治療治療抗凝—DVT的基本治療81抗凝藥物普通肝素需監測APTT，血小板計數長期應用肝素可能會導致骨質疏松低分子肝素無需常規監測生物利用度接近90％嚴重出血并發癥較少，較安全維生素K拮抗劑需常規監測INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響Xa因子抑制劑間接抑制劑直接抑制劑安全性優良直接Ⅱa因子抑制劑主要適用于急性期、HIT(血小板減少癥)及存在HIT風險的患者抗凝藥物普通肝素Xa因子抑制劑82抗凝選擇早期DVT非腫瘤患者，建議直接使用新型口服抗凝藥物（如利伐沙班），或使用低分子肝素聯合維生素K拮抗劑，在INR達標且穩定24小時后，停用低分子肝素早期DVT腫瘤患者，建議首選低分子，也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物有腎功能不全的患者建議使用普通肝素、直接Ⅹa因子抑制劑。抗凝選擇早期DVT非腫瘤患者，建議直接使用新型口服抗凝藥83抗凝時間不伴有腫瘤—下肢DVT或PE，使用新型口服抗凝藥物或維生素K拮抗劑，其中繼發于手術或一過性危險因素的初發DVT患者，抗凝治療3個月；無誘因首次近端DVT或PE、復發的VTE患者抗凝3個月后，建議延長抗凝治療伴有腫瘤—下肢DVT或PE，推薦低分子肝素抗凝治療，抗凝3個月后，建議延長抗凝治療維生素K拮抗劑在整個治療過程中應使INR維持在2.0~3.0，需定期監測抗凝時間不伴有腫瘤—下肢DVT或PE，使用新型口服抗凝84溶栓治療方法導管接觸性溶栓（CDT）和系統溶栓；常用的藥物為尿激酶，常見不良反應是出血適應證急性近端DVT（髂、股、腘靜脈）；全身狀況好；預期生命>1年和低出血并發癥的危險禁忌證①溶栓藥物過敏；②近期（2~4周內）有活動性出血，包括嚴重的顱內、胃腸、泌尿道出血；③近期接受過大手術、活檢、心肺復蘇、不能實施壓迫的穿刺；④近期有嚴重的外傷；⑤嚴重難以控制的高血壓（血壓大于160/110mmHg）；⑥嚴重的肝腎功能不全；⑦細菌性心內膜炎；⑧出血性或缺血性腦卒中病史者；⑨動脈瘤、主動脈夾層、動靜脈畸形患者；⑩年齡>75歲和妊娠者慎用。溶栓治療方法導管接觸性溶栓（CDT）和系統溶栓；常用的藥物85導管接觸性溶栓—首選

（Catheterdirectedthrombolysis,CDT）溶栓導管栓內直接注入溶栓藥物（介入下）提高血栓溶解效率減少了藥物用量(出血風險)增加近期的血管通暢率降低遠期的血栓后綜合征（生活質量）導管接觸性溶栓—首選

（Catheterdirectedt86溶栓治療急性期中央型或混合型DVT，對全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的患者，可首選CDT。如條件允許，可行PMT與CDT聯合清除血栓。出現股青腫時，應立即行手術取栓或PMT、CDT等治療。對于病史7天以內的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙，也可用手術取栓。成功行CDT或切開取栓后，造影發現髂靜脈狹窄>50%，建議首選球囊擴張、支架置入術，必要時采用外科手術解除髂靜脈阻塞。溶栓治療急性期中央型或混合型DVT，對全身情況好、預期生存87維生素K拮抗劑在整個治療過程中應使INR維持在2.常規劑量低分子肝素深靜脈血栓形成（DVT）：是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環進入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。早期DVT腫瘤患者，建議首選低分子，也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物預防VTE的開始時間和時限高出血風險患者建議物理預防高出血風險下降后采用藥物聯合預防需監測APTT，血小板計數血管壁：豐富的內皮細胞（抗栓與促栓雙重作用）D-二聚體是血凝塊形成的敏感指標嚴重者出現下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經久不愈的潰瘍。靜脈血栓栓塞癥VTE的診療及預防①髂、股靜脈或下腔靜脈內有漂浮血栓；風險下降后建議藥物聯合預防CT靜脈成像（CTV）減少了藥物用量(出血風險)直接抑制劑阿哌沙班應用方便口服人工全髖關節置換術（THR）③近期接受過大手術、活檢、心肺復蘇、不能實施壓迫的穿刺；⑤嚴重難以控制的高血壓（血壓大于160/110mmHg）；注意藥物使用說明、注意事項和副作用直接抑制劑阿哌沙班應用方便口服下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器可以預防和減少PE的發生，長期植入可導致下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復發率等并發癥。建議首選可回收或臨時濾器，待發生PE的風險過后取出濾器（一般1015天）。對單純抗凝治療的DVT患者，不推薦常規應用下腔靜脈濾器，下列情況可以考慮植入下腔靜脈濾器①髂、股靜脈或下腔靜脈內有漂浮血栓；②急性DVT，擬行CDT、PMT或手術取栓等血栓清除術者③具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手術的患者。維生素K拮抗劑在整個治療過程中應使INR維持在2.下88壓力治療間歇氣壓治療可促進靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預防深血栓形成和復發的重要措施。彈力襪治療在預防PTS發生率、靜脈血栓復發率等方面的作用有待進一步驗證。血栓清除后，患肢可使用間歇加壓充氣治療或彈力襪，以預防血栓復發：壓力治療間歇氣壓治療可促進靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預防深89靜脈血栓栓塞的遠期危害血栓后綜合癥（PTS）沉重脹痛濕疹靜脈曲張色素沉著淺表潰瘍嚴重者出現下肢的高度腫脹、脂性硬皮病、經久不愈的潰瘍。靜脈血栓栓塞的遠期危害血栓后綜合癥（PTS）90PTS的診斷、治療臨床診斷主要依據患者的癥狀和體征，診斷一般在DVT發病6個月后做出治療:①壓力治療基礎治療，包括分級加壓彈力襪和間歇氣壓治療②運動訓練能夠減輕PTS的癥狀，提高患者生活質量③藥物治療靜脈活性藥如黃酮或七葉皂苷類，可以在短期內改善PTS的癥狀④血管腔內治療包括球囊擴張、支架植入術（技術成功率較高，近、中期療效滿意，術后潰瘍自行愈合率較高）PTS的診斷、治療臨床診斷91VTE的預防VTE的預防92DVT預防方法基本預防措施物理預防藥物預防DVT預防方法基本預防措施93Caprini血栓風險因素評估表Caprini血栓風險因素評估表94參照上海長海醫院院內靜脈血栓栓塞癥預防指南參照上海長海醫院院內靜脈血栓栓塞癥預防指南95骨科大手術VTE的預防參照2016中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南骨科大手術VTE的預防參照2016中國骨科大手術靜脈血栓栓塞96指南根據Caprini評分將血栓風險分為低危、中危、高危、極高危四個等級指南根據Caprini評分將血栓風險分為低危、中危、高危、極97基本預防措施手術操作仔細、輕柔，避免損傷靜脈內膜；規范下肢止血帶的應用；術后抬高患肢，促進靜脈回流；圍手術期適度補液，防止血液濃縮；注重預防血栓知識宣教，指導早期康復鍛煉。基本預防措施手術操作仔細、輕柔，避免損傷靜脈內膜；98凝血與纖溶是矛盾的兩個方面活動受限（術后制動）或癱瘓Caprini血栓風險因素評估表靜脈造影診斷下肢DVT“金標準”FDP具有抗凝和抗血小板功能。血栓后綜合癥（PTS）早期DVT腫瘤患者，建議首選低分子，也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物維生素K拮抗劑華法林溶亢進：高凝狀態，血栓形成，DIC等下肢DVT的診斷，無論臨床表現典型與否，均需進一步的實驗室檢查和影像學檢查，明確診斷，以免漏診和誤診。參照2016中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南抗血小板藥物阿司匹林臨床可能性：低度≤0分；骨科大手術DVT具體預防方案與健側相比，小腿腫脹長周徑大于3cmCT靜脈成像（CTV）靜脈造影診斷下肢DVT“金標準”⑨動脈瘤、主動脈夾層、動靜脈畸形患者；物理預防梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）凝血與纖溶是矛盾的兩個方面物理預防梯度壓力彈力襪間歇充氣加壓99

藥物預防

普通肝素低分子肝素(LMWH)維生素K拮抗劑華法林抗血小板藥物阿司匹林Xa因子抑制劑間接磺達肝癸鈉直接利伐沙班、阿哌沙班藥物預防普通肝素100普通肝素目前臨床已減少運用治療窗窄，有增加大出血風險，引起嚴重出現可靜滴硫酸魚精蛋白搶救需監測血小板計數可能會造成(HIT)需常規檢測活化部分凝血酶原時間(APTT)，以調整劑量普通肝素目前臨床已減少運用101低分子肝素（LMWH）

根據體重調整劑量皮下注射使用方便嚴重出血并發癥少較安全一般無需常規監測有出血傾向時檢測血小板計數低分子肝素（LMWH）根據體重調整劑量皮下注射使用方102Xa因子抑制劑治療窗寬固定劑量無需常規監測可用于HIT間接抑制劑磺達肝癸鈉皮下注射較依諾肝素效好安全性相似直接抑制劑阿哌沙班應用方便口服與華法林相比藥物與食物相互作用少Xa因子抑制劑治療窗寬固定劑量無需常規監測可用于103維生素K拮抗劑華法林價廉用于DVT的長期預防缺點治療窗窄，個體差異大，需常規監測INR