張雪梅漿置換基本原理與icu臨床應用11、用道德的示范來造就一個人，顯然比用法律來約束他更有價值?！ＥD12、法律是無私的，對誰都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托馬斯13、公正的法律限制不了好的自由，因為好人不會去做法律不允許的事情。——弗勞德14、法律是為了保護無辜而制定的?！獝勐蕴?5、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的?！藦堁┟窛{置換基本原理與icu臨床應用張雪梅漿置換基本原理與icu臨床應用11、用道德的示范來造就一個人，顯然比用法律來約束他更有價值?！ＥD12、法律是無私的，對誰都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托馬斯13、公正的法律限制不了好的自由，因為好人不會去做法律不允許的事情?！诘?4、法律是為了保護無辜而制定的。——愛略特15、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的。——伯克血漿置換

基本原理與ICU臨床應用內(nèi)容提要血漿置換的原理及臨床實施血漿置換的適應癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應用Severesepsis/septicshockHepaticfailureMODSMG、SLE一、預設與生成的基本內(nèi)涵1.預設“預設”最早僅是邏輯學的一個名詞概念，1892年，《意義與參照》中，首次指出“預設”是藏匿在事物內(nèi)涵中，不直接表達出來的語言，并不是行動中直接的顯現(xiàn)。預設就是根據(jù)一定的事實材料和理論知識，對于研究現(xiàn)象的未知性質(zhì)及其原因或規(guī)律的某種推測性說明。在語文課堂中，“預設”是教師準備課堂教學活動的先前工作，是對課堂教學的預先設計和預先設想，更是教師進行有序的教學活動的前提，他們并不在整個教學活動中直接顯現(xiàn)，但它的隱性特質(zhì)并不影響在語文課堂中基本構成的地位和在語文課堂教學活動中的作用。“預設”是不容忽視的。2.生成“生成”這一概念最早出現(xiàn)在建構主義理論家維特羅克的《作為生成過程的學習》中，從學習者的角度闡釋了“生成學習”的概念。葉瀾教授曾經(jīng)說過：“動態(tài)生成性是對教育過程生動可變性的概括，它是對過去強調(diào)教育過程的預先設定性、計劃性的一個重要補充和修正?！痹谝欢ǔ潭壬现赋隽恕吧伞笔墙虒W過程的特性。實際上，“生成”是與“預設”相對應的，它是一種由無到有的過程。在語文教學活動中，“生成”是教師與學生共同配合，促使實現(xiàn)有意義、有目的的習得并完成自我構建的過程?！吧伞痹谡Z文課堂中不應該是稍縱即逝的，而應該是一種常態(tài)的存在。二、語文課堂中預設與生成之間的辯證統(tǒng)一關系1.預設是語文課堂的基礎，生成是語文課堂的活力“課堂教學是一種有目的、有意識的教育活動，預設是課堂教學的基礎特性，是保證教學質(zhì)量的基本要求。”課堂教學中每一個看似無意產(chǎn)生的精彩，都是教師豐富教學經(jīng)驗基礎上的精心準備。語文教學活動中的預設，為更好地營造靈動和諧的課堂氛圍提供生命基礎。但現(xiàn)實教學過程中，無論多么精心地預設，也不可能完全預計可能發(fā)生的一切。在語文課堂中，預設下的生成是完成教學目標的必然結果，更是給了語文課堂強大的生命力。理想中的語文課堂應該是以學生為中心，進行科學預設引發(fā)動態(tài)生成的過程。預設為課堂奠定著生命基礎，生成提供著課堂中的生命活力。2.預設為豐富生成提供可能，生成為完善預設創(chuàng)造條件充分地進行預設，才能從容不迫地面對學生并與其進行對話，才更有可能獲得豐富的生成資源。語文教學中的生成是新課程改革的價值追求。預設為生成資源的產(chǎn)生創(chuàng)造可能。但是無論多么精心的預設，都還是教師單方面相對靜止和封閉的教學活動設計。進行課堂中多元性的對話，才能更好地完成預設，也讓靈動的生成產(chǎn)生，體現(xiàn)出應有的動態(tài)和開放性。突破靜止、打造動態(tài)的語文課堂，預設為生成的產(chǎn)生創(chuàng)造可能的空間，而靈動生成的產(chǎn)生更為完善預設提供了必要的條件。三、中學語文課堂教學中預設與生成的現(xiàn)狀1.重預設而輕生成（1）拘泥程式化的預設實施在中學語文教學活動中，有些教師過分拘泥于設計好的“預設”程序。這種系統(tǒng)性、強制性和規(guī)格化的“預設”，既讓教師局限于語文教材的范圍，又制約教師個性化光芒的散發(fā)和學生個性的發(fā)展。在本應該豐富靈動的語文課堂上，學生的語文素養(yǎng)得不到提高。這種僵化的教學模式不是新課標所倡導的新課堂，更不受學生的歡迎。為了在課堂中“應對自如”，刻意地完成預設流程，拘泥程式化的預設實施步驟，讓學生時刻在教師的掌控之中，使得學生多樣的生成資源被抑制下去。（2）被過分重視的教師話語權為了應對中學語文教學中的“意外情況”，為了完成教學任務和教學目標，教師對文本素材努力進行思索和探討，但卻很容易忽視對具體學情的關注，對語文課堂中的生成采取一種無視的態(tài)度。在教學活動中，缺少與學生的互動和溝通，過分地強調(diào)教師的地位，制約學習者對語文學習的熱情與積極性。中學語文課堂中被過分重視的教師話語權，造成了預設過濫的局面，更抑制生成的發(fā)生。2.對生成產(chǎn)生誤區(qū)（1）盲目追求動態(tài)生成更多的教育者開始關注生成的重要作用。但有些中學語文教師過分地強調(diào)生成，盲目地追求動態(tài)生成，認為只要是生成就是好的，他們并沒有真正理解生成的含義。沒有預設目標的牽引，一味地進行指向不清的生成，并不能給學生真正的語文體驗，還會造成忽視預設基礎的極端狀況。（2）盲目營造課堂氛圍課堂氛圍是在現(xiàn)實自然的教學活動中，教師與學生以教學背景為襯托，所反映出的心理環(huán)境，表現(xiàn)在教師與學生的課堂狀態(tài)、情感、人際氛圍等中。為了打破傳統(tǒng)教學中生硬、沉悶的課堂氛圍，中學語文教師雖然做著不懈的努力，但還是存在盲目營造課堂氛圍的現(xiàn)象。認為活躍語文課堂氣氛，才能調(diào)動學生的積極性，促進生成的產(chǎn)生。但卻為了追求課堂效果導致無序且無效生成的產(chǎn)生?？桃獾貭I造課堂氛圍，忽視預設的同時，也沒有真正看待生成。四、中學語文課堂教學中正確處理預設與生成之間的關系1．改變認識，打破傳統(tǒng)正確認識中學語文課堂教學中的預設與生成，深入地了解預設與生成的含義及關系，對傳統(tǒng)的語文教學模式進行重新認識和突破，改變既有的教學觀念，改變教師居高臨下的領導位置，與學生進行有效的對話。減少對語文文本的依賴，突破文本的約束，創(chuàng)造性地利用教材。為喚醒學生的學習熱情，應留有自由發(fā)揮的空間。在教材文本的基礎上，又不能拘泥在預設的框架中，要根據(jù)具體的學情和實際的教學情境，及時進行調(diào)整和修正，從而完善預設，引發(fā)生成。2．科學預設，彈性留白科學的預設要求教師所設計的預設必須是彈性且留白的。在語文課堂教學中，不論預設多么精細，都不能預測出可能出現(xiàn)的一切。但這并不是說預設沒有作用，而是要求教師設計科學的預設以進行更加合理、完美的語文教學活動。在進行預設的同時，更要給師生足夠的留白，這樣預設才不是生硬、死板的體現(xiàn)。在中學語文課堂中，預設工作更要體現(xiàn)出足夠的包容度和自由度，預設多種語文課堂教學應對方案，才能為生成的產(chǎn)生創(chuàng)造條件，捕捉動態(tài)的生成資源。一、信息技術在小學美術教學中的應用隨著信息技術輔助教學應用于課堂,更多的美術教師將信息技術運用于課堂教學,進而有效地提高了教學質(zhì)量和教學效率。1.導入在美術課教學過程中,導入是一堂課教學成功的關鍵,教師應力求在課的一開始就調(diào)動學生的注意力和積極性,利用信息技術手段在課堂上播放多媒體視頻給學生看,可極大地調(diào)動學生的學習興趣,促使學生產(chǎn)生強烈的求知欲,從而進入最佳學習狀態(tài)。2.實踐教學在小學美術實踐課中,信息技術同樣有其重要作用,不僅可以激勵和啟發(fā)學生,還能極大地調(diào)動學生的積極性。如欣賞《歌樂山烈士群雕》時,如果只看課本中的圖片,就影響了學生對美術作品的審美欣賞。而利用信息技術,下載一些聲情并茂的戰(zhàn)爭場面,同時配上適合的音樂,引導學生觀察烈士們在敵人槍口下憤怒的表情、姿態(tài),使學生自覺地體驗畫面中革命烈士對敵人的仇恨和反抗精神,產(chǎn)生對革命烈士的敬佩和對敵人的憤慨之情,使自身的情感融入畫面中。二、信息技術在小學美術整合教學中的作用1.為教學開辟新路現(xiàn)代的信息技術為學生提供了較好的繪畫環(huán)境,學生不用帶水彩畫顏料、調(diào)色盒、水彩筆等材料,只在電腦上操作,就可以得到其他繪畫工具所無法達到的效果。如在教學《明度漸變》這課時,利用信息技術制作動畫能把學生帶到五彩繽紛的情境之中,讓學生由整體欣賞集中到明度這一局部審美之中,使學生對課題很快有了理解,創(chuàng)設了明度漸變繪制的前提,課堂氣氛十分活躍。2.培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神在美術教學中,運用信息技術教學手段,就畫面而言可謂色彩絢麗、精美動態(tài)的展示,聲響逼真?zhèn)魃瘛⒖廴诵南?能極大地調(diào)動學生的積極性,加深其印象。3.提高備課的質(zhì)量現(xiàn)代的美術教師的備課離不開信息技術的作用,以往美術教學中的繪畫掛圖耽誤了美術老師的太多時間,而現(xiàn)在利用信息技術教學,制作圖片簡單、明了。小學美術教材中大部分課程是通過臨摹來訓練學生對形體比例的觀察能力和造型能力。那么老師在備課時就需要借助信息技術為學生制定出繪畫的步驟,根據(jù)步驟制作出若干張臨摹的步驟圖,這樣做與用紙制作步驟圖相比,省時且比例準確,避免了老師畫圖時可能會出現(xiàn)的偏差。4.優(yōu)化小學美術課堂的教學小學生要在美術課堂上獲取知識,發(fā)展其潛能,這就要求美術教師廣泛地利用現(xiàn)代的信息技術應用與教學,增強學生的感性認識,幫助學生理解新知識,主動完成意義建構,培養(yǎng)學生的觀察力、想象力、思維力、創(chuàng)造力,達到提高審美素養(yǎng),創(chuàng)造審美形象的教學目標。三、小學美術教學與信息技術整合中需要注意的問題在信息技術與小學美術教學整合的過程中,教師應努力提高自身的信息技術教學能力和水平,但是要注意如下問題:(1)單調(diào)的教學方式,無法調(diào)動學生的興趣。有的小學美術教師在教學中采用了比較先進的教學技術,但實質(zhì)上是另一種形式的“滿堂灌”,不停地出示演示圖片,使學生處于被動接受知識,這樣從最初的被動接受老師的傳授,轉為被動地接受電腦的傳授。教學方式的單一,致使學習變得單調(diào),學生失去學習興趣。(2)形式花哨,干擾了學生學習。小學美術教師在教學中太過注重形式,反而影響教學效果。那么在應用信息技術時,應力求實用,追求樸實,教給學生實實在在的知識,這才是學生所需要的?？傊?隨著信息技術與美術教學整合實踐的深入,美術教學質(zhì)量也會大幅度提高,這也給美術教學帶來了深刻的變化。合理的運用信息技術能發(fā)展學生的形象思維能力,使枯燥的知識變得生動有趣,有利于發(fā)揮學生的思維想象力,促進學生智力發(fā)展,提高美術教學質(zhì)量。張雪梅漿置換基本原理與icu臨床應用11、用道德的示范來造就1血漿置換

基本原理與ICU臨床應用血漿置換

基本原理與ICU臨床應用2內(nèi)容提要血漿置換的原理及臨床實施血漿置換的適應癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應用Severesepsis/septicshockHepaticfailureMODSMG、SLE內(nèi)容提要血漿置換的原理及臨床實施3血漿置換

將含有毒素或致病物質(zhì)的血漿分離出來再將余下的血液有形成分加入新鮮血漿或代用品回輸體內(nèi)達到清除毒性物質(zhì)的目的是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化治療血漿置換將含有毒素或致病物質(zhì)的血漿分離出來4血漿置換技術的進展1914Abel首創(chuàng)60年代出現(xiàn)間斷性血細胞分離器70年代出現(xiàn)膜式分離器血漿置換技術的進展1914Abel首創(chuàng)5

血液濾過

血液灌流

血漿置換

血液透析

清除方

法血液凈化清除物質(zhì)分子量范圍不同血液凈化手段清除物質(zhì)各有側重膜孔徑0.04~0.05

m,MW<1500D膜孔徑0.10m,MW5000D膜孔徑0.2~0.6m,MW<6000000D

肌酐、尿酸、中分子物質(zhì)、酚類、胍類、吲哚、有機酸及多種藥物，但不能去除尿素、磷酸鹽、水分及電解質(zhì)血液濾過血液灌流血漿置換6血漿分離器的特征

血漿分離器的特征7血漿成份分離器參數(shù)型號EC-20WEC-30WEC-40WEC-50W材質(zhì)聚乙烯乙烯醇聚乙烯乙烯醇聚乙烯乙烯醇聚乙烯乙烯醇面積（m2）2.02.02.02.0孔徑(um)0.0100.0200.0300.035膜內(nèi)側容量(ml)150150150150膜外側容量(ml)170170170170TMP(mmHg)500500500500IgG清除率（150KD）80%70%60%50%IgM清除率（970KD）98%97%97%92%白蛋白清除（67KD）60%50%30%20%血漿成份分離器參數(shù)型號EC-20WEC-30WEC-40WE8細胞成分血漿區(qū)血細胞置換液廢棄液血漿置換

plasmaexchange分離棄掉含毒素血漿,補充正常血漿血漿成分細胞成分血漿區(qū)血細胞置換液廢棄液血漿置換

plasmaex9動脈血路靜脈血路新鮮冰凍血漿超濾分離出血漿動脈血路靜脈血路新鮮冰凍血漿超濾分離出血漿10置換液新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿+白蛋白新鮮冰凍血漿+羥乙基淀粉置換液新鮮冰凍血漿11血漿置換的量-效關系血漿置換量根據(jù)體重計算全身血量根據(jù)紅細胞壓積計算血漿量(L)EPV=0.065×（1-血細胞比容）×體重（Kg)實際血漿置換量應置換固有血漿量的65%~70%;循環(huán)次數(shù)越多,交換效率越低血漿置換的量-效關系血漿置換量12置換血漿總量血漿置換量效時間函數(shù)y=V×x20406080120140160180200100實際置換血漿量置換血漿總量血漿置換量效時間函數(shù)y=V×x20406013內(nèi)容提要血漿置換的原理血漿置換臨床實施血漿置換的適應癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應用HepaticfailureSeveresepsis/septicshockMODSMG內(nèi)容提要血漿置換的原理血漿置換臨床實施14Plasmapheresis去除血漿去除其中的亞成分：膽紅素（584）免疫球蛋白自身抗體免疫復合物副蛋白：冷球蛋白游離輕鏈、重鏈

膽固醇膽紅素藥物毒物全血中的細胞成分白細胞紅細胞血小板Plasmapheresis去除血漿15血漿置換的適應癥清除內(nèi)毒素補充中和抗體稀釋毒素清除炎癥介質(zhì)血漿置換的適應癥16血漿置換適應癥（常見疾病）肝功能衰竭風濕免疫病藥物中毒全身性感染或感染性休克重癥肌無力及其危象格林－巴利綜合癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡血漿置換適應癥（常見疾?。└喂δ芩ソ?7

血漿置換適應癥可以作為一線治療的疾病冷球蛋白血癥抗腎小球基底膜疾病吉蘭-巴雷綜合征高黏滯綜合征血栓性血小板減少性紫癜/溶血性尿毒癥綜合征（TTP/HUS）純合子型家族高膽固醇血癥重癥肌無力危象一些藥物過量（有毒蕈藥，菌類）凝血因子抑制藥新生兒溶血性疾病血漿置換適應癥可以作為一線治療的疾病冷球蛋白血癥18可以作為輔助治療的疾病急進性腎小球腎炎ANCA陽性的系統(tǒng)性小血管炎（抗中性粒細胞胞漿抗體）伴有腎侵犯的多發(fā)性骨髓瘤系統(tǒng)性紅斑狼瘡可以作為輔助治療的疾病急進性腎小球腎炎ANCA陽性的系統(tǒng)性小19血漿置換的技術血漿分離速度血流速度與血漿分離速度呈正相關血流越快，血漿分離越多。理想血流為100-150ml/min

血漿分離速度可達30-50ml/min血漿置換的技術血漿分離速度血流速度與血漿分離速20血漿置換的技術血漿分離速度相關因素1.濾過膜的面積分離速度隨著膜面積的增大而增加?？招睦w維膜面積：0.12-0.6m2,通常0.45m2的分離器。分離速度為1.0-1.5L/h血漿置換的技術血漿分離速度相關因素1.濾過膜的21血漿置換的技術血漿分離速度相關因素2.濾過膜特性膜孔徑大小、稠密度和形狀、孔徑均等度等。

3.TMP在一定范圍內(nèi)，隨TMP升高，血漿分離速度呈直線增快。超過限度，由于細胞成分阻塞膜孔，分離速度不再增加，有時反下降。TMP保持在50mmHg以下。

4.血細胞比容：HCT增大，分離速度減慢。

5.血液黏度：血液黏度升高，可使血漿濾出速度減慢。血漿置換的技術血漿分離速度相關因素2.22并發(fā)癥及處理（一）出血給予補充新鮮冰凍血漿及Ca離子，減少肝素抗凝的劑量低血容量/低血壓引血時流速要慢，如果患者的循環(huán)不穩(wěn)定，可先給予液體輸注維持相對穩(wěn)定后在引血并發(fā)癥及處理（一）出血23并發(fā)癥及處理（二）代謝性堿中毒補充鹽酸精氨酸，監(jiān)測血氣，目標寧酸勿堿過敏/發(fā)熱反應給予抗過敏藥物及解熱對癥處理，可給予適當多補充Ca，有利于減少過敏反應的發(fā)生并發(fā)癥及處理（二）代謝性堿中毒24并發(fā)癥及處理（三）心律失常維持合適的容量狀態(tài)，維持電解質(zhì)的穩(wěn)定低血鈣補充鈣離子，推薦CaCl2，800～1000ml血漿補充5％CaCl220ml并發(fā)癥及處理（三）心律失常25并發(fā)癥及處理（四）高血容量/心功能不全輸注膠體時速度要慢，如果是輸注20%白蛋白引起可改5%的白蛋白輸注感染：乙肝、丙肝、HIV

臨床上使用正規(guī)途徑來源的血制品，加強對人民的宣教

并發(fā)癥及處理（四）高血容量/心功能不全26內(nèi)容提要血漿置換的原理血漿置換臨床實施血漿置換的適應癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應用HepaticfailureSeveresepsis/septicshockMODSMG內(nèi)容提要血漿置換的原理血漿置換臨床實施27PE-sepsisandseptic16例肝衰竭血漿內(nèi)毒素TNFIL-1IL-6PE后血漿內(nèi)毒素減少

PE后血清TNFIL-1IL-6降低

PE能有效清除炎癥介質(zhì)

CritCareMed1998May;26（5）873－6PE-sepsisandseptic16例肝衰竭28PE-MG16例MG（重癥肌無力）PE共四次隔天一次每次置換血漿量為2500ml

14例患者完全治愈

Neurology199545(2)338-44PE-MG16例MG（重癥肌無力）29病歷報告26歲女性雙胎妊娠，妊娠合并急性脂肪肝，急性肝功能，急性腎功能衰竭，術后大出血，DIC，腹腔血腫第一天即給予CRRT治療，第三天行了腹腔血腫清除術，術后給予血漿置換+血液灌流；置換量為2200ml,第八天轉消化科第三十天出院病歷報告26歲女性30膽紅素和肌酐的變化膽紅素和肌酐的變化31PE-安全性IntensiveCareMed(2002)28:1434–143954例PE治療患者MeanAPACHEIII 56.4±18.8PE-安全性IntensiveCareMed(200232小結血漿置換作為現(xiàn)代血液凈化方式一種，其特點在于能清除大分子的物質(zhì)在全身性感染和感染性休克的患者無確定的證據(jù)有利但在使用過程中應注意血流動力學的穩(wěn)定及出血等并發(fā)癥小結血漿置換作為現(xiàn)代血液凈化方式一種，其特點在于能清除大分子33

謝謝謝謝34END16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌?！A盛頓

17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。——羅素·貝克

18、最大的挑戰(zhàn)和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人?！R云

19、自己活著，就是為了使別人過得更美好。——雷鋒

20、要掌握書，莫被書掌握；要為生而讀，莫為讀而生?！紶栁諩ND16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌?！A盛頓35張雪梅漿置換基本原理與icu臨床應用11、用道德的示范來造就一個人，顯然比用法律來約束他更有價值?！ＥD12、法律是無私的，對誰都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情。——托馬斯13、公正的法律限制不了好的自由，因為好人不會去做法律不允許的事情?！诘?4、法律是為了保護無辜而制定的。——愛略特15、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的。——伯克張雪梅漿置換基本原理與icu臨床應用張雪梅漿置換基本原理與icu臨床應用11、用道德的示范來造就一個人，顯然比用法律來約束他更有價值。——希臘12、法律是無私的，對誰都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情?！旭R斯13、公正的法律限制不了好的自由，因為好人不會去做法律不允許的事情。——弗勞德14、法律是為了保護無辜而制定的?！獝勐蕴?5、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的?！搜獫{置換

基本原理與ICU臨床應用內(nèi)容提要血漿置換的原理及臨床實施血漿置換的適應癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應用Severesepsis/septicshockHepaticfailureMODSMG、SLE一、預設與生成的基本內(nèi)涵1.預設“預設”最早僅是邏輯學的一個名詞概念，1892年，《意義與參照》中，首次指出“預設”是藏匿在事物內(nèi)涵中，不直接表達出來的語言，并不是行動中直接的顯現(xiàn)。預設就是根據(jù)一定的事實材料和理論知識，對于研究現(xiàn)象的未知性質(zhì)及其原因或規(guī)律的某種推測性說明。在語文課堂中，“預設”是教師準備課堂教學活動的先前工作，是對課堂教學的預先設計和預先設想，更是教師進行有序的教學活動的前提，他們并不在整個教學活動中直接顯現(xiàn)，但它的隱性特質(zhì)并不影響在語文課堂中基本構成的地位和在語文課堂教學活動中的作用?！邦A設”是不容忽視的。2.生成“生成”這一概念最早出現(xiàn)在建構主義理論家維特羅克的《作為生成過程的學習》中，從學習者的角度闡釋了“生成學習”的概念。葉瀾教授曾經(jīng)說過：“動態(tài)生成性是對教育過程生動可變性的概括，它是對過去強調(diào)教育過程的預先設定性、計劃性的一個重要補充和修正?！痹谝欢ǔ潭壬现赋隽恕吧伞笔墙虒W過程的特性。實際上，“生成”是與“預設”相對應的，它是一種由無到有的過程。在語文教學活動中，“生成”是教師與學生共同配合，促使實現(xiàn)有意義、有目的的習得并完成自我構建的過程?！吧伞痹谡Z文課堂中不應該是稍縱即逝的，而應該是一種常態(tài)的存在。二、語文課堂中預設與生成之間的辯證統(tǒng)一關系1.預設是語文課堂的基礎，生成是語文課堂的活力“課堂教學是一種有目的、有意識的教育活動，預設是課堂教學的基礎特性，是保證教學質(zhì)量的基本要求?！闭n堂教學中每一個看似無意產(chǎn)生的精彩，都是教師豐富教學經(jīng)驗基礎上的精心準備。語文教學活動中的預設，為更好地營造靈動和諧的課堂氛圍提供生命基礎。但現(xiàn)實教學過程中，無論多么精心地預設，也不可能完全預計可能發(fā)生的一切。在語文課堂中，預設下的生成是完成教學目標的必然結果，更是給了語文課堂強大的生命力。理想中的語文課堂應該是以學生為中心，進行科學預設引發(fā)動態(tài)生成的過程。預設為課堂奠定著生命基礎，生成提供著課堂中的生命活力。2.預設為豐富生成提供可能，生成為完善預設創(chuàng)造條件充分地進行預設，才能從容不迫地面對學生并與其進行對話，才更有可能獲得豐富的生成資源。語文教學中的生成是新課程改革的價值追求。預設為生成資源的產(chǎn)生創(chuàng)造可能。但是無論多么精心的預設，都還是教師單方面相對靜止和封閉的教學活動設計。進行課堂中多元性的對話，才能更好地完成預設，也讓靈動的生成產(chǎn)生，體現(xiàn)出應有的動態(tài)和開放性。突破靜止、打造動態(tài)的語文課堂，預設為生成的產(chǎn)生創(chuàng)造可能的空間，而靈動生成的產(chǎn)生更為完善預設提供了必要的條件。三、中學語文課堂教學中預設與生成的現(xiàn)狀1.重預設而輕生成（1）拘泥程式化的預設實施在中學語文教學活動中，有些教師過分拘泥于設計好的“預設”程序。這種系統(tǒng)性、強制性和規(guī)格化的“預設”，既讓教師局限于語文教材的范圍，又制約教師個性化光芒的散發(fā)和學生個性的發(fā)展。在本應該豐富靈動的語文課堂上，學生的語文素養(yǎng)得不到提高。這種僵化的教學模式不是新課標所倡導的新課堂，更不受學生的歡迎。為了在課堂中“應對自如”，刻意地完成預設流程，拘泥程式化的預設實施步驟，讓學生時刻在教師的掌控之中，使得學生多樣的生成資源被抑制下去。（2）被過分重視的教師話語權為了應對中學語文教學中的“意外情況”，為了完成教學任務和教學目標，教師對文本素材努力進行思索和探討，但卻很容易忽視對具體學情的關注，對語文課堂中的生成采取一種無視的態(tài)度。在教學活動中，缺少與學生的互動和溝通，過分地強調(diào)教師的地位，制約學習者對語文學習的熱情與積極性。中學語文課堂中被過分重視的教師話語權，造成了預設過濫的局面，更抑制生成的發(fā)生。2.對生成產(chǎn)生誤區(qū)（1）盲目追求動態(tài)生成更多的教育者開始關注生成的重要作用。但有些中學語文教師過分地強調(diào)生成，盲目地追求動態(tài)生成，認為只要是生成就是好的，他們并沒有真正理解生成的含義。沒有預設目標的牽引，一味地進行指向不清的生成，并不能給學生真正的語文體驗，還會造成忽視預設基礎的極端狀況。（2）盲目營造課堂氛圍課堂氛圍是在現(xiàn)實自然的教學活動中，教師與學生以教學背景為襯托，所反映出的心理環(huán)境，表現(xiàn)在教師與學生的課堂狀態(tài)、情感、人際氛圍等中。為了打破傳統(tǒng)教學中生硬、沉悶的課堂氛圍，中學語文教師雖然做著不懈的努力，但還是存在盲目營造課堂氛圍的現(xiàn)象。認為活躍語文課堂氣氛，才能調(diào)動學生的積極性，促進生成的產(chǎn)生。但卻為了追求課堂效果導致無序且無效生成的產(chǎn)生。刻意地營造課堂氛圍，忽視預設的同時，也沒有真正看待生成。四、中學語文課堂教學中正確處理預設與生成之間的關系1．改變認識，打破傳統(tǒng)正確認識中學語文課堂教學中的預設與生成，深入地了解預設與生成的含義及關系，對傳統(tǒng)的語文教學模式進行重新認識和突破，改變既有的教學觀念，改變教師居高臨下的領導位置，與學生進行有效的對話。減少對語文文本的依賴，突破文本的約束，創(chuàng)造性地利用教材。為喚醒學生的學習熱情，應留有自由發(fā)揮的空間。在教材文本的基礎上，又不能拘泥在預設的框架中，要根據(jù)具體的學情和實際的教學情境，及時進行調(diào)整和修正，從而完善預設，引發(fā)生成。2．科學預設，彈性留白科學的預設要求教師所設計的預設必須是彈性且留白的。在語文課堂教學中，不論預設多么精細，都不能預測出可能出現(xiàn)的一切。但這并不是說預設沒有作用，而是要求教師設計科學的預設以進行更加合理、完美的語文教學活動。在進行預設的同時，更要給師生足夠的留白，這樣預設才不是生硬、死板的體現(xiàn)。在中學語文課堂中，預設工作更要體現(xiàn)出足夠的包容度和自由度，預設多種語文課堂教學應對方案，才能為生成的產(chǎn)生創(chuàng)造條件，捕捉動態(tài)的生成資源。一、信息技術在小學美術教學中的應用隨著信息技術輔助教學應用于課堂,更多的美術教師將信息技術運用于課堂教學,進而有效地提高了教學質(zhì)量和教學效率。1.導入在美術課教學過程中,導入是一堂課教學成功的關鍵,教師應力求在課的一開始就調(diào)動學生的注意力和積極性,利用信息技術手段在課堂上播放多媒體視頻給學生看,可極大地調(diào)動學生的學習興趣,促使學生產(chǎn)生強烈的求知欲,從而進入最佳學習狀態(tài)。2.實踐教學在小學美術實踐課中,信息技術同樣有其重要作用,不僅可以激勵和啟發(fā)學生,還能極大地調(diào)動學生的積極性。如欣賞《歌樂山烈士群雕》時,如果只看課本中的圖片,就影響了學生對美術作品的審美欣賞。而利用信息技術,下載一些聲情并茂的戰(zhàn)爭場面,同時配上適合的音樂,引導學生觀察烈士們在敵人槍口下憤怒的表情、姿態(tài),使學生自覺地體驗畫面中革命烈士對敵人的仇恨和反抗精神,產(chǎn)生對革命烈士的敬佩和對敵人的憤慨之情,使自身的情感融入畫面中。二、信息技術在小學美術整合教學中的作用1.為教學開辟新路現(xiàn)代的信息技術為學生提供了較好的繪畫環(huán)境,學生不用帶水彩畫顏料、調(diào)色盒、水彩筆等材料,只在電腦上操作,就可以得到其他繪畫工具所無法達到的效果。如在教學《明度漸變》這課時,利用信息技術制作動畫能把學生帶到五彩繽紛的情境之中,讓學生由整體欣賞集中到明度這一局部審美之中,使學生對課題很快有了理解,創(chuàng)設了明度漸變繪制的前提,課堂氣氛十分活躍。2.培養(yǎng)學生的創(chuàng)新精神在美術教學中,運用信息技術教學手段,就畫面而言可謂色彩絢麗、精美動態(tài)的展示,聲響逼真?zhèn)魃?、扣人心?能極大地調(diào)動學生的積極性,加深其印象。3.提高備課的質(zhì)量現(xiàn)代的美術教師的備課離不開信息技術的作用,以往美術教學中的繪畫掛圖耽誤了美術老師的太多時間,而現(xiàn)在利用信息技術教學,制作圖片簡單、明了。小學美術教材中大部分課程是通過臨摹來訓練學生對形體比例的觀察能力和造型能力。那么老師在備課時就需要借助信息技術為學生制定出繪畫的步驟,根據(jù)步驟制作出若干張臨摹的步驟圖,這樣做與用紙制作步驟圖相比,省時且比例準確,避免了老師畫圖時可能會出現(xiàn)的偏差。4.優(yōu)化小學美術課堂的教學小學生要在美術課堂上獲取知識,發(fā)展其潛能,這就要求美術教師廣泛地利用現(xiàn)代的信息技術應用與教學,增強學生的感性認識,幫助學生理解新知識,主動完成意義建構,培養(yǎng)學生的觀察力、想象力、思維力、創(chuàng)造力,達到提高審美素養(yǎng),創(chuàng)造審美形象的教學目標。三、小學美術教學與信息技術整合中需要注意的問題在信息技術與小學美術教學整合的過程中,教師應努力提高自身的信息技術教學能力和水平,但是要注意如下問題:(1)單調(diào)的教學方式,無法調(diào)動學生的興趣。有的小學美術教師在教學中采用了比較先進的教學技術,但實質(zhì)上是另一種形式的“滿堂灌”,不停地出示演示圖片,使學生處于被動接受知識,這樣從最初的被動接受老師的傳授,轉為被動地接受電腦的傳授。教學方式的單一,致使學習變得單調(diào),學生失去學習興趣。(2)形式花哨,干擾了學生學習。小學美術教師在教學中太過注重形式,反而影響教學效果。那么在應用信息技術時,應力求實用,追求樸實,教給學生實實在在的知識,這才是學生所需要的。總之,隨著信息技術與美術教學整合實踐的深入,美術教學質(zhì)量也會大幅度提高,這也給美術教學帶來了深刻的變化。合理的運用信息技術能發(fā)展學生的形象思維能力,使枯燥的知識變得生動有趣,有利于發(fā)揮學生的思維想象力,促進學生智力發(fā)展,提高美術教學質(zhì)量。張雪梅漿置換基本原理與icu臨床應用11、用道德的示范來造就36血漿置換

基本原理與ICU臨床應用血漿置換

基本原理與ICU臨床應用37內(nèi)容提要血漿置換的原理及臨床實施血漿置換的適應癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應用Severesepsis/septicshockHepaticfailureMODSMG、SLE內(nèi)容提要血漿置換的原理及臨床實施38血漿置換

將含有毒素或致病物質(zhì)的血漿分離出來再將余下的血液有形成分加入新鮮血漿或代用品回輸體內(nèi)達到清除毒性物質(zhì)的目的是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化治療血漿置換將含有毒素或致病物質(zhì)的血漿分離出來39血漿置換技術的進展1914Abel首創(chuàng)60年代出現(xiàn)間斷性血細胞分離器70年代出現(xiàn)膜式分離器血漿置換技術的進展1914Abel首創(chuàng)40

血液濾過

血液灌流

血漿置換

血液透析

清除方

法血液凈化清除物質(zhì)分子量范圍不同血液凈化手段清除物質(zhì)各有側重膜孔徑0.04~0.05

m,MW<1500D膜孔徑0.10m,MW5000D膜孔徑0.2~0.6m,MW<6000000D

肌酐、尿酸、中分子物質(zhì)、酚類、胍類、吲哚、有機酸及多種藥物，但不能去除尿素、磷酸鹽、水分及電解質(zhì)血液濾過血液灌流血漿置換41血漿分離器的特征

血漿分離器的特征42血漿成份分離器參數(shù)型號EC-20WEC-30WEC-40WEC-50W材質(zhì)聚乙烯乙烯醇聚乙烯乙烯醇聚乙烯乙烯醇聚乙烯乙烯醇面積（m2）2.02.02.02.0孔徑(um)0.0100.0200.0300.035膜內(nèi)側容量(ml)150150150150膜外側容量(ml)170170170170TMP(mmHg)500500500500IgG清除率（150KD）80%70%60%50%IgM清除率（970KD）98%97%97%92%白蛋白清除（67KD）60%50%30%20%血漿成份分離器參數(shù)型號EC-20WEC-30WEC-40WE43細胞成分血漿區(qū)血細胞置換液廢棄液血漿置換

plasmaexchange分離棄掉含毒素血漿,補充正常血漿血漿成分細胞成分血漿區(qū)血細胞置換液廢棄液血漿置換

plasmaex44動脈血路靜脈血路新鮮冰凍血漿超濾分離出血漿動脈血路靜脈血路新鮮冰凍血漿超濾分離出血漿45置換液新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿+白蛋白新鮮冰凍血漿+羥乙基淀粉置換液新鮮冰凍血漿46血漿置換的量-效關系血漿置換量根據(jù)體重計算全身血量根據(jù)紅細胞壓積計算血漿量(L)EPV=0.065×（1-血細胞比容）×體重（Kg)實際血漿置換量應置換固有血漿量的65%~70%;循環(huán)次數(shù)越多,交換效率越低血漿置換的量-效關系血漿置換量47置換血漿總量血漿置換量效時間函數(shù)y=V×x20406080120140160180200100實際置換血漿量置換血漿總量血漿置換量效時間函數(shù)y=V×x20406048內(nèi)容提要血漿置換的原理血漿置換臨床實施血漿置換的適應癥及并發(fā)癥血漿置換在危重病中的應用HepaticfailureSeveresepsis/septicshockMODSMG內(nèi)容提要血漿置換的原理血漿置換臨床實施49Plasmapheresis去除血漿去除其中的亞成分：膽紅素（584）免疫球蛋白自身抗體免疫復合物副蛋白：冷球蛋白游離輕鏈、重鏈

膽固醇膽紅素藥物毒物全血中的細胞成分白細胞紅細胞血小板Plasmapheresis去除血漿50血漿置換的適應癥清除內(nèi)毒素補充中和抗體稀釋毒素清除炎癥介質(zhì)血漿置換的適應癥51血漿置換適應癥（常見疾?。└喂δ芩ソ唢L濕免疫病藥物中毒全身性感染或感染性休克重癥肌無力及其危象格林－巴利綜合癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡血漿置換適應癥（常見疾病）肝功能衰竭52

血漿置換適應癥可以作為一線治療的疾病冷球蛋白血癥抗腎小球基底膜疾病吉蘭-巴雷綜合征高黏滯綜合征血栓性血小板減少性紫癜/溶血性尿毒癥綜合征（TTP/HUS）純合子型家族高膽固醇血癥重癥肌無力危象一些藥物過量（有毒蕈藥，菌類）凝血因子抑制藥新生兒溶血性疾病血漿置換適應癥可以作為一線治療的疾病冷球蛋白血癥53可以作為輔助治療的疾病急進性腎小球腎炎ANCA陽性的系統(tǒng)性小血管炎（抗中性粒細胞胞漿抗體）伴有腎侵犯的多發(fā)性骨髓瘤系統(tǒng)性紅斑狼瘡可以作為輔助治療的疾病急進性腎小球腎炎ANCA陽性的系統(tǒng)性小54血漿置換的技術血漿分離速度血流速度與血漿分離速度呈正相關血流越快，血漿分離越多。理想血流為100-150ml/min

血漿分離速度可達30-50ml/min血漿置換的技術血漿分離速度血流速度與血漿分離速55血漿置換的技術血漿分離速度相關因素1.濾過膜的面積分離速度隨著膜面積的增大而增加。空心纖維膜面積：0.12-0.6m2,通常0.45m2的分離器。分離速度為1.0-1.5L/h血漿置換的技術血漿分離速度相關因素1.濾過膜的56血漿置換的技術血漿分離速度相關因素2.濾過膜特性膜孔徑大小、稠密度和形狀、孔徑均等度等。

3.TMP在一定范圍內(nèi)，隨TMP升高，血漿分離速度呈直線增快。超過限度，由于細胞成分阻塞膜孔，分離速度不再增加，有時反下降。TMP保持在50mmHg以下。

4.血細胞比容：HCT增大，分離速度減慢。

5.血液黏度：血液黏度升高，可使血漿濾出速度減慢。血漿置換的技術血漿分離速度相關因素