關于吞咽障礙與營養對策第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本主要內容３.營養支持的原則１.什么是吞咽障礙２.吞咽障礙與營養4.吞咽障礙的食物選擇第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日1.什么是吞咽障礙?第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日吞咽障礙（dysphagia）是指由多種原因引起的，由于攝食—吞咽過程中一個或多個階段受損而導致吞咽困難的一組臨床綜合征。吞咽障礙定義第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日吞咽生理—攝食-吞咽階段一般分為以下6個階段，包括：對食物的認識(認知期、先行期)進食咀嚼及食塊形成食物入咽（口腔相）、食塊通過咽部（咽相）、食塊通過食道（食道相）。

吞咽動作3個時相（準備期）第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日分類與病因吞咽障礙結構性功能性（神經性）進食通道異常

頭頸部癌癥等手術切除（口腔癌、喉癌、食道癌）喉部及氣管切開?；瘜W物質灼傷、燒傷等進食通道完整或基本完整參與進食活動的肌肉暫時失去了神經的控制（神經性疾病：腦卒中、腦外傷）肌肉、骨骼運動不協調（年老體弱、癡呆、重癥肌無力）第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日臨床表現飲水嗆咳，吞咽時/后咳嗽；口、鼻返流；喉嚨或食道內異物感；原因不明的發熱或吸入性肺炎，反復發生；進食后有聲音嘶啞、混濁、發聲濕潤低沉；進食后突發呼吸困難、氣喘，嚴重時紫紺等；第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日吞咽障礙的嚴重后果是什么？第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日2.吞咽障礙與營養第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日吞咽困難及營養不良是卒中患者常見的并發癥,顯著增加卒中患者不良預后風險（A）。

《卒中患者吞咽障礙和營養管理的中國專家共識-2013版》卒中后吞咽障礙是營養不良的獨立危險因素。

FoleyNC,MartinRE,SalterKL,etal.Areviewoftherelationshipbetweendysphagiaandmalnutritionfollowingstroke[J].JRehabilMed,2009,41:707-713.

早期篩查和評估第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日吞咽障礙的評估確定吞咽障礙是否存在提供吞咽障礙的解剖和生理學依據確定誤吸的相關因素，防止誤吸明確是否要改變營養方式，以改善營養為進一步檢查和治療提供依據階段性和治療前后的評價研究需要目的第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日吞咽障礙篩查（CED）有吞咽障礙無吞咽障礙口顏面功能評估與吞咽相關的臨床表現吞咽功能評估病史服藥史營養狀態反復唾液吞咽試驗飲水測試粘膜、唇、頰部、舌軟腭喉等運動及功能直接攝食評估進食姿勢食物認識放入口位置每口量進食吞咽需時間呼吸情況是否有吞咽失用其他評估吞咽障礙分級纖維電子喉鏡吞咽檢查(FEES)改良吞咽造影檢查（MBSS）臨床評估儀器評估臨床篩查間接評估第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本營養風險篩查與評估NRS—2002、SGA、MUST、MNA等營養狀態評價工具人體測量學及生化學指標體重指數（BMI）、三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC）、血清白蛋白、前白蛋白和轉鐵蛋白、淋巴細胞計數等。第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日卒中患者在入院后可利用營養篩查工具進行營養篩查，必要時每周進行重復篩查，監測是否具有營養風險。（B）營養篩查結果提示存在營養風險的患者，應進一步請營養師給予全面營養評估，以便提出營養干預措施。營養評定的方法可參考飲食病史、人體測量學及生化指標等。（B）《卒中患者吞咽障礙和營養管理的中國專家共識-2013版》第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日3.營養支持的原則第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日營養治療的流程第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日營養治療的內容WWHW對象或指征（who）選擇實施時機（when）實施方案內容（what）選擇實施途徑（how）吳肇光，外科理論與實踐，2003年7卷第1期。第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日EN：適用于有腸道功能且血流動力學穩定的患者。分為ONS和管飼喂養（tubefeeding，TF），TPN：僅適用于胃腸道無功能且血流動力學穩定的患者。SPN：適用于患者入院時不存在營養不良，入院7d后，如果EN不能達到目標量，可給予補充性腸外營養（ASPEN（2009））；患者入院時即存在營養不良，腸內營養開始2d后如果達不到目標量，即給予SPN（ESPSN（2006））。１.營養途徑第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日營養治療途徑第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日1.管飼喂養對于因昏迷、認知功能障礙或吞咽障礙不能經口攝食的患者，應予以管飼喂養?？梢越浛跀z食的患者，但每日能量攝入不足目標量的60%，亦應給予管飼。腸內營養的途徑第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日不推薦對吞咽障礙的卒中患者早期應用PEG（A），如果需要長期（＞4周）腸內營養，可酌情考慮PEG喂養（A）。管飼方法鼻飼管（nasogastrictubes，NG）經皮胃鏡下胃造口術（percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG）《卒中患者吞咽障礙和營養管理的中國專家共識-2013版》第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日2.ONS更接近于患者自然的進食過程，具有更好的依從性。對于營養狀況良好的無吞咽障礙的卒中患者不需要給予口服營養補充（A）。對存在營養不良且無吞咽困難者，口服營養補充可能會改善預后（B）。《卒中患者吞咽障礙和營養管理的中國專家共識-2013版》

第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日

Mcwhirter

JP等在1996年比較鼻胃管飼和ONS途徑在營養不良患者中的應用，在營養治療并發癥、增進體重和能量攝入上兩者沒有顯著的差異。但是在臨床實踐中，由于患者自身的因素（如昏迷，中樞性吞咽障礙，嚴重的口腔咽喉黏膜炎）和喂養的局限（如能量密度不高，無法持續性喂養）等原因，口服途徑并不能取代管飼喂養或靜脈輸注。第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日Dietaryintake+ONS管飼ＰＥＮ+ＳＰＮTPNDietaryintake+Nutrition

education

經口途徑＋管飼不足目標量的60%第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日ESPEN指南推薦：在血流動力學穩定后，胃腸功能存在的患者應盡早（24h內）給予腸內營養；ASPEN指南推薦：腸內營養應在入院24～48h開始。２.營養時機第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日常規最低液體攝入量為1500ml/d，應根據患者胃腸道及心腎功能酌情調整;重癥急性應激期患者能量供給20～25kcal/kg.d;輕癥非臥床患者能量供給25～35kcal/kg.d，應同時考慮患者的應激、活動、體溫系數；３.能量及營養素計算《卒中患者吞咽障礙和營養管理的中國專家共識-2013版》第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日對于無并發癥的患者，蛋白攝入至少1g/kg·d，分解代謝疊加的情況下應將蛋白攝入量增至1.2～1.5g/kg·d；脂肪量一般不超過35％總能量攝入，且飽和脂肪酸＜10%，多不飽和脂肪酸6%～11%;膳食纖維攝入應盡可能接近到25～30g/d;《卒中患者吞咽障礙和營養管理的中國專家共識-2013版》第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道不耐受癥狀。最危險的并發癥是誤吸導致吸入性肺炎。喂養量不足或過量，再喂養綜合征，喂養管的堵塞、脫落等。４.并發癥的處理第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日①嚴格控制腸內營養起始速度，建議10～20ml/h起始，根據耐受情況逐漸增加速度；②沒有嚴格禁忌的患者，可以將頭部抬高30°～45°可減少吸入性肺炎的發生；③選擇管徑較細的NG，可減少膈肌刺激；④嚴重低蛋白血癥的患者存在腸壁水腫，導致開始輸注時出現腹瀉，可根據臨床情況糾正低蛋白血癥的同時給予腸內營養；⑤避免長期使用廣譜抗生素；規范操作第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日⑥防止喂養液污染；⑦對實施管飼的危重癥患者，推薦使用腸內營養輸注泵控制速度；⑧控制血糖可提高腸內營養的耐受性；⑨遵循濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原則，并注意保持適宜溫度；⑩推薦乳糖不耐受的患者使用無乳糖配方，避免使用含短鏈碳水化合物的制劑。規范操作第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日每4～6h監測胃殘余量，可以幫助發現患者是否存在誤吸風險。胃殘余量大于200ml的患者，可使用促胃動力藥；大于500ml的患者，應暫停喂養。對有誤吸風險的患者，推薦使用空腸喂養，并同時給予胃腸減壓。對于便秘患者，推薦使用含膳食纖維的配方。規范操作第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日4、食物選擇和改進第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日食物分級分級食物構成適用人群第一級果醬、濃湯口腔準備期、口腔期、咽期吞咽障礙患者第二級果醬和機械加工的濃稠食物或加稠的液體，需要咀嚼的軟食口腔準備期、咽縮肌功能障礙患者第三級經機械加工的軟食緩慢地引用液體并能開始咀嚼和可以耐受粗糙結構食物的患者第四級軟食或各類液體可進食軟食和液體的患者吞咽障礙飲食按照其質地的軟硬程度分為四級：第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日食物選擇柔軟，密度及性狀均一；有適當粘稠度，不易松散；通過口腔和咽部時容易變形；不易粘在口腔或食道粘膜上；食物其特征如下：第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日食物改進食物改進是指改變食物或液體的結構或者黏度，是吞咽障礙的基礎治療。一是通過改變食物中能量和營養素的濃度以最大限度地增加攝入（強化食物）；二是改變食物的濃稠度，以確保能更安全和方便地吞咽。(如增稠劑,Nutilis)第三十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日如何選擇餐具?勺子:邊緣鈍厚、勺面小、勺柄粗、柄長難以粘上食物、容量5-10