癌痛規范化治療

癌痛規范化治療

1讓癌癥患者免受疼痛的折磨，已經成為國家藥品管理政策和醫療水平的標志之一WHO把一個國家醫用嗎啡消耗量作為衡量這個國家癌痛控制狀況的重要指標讓癌癥患者免受疼痛的折磨，WHO把一個國家醫用嗎啡消耗量作為2癌痛的現狀全世界每年約有1700萬新發腫瘤患者，癌性疼痛占疼痛總數的85%。新診斷的病人約25%出現疼痛接受治療的50%癌癥病人有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥病人認為癌痛是主要癥狀癌痛的現狀全世界每年約有1700萬新發腫瘤患者，癌性疼3癌痛對癌癥患者的影響癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發展成為頑固性癌痛，成為一種疾病孤獨、絕望，導致自殺對于晚期病人鎮痛是提高患者生活質量極為重要的手段癌痛對癌癥患者的影響癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨4返回疼痛：第五生命體征

1995年，美國疼痛學會首先提出將疼痛列為第五大生命體征2002年第10屆國際疼痛大會上達成共識脈搏、呼吸、血壓、體溫、疼痛返回疼痛：第五生命體征

1995年，美國疼痛學5疼痛是一種疾病，而不僅僅是一種癥狀疼痛已被列為人體第五大生命體征癌性疼痛都是惡性腫瘤晚期表現，是慢性疼痛患者說痛就是痛！第十屆世界疼痛大會2002疼痛是一種疾病，而不僅僅是一種癥狀第十屆世界疼痛大會2006疼痛控制不好的原因世界衛生組織的階梯治療使用普遍，疼痛控制依舊未達到最佳狀態足量使用鎮痛藥物的障礙缺乏規范化鎮痛的理念慢性疼痛的治療單一化由衛生部主辦，CSCO承辦，萌蒂（中國）協辦的“癌痛規范化治療示范病房”是三階梯原則的具體執行疼痛控制不好的原因世界衛生組織的階梯治療使用普遍，足量使用鎮7疼痛的常見分類按照疼痛時間和性質分為急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛分為慢性非癌痛和慢性癌痛，按照病理生理學分為傷害感受性疼痛（軀體痛和內臟痛）和神經病理性疼痛。

疼痛的常見分類8癌痛規范化評估是前提疼痛必須常規評估疼痛必須量化評估疼痛必須全面評估疼痛必須動態評估必須提供社會心理支持必須提供患者教育材料癌痛規范化評估是前提疼痛必須常規評估9癌痛動態評估癌痛患者入院后，醫師及護士在8小時內完成對患者的全面疼痛評估，并動態評估疼痛程度、性質變化，觀察爆發性疼痛發作情況，疼痛減輕或加重相關因素及不良反應等，并予相應處理；病程記錄應體現對疼痛的評估和處理，有疼痛護理單，病床旁有疼痛評分臉譜圖；能夠根據患者病情變化適時調整癌痛治療方案。對癌痛患者動態評估率不低于90%。癌痛動態評估癌痛患者入院后，醫師及護士在8小時內完成對患者的10

疼痛評分法數字分級法臉譜法主訴疼痛程度分級法(VRS)疼痛評分111.數字分級法(NRS)：使用《疼痛程度數字評估量表》對患者疼痛程度進行評估。將疼痛程度用0-10個數字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數字，或由醫護人員詢問患者：你的疼痛有多嚴重?由醫護人員根據患者對疼痛的描述選擇相應的數字。按照疼痛對應的數字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。1.數字分級法(NRS)：使用《疼痛程度數字評估量表》對患者12無可以睡眠

無法

劇痛入睡受影響入睡痛0123

45678910

無可以睡眠無法132.面部表情疼痛評分量表法：由醫護人員根據患者疼痛時的面部表情狀態，對照《面部表情疼痛評分量表》進行疼痛評估，適用于表達困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。面部表情疼痛評分量表如下：2.面部表情疼痛評分量表法：由醫護人員根據患者疼痛時的面部表14癌痛規范化治療(同名52)課件153.主訴疼痛程度分級法(VRS)：根據患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為：輕度疼痛：有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛：疼痛持續出現，無法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾重度疼痛：疼痛劇烈，睡眠嚴重受干擾，出現自主神經紊亂或被動體位3.主訴疼痛程度分級法(VRS)：根據患者對疼痛的主訴，將疼16評估、滴定、再評估對于癌性疼痛，評估及滴定的過程不是一次性的，是需要貫穿于整個疼痛治療過程中的評估、滴定、再評估對于癌性疼痛，評估及滴定的過程不是一次17疼痛治療的目標：有效安全緩解癌痛患者疼痛評分

≤3分24小時爆發性疼痛頻率≤3次目標24小時內需要解救藥物≤3次盡可能在24小時內控制疼痛最終目標是：無痛睡眠，無痛休息，無痛活動。疼痛治療的目標：有效安全緩解癌痛患者疼痛評分24小時爆發性疼18癌痛藥物的規范化使用物理治療心理治療藥物治療神經傳導阻滯植入設備外科治療非甾體抗炎藥甾體類藥物麻醉藥抗抑郁藥和抗驚厥藥（輔助止痛藥）癌痛藥物的規范化使用物理治療非甾體抗炎藥19 非阿片類藥物NSAIDs±輔助藥物弱阿片類藥物±NSAIDs±輔助藥物強阿片類藥物±NSAIs±輔助藥物輕度疼痛1-3分中度疼痛4-6分重度疼痛7-10分至疼痛消失0分WHO癌痛三階梯原則 非阿片類藥物NSAIDs±輔助藥物弱阿片類藥物±NSAID20WHO癌痛三階梯止痛內容口服給藥（首選）按時給藥按階梯給藥個體化給藥注意具體細節WHO癌痛三階梯止痛內容口服給藥（首選）21三階梯鎮痛的原則

不同時使用兩種或以上非甾體類消炎藥不同時使用作用時間和機制重疊的兩種阿片類藥物二階梯弱化，一階梯藥物效果可直接上三階梯一階梯可以和三階梯聯合三階梯鎮痛的原則

不同時使用兩種或以上非甾體類消炎藥222012NCCN指南提出：弱化二階梯用藥，提示避免使用曲馬多、可待因由于：曲馬多即使達到每日最大劑量400mg，鎮痛作用依然弱于其他阿片類藥物。可待因本身沒有鎮痛作用，其依靠進入體內轉化為嗎啡、嗎啡6-葡糖苷酸起到鎮痛作用，應該避免。2012NCCN指南提出：弱化二階梯用藥，提示避免使用曲馬多23為什么推薦嗎啡治療癌痛？嗎啡在大多數國家和地區可以得到，且價格不昂貴。對其體內過程、作用機制了解研究較深:藥代動力學方面藥效與副作用方面已有嗎啡解毒藥可隨時增加劑量起作用時間與半衰期相等可經多途徑給藥:口服、皮下、靜脈等為什么推薦嗎啡治療癌痛？嗎啡在大多數國家和地區可以得到，且價24

為什么要推薦口服首選？口服簡單、經濟、方便藥物吸收規律，醫生易于掌控療效切確，安全性高，值得信賴易于調整劑量患者最易接受，長期應用依從性高，獨立性高

為什么要推薦口服首選？口服簡單、經濟、方便25

給藥途徑的選擇——口服vs.貼劑口服給藥為癌痛藥物止痛治療中最常見的給藥途徑，癌痛規范化治療≥80%為口服首選1。各指南均推薦口服給藥為治療的最佳選擇口服是癌痛治療的最佳選擇

能口服的患者盡量選擇口服原則：盡量采用創傷小、簡便、安全的給藥途徑

給藥途徑的選擇——口服vs.貼劑口服給藥為癌痛藥物止痛治療26原則：

盡量采用創傷小、簡便、安全的給藥途徑

NCCN指南推薦羥考酮作為中重度癌痛治療的一線藥物；NCCN不推薦首選芬太尼貼劑，為二線用藥！芬太尼只能用于嗎啡耐受（即釋嗎啡片60mg/d）的患者原則：

盡量采用創傷小、簡便、安全的給藥途徑

NCCN指南推27為什么避免首選芬太尼貼劑？起效慢不易調整劑量貼劑的弊端安全性差只能用于阿片耐受患者芬太尼貼劑的弊端出汗—芬太尼貼劑脫落洗浴—需要特別小心皮膚過敏—紅、腫、癢貼片上需要標記時間才記住的煩惱貼劑所受影響因素較多，醫生不易掌控，如：個體差異、皮下脂肪的厚薄等，使得劑量不易掌控，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發熱、用熱燈或電熱毯加熱，會加速芬太尼貼劑的釋放，應盡量避免使用貼劑所受影響因素較多，醫生不易掌控，如：個體差異、皮下脂肪的厚薄等，使得劑量不易掌控，療效受到影響為什么避免首選芬太尼貼劑？起效慢芬太尼貼劑的弊端貼劑所受影響28芬太尼透皮貼劑相關的信息：

定位：晚期不能口服患者的最后選擇禁用于急性痛和術后痛禁用于發熱患者，因為發熱或局部加熱會促進芬太尼貼劑的吸收芬太尼透皮貼劑只能用于阿片類藥物耐受的患者只能用于穩定疼痛的控制說明書指出：〉6貼即超過300ug/h時建議改換其它的藥物止痛芬太尼透皮貼劑相關的信息：

29芬太尼透皮貼劑說明書相關的信息：皮膚部位：芬太尼貼劑貼在皮膚較厚處(80μm)與平均厚度處相比，血漿濃度低1/3；貼在較薄部位(20μm)與平均厚度處相比血漿濃度高5倍。體溫或外界溫度：溫度增高可增加皮膚滲透性，增強芬太尼的代謝及消除；藥代動力學模擬研究顯示：患者體溫40℃時，芬太尼血藥濃度可升高約33%皮膚水化程度、pH值、種屬及對貼膜加壓等因素皆影響芬太尼經皮吸收而使藥代學發生改變。貼前清潔皮膚時若使用肥皂、溶劑或洗滌劑，會影響藥物吸收，直接影響止痛效果芬太尼透皮貼劑說明書相關的信息：30劑量轉換鹽酸嗎啡注射液：硫酸嗎啡緩釋片=1:3鹽酸嗎啡注射液：嗎啡即釋片=1:3鹽酸羥考酮緩釋片：硫酸嗎啡緩釋片=1:1.5-2.02.5mg芬太尼透皮貼劑=60mg硫酸嗎啡緩釋片劑量轉換鹽酸嗎啡注射液：硫酸嗎啡緩釋片=1:3鹽酸羥考酮31未使用阿片類藥物患者初始應用

短效阿片類藥物未使用阿片類藥物患者初始應用

短效阿片類藥物32未使用阿片類藥物患者初始應用

短效阿片類藥物口服嗎啡即釋片5-10mg（5-15mg）給藥60分鐘后評估療效：

1.評分未變或增加→劑量增加50%--100%2.評分降至4-6分→重復前劑量3.評分降至1-3分→觀察，最初24小時內按當前有效劑量按需給藥

計算24小時總量，次日換算成長效嗎啡片

分2次q12h口服，按時給藥未使用阿片類藥物患者初始應用

短效阿片類藥物口服嗎啡即釋片533未使用阿片類藥物患者初始應用

短效阿片類藥物皮下注射或靜脈注射嗎啡2-5mg給藥30分鐘或15分鐘后評估療效：

1.評分未變或增加→劑量增加50%--100%2.評分降至4-6分→重復前劑量3.評分降至1-3分→觀察，最初24小時內按當前有效劑量按需給藥

計算24小時總量，次日換算成長效嗎啡片

分2次q12h口服，按時給藥未使用阿片類藥物患者初始應用

短效阿片類藥物皮下注射或靜脈注34CCN指南劑量滴定中

當前有效劑量是什么？

當前有效劑量指的是：前一次控制疼痛的有效劑量CCN指南劑量滴定中

當前有效劑量是什么？

當前有效劑量指的35阿片類藥物耐受患者的疼痛處理阿片類藥物耐受患者的疼痛處理36阿片類藥物耐受患者的疼痛處理

（處理爆發痛）

第一次爆發痛處理計算前24小時所需阿片類藥總量，換算成速效嗎啡制劑，給予總量的10%-20%（注意靜脈制劑與口服制劑比例，靜脈：口服=1:3）口服給藥60分鐘后、皮下注射30分后評估療效：1.評分未變或增加→劑量增加50%--100%2.評分降至4-6分→重復前劑量3.評分降至1-3分→觀察，等下次爆發痛再給，24小時內按照當前有效劑量給藥阿片類藥物耐受患者的疼痛處理

（處理爆發痛）

第一次爆發痛處37阿片類藥物耐受患者的疼痛處理第二次爆發痛處理(前24小時所需嗎啡總量+第一次爆發痛解救量)*(10%-20%)第三次爆發痛處理(前24小時所需嗎啡總量+前2次爆發痛解救量)*(10%-20%)第四次爆發痛處理(前24小時所需嗎啡總量+前3次爆發痛解救量)*(10%-20%)阿片類藥物耐受患者的疼痛處理第二次爆發痛處理3824小時內發生三次以上爆發痛，下一個24小時長效嗎啡制劑需調整為：

前24小時長效嗎啡總量+前24小時爆發痛時所有嗎啡的用量24小時內發生三次以上爆發痛，下一個24小時長效嗎啡制劑需調3924小時爆發痛兩次是否需要增量

24小時爆發痛兩次，根據3-3-3原則，原則上不需要處理，但如果連續3天一直出現2次爆發痛，建議根據NCCN指南要求增加常規劑量，以達到更為理想的鎮痛效果.（如果患者要求無痛生活，那么就算只有一次爆發痛也可酌情增加25%的劑量）

24小時爆發痛兩次是否需要增量

24小時爆發痛兩次，根據3-40阿片類藥物劑量滴定需熟練掌握的數據

嗎啡的半衰期是3.5~4小時解救量（全天總量10%~20%）芬太尼貼劑18h內殘留50%靜脈注射15分鐘時評估皮下注射30分鐘時評估口服60分鐘時評估阿片類藥物劑量滴定需熟練掌握的數據

嗎啡的半衰期是3.5~41“劑量個體化”

是成功控制癌痛的關鍵癌痛規范化治療(同名52)課件42癌痛規范化治療注意事項注射劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等非甾體類抗炎藥不宜長期用于慢性癌痛兩個非甾體類抗炎藥物不宜聯合應用復方制劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:氨酚羥考酮片等兩個長效阿片類藥物不宜聯合使用芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不宜口服患者阿片類藥物應盡早和足量使用阿片類藥物不良反應要盡早預防和積極處理癌痛規范化治療注意事項注射劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:杜冷43鹽酸哌替啶不能長期用于癌痛治療的

主要原因是什么？弱：鎮痛作用僅為嗎啡的1/8-1/10。長：體內代謝半衰期13-18小時。短：作用時間僅2.5-3.5小時。鹽酸哌替啶不能長期用于癌痛治療的

主要原因是什么？弱：鎮痛作44鹽酸哌替啶不能長期用于癌痛治療的

主要原因是什么？易產生副作用，代謝產物去甲哌替啶毒性增強了1倍，主要為-輕者：煩躁、焦慮、肌顫、抽搐—全身-重者：癲癇大發作—中樞-心臟：致命性

正性頻率：心率加快

負性肌力：心肌收縮減弱，體位性低血壓納洛酮不能拮抗哌替啶WHO不把哌替啶作為推薦用藥

鹽酸哌替啶不能長期用于癌痛治療的

主要原因是什么？易產生副作45對乙酰氨基酚的最大劑量、最大療程？

中國藥典：對乙酰氨基酚不宜超過2g/天,鎮痛不宜超過10日對乙酰氨基酚有嚴重的肝腎損害！對乙酰氨基酚的最大劑量、最大療程？

中國藥典：對乙酰氨基酚不46及時、有效干預阿片類藥物的副反應便秘惡心嘔吐嗜睡及過度鎮靜呼吸抑制尿潴留瘙癢眩暈體位性低血壓其中只有便秘不能耐受，余不良反應1周后大部分可緩解及時、有效干預阿片類藥物的副反應便秘47阿片類藥物不良反應中便秘如何處理便秘是所有阿片類藥物不良反應中唯一不能耐受的，應以預防為主。預防性用藥：刺激性瀉藥＋大便軟化劑（果導片、杜秘克、通便靈）阿片類藥物增加，瀉藥劑量也應增加

增加液體攝入增加膳食纖維如果條件允許，適當參加鍛煉如果出現便秘或便秘持續存在可進行相應的處理阿片類藥物不良反應中便秘如何處理48嗎啡過量→呼吸抑制呼吸次數減少<8次/分，或潮氣量減少針尖樣瞳孔心動過緩、血壓下降BP<80/50mmHgPaCO2＞50mmHg持續氧飽和度低于90%嗎啡過量→呼吸抑制呼吸次數減少<8次/分，或潮氣量減少49嗎啡過量藥物解救如何解救？停用阿片類藥物

通暢呼吸道，立即給氧10L/min，心電監護，9mlNS+0.4mg納洛酮慢推，每隔30秒—60秒給予患者1ml-2ml（0.04-0.08mg），直至癥狀改善，一旦呼吸穩定，減少或停用重復給藥三次，如果10分鐘無效，而納洛酮的劑量達到了1mg，考慮導致神智改變的其他因素嗎啡過量藥物解救如何解救？50國內外成癮的數據

大量國內外臨床實踐表明：癌癥病人鎮痛使用阿片藥，成癮者極其罕見波士頓藥物監督合作組：4/11882(0.03%)歐洲Kanner和Foley治療組：<1%國內外成癮的數據

大量國內外臨床實踐表明：癌癥病人鎮痛使用阿51病歷書寫要求現病史描述疼痛部位、性質、程度（評分），有無藥物處理，藥物名稱、用法、效果及副作用首程記錄疼痛性質、評分、滴定藥物名稱劑量，副反應告知及注意事項病程記錄應體現對疼痛的評估和阿片類藥劑量調整，有無不良反應，輔助用藥記錄爆發痛處理有記錄難治性疼痛會診及記錄病歷書寫要求現病史描述疼痛部位、性質、程度（評分），有無藥物52阿片類藥知情同意書(住院、門診均需要）隨訪登記表格阿片類藥知情同意書(住院、門診均需要）53門診麻醉藥品專用病歷書寫辦理需病人及家屬身份證、疾病證明、門診病歷，到醫院醫務部辦理門診專用病歷記錄：

疾病名稱、疼痛部位、當前使用鎮痛藥名稱、劑量、療效、NRS疼痛評分、有無不良反應、是否調整止痛藥及劑量門診麻醉藥品專用病歷書寫辦理需病人及家屬身份證、疾病證明、門54藥品監督管理局現行的麻醉藥品管理規范中，門（急）診為中、重度慢性癌痛患者開具麻醉藥品，控緩釋制劑每張處方不超過多少天的用量?

答：15天藥品監督管理局現行的麻醉藥品管理規范中，門（急）診為中、重度55

總結癌痛藥物治療遵循WHO三階梯止痛治療原則準確的疼痛評估是前提規范化疼痛處理是治療癌痛的關鍵控制疼痛是醫師的神圣職責，也是病人的基本權利

總結癌痛藥物治療遵循W56

謝謝！謝謝！57癌痛規范化治療

癌痛規范化治療

58讓癌癥患者免受疼痛的折磨，已經成為國家藥品管理政策和醫療水平的標志之一WHO把一個國家醫用嗎啡消耗量作為衡量這個國家癌痛控制狀況的重要指標讓癌癥患者免受疼痛的折磨，WHO把一個國家醫用嗎啡消耗量作為59癌痛的現狀全世界每年約有1700萬新發腫瘤患者，癌性疼痛占疼痛總數的85%。新診斷的病人約25%出現疼痛接受治療的50%癌癥病人有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥病人認為癌痛是主要癥狀癌痛的現狀全世界每年約有1700萬新發腫瘤患者，癌性疼60癌痛對癌癥患者的影響癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發展成為頑固性癌痛，成為一種疾病孤獨、絕望，導致自殺對于晚期病人鎮痛是提高患者生活質量極為重要的手段癌痛對癌癥患者的影響癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨61返回疼痛：第五生命體征

1995年，美國疼痛學會首先提出將疼痛列為第五大生命體征2002年第10屆國際疼痛大會上達成共識脈搏、呼吸、血壓、體溫、疼痛返回疼痛：第五生命體征

1995年，美國疼痛學62疼痛是一種疾病，而不僅僅是一種癥狀疼痛已被列為人體第五大生命體征癌性疼痛都是惡性腫瘤晚期表現，是慢性疼痛患者說痛就是痛！第十屆世界疼痛大會2002疼痛是一種疾病，而不僅僅是一種癥狀第十屆世界疼痛大會20063疼痛控制不好的原因世界衛生組織的階梯治療使用普遍，疼痛控制依舊未達到最佳狀態足量使用鎮痛藥物的障礙缺乏規范化鎮痛的理念慢性疼痛的治療單一化由衛生部主辦，CSCO承辦，萌蒂（中國）協辦的“癌痛規范化治療示范病房”是三階梯原則的具體執行疼痛控制不好的原因世界衛生組織的階梯治療使用普遍，足量使用鎮64疼痛的常見分類按照疼痛時間和性質分為急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛分為慢性非癌痛和慢性癌痛，按照病理生理學分為傷害感受性疼痛（軀體痛和內臟痛）和神經病理性疼痛。

疼痛的常見分類65癌痛規范化評估是前提疼痛必須常規評估疼痛必須量化評估疼痛必須全面評估疼痛必須動態評估必須提供社會心理支持必須提供患者教育材料癌痛規范化評估是前提疼痛必須常規評估66癌痛動態評估癌痛患者入院后，醫師及護士在8小時內完成對患者的全面疼痛評估，并動態評估疼痛程度、性質變化，觀察爆發性疼痛發作情況，疼痛減輕或加重相關因素及不良反應等，并予相應處理；病程記錄應體現對疼痛的評估和處理，有疼痛護理單，病床旁有疼痛評分臉譜圖；能夠根據患者病情變化適時調整癌痛治療方案。對癌痛患者動態評估率不低于90%。癌痛動態評估癌痛患者入院后，醫師及護士在8小時內完成對患者的67

疼痛評分法數字分級法臉譜法主訴疼痛程度分級法(VRS)疼痛評分681.數字分級法(NRS)：使用《疼痛程度數字評估量表》對患者疼痛程度進行評估。將疼痛程度用0-10個數字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數字，或由醫護人員詢問患者：你的疼痛有多嚴重?由醫護人員根據患者對疼痛的描述選擇相應的數字。按照疼痛對應的數字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。1.數字分級法(NRS)：使用《疼痛程度數字評估量表》對患者69無可以睡眠

無法

劇痛入睡受影響入睡痛0123

45678910

無可以睡眠無法702.面部表情疼痛評分量表法：由醫護人員根據患者疼痛時的面部表情狀態，對照《面部表情疼痛評分量表》進行疼痛評估，適用于表達困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。面部表情疼痛評分量表如下：2.面部表情疼痛評分量表法：由醫護人員根據患者疼痛時的面部表71癌痛規范化治療(同名52)課件723.主訴疼痛程度分級法(VRS)：根據患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為：輕度疼痛：有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛：疼痛持續出現，無法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾重度疼痛：疼痛劇烈，睡眠嚴重受干擾，出現自主神經紊亂或被動體位3.主訴疼痛程度分級法(VRS)：根據患者對疼痛的主訴，將疼73評估、滴定、再評估對于癌性疼痛，評估及滴定的過程不是一次性的，是需要貫穿于整個疼痛治療過程中的評估、滴定、再評估對于癌性疼痛，評估及滴定的過程不是一次74疼痛治療的目標：有效安全緩解癌痛患者疼痛評分

≤3分24小時爆發性疼痛頻率≤3次目標24小時內需要解救藥物≤3次盡可能在24小時內控制疼痛最終目標是：無痛睡眠，無痛休息，無痛活動。疼痛治療的目標：有效安全緩解癌痛患者疼痛評分24小時爆發性疼75癌痛藥物的規范化使用物理治療心理治療藥物治療神經傳導阻滯植入設備外科治療非甾體抗炎藥甾體類藥物麻醉藥抗抑郁藥和抗驚厥藥（輔助止痛藥）癌痛藥物的規范化使用物理治療非甾體抗炎藥76 非阿片類藥物NSAIDs±輔助藥物弱阿片類藥物±NSAIDs±輔助藥物強阿片類藥物±NSAIs±輔助藥物輕度疼痛1-3分中度疼痛4-6分重度疼痛7-10分至疼痛消失0分WHO癌痛三階梯原則 非阿片類藥物NSAIDs±輔助藥物弱阿片類藥物±NSAID77WHO癌痛三階梯止痛內容口服給藥（首選）按時給藥按階梯給藥個體化給藥注意具體細節WHO癌痛三階梯止痛內容口服給藥（首選）78三階梯鎮痛的原則

不同時使用兩種或以上非甾體類消炎藥不同時使用作用時間和機制重疊的兩種阿片類藥物二階梯弱化，一階梯藥物效果可直接上三階梯一階梯可以和三階梯聯合三階梯鎮痛的原則

不同時使用兩種或以上非甾體類消炎藥792012NCCN指南提出：弱化二階梯用藥，提示避免使用曲馬多、可待因由于：曲馬多即使達到每日最大劑量400mg，鎮痛作用依然弱于其他阿片類藥物。可待因本身沒有鎮痛作用，其依靠進入體內轉化為嗎啡、嗎啡6-葡糖苷酸起到鎮痛作用，應該避免。2012NCCN指南提出：弱化二階梯用藥，提示避免使用曲馬多80為什么推薦嗎啡治療癌痛？嗎啡在大多數國家和地區可以得到，且價格不昂貴。對其體內過程、作用機制了解研究較深:藥代動力學方面藥效與副作用方面已有嗎啡解毒藥可隨時增加劑量起作用時間與半衰期相等可經多途徑給藥:口服、皮下、靜脈等為什么推薦嗎啡治療癌痛？嗎啡在大多數國家和地區可以得到，且價81

為什么要推薦口服首選？口服簡單、經濟、方便藥物吸收規律，醫生易于掌控療效切確，安全性高，值得信賴易于調整劑量患者最易接受，長期應用依從性高，獨立性高

為什么要推薦口服首選？口服簡單、經濟、方便82

給藥途徑的選擇——口服vs.貼劑口服給藥為癌痛藥物止痛治療中最常見的給藥途徑，癌痛規范化治療≥80%為口服首選1。各指南均推薦口服給藥為治療的最佳選擇口服是癌痛治療的最佳選擇

能口服的患者盡量選擇口服原則：盡量采用創傷小、簡便、安全的給藥途徑

給藥途徑的選擇——口服vs.貼劑口服給藥為癌痛藥物止痛治療83原則：

盡量采用創傷小、簡便、安全的給藥途徑

NCCN指南推薦羥考酮作為中重度癌痛治療的一線藥物；NCCN不推薦首選芬太尼貼劑，為二線用藥！芬太尼只能用于嗎啡耐受（即釋嗎啡片60mg/d）的患者原則：

盡量采用創傷小、簡便、安全的給藥途徑

NCCN指南推84為什么避免首選芬太尼貼劑？起效慢不易調整劑量貼劑的弊端安全性差只能用于阿片耐受患者芬太尼貼劑的弊端出汗—芬太尼貼劑脫落洗浴—需要特別小心皮膚過敏—紅、腫、癢貼片上需要標記時間才記住的煩惱貼劑所受影響因素較多，醫生不易掌控，如：個體差異、皮下脂肪的厚薄等，使得劑量不易掌控，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發熱、用熱燈或電熱毯加熱，會加速芬太尼貼劑的釋放，應盡量避免使用貼劑所受影響因素較多，醫生不易掌控，如：個體差異、皮下脂肪的厚薄等，使得劑量不易掌控，療效受到影響為什么避免首選芬太尼貼劑？起效慢芬太尼貼劑的弊端貼劑所受影響85芬太尼透皮貼劑相關的信息：

定位：晚期不能口服患者的最后選擇禁用于急性痛和術后痛禁用于發熱患者，因為發熱或局部加熱會促進芬太尼貼劑的吸收芬太尼透皮貼劑只能用于阿片類藥物耐受的患者只能用于穩定疼痛的控制說明書指出：〉6貼即超過300ug/h時建議改換其它的藥物止痛芬太尼透皮貼劑相關的信息：

86芬太尼透皮貼劑說明書相關的信息：皮膚部位：芬太尼貼劑貼在皮膚較厚處(80μm)與平均厚度處相比，血漿濃度低1/3；貼在較薄部位(20μm)與平均厚度處相比血漿濃度高5倍。體溫或外界溫度：溫度增高可增加皮膚滲透性，增強芬太尼的代謝及消除；藥代動力學模擬研究顯示：患者體溫40℃時，芬太尼血藥濃度可升高約33%皮膚水化程度、pH值、種屬及對貼膜加壓等因素皆影響芬太尼經皮吸收而使藥代學發生改變。貼前清潔皮膚時若使用肥皂、溶劑或洗滌劑，會影響藥物吸收，直接影響止痛效果芬太尼透皮貼劑說明書相關的信息：87劑量轉換鹽酸嗎啡注射液：硫酸嗎啡緩釋片=1:3鹽酸嗎啡注射液：嗎啡即釋片=1:3鹽酸羥考酮緩釋片：硫酸嗎啡緩釋片=1:1.5-2.02.5mg芬太尼透皮貼劑=60mg硫酸嗎啡緩釋片劑量轉換鹽酸嗎啡注射液：硫酸嗎啡緩釋片=1:3鹽酸羥考酮88未使用阿片類藥物患者初始應用

短效阿片類藥物未使用阿片類藥物患者初始應用

短效阿片類藥物89未使用阿片類藥物患者初始應用

短效阿片類藥物口服嗎啡即釋片5-10mg（5-15mg）給藥60分鐘后評估療效：

1.評分未變或增加→劑量增加50%--100%2.評分降至4-6分→重復前劑量3.評分降至1-3分→觀察，最初24小時內按當前有效劑量按需給藥

計算24小時總量，次日換算成長效嗎啡片

分2次q12h口服，按時給藥未使用阿片類藥物患者初始應用

短效阿片類藥物口服嗎啡即釋片590未使用阿片類藥物患者初始應用

短效阿片類藥物皮下注射或靜脈注射嗎啡2-5mg給藥30分鐘或15分鐘后評估療效：

1.評分未變或增加→劑量增加50%--100%2.評分降至4-6分→重復前劑量3.評分降至1-3分→觀察，最初24小時內按當前有效劑量按需給藥

計算24小時總量，次日換算成長效嗎啡片

分2次q12h口服，按時給藥未使用阿片類藥物患者初始應用

短效阿片類藥物皮下注射或靜脈注91CCN指南劑量滴定中

當前有效劑量是什么？

當前有效劑量指的是：前一次控制疼痛的有效劑量CCN指南劑量滴定中

當前有效劑量是什么？

當前有效劑量指的92阿片類藥物耐受患者的疼痛處理阿片類藥物耐受患者的疼痛處理93阿片類藥物耐受患者的疼痛處理

（處理爆發痛）

第一次爆發痛處理計算前24小時所需阿片類藥總量，換算成速效嗎啡制劑，給予總量的10%-20%（注意靜脈制劑與口服制劑比例，靜脈：口服=1:3）口服給藥60分鐘后、皮下注射30分后評估療效：1.評分未變或增加→劑量增加50%--100%2.評分降至4-6分→重復前劑量3.評分降至1-3分→觀察，等下次爆發痛再給，24小時內按照當前有效劑量給藥阿片類藥物耐受患者的疼痛處理

（處理爆發痛）

第一次爆發痛處94阿片類藥物耐受患者的疼痛處理第二次爆發痛處理(前24小時所需嗎啡總量+第一次爆發痛解救量)*(10%-20%)第三次爆發痛處理(前24小時所需嗎啡總量+前2次爆發痛解救量)*(10%-20%)第四次爆發痛處理(前24小時所需嗎啡總量+前3次爆發痛解救量)*(10%-20%)阿片類藥物耐受患者的疼痛處理第二次爆發痛處理9524小時內發生三次以上爆發痛，下一個24小時長效嗎啡制劑需調整為：

前24小時長效嗎啡總量+前24小時爆發痛時所有嗎啡的用量24小時內發生三次以上爆發痛，下一個24小時長效嗎啡制劑需調9624小時爆發痛兩次是否需要增量

24小時爆發痛兩次，根據3-3-3原則，原則上不需要處理，但如果連續3天一直出現2次爆發痛，建議根據NCCN指南要求增加常規劑量，以達到更為理想的鎮痛效果.（如果患者要求無痛生活，那么就算只有一次爆發痛也可酌情增加25%的劑量）

24小時爆發痛兩次是否需要增量

24小時爆發痛兩次，根據3-97阿片類藥物劑量滴定需熟練掌握的數據

嗎啡的半衰期是3.5~4小時解救量（全天總量10%~20%）芬太尼貼劑18h內殘留50%靜脈注射15分鐘時評估皮下注射30分鐘時評估口服60分鐘時評估阿片類藥物劑量滴定需熟練掌握的數據

嗎啡的半衰期是3.5~98“劑量個體化”

是成功控制癌痛的關鍵癌痛規范化治療(同名52)課件99癌痛規范化治療注意事項注射劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等非甾體類抗炎藥不宜長期用于慢性癌痛兩個非甾體類抗炎藥物不宜聯合應用復方制劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:氨酚羥考酮片等兩個長效阿片類藥物不宜聯合使用芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不宜口服患者阿片類藥物應盡早和足量使用阿片類藥物不良反應要盡早預防和積極處理癌痛規范化治療注意事項注射劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:杜冷100鹽酸哌替啶不能長期用于癌痛治療的

主要原因是什么？弱：鎮痛作用僅為嗎啡的1/8-1/10。長：體內代謝半衰期13-18小時。短：作用時間僅2.5-3.5小時。鹽酸哌替啶不能長期用于癌痛治療的

主要原因是什么？弱：鎮痛作101鹽酸哌替啶不能長期用于癌痛治療的

主要原因是什么？易產生副作用，代謝產物去甲哌替啶毒性增強了1倍，主要為-輕者