WHO攻克腫瘤的四大戰(zhàn)略任務腫瘤預防腫瘤早診綜合治療姑息治療WHO攻克腫瘤的四大戰(zhàn)略任務腫瘤預防1發(fā)展姑息醫(yī)學是全社會的需要癌癥發(fā)病率及死亡率的增加社會老年化進程的加速可治愈性腫瘤的比例仍很低晚癌患者如何辦發(fā)展姑息醫(yī)學是全社會的需要2我國惡性腫瘤發(fā)病及死亡情況的回顧與預測預計在2020年，全球新發(fā)病例將達1500萬(我國占1/5)，死亡1000萬(我國占1/4)，現(xiàn)患病例3000萬。我國惡性腫瘤發(fā)病及死亡情況的回顧與預測預計在2020年，全球3腫瘤四大任務在各腫瘤病種中的作用癌早診手術放療化療/內分泌輔助新輔助姑息治療口、咽＋++++++－+++食道－+++－－+++胃++－－－+++結/直腸++++++++++－+++肝－+－－－+++肺－+++－－+++乳腺+++++++++++－+++子宮++++++++－－+++腫瘤四大任務在各腫瘤病種中的作用癌早診手術放療化療/內分泌輔4世界老年化進程的加速2050中國人的平均預期壽命為85歲－－21世紀論壇－－－世界老年化進程的加速2050中國人的平均預期壽命為85歲55年生存率之比5年生存率之比6我國晚期腫瘤患者治療情況問題回答人數(shù)百分率收治Ⅲ-Ⅳ病人占≥40%33993.7%所有住院病人≥80%21450%患者治療的目的抗腫瘤治療112.6%控制癥狀8419.6%二者均有32976.9%平均住院時間≦2周6114.3%2周—2個月29568.9%目前提供的服務措施急診室38890.7%臨終關懷18849.9%止痛服務35983.9%心理社會治療13332%家庭關懷服務7617.8%科室協(xié)作17340.4%我國晚期腫瘤患者治療情況問題回答人數(shù)百分率收治Ⅲ-Ⅳ7出正確的指導意見肯定生命并把死亡看成一個正常的過程專業(yè)性姑息治療：疾病晚期，問題太多，太嚴重，太困難，專業(yè)醫(yī)生沒有更多的治療手段時姑息治療醫(yī)學，主要針對那些伴有致命性疾病的患者及其家屬，全面提高他們的生活質量，通過早期的認識，準確地評估以及對疾病及其他軀體、社會、心理及精神等各種問題的治療來達到預防和緩解這些痛苦的目的。生物倫理學家或牧師顧問都同意終止營養(yǎng)支持可行性（Feasible）：所用工具是否方便實用癌癥患者及其家屬企盼整個治療的連續(xù)性了解患者及家屬有關疾病的病史8Kg，其中嗎啡針劑2.發(fā)病率56%（334/598）*疼痛性質：軀體疼痛（皮膚、肌肉、骨骼）--刺痛，壓痛可行性（Feasible）：所用工具是否方便實用80年代初，李同度教授于1985年首次提出“晚期癌癥患者收治是個社會問題”未處理的癥狀造成慢性痛苦，導致抑郁、自殺、惡液質接受依據(jù)指南治療的患者的百分比*社會心理，習俗，精神支持目的：改善癌癥或其他致命性疾病患者及其家屬的生活質量policiesandmanagrialquidelines.低資源國家：在所能達到的目標地區(qū)各層次的醫(yī)療保健機構都要采用最低標準的疼痛控制和姑息治療，如家庭護理*疼痛性質：軀體疼痛（皮膚、肌肉、骨骼）--刺痛，壓痛Assessmentofstrategiesforeightcommoncancers出正確的指導意見Assessmentofstrategi8醫(yī)療資源合理利用美國Arizona：HospiceUSD130/人.天.

家庭護理USD464/人.天.

醫(yī)院USD2112/人.天.醫(yī)療資源合理利用美國Arizona：HospiceUSD9腹瀉（易蒙停、思密達）營養(yǎng)支持和水化可能造成液體負荷過重、感染、促進死亡惡心、嘔吐（胃復安、小量地米、恩丹西酮）012345678910厭食和惡液質的處理(1)腹瀉（易蒙停、思密達）了解患者及家屬有關疾病的病史阿片類藥物治療中重度疼痛的療效及不良反應的診治姑息醫(yī)學發(fā)展滯后的原因(1)需考慮胃腸道外給藥，并重新評價乙酰氨基酚>4g/d，改為單一阿片類藥物。康復科：腫瘤康復及晚期的中醫(yī)治療；ECOG≥3，或KPS≤50流行病調查：中國癌癥疼痛現(xiàn)狀調查、醫(yī)生對癌痛知識的調查、醫(yī)生對姑息治療態(tài)度的調查、癌癥患者焦慮抑郁發(fā)病的調查、腫瘤患者知情權對疾病的影響遼寧省腫瘤醫(yī)院創(chuàng)建‘無痛醫(yī)院’的經(jīng)驗16Kg，芬太尼針劑量達5600mg低資源國家：在所能達到的目標地區(qū)各層次的醫(yī)療保健機構都要采用最低標準的疼痛控制和姑息治療，如家庭護理>50%普通醫(yī)生了解癌痛緩解指南患者的選擇企盼治療的連續(xù)性放、化療無效，有限的財力耗之將盡，這種無助與無望怎么辦？當了解到緩解疼痛及提高生活質量是他們的權力時又會發(fā)生什么？腹瀉（易蒙停、思密達）患者的選擇10WHO姑息治療定義姑息治療醫(yī)學，主要針對那些伴有致命性疾病的患者及其家屬，全面提高他們的生活質量，通過早期的認識，準確地評估以及對疾病及其他軀體、社會、心理及精神等各種問題的治療來達到預防和緩解這些痛苦的目的。WHO姑息治療定義姑息治療醫(yī)學，主要針對那些伴有致命性疾病的11WHO姑息治療的原則緩解疼痛及其他造成痛苦的癥狀肯定生命并把死亡看成一個正常的過程對死亡既不延長也不促進對患者全身心的關顧，使其盡可能主動的生活給家屬提供一個支持系統(tǒng)，妥善地照顧患者，正確處理后事提高生活質量可能對疾病過程起到正面的影響姑息治療應盡早地用于疾病的早期，與放療、化療相結合為了更好的了解和處理一切痛苦的臨床并發(fā)癥所需要的調查及研究WHO姑息治療的原則緩解疼痛及其他造成痛苦的癥狀12癌癥治療的延續(xù)該表表明根治、延長生命姑息治療以及患者病逝后的喪居服務均為姑息治療領域同等重要的內容。癌癥治療的延續(xù)該表表明根治、延長生命姑息治療以及患者病逝后13姑息治療的生活質量的范圍姑息治療的生活質量的范圍14早期規(guī)范化處理癌痛及其他癥狀----改善生活質量、延長生存時間終末期疾病源于疾病早期早期疼痛不處理，導致神經(jīng)和中樞的敏化，使疼痛信息傳導的增強，靜止通道的活化，使疼痛不斷增強，甚至無害刺激也可誘發(fā)痛苦未處理的癥狀造成慢性痛苦，導致抑郁、自殺、惡液質早期規(guī)范化處理癌痛及其他癥狀----改善生活質量、延長生存時15什么時候開始姑息治療？三種概念不論患者疾病情況或階段，姑息治療的原則是不可缺的，專業(yè)性，非專業(yè)性減輕疼痛和癥狀方法：多種形式的治療，造痿術，支架，穿刺術，矯形術，姑息性化療專業(yè)姑息治療定位于活動性，進展性晚期患者，但在疾病早期也做出更大貢獻什么時候開始姑息治療？三種概念16非專業(yè)性姑息治療。診斷-死亡。無論患者病理、痛苦程度、是否能根治，每位患者均有權力要求他們的醫(yī)生關心他們的生活質量專業(yè)性姑息治療：疾病晚期，問題太多，太嚴重，太困難，專業(yè)醫(yī)生沒有更多的治療手段時非專業(yè)性姑息治療。診斷-死亡。無論患者病理、痛苦程度、是否能17姑息治療工作的向題及探索

姑息治療工作的向題及探索18姑息治療在腫瘤學中的位置姑息治療應盡早地貫徹到腫瘤治療始終癌癥發(fā)病在發(fā)展中國家仍將繼續(xù)呈上升趨勢80%以上患者需姑息治療發(fā)達國家五年癌癥生存率達50%，但早、晚也需姑息治療當醫(yī)療花費成為患者負擔后，姑息治療愈來越得到患者及家屬的選擇姑息治療在腫瘤學中的位置姑息治療應盡早地貫徹到腫瘤治療始終19癌癥處理中姑息治療的整合作用癌癥患者及其家屬企盼整個治療的連續(xù)性疾病進展不能再進行放、化療時，醫(yī)患之間對下一步治療思考中的障礙會促使患者感到無望，而要求安樂死，要求醫(yī)生助殺或自殺在姑息治療的政策、知識技能、倫理、原則已初步具備，發(fā)生這些困惑或悲傷應該說是腫瘤工作者的失職腫瘤中心如能把姑息治療早期融入自己的工作中，將抗腫瘤治療與姑息治療融為一體，將會預防患者長期生存時的痛苦腫瘤中心在道義上有責任確保其患者能得到無懈可擊的姑息治療癌癥處理中姑息治療的整合作用癌癥患者及其家屬企盼整個治療的20癌癥處理中姑息治療的整合作用-未治愈癌癥

治愈的可能性如何根治性抗癌治療治愈抗癌治療是否延長生命抗癌治療是否能明顯改善癥狀或生活質量積極的抗癌治療加多學科的癥狀處理及支持性的姑息治療多學科的癥狀控制及支持性的姑息治療積極的抗癌治療加多學科的癥狀控制及支持性姑息治療進展性疾病和死亡-++++--癌癥處理中姑息治療的整合作用-未治愈癌癥治愈的可能性如何根21WHO攻克腫瘤的四大戰(zhàn)略任務緩解疼痛及其他造成痛苦的癥狀心理社會評估：HospitalAnxietyanddepressionScale(HAD).惡心、嘔吐（胃復安、小量地米、恩丹西酮）要求：真實性（信度）（Validity）量表是否分配、實施、藥物使用等方面的改進營養(yǎng)支持和水化可能造成液體負荷過重、感染、促進死亡癌癥處理中姑息治療的整合作用復習WHO對疼痛和姑息治療所需的藥物姑息治療醫(yī)學，主要針對那些伴有致命性疾病的患者及其家屬，全面提高他們的生活質量，通過早期的認識，準確地評估以及對疾病及其他軀體、社會、心理及精神等各種問題的治療來達到預防和緩解這些痛苦的目的。疼痛（規(guī)范化三階梯止痛）的喪居服務均為姑息治療領域同等重要的內容。知識，技能，愛心，耐心Individualvariationinsensitivitytomorphineandtheneedtoswitchtoanalternativeopioid知識，技能，愛心，耐心1986-2000年上海市推出惡性腫瘤防治規(guī)劃同樣體現(xiàn)了一個姑息治療延長生存或無病生存的目的。科室由臨床、科研、教學的醫(yī)務人員參與，多學科協(xié)作，探討腫瘤患者診治過程各階段姑息治療的需求*疼痛性質，強度與大劑量嗎啡的關系*特殊部位與大劑量嗎啡的關系MichaelaBercovitchMDetal.腫瘤專業(yè)醫(yī)院或科室在姑息治療中的作用科室由臨床、科研、教學的醫(yī)務人員參與，多學科協(xié)作，探討腫瘤患者診治過程各階段姑息治療的需求制定出公認的、循證的、規(guī)范化的診療指導原則，廣泛推廣在姑息性放療、化療及手術治療的過程中保證患者生活質量的提高，避免過渡治療或治療不足給患者造成的傷害指導腫瘤伴隨或治療所致的并發(fā)癥的診斷、評估、預防和治療通過藥物的I、II、III期臨床試驗推動腫瘤學知識的進展及治療的規(guī)范化逆轉惡性細胞表型，誘導分化，促進凋亡的一個新思路。同樣體現(xiàn)了一個姑息治療延長生存或無病生存的目的。如維甲酸、格列衛(wèi)、三氧化二砷、IRRESA等的作用

WHO攻克腫瘤的四大戰(zhàn)略任務腫瘤專業(yè)醫(yī)院或科室在姑息治療中的22腫瘤專業(yè)醫(yī)院或科室在姑息治療中的作用腫瘤專業(yè)醫(yī)院的姑息治療也應效仿腫瘤學的研究，多中心指導研究的合作模式，如基礎臨床協(xié)作可能對腫瘤一些尚未得以控制的癥狀提出必要的病理、生理學信息。統(tǒng)計學醫(yī)師的參與會進一步指導各種癥狀、生活質量調查表的制定，腫瘤醫(yī)生與心理學醫(yī)生的協(xié)作會對患者、家屬及工作人員心理學的異常的流行病學調查、正確的診斷及干預提出正確的指導意見加強本科生、研究生、進修生教育的同時定期組織國家級的繼續(xù)教育工作中心有責任保證腫瘤患者醫(yī)療的連續(xù)性。發(fā)展綜合性姑息治療服務，或利用本身的資源或影響確保社區(qū)計劃到位

腫瘤專業(yè)醫(yī)院或科室在姑息治療中的作用腫瘤專業(yè)醫(yī)院的姑息治療也23癌癥患者癥狀及生活質量的評估

關于癥狀控制，我國缺乏自己的循證資料需要發(fā)現(xiàn)困擾我國癌癥患者的最需解決的癥狀（軀體、心理、精神、社會）是什么組織多中心協(xié)作，制定我國中西醫(yī)結合的治療措施建立公認的生活質量表，并證明在中國的可信性及有效性癌癥患者癥狀及生活質量的評估關于癥狀控制，我國缺乏自己的24較為規(guī)范的癥狀處理原則：早診、早治癥狀處理（1）高鈣血癥（水化、雙磷酸鹽、降鈣素）腫瘤貧血（除原因、EPO）骨轉移疼痛（雙磷酸鹽、化療、內分泌治療、放療、三階梯止痛）疼痛（規(guī)范化三階梯止痛）腦轉移（放療、皮質激素、脫水）

較為規(guī)范的癥狀處理原則：早診、早治25癥狀處理（2）脊髓壓迫（手術減張、皮質激素、放療）深靜脈血栓（低分子肝素）上腔靜脈壓迫（皮質激素、化療、放療）便秘（乳果糖、麻仁潤腸、蕃瀉葉）腹瀉（易蒙停、思密達）惡心、嘔吐（胃復安、小量地米、恩丹西酮）粒細胞減少（合理用集落刺激因子）抑郁（三環(huán)類藥物或選擇性5-HT再攝取抑郁制劑）癥狀處理（2）26姑息醫(yī)學發(fā)展滯后的原因(1)

社會對姑息治療的定義、倫理、原則、內容缺乏認識政府的國家癌癥控制項目欠具體對受傷害的脆弱的群體缺乏來自各方面精神及經(jīng)濟的支持政策制定者、執(zhí)行者、專業(yè)人員研討應加強如：如何落實與整合腫瘤工作的四項任務？如何確定優(yōu)先？如何消除現(xiàn)實醫(yī)療實踐中的浪費、開拓有效的醫(yī)療服務？了解地區(qū)差異、基金保證與重視程度的區(qū)別姑息醫(yī)學發(fā)展滯后的原因(1)

27姑息醫(yī)學發(fā)展滯后的原因(2)

醫(yī)務人員的誤區(qū)

腫瘤專業(yè)工作者錯誤的認為停止化療＝不能提供其他，希望被剝奪而放棄了患者；疾病進展＝腫瘤醫(yī)生的失敗，形成自責；支持治療Hospice=不治療，造成患者因轉診晚而未享受足夠的姑息治療的現(xiàn)象專業(yè)姑息治療隊伍處于治療與姑息的交接口，感到無所是從，缺乏成就感，缺乏周圍的支持，忽略了自己正在從事真正的人文關懷，真心的奉獻愛心的事業(yè)專業(yè)醫(yī)院考慮出成果，出人才及醫(yī)院收入，醫(yī)生考慮療效與不良反應，家屬最關心的經(jīng)濟問題，而患者急于緩解痛苦，如何將四者統(tǒng)一將是人文關懷及和諧社會的體現(xiàn)初級保健人員缺乏治療、教學、科研及學習的條件。面對本應多中心協(xié)作的軀體、心理、精神全面關顧的弱勢群體感到無能為力的負罪感姑息醫(yī)學發(fā)展滯后的原因(2)

醫(yī)務人員的誤區(qū)腫瘤專業(yè)工作者28腫瘤專業(yè)醫(yī)院或科室在姑息治療中的作用*輔助及聯(lián)合治療基于患者的選擇使止痛治療和避免意識障礙之間維持平衡脊髓壓迫（手術減張、皮質激素、放療）早期轉入綜合的姑息治療的條件根據(jù)資源水平姑息治療優(yōu)先的

實施（3）中國腫瘤病人生活質量評分，中國癌癥患者化療生物治療生活質量調查表（QLQ-ccc）左啡諾和美沙酮半衰期長很難具有效性和安全性，應謹慎使用11屆世界疼痛大會2005四年來應用阿片類藥物折合成嗎啡達7.估計患者及家屬對于該癥狀的重視情況遼寧省腫瘤醫(yī)院創(chuàng)建‘無痛醫(yī)院’的經(jīng)驗未處理的癥狀造成慢性痛苦，導致抑郁、自殺、惡液質NumericalRatingScale制定出公認的、循證的、規(guī)范化的診療指導原則，廣泛推廣靜脈水化可能促進藥物代謝的排出，可能對患者有利腦轉移（放療、皮質激素、脫水）癌癥患者癥狀及生活質量的評估發(fā)達國家五年癌癥生存率達50%，但早、晚也需姑息治療分配、實施、藥物使用等方面的改進世界第一個姑息治療和臨終關懷日－－2005-10-08世界鎮(zhèn)痛日（第二屆）－－2005-10-11腫瘤專業(yè)醫(yī)院或科室在姑息治療中的作用世界第一個姑息治療和臨終29早期轉入綜合的姑息治療的條件癌痛NCCN2005年腫瘤臨床實踐指南（2A級）可行性（Feasible）：所用工具是否方便實用往是癌痛治療失敗的重要因素預計在2020年，全球新發(fā)病例將達1500萬(我國占1/5)，死亡1000萬(我國占1/4)，現(xiàn)患病例3000萬。低水平的證據(jù)，包括臨床經(jīng)驗，適于推薦心理社會評估：HospitalAnxietyanddepressionScale(HAD).社會對姑息治療的定義、倫理、原則、內容缺乏認識厭食和惡液質的處理(1)癌癥患者癥狀及生活質量的評估當醫(yī)療花費成為患者負擔后，姑息治療愈來越得到患者及家屬的選擇通過藥物的I、II、III期臨床試驗推動腫瘤學知識的進展及治療的規(guī)范化根據(jù)資源水平姑息治療優(yōu)先的

實施（3）11屆世界疼痛大會2005深靜脈血栓（低分子肝素）Nopainrelieffrommorphine?WHO癌痛及姑息治療項目實施的指征內臟痛（器官、組織）--絞痛，痙攣痛，鈍痛，銳痛012345678910*大劑量嗎啡治療與患者生存時間WHO癌痛及姑息治療項目實施的指征教育藥物獲得的可能性公眾及專業(yè)人員的教育(醫(yī)生、護士、藥師)其他(政策制定者、執(zhí)行者及協(xié)調者)的教育衛(wèi)生部門調節(jié)的立法保證藥物供應(特別是嗎啡)對處方分配、實施、藥物使用等方面的改進政府政策國家及省市應強調需要，使疼痛得以緩解早期轉入綜合的姑息治療的條件WHO癌痛及姑息治療項目實施的指30WHO癌痛及姑息治療項目實施的指征

實施進展標準

>80%腫瘤專家在癌痛緩解指南方面進行指導或任教

>50%普通醫(yī)生了解癌痛緩解指南

>50%癌癥病人和家屬知道癌痛是可以緩解的影響標準初級保健系統(tǒng)有口服嗎啡

>80%腫瘤醫(yī)院采用WHO止痛原則

>50%普通醫(yī)院采用WHO止痛原則實施結果的標準短期：50%癌痛患者接受口服嗎啡中期：30%癌癥病人從嚴重疼痛中擺脫長期：80%癌癥病人從嚴重疼痛中擺脫WHO癌痛及姑息治療項目實施的指征

實施進展標準31WHO癌痛及姑息治療項目實施的指征姑息治療項目執(zhí)行者和患者的滿意度嗎啡及其他阿片類藥物銷售水平接受姑息治療服務的晚期患者的百分比接受依據(jù)指南治療的患者的百分比初級衛(wèi)生工作者中具備姑息治療技能并能提供服務的人員的百分比患者在社區(qū)接受衛(wèi)生人員培訓的百分比晚期患者的癥狀和生活質量改善情況減少有創(chuàng)治療的手段，減少住院日建立衡量標準避免阿片類藥物的濫用WHO癌痛及姑息治療項目實施的指征姑息治療項目執(zhí)行者和患者的32根據(jù)資源水平姑息治療優(yōu)先的

實施（1）目的：改善癌癥或其他致命性疾病患者及其家屬的生活質量內容：疼痛控制、癥狀處理、心理及精神支持所有國家公眾及專業(yè)人員都應知道癌痛是可以避免的，并且在各健康保健組織均可提供口服嗎啡根據(jù)資源水平姑息治療優(yōu)先的

實施（1）目的：改善癌癥或其他致33根據(jù)資源水平姑息治療優(yōu)先的

實施（2）低資源國家：在所能達到的目標地區(qū)各層次的醫(yī)療保健機構都要采用最低標準的疼痛控制和姑息治療，如家庭護理中等資源國家：全國范圍內各層次的醫(yī)療保健機構都要保證最低標準的疼痛控制及姑息治療實施，可由健康保健工作者及家庭護理共同完成根據(jù)資源水平姑息治療優(yōu)先的

實施（2）低資源國家：在所能達到34神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)損傷致）--銳痛，麻刺痛，灼姑息治療工作的向題及探索阿米替林10-100mg/天，多慮平10-100mg/天，去甲丙咪*RotterdamSymptomChecklist包括了疼痛、心理-社會和其他癥狀姑息治療工作的向題及探索持續(xù)地面對晚期癌癥患者的痛苦53%治療成功的有限性引起的失望45%抑郁（三環(huán)類藥物或選擇性5-HT再攝取抑郁制劑）*ThefunctionallivingIndexforCancer(FLI-C)和TheCityofHopeMedicalCenterQLSurvey也含蓋了疼痛，其他癥狀及心理社會等內容必要時可改換其它途徑（p.11屆世界疼痛大會2005同事間經(jīng)常地交流，尊重，合作緩解疼痛及其他造成痛苦的癥狀專業(yè)咨詢用于藥物治療效差的疼痛干予-非藥物治療癌痛-NCCN2005年腫瘤臨床實踐－－2005-10-08姑息治療醫(yī)學，主要針對那些伴有致命性疾病的患者及其家屬，全面提高他們的生活質量，通過早期的認識，準確地評估以及對疾病及其他軀體、社會、心理及精神等各種問題的治療來達到預防和緩解這些痛苦的目的。1999年始“創(chuàng)建無痛醫(yī)院”疼痛強度定量指標中，NRS是治療決策依據(jù)疼痛（規(guī)范化三階梯止痛）根據(jù)資源水平姑息治療優(yōu)先的

實施（3）高水平資料國家：在全國范圍內、各個層次的醫(yī)療保健人員均應通過各種方式包括家庭護理確保國家疼痛控制和姑息治療指南的實施。神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)損傷致）--銳痛，麻刺痛，灼根據(jù)資源水平35我國姑息醫(yī)學發(fā)展史80年代初，李同度教授于1985年首次提出“晚期癌癥患者收治是個社會問題”1987年自籌資金籌建了我國第一個安徽腫瘤康復醫(yī)院1994年8月正式成立了中國抗癌協(xié)會癌癥康復與姑息治療專業(yè)委員會全國先后成立了遼寧、海南、安徽、湖北、廣東、北京、上海等各省市的癌癥康復與姑息治療專業(yè)委員會我國姑息醫(yī)學發(fā)展史80年代初，李同度教授于1985年首次提出36我國姑息醫(yī)學發(fā)展史1990年我國政府與WHO共同在廣州召開了專題會議把WHO癌癥三階梯止痛治療推向全國1991年衛(wèi)生部發(fā)出12號文件關于“癌癥病人三階梯止痛治療”工作的通知，開發(fā)止痛藥物，一系列供應辦法，保證醫(yī)療之需并防止濫用由孫燕、顧慰平主編的“癌癥三階梯止痛指導原則于1999年和2002年相繼出了二版李同度主編的“癌癥疼痛控制與姑息治療分冊”也于1999年出版形成了國家級的指南我國姑息醫(yī)學發(fā)展史1990年我國政府與WHO共同在廣州召開了37發(fā)達與發(fā)展中國家2002年嗎啡醫(yī)療消耗量量比較國家n人口醫(yī)療消耗量%百萬%Kgmg/人A271049.70526.62541224.2192.8B672886.77073.319610.687.2C-1295.30032.92530.950.9A發(fā)達國家B發(fā)展中國家C中國A:B=35.6A:C=124.1B:C=3.5發(fā)達與發(fā)展中國家2002年嗎啡醫(yī)療消耗量量比較國家n人口醫(yī)療38姑息治療工作的進展診療規(guī)范：癌癥三階梯止痛指導原則及癌癥疼痛控制與姑息治療診療規(guī)范的出版流行病調查：中國癌癥疼痛現(xiàn)狀調查、醫(yī)生對癌痛知識的調查、醫(yī)生對姑息治療態(tài)度的調查、癌癥患者焦慮抑郁發(fā)病的調查、腫瘤患者知情權對疾病的影響阿片類藥物治療中重度疼痛的療效及不良反應的診治生活質量表的建立：腫瘤病人QOL量表，化學生物治療量表，肺癌、鼻咽癌、宮頸癌化療QOL的量表中華癌癥姑息醫(yī)學雜志的問世姑息治療工作的進展診療規(guī)范：癌癥三階梯止痛指導原則及癌癥疼痛39姑息治療工作的進展姑息治療的研究：惡液質的研究，腫瘤患者營養(yǎng)狀態(tài)的評估，中醫(yī)藥在腫瘤姑息治療中的作用，腫瘤性貧血的診治，腫瘤康復工作的經(jīng)驗，腫瘤患者心理的關懷，醫(yī)患溝通的經(jīng)驗，姑息性放化療、手術治療、基因治療，晚期癌癥的關顧，老年腫瘤的特點，骨破壞機理及生化指標對骨轉移中的臨床意義，化療毒性的防治，骨髓抑制、神經(jīng)毒性、腎毒性、消化系統(tǒng)毒性等。姑息治療工作的進展姑息治療的研究：惡液質的研究，腫瘤患者營養(yǎng)40上海的經(jīng)驗1986-2000年上海市推出惡性腫瘤防治規(guī)劃1995-2000年規(guī)劃要求晚癌照顧率達85%2001-2015年上海市把晚期癌癥姑息治療列入慢病防治優(yōu)先項目要求2005年三階梯止痛規(guī)范防治率達95%上海的經(jīng)驗1986-2000年上海市推出惡性腫瘤防治規(guī)劃41遼寧省腫瘤醫(yī)院創(chuàng)建‘無痛醫(yī)院’的經(jīng)驗1999年始“創(chuàng)建無痛醫(yī)院”四年來應用阿片類藥物折合成嗎啡達7.8Kg，其中嗎啡針劑2.16Kg，芬太尼針劑量達5600mg18000名術后用阿片類鎮(zhèn)痛藥，4000名患者應用PCA治療，3000名患者用阿片類藥物鎮(zhèn)痛遼寧省腫瘤醫(yī)院創(chuàng)建‘無痛醫(yī)院’的經(jīng)驗1999年始“創(chuàng)建無痛醫(yī)42我院創(chuàng)建“無痛醫(yī)院”“全程服務”

的新模式我院創(chuàng)建“無痛醫(yī)院”“全程服務”

的新模式43

積極落實WHO癌癥三階梯止痛原則（1）建立全院止痛委員會及北京市癌癥止痛協(xié)作組開展多學科協(xié)作內科、康復科協(xié)作，開展13萬人口癌癥與癌痛調查及癌癥三階梯止痛培訓組織全國癌痛與姑息治療繼教學習班5次建立“李嘉誠先生寧養(yǎng)院”，推動送醫(yī)藥上門服務

積極落實WHO癌癥三階梯止痛原則（1）建立全院止痛委員會及44積極落實WHO癌癥三階梯止痛原則（1）疼痛和姑息治療需要評價的喪居服務均為姑息治療領域同等重要的內容。1987年自籌資金籌建了我國第一個安徽腫瘤康復醫(yī)院根據(jù)資源水平姑息治療優(yōu)先的

實施（3）姑息治療醫(yī)學，主要針對那些伴有致命性疾病的患者及其家屬，全面提高他們的生活質量，通過早期的認識，準確地評估以及對疾病及其他軀體、社會、心理及精神等各種問題的治療來達到預防和緩解這些痛苦的目的。NCCN（NationalComprehenciveCancerNetwork）循證醫(yī)學水平分類Nopainrelieffrommorphine?當了解到緩解疼痛及提高生活質量是他們的權力時又會發(fā)生什么？內臟痛（器官、組織）--絞痛，痙攣痛，鈍痛，銳痛疾病進展＝腫瘤醫(yī)生的失敗，形成自責；疼痛（規(guī)范化三階梯止痛）o,iv,sc,舌下、經(jīng)皮）腫瘤醫(yī)生實踐中的耗竭綜合征

(BurnoutSyndrome)腫瘤醫(yī)生的心理問題全國1082位癌癥患者抑郁焦慮的調查：抑郁、焦慮的發(fā)病率分別57.組織全國癌痛與姑息治療繼教學習班5次WHO癌痛及姑息治療項目實施的指征對疼痛強度>7時，必須按疼痛急診處理，用即釋嗎啡快速滴定方法，每小時調整一次，24小時疼痛控制，即釋嗎啡劑量穩(wěn)定，改用控緩釋劑型的阿片類藥物2ndEditionWHO.晚期患者的癥狀和生活質量改善情況積極落實WHO癌癥三階梯止痛原則（2）麻醉科負責全院診治過程急性疼痛的防治，慢性難治性疼痛的治療；老年人嗎啡血藥濃度與代謝物的研究；不同麻醉方法對免疫功能的影響癌痛對生活質量的影響；嗎啡代謝的研究；嗎啡、多瑞吉初始劑量滴定方法的探討；即釋嗎啡使用安全性有效性研究；NMDA受體抑制劑的臨床研究；癌痛態(tài)度治療的流調積極落實WHO癌癥三階梯止痛原則（1）積極落實WHO癌癥三階45積極落實WHO癌癥三階梯止痛原則（3）推動無痛過年給患者獻愛心活動，推動全國規(guī)范化疼痛治療參與編寫癌癥三階梯止痛指導原則（1999年1、2次印刷，2002年二版）全院嗎啡用量1997年782.6g到2004年4123.1g積極落實WHO癌癥三階梯止痛原則（3）推動無痛過年給患者獻愛46全程服務提高患者生活質量（1）創(chuàng)建姑息治療專業(yè)，建立綜合病房：開展新藥臨床試驗同時強調姑息治療原則，院內、外多學科協(xié)作進行癌癥及癌痛的綜合治療及對患者及家屬心身的個體化治療。成為我院首個北醫(yī)大“青年文明崗”開展腫瘤營養(yǎng)、骨破壞、生活質量、癌痛、心理關懷、癌癥相關貧血、老年腫瘤等臨床及實驗室研究內科系統(tǒng)積極開展新藥臨床試驗，制定最佳姑息性化療規(guī)范；化療不良反應的處理規(guī)范；開展生物治療、靶向治療、造血干細胞支持。建立多學科協(xié)作，以提高患者生存期及QOL全程服務提高患者生活質量（1）創(chuàng)建姑息治療專業(yè)，建立綜合病房47全程服務提高患者生活質量（2）外科系統(tǒng)：400例乳腺癌患者做了保乳手術，年局部復發(fā)率<1％；胃癌、結腸癌導向藥物開發(fā)的研究；卵巢癌單抗放免顯像診斷的研究，大腸癌肝轉移的綜合治療等介入醫(yī)學：超聲引導肝腫瘤射頻治療，高強度聚焦超聲治療，肝癌早期診斷超聲造影研究；經(jīng)皮隔離肝灌注化療在晚期的應用，可切除肝癌術前肝A化療；內鏡下臟器狹窄的支架、鏡下注射、微波、激光、化療等全程服務提高患者生活質量（2）外科系統(tǒng)：400例乳腺癌患者做48全程服務提高患者生活質量（3）放療科：腺病毒介導P53基因輔助放療治療鼻咽癌；放療＋熱療提高療效康復科：腫瘤康復及晚期的中醫(yī)治療；心理咨詢；海斯曼心理CT診斷儀的應用；上肢水腫、肩關節(jié)的理療、功能鍛煉及按摩治療。QRS儀進行亞健康狀態(tài)的檢測中醫(yī)科：晚癌患者的癥狀處理全程服務提高患者生活質量（3）放療科：腺病毒介導P53基因輔49循證醫(yī)學在姑息治療中的應用循證醫(yī)學在姑息治療中的應用50FreedomfromcancerpainmustberegardedasahumanrightissueWHO1998.Freedomfromcancerpainmust51“unrelivedpainincancerpatientsisunacceptablebecauseitisgenerallyavoidable”.Natonalcancercontrolprogrammespoliciesandmanagrialquidelines.2ndEditionWHO.1998.2002“unrelivedpainincancerpati52WHO對終末期生命看法

疾病早期癥狀得不到處理，晚期處理則很困難癥狀不僅影響生活質量，也影響整個疾病進程WHO對終末期生命看法疾病早期癥狀得不到處理，晚期處理則很53癌痛NCCN2005年腫瘤臨床實踐指南NCCN（NationalComprehenciveCancerNetwork）循證醫(yī)學水平分類

1級：NCCN一致通過，基于高水平證據(jù)，適于推薦

2A級：NCCN一致通過，基于低水平的證據(jù)，包括臨床經(jīng)驗，適于推薦

2B級：NCCN不完全同意（但沒有大的分歧），基于低水平的證據(jù)，包括臨床經(jīng)驗，適于推薦

3級：有主要分歧，但適于推薦本文所有推薦均為2A級

癌痛NCCN2005年腫瘤臨床實踐指南NCCN（Nation54癌痛NCCN2005年腫瘤臨床實踐指南（2A級）NumericalRatingScaleNRS首選為疼痛強度評估標準

012345678910

無痛酷痛

0無痛1-3輕度痛4-6中度痛7-10重度痛癌痛NCCN2005年腫瘤臨床實踐指南（2A級）Numeri55腦轉移（放療、皮質激素、脫水）腫瘤專業(yè)醫(yī)院的姑息治療也應效仿腫瘤學的研究，多中心建立“李嘉誠先生寧養(yǎng)院”，推動送醫(yī)藥上門服務疾病進展＝腫瘤醫(yī)生的失敗，形成自責；*大劑量嗎啡給藥途徑*疼痛性質：軀體疼痛（皮膚、肌肉、骨骼）--刺痛，壓痛科室由臨床、科研、教學的醫(yī)務人員參與，多學科協(xié)作，探討腫瘤患者診治過程各階段姑息治療的需求脊髓壓迫（手術減張、皮質激素、放療）*ThefunctionallivingIndexforCancer(FLI-C)和TheCityofHopeMedicalCenterQLSurvey也含蓋了疼痛，其他癥狀及心理社會等內容推動無痛過年給患者獻愛心活動，推動全國規(guī)范化疼痛治療醫(yī)學教育部“去治愈患者”，對治療中的感情壓力沒有準備專業(yè)咨詢用于藥物治療效差的疼痛干予-非藥物治療*彌散性骨痛：雙磷酸鹽藥物，抗腫瘤治療專業(yè)醫(yī)院考慮出成果，出人才及醫(yī)院收入，醫(yī)生考慮療效與不良反應，家屬最關心的經(jīng)濟問題，而患者急于緩解痛苦，如何將四者統(tǒng)一將是人文關懷及和諧社會的體現(xiàn)專業(yè)性姑息治療：疾病晚期，問題太多，太嚴重，太困難，專業(yè)醫(yī)生沒有更多的治療手段時NumericalRatingScale聯(lián)合治療+不良反應處理規(guī)范同事間經(jīng)常地交流，尊重，合作癌痛NCCN2005年腫瘤臨床實踐指南（2A級）疼痛綜合評估：疼痛綜合評估的不足以及病程中缺乏重復評估往往是癌痛治療失敗的重要因素病史：

*疼痛強度：采用NRS或Wong-Baker臉評分方法

*疼痛部位：

*疼痛性質：軀體疼痛（皮膚、肌肉、骨骼）--刺痛，壓痛內臟痛（器官、組織）--絞痛，痙攣痛，鈍痛，銳痛神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)損傷致）--銳痛，麻刺痛，灼痛，放射痛

*病史：出現(xiàn)時間，持續(xù)時間，病程，疼痛加劇，緩解相關癥狀的相關因素

*治療評價：治療史，療效，副作用，患者對治療方案的依從性

腦轉移（放療、皮質激素、脫水）癌痛NCCN2005年腫瘤臨床56癌痛NCCN2005年腫瘤臨床實踐指南（2A級）疼痛綜合評估：疼痛綜合評估的不足以及病程中缺乏重復評估往往是癌痛治療失敗的重要因素病史：

*治療因素：目前治療手段—處方藥，OTC，輔助用藥，替換用藥，腫瘤治療史及其他疾病的治療史

*心理因素：患者；家庭及其他方面的支持；精神、宗教因素；心理疾病史；藥物濫用史對疼痛的知識及信念的理解

*治療不足的危險因素：兒童，老年，交流障礙，藥物濫用史，神經(jīng)病理性疼痛，文化因素，女性等

*物理檢查：

*相關實驗室和影像學檢查：

癌痛NCCN2005年腫瘤臨床實踐指南（2A級）疼痛綜合評估57癌痛-NCCN2005年腫瘤臨床實踐

指南（2A級）疼痛強度定量指標中，NRS是治療決策依據(jù)必須進行正式的疼病評估必須重復評估疼痛，以保證治療的可監(jiān)控性及最佳預想效果，并可發(fā)現(xiàn)潛在的病因必須進行社會心理學的支持治療，保證提供給患者特殊的教材癌痛-NCCN2005年腫瘤臨床實踐

指南（2A級）疼痛強58癌痛-NCCN2005年腫瘤臨床實踐指南（2A級）提出疼痛治療復雜的綜合評價與治療手段提出了NSAID、阿片類藥、輔助用藥的劑量提供阿片類藥物劑量滴定的建議，阿片類藥物不良反應的予防和處理；口服藥物無效時，更換其他治療技術的時機癌痛-NCCN2005年腫瘤臨床實踐指南（2A級）提出疼痛59癌痛-NCCN2005年腫瘤臨床實踐指南（2A級）不推薦使用右丙氧芬、哌替啶、激動劑拮抗劑合劑、部分激動劑及安慰劑。左啡諾和美沙酮半衰期長很難具有效性和安全性，應謹慎使用緩、控釋嗎啡及芬太尼透皮貼劑不宜快速滴定，當患者疼痛很好控制，所需劑量穩(wěn)定時才推薦使用癌痛-NCCN2005年腫瘤臨床實踐不推薦使用右丙氧芬、哌60癌痛-NCCN2005年腫瘤臨床實踐指南（2A級）對疼痛強度>7時，必須按疼痛急診處理，用即釋嗎啡快速滴定方法，每小時調整一次，24小時疼痛控制，即釋嗎啡劑量穩(wěn)定，改用控緩釋劑型的阿片類藥物疼痛強度4-6，應用快速或緩慢滴定，4小時一次評估，24-48小時重復綜合評價癌痛-NCCN2005年腫瘤臨床實踐對疼痛強度>7時，必須61即釋嗎啡滴定時間達24小時，疼痛仍>6，應重新考慮診斷。需考慮胃腸道外給藥，并重新評價癌痛-NCCN2005年腫瘤臨床實踐

指南（2A級）

癌痛-NCCN2005年腫瘤臨床實踐

指南（2A級）

62床經(jīng)驗，適于推薦>50%普通醫(yī)院采用WHO止痛原則姑息治療應盡早地用于疾病的早期，與放療、化療相結合建立衡量標準避免阿片類藥物的濫用低水平的證據(jù)，包括臨床經(jīng)驗，適于推薦復習WHO對疼痛和姑息治療所需的藥物DAnderson癥狀評估表，代表疼痛、疲勞、惡心、抑郁、焦慮、困倦欲睡，氣短，食欲、睡眠、健康的感覺高水平資料國家：在全國范圍內、各個層次的醫(yī)療保健人員均應通過各種方式包括家庭護理確保國家疼痛控制和姑息治療指南的實施。我院創(chuàng)建“無痛醫(yī)院”“全程服務”

的新模式工作場所：研究所，大學47%綜合內科兼腫瘤66%私人診所腫瘤醫(yī)生63%o,iv,sc,舌下、經(jīng)皮）*社會心理，習俗，精神支持便秘（乳果糖、麻仁潤腸、蕃瀉葉）?見NCCNDistiessmanagementguidelines家屬：社會、心理、精神中國腫瘤病人生活質量評分，中國癌癥患者化療生物治療生活質量調查表（QLQ-ccc）參與編寫癌癥三階梯止痛指導原則（1999年1、2次印刷，2002年二版）專業(yè)醫(yī)院考慮出成果，出人才及醫(yī)院收入，醫(yī)生考慮療效與不良反應，家屬最關心的經(jīng)濟問題，而患者急于緩解痛苦，如何將四者統(tǒng)一將是人文關懷及和諧社會的體現(xiàn)人員心理學的異常的流行病學調查、正確的診斷及干預提癥狀控制及支持性姑息治療腹瀉（易蒙停、思密達）癌痛-NCCN2005年腫瘤臨床實踐指南（2A級）根據(jù)24小時前阿片藥物總量按時、按需調整藥物劑量。疼痛7-10可增加50-100%劑量疼痛4-6可增加25-50%劑量疼痛2-3可增加25%劑量乙酰氨基酚>4g/d，改為單一阿片類藥物。不可控制的不良反應、疼痛<4，下調25%藥物劑量，繼續(xù)滴定和評價。大約在5個半衰期內達到平衡。床經(jīng)驗，適于推薦癌痛-NCCN2005年腫瘤臨床實踐根據(jù)263癌痛-NCCN2005年腫瘤臨床實踐指南（2A級）專業(yè)咨詢用于藥物治療效差的疼痛干予-非藥物治療身體調節(jié)（按摩-物理治療）認知功能調節(jié)（催眠、放松）麻醉/鎮(zhèn)痛，外科手術治療癌痛-NCCN2005年腫瘤臨床實踐專業(yè)咨詢用于藥物治療效64癌痛NCCN2005年腫瘤臨床實踐指南疼痛的特殊問題：與炎癥相關的疼痛：NSAIDS或糖皮質激素骨痛：NSAIDS或糖皮質激素

*局部疼痛：局部放療或神經(jīng)阻斷

*彌散性骨痛：雙磷酸鹽藥物，抗腫瘤治療

*難治性疼痛：多學科會診神經(jīng)壓迫或炎性疼痛：皮質激素神經(jīng)病理性疼痛：

*灼痛：抗抑郁藥物，自小劑量增加，如去甲替林10-100mg/天，阿米替林10-100mg/天，多慮平10-100mg/天，去甲丙咪嗪10-100mg/天

*放射性痛：抗驚厥藥—加巴噴丁100-1200mg/tid，卡馬西平

100-400mgBid

*難治性疼痛：多學科會診

癌痛NCCN2005年腫瘤臨床實踐指南疼痛的特殊問題：65劑量個體化控制癌痛的關鍵研究對象：Hospice住院癌痛患者651位

Hospice家庭護理癌痛患者661位研究結果：研究大劑量嗎啡300-599mg/天及》599mg/天使用的影響因素*嗎啡劑量與年齡，性別，種族，婚姻狀況關系*原發(fā)腫瘤部位與大劑量嗎啡關系*特殊部位與大劑量嗎啡的關系*疼痛性質，強度與大劑量嗎啡的關系*大劑量嗎啡給藥途徑*大劑量嗎啡治療中“解救劑量”*輔助及聯(lián)合治療*治療的不良反應*大劑量嗎啡治療與患者生存時間劑量個體化控制癌痛的關鍵研究對象：Hospice住院癌痛患66劑量個體化控制癌痛的關鍵特點：嗎啡大劑量治療相關因素細致而全面聯(lián)合治療+不良反應處理規(guī)范嗎啡治療無效時多學科會診

MichaelaBercovitchMDetal.劑量個體化控制癌痛的關鍵特點：嗎啡大劑量治療相關因素細致而全67Nopainrelieffrommorphine?

IndividualvariationinsensitivitytomorphineandtheneedtoswitchtoanalternativeopioidJuliaRileyetal,London,English

186例癌痛患者入組(嗎啡一線)138例滿意控制(75%)48例轉換(奧施康定一線轉換)1例6例未成功41例轉換成功(75%)37例1次轉換成功2例2次轉換成功2例3次轉換成功Nopainrelieffrommorphine?68Nopainrelieffrommorphine?

IndividualvariationinsensitivitytomorphineandtheneedtoswitchtoanalternativeopioidJuliaRileyetal,London,English186例癌痛患者入組(嗎啡一線)

總有效率:97%48例不良反應:困倦30,迷惑/幻覺17,惡夢11,惡心/嘔吐17,肌痙攣7,瘙癢8

-----11屆世界疼痛大會2005<展板>Nopainrelieffrommorphine?69疼痛和姑息治療需要評價每年死于癌癥600萬4千萬人感染HIV/AIDS70%晚癌患者伴有疼痛50%晚期HIV/AIDS病人伴有疼痛全球18%的慢性疼痛強度>5KathleenM.Foley-----11屆世界疼痛大會2005疼痛和姑息治療需要評價每年死于癌癥600萬70疼痛專業(yè)和市場的地位提供所有有效的藥物鼓勵循證為基礎的使用指南對止痛藥物健康衛(wèi)生部門的支持要透明和負有責任政府部門發(fā)展國家藥物治療計劃復習WHO對疼痛和姑息治療所需的藥物支持藥物政策的優(yōu)先性,鼓勵藥物政策的平衡

-----

KathleenM.Foley11屆世界疼痛大會2005疼痛專業(yè)和市場的地位提供所有有效的藥物71姑息治療

NCCN(NationalComprehenciveCanerNetwork)ClinicalPractiveGudelinesinOncology2005姑息治療NCCN(NationalComprehen72姑息治療人群篩查（1）2AⅢ、Ⅳ期癌癥患者已接受過支持治療而進展者生存期預計≤12月ECOG≥3，或KPS≤50伴明顯預后不良因素：高血鈣、腦或腦膜轉移、上腔靜脈壓迫綜合癥、脊髓壓迫、癌性體腔液、惡液質、Bil≥2.5Cr≥3嚴重伴隨疾病家屬需求姑息治療人群篩查（1）2AⅢ、Ⅳ期癌癥患者已接受過支持治療而73接受姑息治療的人群的評估(2)2A抗癌治療的利弊患者或家屬的目的期望癥狀社會支持早期轉入綜合的姑息治療的條件接受姑息治療的人群的評估(2)2A抗癌治療的利弊74不同預計生存時間的治療策略（3）2A根據(jù)預測生存時間數(shù)月→年，數(shù)周→數(shù)月，數(shù)日→周來選擇下述策略*抗腫瘤治療*癥狀控制*晚期護理計劃*社會心理，習俗，精神支持*資源，對策，社會支持*轉入臨床關懷病區(qū)*頻死前需求*臨終關懷不同預計生存時間的治療策略（3）2A根據(jù)預測生存時間數(shù)月→年75常見癥狀處理2A疼痛、呼吸困難、厭食、惡液質、胃腸系統(tǒng)*（Failgue,weakness,Asthania）疲勞、虛弱、衰弱,失眠，嗜睡，譫妄，?抑郁、?焦慮、?其他社會心理、?精神困擾*見NCCNCancer-relatedfatigueguidelines

?見NCCNDistiessmanagementguidelines常見癥狀處理2A疼痛、呼吸困難、厭食、惡液質、胃腸系統(tǒng)76終末期（預計生存期在數(shù)日到數(shù)周）

患者疼痛處理2A遵循NCCN癌痛指南不要因血壓、呼吸或意識的下降而減少嗎啡的用量維持止痛治療劑量滴定適當舒服狀態(tài)如應減少嗎啡用量應每24小時減少≤50％以避免戒斷癥狀或疼痛危象，不要使用阿片拮抗劑基于患者的選擇使止痛治療和避免意識障礙之間維持平衡必要時可改換其它途徑（p.o,iv,sc,舌下、經(jīng)皮）對難治性疼痛可考慮鎮(zhèn)靜治療終末期（預計生存期在數(shù)日到數(shù)周）

患者疼痛處理2A遵循N77厭食和惡液質的處理(1)生存數(shù)月到一年可逆轉的原因給予治療（藥物、胃腸癥狀、高血鈣）治療抑郁給予刺激食欲的藥物或訓練項目營養(yǎng)支持生存期數(shù)周或月者、頻死患者估計患者及家屬對于該癥狀的重視情況治療抑郁生物倫理學家或牧師顧問都同意終止營養(yǎng)支持厭食和惡液質的處理(1)生存數(shù)月到一年78厭食和惡液質的處理(2)了解患者及家屬有關疾病的病史對頻死患者不饑餓及口渴是正常的過程營養(yǎng)支持對這些患者并不能被代謝營養(yǎng)支持和水化可能造成液體負荷過重、感染、促進死亡靜脈水化可能促進藥物代謝的排出，可能對患者有利口干可用其他方法處理如局部處理、口腔護理、少許液體不采用靜脈或非腸道營養(yǎng)倫理上是可接受的，他不會導致癥狀惡化，也可改善某些癥狀鑒于患者要求給家屬提供其他關護方法厭食和惡液質的處理(2)79早期轉入姑息治療單位的指征患者的特殊性精神病史、某些物質的濫用史、高度的困擾>5、認知障礙、嚴重合并癥、交流障礙、反復要求結束生命、社會環(huán)境、醫(yī)療關懷有限、社會支持不足、經(jīng)濟困難、家庭不合、對家庭幼兒的影響關顧措施早期介紹到姑息治療專家或組織與治療患者的其他內科醫(yī)生合作與精神科、社會服務健康保健等其他專業(yè)醫(yī)生咨詢社會（社區(qū)）支持：宗教、學校、社區(qū)等盡快轉入姑息關懷隊伍早期轉入姑息治療單位的指征患者的特殊性80生活質量定義Campbell（1976）：QoL是個體從現(xiàn)實生活中所引出的關于自身健康的主觀體驗WHO（1993）：QoL是個體在不同的文化背景和價值體系下，與個體目標、期望、標準以及所關心的事物有關的生存狀況體驗生活質量定義Campbell（1976）：QoL是個體從現(xiàn)實81QoL量表的定義要求和內容定義：量表“Scale”表示數(shù)量的等級概念。一種疾病與其他或健康人群做比較，或一種疾病不同程度的比較量表內容：生理功能、心理功能、角色功能、社會適應力、對健康狀態(tài)的總體感受QoL量表的定義要求和內容定義：量表“Scale”表示數(shù)量的82QoL量表的定義要求和內容要求：真實性（信度）（Validity）量表是否測定了你要說明的問題（偏差、意義）可靠性（效度）（Reliblity）：能否區(qū)別你所關心的問題的不同狀態(tài)可行性（Feasible）：所用工具是否方便實用QoL量表的定義要求和內容要求：真實性（信度）（Validi83癌癥患者癥狀及生活質量的評估功能狀態(tài)評估：Karnofskyindex和ECOGPerformanceScale.簡便、易行疼痛與癥狀困擾的評估建立公認的生活質量表，并進行信、效度檢驗中國腫瘤病人生活質量評分，中國癌癥患者化療生物治療生活質量調查表（QLQ-ccc）癌癥患者癥狀及生活質量的評估功能狀態(tài)評估：Karnofsky84癌癥患者癥狀及生活質量的評估國外評估表功能狀態(tài)評估：Katnofskyindex.ECOGPerformance疼痛與癥狀評估：

*

McGill疼痛問卷疼痛的金標準，包括了疼痛部位強度以及性質

*

MemorialPainAssesmentCard(MPAC)被很多醫(yī)院應用，BniefPainInventoly含有疼痛強度、疼痛緩解及疼痛治療的效果

*數(shù)字分級法（NRS），主訴疼痛的程度分級法（VRS）和目測模擬法（VAS）

*

M.DAnderson癥狀評估表，代表疼痛、疲勞、惡心、抑郁、焦慮、困倦欲睡，氣短，食欲、睡眠、健康的感覺癌癥患者癥狀及生活質量的評估國外評估表85癌癥患者癥狀及生活質量的評估心理社會評估：HospitalAnxietyanddepressionScale(HAD).Zungself-ratingdepressionScale(SDS)和ZungSelf-ratingAnxietyScale(SAS)多維的評估：

*

RotterdamSymptomChecklist包括了疼痛、心理-社會和其他癥狀

*

EORTCQLQquestionnaire為一多維的生活質量評估，包括軀體功能、疾病癥狀、治療的不良反應、心理的痛苦、社會影響及總的生活質量

*

MedicalOutcomesStudyShort-Form36(MOS-SF-36)

*

ThefunctionallivingIndexforCancer(FLI-C)和TheCityofHopeMedicalCenterQLSurvey也含蓋了疼痛，其他癥狀及心理社會等內容癌癥患者癥狀及生活質量的評估心理社會評估：Hospital86關心患者、家屬及醫(yī)務人員

的精神心理的健康患者：軀體、心理、精神家屬：社會、心理、精神醫(yī)務人員：心理、精神關心患者、家屬及醫(yī)務人員

的精神心理的健康患者：軀體、心理、87患者就醫(yī)的要求：要求被尊重、理解、知情權、參與權和決定權；得知癌癥診斷后的急性應激反應；診治過程中的適應性障礙；對死亡的恐懼；全國1082位癌癥患者抑郁焦慮的調查：抑郁、焦慮的發(fā)病率分別57.7%和28.7%。患者就醫(yī)的要求：要求被尊重、理解、知情權、參與權和決定權；88家屬65%被訪者有精神、體力、經(jīng)濟、社會的綜合壓力家屬65%被訪者有精神、體力、經(jīng)濟、社會的綜合壓力89腫瘤醫(yī)生實踐中的耗竭綜合征

(BurnoutSyndrome)腫瘤醫(yī)生的心理問題耗竭的含意：在醫(yī)生業(yè)務生涯中做為緊張的最終結果，表現(xiàn)為由關愛-淡漠，信任-懷疑，坦率-自我保護，熱情-理想的破滅和抑郁，自尊-自貶，不僅影響對患者的治療，更導致醫(yī)生個人生涯和職業(yè)生涯的嚴重惡化。腫瘤醫(yī)生實踐中的耗竭綜合征

(BurnoutSyndrom90腫瘤醫(yī)生腫瘤醫(yī)生耗竭綜合癥的發(fā)病率為56%（334/598）。腫瘤內科58%，腫瘤放療52%，腫瘤外科48%；醫(yī)學教育未能提供臨床實踐預期的知識（面對痛苦、死亡、治療失敗等）；面對患者治療中感情的壓力沒足夠準備。腫瘤醫(yī)生腫瘤醫(yī)生耗竭綜合癥的發(fā)病率為56%（334/598）91醫(yī)務人員耗竭綜合征的發(fā)病率

（1000位腫瘤醫(yī)生隨機調查的結果）發(fā)病率56%（334/598）職業(yè)分飾：腫內58%腫放52%腫外48%腫兒44%工作場所：研究所，大學47%綜合內科兼腫瘤66%私人診所腫瘤醫(yī)生63%醫(yī)務人員耗竭綜合征的發(fā)病率

（1000位腫瘤醫(yī)生隨機調查的結92耗竭綜合征的原因無足夠的個人時間或休假57%持續(xù)地面對晚期癌癥患者的痛苦53%治療成功的有限性引起的失望45%醫(yī)生職業(yè)補償機制不定44%缺乏專業(yè)發(fā)展機會10%耗竭綜合征的原因無足夠的個人時間或休假57%93腫癌醫(yī)生引發(fā)耗竭的原因醫(yī)學教育部“去治愈患者”，對治療中的感情壓力沒有準備醫(yī)學教育缺乏強調“臨終關懷”的意義和價值，以及醫(yī)務人員在生命中的作用-優(yōu)生，優(yōu)逝報表中“腫瘤的治愈率”，患者病故的悲痛，公眾和患者不現(xiàn)實的期待，不現(xiàn)實的病情估計，交流技巧的缺乏，“醫(yī)藥費居高不下與醫(yī)生的回扣”等感情上的壓力和災難腫癌醫(yī)生引發(fā)耗竭的原因醫(yī)學教育部“去治愈患者”，對治療中的感94腫癌醫(yī)生引發(fā)耗竭的原因(續(xù))“鴨子式”的工作和生活方式失望，自負，自貶，自我保護可能造成醫(yī)患關系的疏遠或表面化腫癌醫(yī)生引發(fā)耗竭的原因(續(xù))“鴨子式”的工作和生活方式95預防和治療耗竭綜合征的策略增添新成員，平靜、支持的態(tài)度，知識技能的培訓（醫(yī)患交流，痛告的擺脫，正確對待死亡…）同事間經(jīng)常地交流，尊重，合作同事間相互分擔治療中的責任大笑和幽默高質量的休息，音樂，繪畫，閱讀預防和治療耗竭綜合征的策略增添新成員，平靜、支持的態(tài)度，知識96腫瘤學家對晚期患者應起的滿意作用知識，技能，愛心，耐心無私奉獻，明智選擇坦誠相待，真心的溝通腫瘤學家對晚期患者應起的滿意作用知識，技能，愛心，耐心97謝謝！謝謝！98WHO攻克腫瘤的四大戰(zhàn)略任務腫瘤預防腫瘤早診綜合治療姑息治療WHO攻克腫瘤的四大戰(zhàn)略任務腫瘤預防995年生存率之比5年生存率之比100早期規(guī)范化處理癌痛及其他癥狀----改善生活質量、延長生存時間終末期疾病源于疾病早期早期疼痛不處理，導致神經(jīng)和中樞的敏化，使疼痛信息傳導的增強，靜止通道的活化，使疼痛不斷增強，甚至無害刺激也可誘發(fā)痛苦未處理的癥狀造成慢性痛苦，導致抑郁、自殺、惡液質早期規(guī)范化處理癌痛及其他癥狀----改善生活質量、延長生存時101腫瘤專業(yè)醫(yī)院或科室在姑息治療中的作用腫瘤專業(yè)醫(yī)院的姑息治療也應效仿腫瘤學的研究，多中心指導研究的合作模式，如基礎臨床協(xié)作可能對腫瘤一些尚未得以控制的癥狀提出必要的病理、生理學信息。統(tǒng)計學醫(yī)師的參與會進一步指導各種癥狀、生活質量調查表的制定，腫瘤醫(yī)生與心理學醫(yī)生的協(xié)作會對患者、家屬及工作人員心理學的異常的流行病學調查、正確的診斷及干預提出正確的指導意見加強本科生、研究生、進修生教育的同時定期組織國家級的繼續(xù)教育工作中心有責任保證腫瘤患者醫(yī)療的連續(xù)性。發(fā)展綜合性姑息治療服務，或利用本身的資源或影響確保社區(qū)計劃到位

腫瘤專業(yè)醫(yī)院或科室在姑息治療中的作用腫瘤專業(yè)醫(yī)院的姑息治療也102癥狀處理（2）脊髓壓迫（手術減張、皮質激素、放療）深靜脈血栓（低分子肝素）上腔靜脈壓迫（皮質激素、化療、放療）便秘（乳果糖、麻仁潤腸、蕃瀉葉）腹瀉（易蒙停、思密達）惡心、嘔吐（胃復安、小量地米、恩丹西酮）粒細胞減少（合理用集落刺激因子）抑郁（三環(huán)類藥物或選擇性5-HT再攝取抑郁制劑）癥狀處理（2）103根據(jù)資源水平姑息治療優(yōu)先的

實施（2）低資源國家：在所能達到的目標地區(qū)各層次的醫(yī)療保健機構都要采用最低標準的疼痛控制和姑息治療，如家庭護理中等資源國家：全國范圍內各層次的醫(yī)療保健機構都要保證最低標準的疼痛控制及姑息治療實施，可由健康保健工作者及家庭護理共同完成根據(jù)資源水平姑息治療優(yōu)先的

實施（2）低資源國家：在所能達到104癌痛-NCCN2005年腫瘤臨床實踐指南（2A級）對疼痛強度>7時，必須按疼痛急診處理，用即釋嗎啡快速滴定方法，每小時調整一次，24小時疼痛控制，即釋嗎啡劑量穩(wěn)定，改用控緩釋劑型的阿片類藥物疼痛強度4-6，應用快速或緩慢滴定，4小時一次評估，24-48小時重復綜合評價癌痛-NCCN2005年腫瘤臨床實踐對疼痛強度>7時，必須105腫瘤學家對晚期患者應起的滿意作用知識，技能，愛心，耐心無私奉獻，明智選擇坦誠相待，真心的溝通腫瘤學家對晚期患者應起的滿意作用知識，技能，愛心，耐心106WHO攻克腫瘤的四大戰(zhàn)略任務腫瘤預防腫瘤早診綜合治療姑息治療WHO攻克腫瘤的四大戰(zhàn)略任務腫瘤預防107發(fā)展姑息醫(yī)學是全社會的需要癌癥發(fā)病率及死亡率的增加社會老年化進程的加速可治愈性腫瘤的比例仍很低晚癌患者如何辦發(fā)展姑息醫(yī)學是全社會的需要108我國惡性腫瘤發(fā)病及死亡情況的回顧與預測預計在2020年，全球新發(fā)病例將達1500萬(我國占1/5)，死亡1000萬(我國占1/4)，現(xiàn)患病例3000萬。我國惡性腫瘤發(fā)病及死亡情況的回顧與預測預計在2020年，全球109腫瘤四大任務在各腫瘤病種中的作用癌早診手術放療化療/內分泌輔助新輔助姑息治療口、咽＋++++++－+++食道－+++－－+++胃++－－－+++結/直腸++++++++++－+++肝－+－－－+++肺－+++－－+++乳腺+++++++++++－+++子宮++++++++－－+++腫瘤四大任務在各腫瘤病種中的作用癌早診手術放療化療/內分泌輔110世界老年化進程的加速2050中國人的平均預期壽命為85歲－－21世紀論壇－－－世界老年化進程的加速2050中國人的平均預期壽命為85歲1115年生存率之比5年生存率之比112我國晚期腫瘤患者治療情況問題回答人數(shù)百分率收治Ⅲ-Ⅳ病人占≥40%33993.7%所有住院病人≥80%21450%患者治療的目的抗腫瘤治療112.6%控制癥狀8419.6%二者均有32976.9%平均住院時間≦2周6114.3%2周—2個月29568.9%目前提供的服務措施急診室38890.7%臨終關懷18849.9%止痛服務35983.9%心理社會治療13332%家庭關懷服務7617.8%科室協(xié)作17340.4%我國晚期腫瘤患者治療情況問題回答人數(shù)百分率收治Ⅲ-Ⅳ113出正確的指導意見肯定生命并把死亡看成一個正常的過程專業(yè)性姑息治療：疾病晚期，問題太多，太嚴重，太困難，專業(yè)醫(yī)生沒有更多的治療手段時姑息治療醫(yī)學，主要針對那些伴有致命性疾病的患者及其家屬，全面提高他們的生活質量，通過早期的認識，準確地評估以及對疾病及其他軀體、社會、心理及精神等各種問題的治療來達到預防和緩解這些痛苦的目的。生物倫理學家或牧師顧問都同意終止營養(yǎng)支持可行性（Feasible）：所用工具是否方便實用癌癥患者及其家屬企盼整個治療的連續(xù)性了解患者及家屬有關疾病的病史8Kg，其中嗎啡針劑2.發(fā)病率56%（334/598）*疼痛性質：軀體疼痛（皮膚、肌肉、骨骼）--刺痛，壓痛可行性（Feasible）：所用工具是否方便實用80年代初，李同度教授于1985年首次提出“晚期癌癥患者收治是個社會問題”未處理的癥狀造成慢性痛苦，導致抑郁、自殺、惡液質接受依據(jù)指南治療的患者的百分比*社會心理，習俗，精神支持目的：改善癌癥或其他致命性疾病患者及其家屬的生活質量policiesandmanagrialquidelines.低資源國家：在所能達到的目標地區(qū)各層次的醫(yī)療保健機構都要采用最低標準的疼痛控制和姑息治療，如家庭護理*疼痛性質：軀體疼痛（皮膚、肌肉、骨骼）--刺痛，壓痛Assessmentofstrategiesforeightcommoncancers出正確的指導意見Assessmentofstrategi114醫(yī)療資源合理利用美國Arizona：HospiceUSD130/人.天.

家庭護理USD464/人.天.

醫(yī)院USD2112/人.天.醫(yī)療資源合理利用美國Arizona：HospiceUSD115腹瀉（易蒙停、思密達）營養(yǎng)支持和水化可能造成液體負荷過重、感染、促進死亡惡心、嘔吐（胃復安、小量地米、恩丹西酮）012345678910厭食和惡液質的處理(1)腹瀉（易蒙停、思密達）了解患者及家屬有關疾病的病史阿片類藥物治療中重度疼痛的療效及不良反應的診治姑息醫(yī)學發(fā)展滯后的原因(1)需考慮胃腸道外給藥，并重新評價乙酰氨基酚>4g/d，改為單一阿片類藥物。康復科：腫瘤康復及晚期的中醫(yī)治療；ECOG≥3，或KPS≤50流行病調查：中國癌癥疼痛現(xiàn)狀調查、醫(yī)生對癌痛知識的調查、醫(yī)生對姑息治療態(tài)度的調查、癌癥患者焦慮抑郁發(fā)病的調查、腫瘤患者知情權對疾病的影響遼寧省腫瘤醫(yī)院創(chuàng)建‘無痛醫(yī)院’的經(jīng)驗16Kg，芬太尼針劑量達5600mg低資源國家：在所能達到的目標地區(qū)各層次的醫(yī)療保健機構都要采用最低標準的疼痛控制和姑息治療，如家庭護理>50%普通醫(yī)生了解癌痛緩解指南患者的選擇企盼治療的連續(xù)性放、化療無效，有限的財力耗之將盡，這種無助與無望怎么辦？當了解到緩解疼痛及提高生活質量是他們的權力時又會發(fā)生什么？腹瀉（易蒙停、思密達）患者的選擇116WHO姑息治療定義姑息治療醫(yī)學，主要針對那些伴有致命性疾病的患者及其家屬，全面提高他們的生活質量，通過早期的認識，準確地評估以及對疾病及其他軀體、社會、心理及精神等各種問題的治療來達到預防和緩解這些痛苦的目的。WHO姑息治療定義姑息治療醫(yī)學，主要針對那些伴有致命性疾病的117WHO姑息治療的原則