人工肝進修學習匯報感染病科匯報人：

武珊珊

時間：2018.04人工肝進修學習匯報感染病科匯報人：武珊珊時間：2011主要內容杭州印象美麗折一輝煌人工肝主要內容杭州印象美麗折一輝煌人工肝2人工肝進修-武珊珊培訓課件3。

蘇堤春曉、曲苑風荷、斷橋殘雪、平湖秋月、柳浪聞、雷峰夕照、花港觀魚、雙峰插云、南屏晚鐘、三潭印月，西湖十景。

蘇堤春曉、曲苑風荷、斷橋殘雪、平湖秋月、柳浪4“斷橋殘雪”中的斷橋，就是中國家喻戶曉的民間傳說

《白蛇傳》中，白娘子和許仙邂逅之處?！皵鄻驓堁敝械臄鄻?，就是中國家喻戶曉的民間傳說

5西湖龍井茶

西湖龍井，中國十大名茶之一，具有1200多年歷史，清明節(jié)前采制的龍井茶簡稱明前龍井，美稱女兒紅，“院外風荷西子笑，明前龍井女兒紅”，這優(yōu)美的句子如詩如畫，堪稱西湖龍井茶的絕妙寫真。西湖龍井茶西湖龍井，中國十大名茶之一，具有126杭州有“絲綢之府”之稱，距今四千七百年的良渚出土絲織物就已揭示了杭州絲綢的歷史之久。杭州絲綢杭州有“絲綢之府”之稱，距今四千七百年的良渚出72016杭州g20峰會G20杭州峰會主題：“4個I”創(chuàng)新(innovative)、活力(invigorated)、聯(lián)動(interconnected)、包容(inclusive)、2016杭州g20峰會G20杭州峰會主題：“4個I”創(chuàng)82.美麗浙一2.美麗浙一9

基本信息

浙江大學第一醫(yī)院系三級甲等醫(yī)院，以醫(yī)療、教學、科研、保健為一體綜合性醫(yī)院，醫(yī)院占地面積149畝，總建筑面積21.5萬平方米,現(xiàn)有職工3000余人，其中高級職稱醫(yī)護專家390余人，床位2200張。國家重點學科2個[內科學(傳染病)、外科學(普外)]、省重點學科4個(內科學、外科學、腫瘤學、口腔臨床醫(yī)學)，省醫(yī)學重點學科群1個(器官移植學科群)，省醫(yī)學重點學科17個等。特色科室基本信息浙江大學第一醫(yī)10院士風采

李蘭娟院士鄭樹森院士

中國工程院院士，傳染病學專家，浙江大學醫(yī)學部教授，傳染病診治國家重點實驗室主任、國家重點學科帶頭人，我國人工肝開拓者，創(chuàng)建獨特有效的人工肝支持系統(tǒng)，被譽為李氏人工肝治療。中國工程院院士，浙江大學外科學教授，是我國著名的器官移植、肝膽胰外科專家，領導著國內規(guī)模最大、技術最先進、提供全方位醫(yī)療診治服務的肝膽胰外科中心，引領我國器官移植和肝膽胰外科學科發(fā)展。

院士風采李蘭娟院士鄭樹森院士中國工程院院11浙大一院介紹—互聯(lián)網亮點線上網絡診間，院內外輕松就醫(yī)7天無休專家醫(yī)生面對面咨詢完整的個人云電子病歷，云影像醫(yī)護參與的慢病全程管理，醫(yī)生病友齊交流隨時隨地享受全方位幸福醫(yī)療服務流程再創(chuàng)新，檢查預約繳費，藥物配送全流程服務

浙大一院介紹—互聯(lián)網亮點線上網絡診間，院內外輕松就醫(yī)12浙一縮影智能化信息平臺

智能化工作服自助回收站智能化工作服自助發(fā)放機浙一縮影智能化信息平臺

智能化工作服自助回收站智能化工作13浙一縮影—科室縮影護士站健康宣教欄浙一縮影—科室縮影護士站健康宣教欄14醫(yī)療廢棄物處理間被服自助回收站醫(yī)療廢棄物處理間被服自助回收站15移動式護理工作站患者信息的核對PDA移動式護理工作站患者信息的核對PDA163.輝煌人工肝3.輝煌人工肝17

非生物型人工肝混合型人工肝

生物型人工肝混合型人工肝非生物性人工肝人工肝的概念及分型以人工培養(yǎng)的肝細胞為基礎所構建的體外生物反應裝置，它由細胞生物反應器兩大部分組成。指在肝衰竭治療中能清除有害物質，補充有益物質，暫時替代肝臟主要功能的各類血液凈化裝置，包括PE,PP,BA,HF。

生物型人工肝和非生物性人工肝裝置結合的系統(tǒng)。人工肝是指借助一個體外的機械、理化或者生物反應器裝置，清除因肝衰竭產生或增加的各種有害物質，補充需肝臟合成或代謝的蛋白質等必須物質，改善患者水、電解質及酸堿平衡等內環(huán)境，暫時輔助或替代肝臟相應的主要功能，直至自體肝細胞再生、肝功能恢復，或改善晚期肝病患者的癥狀，成為肝移植的“橋梁”，提高患者生存率。非生物型人工肝混合型人工肝生物型人工18借助體外循環(huán)裝置肝細胞再生肝功能恢復清除各種有害物質補充蛋白質和凝血因子維持內環(huán)境穩(wěn)定血漿置換血漿吸附血液濾過血漿灌流生物裝置暫時替代肝臟功能人工肝治療原理借助體外肝細胞再生清除各種有害物質血漿置換暫時替代人工肝治療19

非生物型人工肝混合型人工肝

人工肝的原理圖非生物型人工肝混合型人工肝人工肝的原20

非生物型人工肝混合型人工肝

人工肝的適應癥及適應癥一、疾病晚期．出現(xiàn)難以逆轉的呼吸衰竭、重度腦水腫伴有腦疝等頻危癥狀者禁用。二、有嚴重全身循環(huán)功能衰竭者禁用。三、伴有彌散性血管內凝血狀態(tài)者禁用。四、有較重的活動性出血者應慎用。五、對治療過程中所用藥品如血漿、肝素、魚精蛋白等高過敏者，應慎用。六、晚期妊娠期的患者，腦梗死非穩(wěn)定期患者。一、重型病毒性肝炎：原則上以早、中期為好。二、其他原因引起的肝功能衰竭(包括藥物、毒物、手術、創(chuàng)傷、過敏等)。三、晚期肝病肝移植圍手術期治療。四、各種原因引起的高膽紅素血癥(肝內膽汁淤積、術后高膽紅素血癥等)，內科治療無效者。五、肝腎綜合征，肝性腦病，嚴重水、電解質平衡失調，全身炎癥反應綜合征。適應癥禁忌癥非生物型人工肝混合型人工肝人工肝的適21人工肝中心科室介紹

人工肝室設在感染科住院部10樓，現(xiàn)有7臺人工肝治療設備，治療護士3人（含護士長），平均每月100臺，現(xiàn)今科室開展的治療模式有：血漿置換（PE）+血液濾過、持續(xù)緩慢式血液濾過（CHDF），膽紅素吸附+血漿灌流。人工肝中心科室介紹人工肝室設在感染科住院部122圖為IQ-21圖為Plasauto圖為DX-10人工肝儀器介紹圖為IQ-21圖為Plasauto圖為DX-10人工肝儀器介23血漿置換+血液濾過治療模式介紹治療時間：8小時。適應癥：肝衰竭，高膽紅素血癥，凝血功能障礙，腦水腫，肝性腦病，肝腎綜合征等。主要作用：降低血液中有毒物質濃度，補充白蛋白和凝血因子，改善肝功能和凝血功能，降低血氨，維持水，電解質，酸堿平衡，提高機體防御功能。常見并發(fā)癥有：過敏反應、低血壓、出血、堵管堵膜、空氣栓塞。血漿置換+血液濾過治療模式介紹治療時間：8小時。24人工肝支持系統(tǒng)的分型人工肝支持系統(tǒng)的分型25非生物人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)設計原理

血液灌流：清除中分子量有毒物質血漿吸附：吸附膽紅素、毒素血液透析平衡水、電解質，去除代謝產物血液濾過清除中、小物質有毒產物血漿置換：清除病毒和有毒物質，補充蛋白質、凝血因子，調整血氨基酸比例非生物人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)設計原理

血液灌流：清除中分26

血漿凈化選擇性分類（TPE）

離心式血漿分離非選擇性膜式血漿濾過

雙濾過法冷濾過法選擇性熱濾過法免疫吸附—

血漿灌流血細胞分離血漿凈化選擇性分類（TPE）27血漿膽紅素吸附+灌流治療模式介紹治療時間：4小時。適應癥：重型肝炎，高膽紅素血癥，肝性腦病患者，高內毒素血癥患者。主要作用：降低膽紅素濃度，清除中分子物質、芳香族氨基酸以及蛋白結合的各類毒素。常見并發(fā)癥有：低血壓、出血、堵管堵膜、空氣栓塞。血漿膽紅素吸附+灌流治療模式介紹治療時間：4小時。28血漿置換分離血細胞和血漿丟棄帶有毒素和異常物質的血漿補充正常的血漿或替代物質可清除物質：芳香族氨基酸、膽酸、膽紅素、內毒素、內毒素相關物質（一氧化氮，細胞因子）、吲哚類、硫醇、酚類、短鏈脂肪酸補充物質：白蛋白、凝血因子、補體等生物活性物質.血漿置換分離血細胞和血漿29人工肝進修-武珊珊培訓課件30雙重膜濾過法血漿置換

（DoubleFiltrationPlasmapPheresis，DFPP）

1.血漿經膜式血漿濾過器濾出

2.濾出的血漿再次經更小膜孔的血漿濾過器濾過,3.經小膜孔濾過的血漿＋膠體置換液返回體內

4.將被小膜孔濾膜阻擋的含有大分子蛋白或免疫復合物等致病物質的血漿經濾過器丟棄每次排棄血漿濾液約400-500ml

補充置換液：3-5%白蛋白林格氏液400-600ml

治療持續(xù)時間約2小時左右雙重膜濾過法血漿置換

（DoubleFiltrat31雙重膜濾過法血漿置換（DFPP)1可回收部份血漿成分,減少置換液補充2.采用孔徑不同的血漿分離器型號可選擇性除去相應病因介質

缺點:1.仍有部分蛋白等有益物丟失2.增加操作技術設備雙重膜濾過法血漿置換（DFPP)1可回收部份血漿成分,減32雙重血漿交換簡圖（DFPP)雙重血漿交換簡圖（DFPP)33治療模式介紹治療時間：7小時。適應癥：各種急慢性重癥肝炎的高膽紅素血癥合并腎衰竭，肝性腦病，腦水腫，肝腎綜合征等。主要作用：保持水、電解質、酸堿平衡，維持內環(huán)境的穩(wěn)定。常見并發(fā)癥有：低血壓、出血、堵管堵膜、空氣栓塞。持續(xù)血液濾治療模式介紹治療時間：7小時。持續(xù)血液濾34選擇性血漿置換選擇性血漿分離器EC-4A是由日本可樂麗公司新近開發(fā)的產品，分離器膜生物相容性更優(yōu)，膜面積也更大，減少了分離器凝血的發(fā)生，置換液可用白蛋白溶液替代。與單純的血漿置換治療相比，該治療方法直接清除蛋白結合毒素及水溶性毒素，對膽紅素、內毒素、血氨等物質的清除率可達50%，凝血因子破壞減少，因膜面積大，分離器不容易破膜，減少了分離器凝血的發(fā)生，肝素量可明顯減少，使病人出血機率減少。因此治療更有效、更有安全。選擇性血漿置換選擇性血漿分離器EC-4A是由日本可樂麗公司新35血液透析

利用某些中、小分子物質可以通過半透膜的特性，借助膜兩側的濃度梯度及膜兩側的壓力梯度將血液中的毒素和小分子物質清除至體外。適應癥：肝功能衰竭伴急性腎衰竭難以糾正的水、電解質紊亂和酸堿失衡急性中毒慢性腎衰竭難治的充血性心衰和急性肺水腫血液透析利用某些中、小分子物質可以通過半透膜的特性，36血液濾過

血液通過一個高通透性膜制成的濾過器時，加負壓泵造成的跨膜壓使血液中的水分和溶質以對流的方式濾過，等量的替代液被補充血液濾過血液通過一個高通透性膜制成的37清除體內某些代謝產物，外源性藥物或毒物，清除中分子量物質。顯著改善中毒癥狀，提高肝性腦病的清醒率。方法：可以行單獨血液吸附或血漿置換治療，結束后拆下血漿分離器，關閉血漿分離泵，盡快接上沖洗好的活性炭，繼續(xù)開動血泵，連續(xù)進行。時間為2—3小時。終止灌流的指征，常為血液灌注持續(xù)到臨床癥狀明顯改善，血液毒物定量降低到安全水平。沖洗：安裝和沖洗過程根據(jù)灌注器的型號不同而異，可參閱說明書。沖洗時動脈端垂直朝下，活性炭灌注器要求5%葡萄糖注射輸500ml，使炭與葡萄糖結合，以減少灌注時血糖水平的下降，其它灌注器則要求用鹽水沖洗。用生理鹽水沖洗炭腎時，第一注意鹽水是否含有炭粒，如出現(xiàn)炭粒表明炭腎在運輸過程中損壞，必須更換；第二要注意整個系統(tǒng)有否空氣侵入，如有則會降低吸附效率。血液灌流清除體內某些代謝產物，外源性藥物或毒物，清除中分子量物質。血38膽紅素吸附適用于重型肝炎、手術后高膽紅素血癥、原發(fā)性膽汁性肝硬化。預沖：基本上同血漿置換的裝置相類似，沖洗時應先用普通生理鹽水2000ml，再用1000ml普通生理鹽水加肝素40mg沖洗管路。充分除去分離器或灌流中的微泡。如血漿膽紅素吸附串聯(lián)血漿灌流，沖洗主要分兩步進行第一步與膽紅素吸附管路沖洗一樣.第二步與血液灌注管路的沖洗一樣。然后把兩步沖洗好的吸附器在無菌裝接下串聯(lián)。膽紅素吸附適用于重型肝炎、手術后高膽紅素血癥、原發(fā)性膽汁性肝39清除中小分子的水溶性毒素、糾正電解質和酸堿平衡紊亂、維持機體內環(huán)境穩(wěn)定和血液動力學穩(wěn)定。適用于各種急、慢性重癥肝炎的高膽紅素血癥合并腎衰、腦水腫、肝性昏迷、肝腎綜合癥患者。要點：保持透析液的進入和濾出液的析出平衡。整個治療時間6～8小時。透析液的進出約22000ml左右。管路預沖：與血漿置換相同。管路的連接，一泵為血液泵，二泵為透析液泵，三泵為血濾泵。治療時血濾泵的泵速與透析液的泵速在9:50左右。連續(xù)血液濾過透析（CHDF）血漿置換聯(lián)合應用CHDF的方法可加強對大、中、小分子量毒素的清除功能，提高PE的療效，清除中小分子的水溶性毒素、糾正電解質和酸堿平衡紊亂、維持機體40PlasmaDia-filtration(PDF)通過一只膜型血漿分離器Evacure?

EC-2A

進行進行時間：8小時透析液：用于濾過型人工腎補液

置換液：新鮮凍干血漿20單位（1600ml）

25％白蛋白50ml

sublood-BD(置換液成品)可糾正因PE引起的電解質異常以及堿中毒。緩慢進行,因而可清除蓄積在血管外較多的物質以及向血管內移動較慢的物質?？稍O定除水量,可控制體內水分量。新鮮凍干血漿為20單位（1600ml）,和通常PE的使用量相比只需一半?；芈泛唵?抗凝劑的使用量少、

出血的危險性也小。透析液補充液補充液廢液PlasmaDia-filtration(PDF)通過一41管路的預沖：PDF治療由于要同時進行血液濾過和血液透析，血漿置換,故管路的連接相對較為復雜，三泵同時進行，這三泵管路的連接不能接錯。一泵為患者引出的血循環(huán)泵，二泵為透析液濾過泵，三泵為置換的血漿泵。預沖管路仍為1000ml的普通生理鹽水與500ml的稀肝素鹽水進行沖洗。管路的預沖：PDF治療由于要同時進行血液濾過和血液透析，血42對中分子量物質的清除較血液透析更有效適用于各種重型肝炎伴有以下情況者：肝腎綜合征肝性腦病水電解質紊亂酸堿平衡失調等對中分子量物質的清除較血液透析更有效43分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）

治療原理應用現(xiàn)有的透析技術，模擬肝臟解毒過程，通過MARS膜（模擬肝細胞膜）和白蛋白透析（模擬肝臟解毒過程）選擇性地有效清除體內代謝毒素的過程。特點有效清除蛋白結合毒素和水溶性毒素糾正水、電解質、酸堿失衡分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）治療原理44MARS?

人工肝臟支持治療diaFLUXdialyzer血液循環(huán)透析液循環(huán)白蛋白循環(huán)MARS?FLUX透析器diaMARS?AC250吸附器（活性碳型）diaMARS?IE250吸附器（離子交換型）MARS?人工肝臟支持治療diaFLUXdialyzer45以PE為例談ALSS治療的操作1．物品準備：

血管通路置管術物品一套——單針雙腔管，導絲，擴張器；

靜切包；膜式分離器1~2只（PS-0.6m2）；ALSS治療儀一臺（KM8800/8900）；

動靜脈管路一套；治療床及有空調監(jiān)護搶救設備的治療室

4%白蛋白500ml，已解凍新鮮血漿3500~4000ml。2．管路預沖：

38℃生理鹽水（NS）1000ml沖洗管路，盡量排空管路和分離器內的微氣泡，以減少PE時血液凝固機會。再用NS500ml+肝素針20mg浸泡備用（稀肝素預吸附）。

預沖液約300ml。

（HP：5%GS500ml；膽紅素2500ml）以PE為例談ALSS治療的操作1．物品準備：2．管路預沖：46PE技術操作：3．配合醫(yī)生建立血管通路：

一般選用深靜脈如股V、頸內V、鎖骨下V單針雙腔管置管；也可直接外周動脈—靜脈、靜脈—靜脈穿刺，以能引流足夠血量即可。4．術前用藥：

DXM與肝素的應用。根據(jù)凝血酶原時間（PT），個體化肝素。一般于靜脈端注入首劑肝素20mg（0.3~0.5mg/kg），體內肝素化；DXM5mg術前靜注。5．開第一血泵，建立體外循環(huán)：

先以50ml/min速度，逐漸調至100~120ml/min，不超過130ml/min，將血液從病人體內引向分離器，從靜脈端回到病人體內；

檢查管路連接部位的嚴密性，各項監(jiān)測鍵是否處于功能狀態(tài)。如空氣報警、肝素鍵等。

<再一次排空氣，預沖液的取舍>PE技術操作：3．配合醫(yī)生建立血管通路：4．術前用藥：47PE技術操作6．血漿置換：血漿開始分離，將病理性血漿與新鮮血漿各自通路置于第二血泵，直接同時棄去和輸入，達到等速、等量。7．術中常規(guī)監(jiān)測：生命體征、并發(fā)癥的觀察、處理。每半小時記錄血壓、脈搏（心律）、肝素量；跨膜壓、超濾量，膜分離器有無凝血或破膜情況；觀察病人的神志、意識、主訴、反應等，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。注意保溫保暖。

8．結束前1小時關閉肝素泵（根據(jù)具體情況）。9．結束：結束時先將第二泵內血漿回入病人體內，再回第一泵血液，減少丟失量。整理病人，再觀察半小時，病人病情穩(wěn)定，再回病房，以防治延后反應。10．術后處理：病人的治療管路及分離器作為一次性污物，先用

20%戊二醛嚴格消毒，再棄去，不得重復使用，以免交叉感染。PE技術操作6．血漿置換：血漿開始分離，將病理性血漿與新鮮血48PE技術操作注意事項

連接血液（漿）管路應嚴格無菌操作；在沖洗及預沖洗過程中，必須注意空氣進入濾器及管路；嚴格控制濾液出口的TMP梯度，最大壓力不得超過

100mmHg；

最大血流量不超過150ml/min；預沖液和置換液保持體外管路溫度在37℃左右，環(huán)境溫度不低于25℃左右。術前后測生化全套、內毒素、PT，或必要時血氨、血氣分析等。PE技術操作注意事項連接血液（漿）管路應嚴格無菌操作；49術前心理護理與健康教育目的:爭取病人家屬的理解和配合闡明人工肝支持治療的意義說明體外循環(huán)治療的并發(fā)癥解釋承擔費用及費用/療效關系根據(jù)病人的心態(tài),分別具體對待術前需簽署“人工肝治療知情同意書”術前心理護理與健康教育目的:爭取病人家屬的理解和配合50ALSS治療的護理——術前護理1．治療室環(huán)境消毒：

空氣消毒：0.5%過氧乙酸液噴灑，噴藥量以8ml/m2效果最好，但保留時間不宜超過2h。其他方法：有負離子發(fā)生器、風桶式紫外線消毒劑、層流器等；

地面和物體表面的消毒：避免帶菌懸浮灰塵污染空氣，也應0.5%過氧乙酸液擦拭和拖地。室溫濕度的調節(jié)：保持室溫夏天在26~28℃，冬天28~30℃，機內溫度：ALSS治療儀控制在38~39℃；恒溫箱37~38℃。ALSS治療的護理——術前護理1．治療室環(huán)境消毒：51ALSS治療的護理——術前護理治療室用物準備：藥物的準備：新三聯(lián)：腎上腺素，利多卡因，阿托品；升壓藥：阿拉明，多巴胺；搶救藥物呼吸興奮劑：可拉明，洛貝林，回蘇林；抗過敏藥：息斯敏，10%葡萄糖酸鈣，DXM；

常用藥物有生理鹽水，林格氏液，肝素針，魚精蛋白針，

5%GS，50%GS，5%NaHCO3。治療物品準備：同PE外，尚需各種ALSS治療相應材料，心電監(jiān)護儀，恒溫箱，輔助物品：消毒用品，無菌紗布，鉗，剪刀，肝素帽。ALSS治療的護理——術前護理治療室用物準備：52ALSS治療的護理——術前護理3．

病人的準備：心理準備：有效的心理護理，能起到藥物所不能替代的作用，積極提高病人的主觀能動性及醫(yī)護患互動性。心理護理及知識的宣教將自始至終貫穿整個治療過程，直至出院。自身準備：

a.鍛煉床上大小便的，以適應插管術后盡量床上活動；血管通路的建立，一般選用股V；

b.治療前盡量少飲開水，配以高熱量早餐（6270~8360KJ），避免低血糖低血壓的發(fā)生；

c.如有肝昏迷者，適當制動，以保證治療的順利進行；

d.監(jiān)測T、P、R、BP、HR，凡血壓偏低、心率快、體溫高者，暫不予ALSS治療。ALSS治療的護理——術前護理3．

病人的準備：53ALSS治療的護理——術前護理4.醫(yī)護人員自身準備：a.戴口罩帽子，更換工作鞋及隔離衣；雙手浸泡（0.05%聚維酮液）；b.術前了解病情，如病程，肝、腎功能，血型，總膽紅素，PT，出血史、血小板計數(shù)，有無肝性腦病，全身營養(yǎng)狀況，過敏史等，做到心中有數(shù)，以減少不必要的并發(fā)癥，并預防在先。ALSS治療的護理——術前護理4.醫(yī)護人員自身準備：54術中肝素抗凝要點低凝血癥,個體化肝素劑量難以掌握用量不足-濾器凝血用量過多-出血并發(fā)癥選用第2代小分子肝素(諾易平)抗凝作用小分子肝素﹥低分子肝素﹥普通肝素出血并發(fā)癥小分子肝素﹤低分子肝素﹤普通肝素術中肝素抗凝要點低凝血癥,個體化肝素劑量難以掌握55肝素抗凝要點體外肝素化根據(jù)病人PTA計算初始泵入量,不同品牌肝素系數(shù)不同,需在實踐中摸索根據(jù)跨膜壓(TMP),APTT調整劑量,維持APTT在90~120sec之間術后應用魚精蛋白中和要考慮到肝素濾出丟失,不能1:1給予注意肝素反跳現(xiàn)象,及時追加肝素抗凝要點體外肝素化56肝素抗凝要點低凝血癥,PTA0%初始盡可能不用或少用肝素使用小分子或低分子肝素監(jiān)測TMP,APTT,警惕濾器凝血門脈高壓易發(fā)生急性胃黏膜病變致上消化道出血生長抑素,第3代H2受體拮抗劑預防肝素抗凝要點低凝血癥,PTA0%57人工肝進修-武珊珊培訓課件58ALSS治療的護理——術中護理高血容量及充血性心衰：

原因有：心功能很可能先期受抑，若置換液輸入過快過多，或替換液中膠體成分濃度過高等，使組織間液重吸收入血循環(huán)所致。

<見于HD、HF、HDF、PE等>

處理：減血泵及置換速，減少入量，加大超濾，可予強心利尿處理。低血壓：

原因有：體外循環(huán)致有效血容量的減少；置換量出多進少，或膠體丟失過多過快，使血管內膠體滲透壓降低；或由于膜的生物相容性差激活補體導致。

處理：減慢泵速，頭低腳高位；高滲性藥物的應用，如靜注50%GS、

5%NaHCO3或生理鹽水，林格氏液，白蛋白及升壓藥。

預防：治療前充分評估病人血液動力學參數(shù)，做到心中有數(shù)，并相應將管路預沖液部分或全部返回體內；緩慢加大血流量，從

50ml/min起步。ALSS治療的護理——術中護理高血容量及充血性心衰：59ALSS治療的護理——術中護理1過敏反應：

原因有：主要在PE時血漿中異體蛋白所激發(fā)的過敏反應和少數(shù)魚

精蛋白過敏。處理：輕者可口服仙特敏4mg，DXM5mg靜注，重者停止輸入血漿，予吸氧；有休克時按休克處理；預防：a.正確保存和融化血漿：蛋白制品、冰凍血漿應在37℃

水浴中搖動融化，水溫不宜過高，否則引起蛋白凝固；備好的血漿應在6h內輸用，天氣炎熱時在4h內輸用；

b.嚴格執(zhí)行三查七對，有無破損；以輸同種血型為原則；

c.常規(guī)血液體外循環(huán)前DXM5mg靜注。

2枸椽酸鹽中毒反應：由于抗凝劑中枸椽酸，隨置換過程過量進入體內，結合鈣離子引起低血鈣，

表現(xiàn)：肌肉抽搐，口唇發(fā)麻，重者呼吸困難。處理：緩慢推注葡萄糖酸鈣，即可緩解。ALSS治療的護理——術中護理1過敏反應：60ALSS治療的護理——術中護理

出血傾向：因患者本身肝功能衰竭致凝血因子合成障礙，凝血功能下降；又因ALSS治療需血液肝素化；為消化道、皮下粘膜出血及靜脈置管處血腫，顱內出血

預防：治療時根據(jù)ACT或PT時間（延長至正常2倍）適當使用肝素量；治療后魚精蛋白中和（肝素劑量的1/2）；凝血：指見于吸附器、中空纖維、動靜脈壺等處血液凝固。多因血液引流不暢，反復低血壓或纖維絲內空氣栓阻等，致血流緩慢或造成循環(huán)死腔，從而引起凝血。

凝血使得分離器有效面積的減少，則跨膜壓（TMP）逐漸增高

處理：NS沖；及早更換或停止治療，以防破膜；合理使用肝素量；及早用低分子肝素；ALSS治療的護理——術中護理出血傾向：61ALSS治療的護理——術中護理空氣栓塞：是ALSS中致命的并發(fā)癥之一。實際發(fā)生空氣栓塞的機會不多。

處理：左側臥位，頭低腳高，高流量吸氧，DXM等，視空氣進入的多少決定預后。預防：生理鹽水預沖時必須認真排除所有的空氣；管道連接要牢固，隨時檢查有無漏氣；

補液最好不在泵前動脈管路，若必須采用時，一定嚴密觀察；治療結束回血時，精力要集中，否則空氣將直接進入體內；空氣報警器是否功能監(jiān)測狀態(tài)，若失去功能，及時檢修。ALSS治療的護理——術中護理空氣栓塞：62ALSS治療的護理——術后護理留置導管的護理：

創(chuàng)傷性并發(fā)癥觀察：血腫易壓迫頸內（總）A及氣胸，故一般選用股V；

防止導管感染：為逆行性感染和導管腔內感染抗生素有效封管；避免對導管的再利用，如輸液、采血等；盡量減少對肝素帽的開啟次數(shù)。保持局部干燥清潔：汗?jié)?、尿濕及時更換敷料；

防止導管脫出：加強包扎。病人盡量床上大小便

導管置管側肢體的觀察：有無水腫，皮下硬塊等以及早發(fā)現(xiàn)深V血栓形成。ALSS治療的護理——術后護理留置導管的護理：63下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)疼痛和壓痛：疼痛在下肢深靜脈阻塞處遠端明顯腫脹單側小腿、踝部腫脹（大腿部無腫脹）是小腿靜脈血栓常見的癥狀當小腿靜脈血栓延伸到股靜脈、髂靜脈時，會有大腿部腫脹低熱：不超過38.5℃患肢輕度發(fā)紺束狀物：鄰近體表的靜脈血栓形成時，可在局部捫及條束狀血栓下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)疼痛和壓痛：疼痛在下肢深靜脈阻塞64下肢深靜脈血栓形成的并發(fā)癥近期并發(fā)癥——肺栓塞呼吸困難、氣短、胸痛、暈厥、咯血、咳嗽猝死，總死亡率20－30％遠期并發(fā)癥——靜脈血栓形成后綜合癥深靜脈功能不全引起的淺表靜脈壓力升高，導致患肢不適，持續(xù)水腫，靜脈曲張，皮膚色素沉著、潰瘍下肢深靜脈血栓形成的并發(fā)癥近期并發(fā)癥——肺栓塞65深靜脈血栓形成的治療治療目的：防止血栓的蔓延，阻止血栓脫落發(fā)生栓塞，加速纖溶一般治療臥床休息1－2周，禁忌劇烈運動抬高患肢：上半身抬高15°，下肢抬高25°，膝關節(jié)屈曲15°開始起床活動時，穿醫(yī)用分級彈力襪抗凝治療——預防血栓蔓延，常用低分子肝素溶栓治療——加速血栓的溶解，常用尿激酶深靜脈血栓形成的治療治療目的：防止血栓的蔓延，阻止血栓脫落發(fā)66ALSS治療的護理——術后護理

生命體征的觀察：

ALSS治療中免疫蛋白的丟失及粒細胞的破壞，進一步提高對病原菌的易感性；

導管的留置，治療中消毒不嚴格及血液回路消毒沖洗不徹底，均增加了感染機率；

——加重病情，提高拔管率。

飲食護理：

原則上應限制蛋白質，低脂高熱量，以碳水化合物為主的食物，保證水、電解質、酸堿的平衡。

無昏迷者，低脂30g/d，蛋白質<0.5g/kg/d；

肝昏迷者，無蛋白質食物，如米湯、鮮果汁、葡萄糖液；

昏迷蘇醒者，2周后可加少量蛋白質食物，以病人進食后舒適為準。直至增加到每日碳水化合物300~400g，脂肪30~50g，蛋白質1.2~1.5g/kg。保持大便通暢：以減少腸道細菌的分解腐敗作用ALSS治療的護理——術后護理生命體征的觀察：67ALSS間歇期的選擇和拔管的指征間歇期的選擇：一般為2~5天；全身情況好轉，意識轉清，無面部浮腫和下肢水腫；實驗室檢查指標穩(wěn)定：血電解質、酸堿平衡穩(wěn)定，血清總膽紅素

<200μmol/L.PT：如超過正常值的3倍以上，在ALSS治療中有嚴重出血可能者，應暫停治療，待糾正好轉后再酌情重新開始治療。ALSS間歇期的選擇和拔管的指征間歇期的選擇：68終止ALSS治療的拔管指征出現(xiàn)嚴重的血漿過敏反應，呼吸困難，血壓下降；嚴有嚴重出血現(xiàn)象，如顱內出血、上消化道大出血等；

重

病情好轉者，估計內科藥物治療有望恢復者：意識行為正常，撲翼樣震顫消失，定向力及計算正確，球結膜無水腫；消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹脹等減輕或消失，食欲好轉；肝功能在間歇期持續(xù)穩(wěn)定好轉，血清TB<171μmol/L，

CHE>3000U/LALT、AST<200U/L；血內毒素<42±15ng/L，血漿BCAA：AAA比值恢復到3.0~4.0；腎功能、電解質、酸堿平衡恢復正常；終止ALSS治療的拔管指征出現(xiàn)嚴重的血漿過敏反應，呼吸困難，69Thanks!Thanks!70人工肝進修學習匯報感染病科匯報人：

武珊珊

時間：2018.04人工肝進修學習匯報感染病科匯報人：武珊珊時間：20171主要內容杭州印象美麗折一輝煌人工肝主要內容杭州印象美麗折一輝煌人工肝72人工肝進修-武珊珊培訓課件73。

蘇堤春曉、曲苑風荷、斷橋殘雪、平湖秋月、柳浪聞、雷峰夕照、花港觀魚、雙峰插云、南屏晚鐘、三潭印月，西湖十景。

蘇堤春曉、曲苑風荷、斷橋殘雪、平湖秋月、柳浪74“斷橋殘雪”中的斷橋，就是中國家喻戶曉的民間傳說

《白蛇傳》中，白娘子和許仙邂逅之處?！皵鄻驓堁敝械臄鄻颍褪侵袊矣鲬魰缘拿耖g傳說

75西湖龍井茶

西湖龍井，中國十大名茶之一，具有1200多年歷史，清明節(jié)前采制的龍井茶簡稱明前龍井，美稱女兒紅，“院外風荷西子笑，明前龍井女兒紅”，這優(yōu)美的句子如詩如畫，堪稱西湖龍井茶的絕妙寫真。西湖龍井茶西湖龍井，中國十大名茶之一，具有1276杭州有“絲綢之府”之稱，距今四千七百年的良渚出土絲織物就已揭示了杭州絲綢的歷史之久。杭州絲綢杭州有“絲綢之府”之稱，距今四千七百年的良渚出772016杭州g20峰會G20杭州峰會主題：“4個I”創(chuàng)新(innovative)、活力(invigorated)、聯(lián)動(interconnected)、包容(inclusive)、2016杭州g20峰會G20杭州峰會主題：“4個I”創(chuàng)782.美麗浙一2.美麗浙一79

基本信息

浙江大學第一醫(yī)院系三級甲等醫(yī)院，以醫(yī)療、教學、科研、保健為一體綜合性醫(yī)院，醫(yī)院占地面積149畝，總建筑面積21.5萬平方米,現(xiàn)有職工3000余人，其中高級職稱醫(yī)護專家390余人，床位2200張。國家重點學科2個[內科學(傳染病)、外科學(普外)]、省重點學科4個(內科學、外科學、腫瘤學、口腔臨床醫(yī)學)，省醫(yī)學重點學科群1個(器官移植學科群)，省醫(yī)學重點學科17個等。特色科室基本信息浙江大學第一醫(yī)80院士風采

李蘭娟院士鄭樹森院士

中國工程院院士，傳染病學專家，浙江大學醫(yī)學部教授，傳染病診治國家重點實驗室主任、國家重點學科帶頭人，我國人工肝開拓者，創(chuàng)建獨特有效的人工肝支持系統(tǒng)，被譽為李氏人工肝治療。中國工程院院士，浙江大學外科學教授，是我國著名的器官移植、肝膽胰外科專家，領導著國內規(guī)模最大、技術最先進、提供全方位醫(yī)療診治服務的肝膽胰外科中心，引領我國器官移植和肝膽胰外科學科發(fā)展。

院士風采李蘭娟院士鄭樹森院士中國工程院院81浙大一院介紹—互聯(lián)網亮點線上網絡診間，院內外輕松就醫(yī)7天無休專家醫(yī)生面對面咨詢完整的個人云電子病歷，云影像醫(yī)護參與的慢病全程管理，醫(yī)生病友齊交流隨時隨地享受全方位幸福醫(yī)療服務流程再創(chuàng)新，檢查預約繳費，藥物配送全流程服務

浙大一院介紹—互聯(lián)網亮點線上網絡診間，院內外輕松就醫(yī)82浙一縮影智能化信息平臺

智能化工作服自助回收站智能化工作服自助發(fā)放機浙一縮影智能化信息平臺

智能化工作服自助回收站智能化工作83浙一縮影—科室縮影護士站健康宣教欄浙一縮影—科室縮影護士站健康宣教欄84醫(yī)療廢棄物處理間被服自助回收站醫(yī)療廢棄物處理間被服自助回收站85移動式護理工作站患者信息的核對PDA移動式護理工作站患者信息的核對PDA863.輝煌人工肝3.輝煌人工肝87

非生物型人工肝混合型人工肝

生物型人工肝混合型人工肝非生物性人工肝人工肝的概念及分型以人工培養(yǎng)的肝細胞為基礎所構建的體外生物反應裝置，它由細胞生物反應器兩大部分組成。指在肝衰竭治療中能清除有害物質，補充有益物質，暫時替代肝臟主要功能的各類血液凈化裝置，包括PE,PP,BA,HF。

生物型人工肝和非生物性人工肝裝置結合的系統(tǒng)。人工肝是指借助一個體外的機械、理化或者生物反應器裝置，清除因肝衰竭產生或增加的各種有害物質，補充需肝臟合成或代謝的蛋白質等必須物質，改善患者水、電解質及酸堿平衡等內環(huán)境，暫時輔助或替代肝臟相應的主要功能，直至自體肝細胞再生、肝功能恢復，或改善晚期肝病患者的癥狀，成為肝移植的“橋梁”，提高患者生存率。非生物型人工肝混合型人工肝生物型人工88借助體外循環(huán)裝置肝細胞再生肝功能恢復清除各種有害物質補充蛋白質和凝血因子維持內環(huán)境穩(wěn)定血漿置換血漿吸附血液濾過血漿灌流生物裝置暫時替代肝臟功能人工肝治療原理借助體外肝細胞再生清除各種有害物質血漿置換暫時替代人工肝治療89

非生物型人工肝混合型人工肝

人工肝的原理圖非生物型人工肝混合型人工肝人工肝的原90

非生物型人工肝混合型人工肝

人工肝的適應癥及適應癥一、疾病晚期．出現(xiàn)難以逆轉的呼吸衰竭、重度腦水腫伴有腦疝等頻危癥狀者禁用。二、有嚴重全身循環(huán)功能衰竭者禁用。三、伴有彌散性血管內凝血狀態(tài)者禁用。四、有較重的活動性出血者應慎用。五、對治療過程中所用藥品如血漿、肝素、魚精蛋白等高過敏者，應慎用。六、晚期妊娠期的患者，腦梗死非穩(wěn)定期患者。一、重型病毒性肝炎：原則上以早、中期為好。二、其他原因引起的肝功能衰竭(包括藥物、毒物、手術、創(chuàng)傷、過敏等)。三、晚期肝病肝移植圍手術期治療。四、各種原因引起的高膽紅素血癥(肝內膽汁淤積、術后高膽紅素血癥等)，內科治療無效者。五、肝腎綜合征，肝性腦病，嚴重水、電解質平衡失調，全身炎癥反應綜合征。適應癥禁忌癥非生物型人工肝混合型人工肝人工肝的適91人工肝中心科室介紹

人工肝室設在感染科住院部10樓，現(xiàn)有7臺人工肝治療設備，治療護士3人（含護士長），平均每月100臺，現(xiàn)今科室開展的治療模式有：血漿置換（PE）+血液濾過、持續(xù)緩慢式血液濾過（CHDF），膽紅素吸附+血漿灌流。人工肝中心科室介紹人工肝室設在感染科住院部192圖為IQ-21圖為Plasauto圖為DX-10人工肝儀器介紹圖為IQ-21圖為Plasauto圖為DX-10人工肝儀器介93血漿置換+血液濾過治療模式介紹治療時間：8小時。適應癥：肝衰竭，高膽紅素血癥，凝血功能障礙，腦水腫，肝性腦病，肝腎綜合征等。主要作用：降低血液中有毒物質濃度，補充白蛋白和凝血因子，改善肝功能和凝血功能，降低血氨，維持水，電解質，酸堿平衡，提高機體防御功能。常見并發(fā)癥有：過敏反應、低血壓、出血、堵管堵膜、空氣栓塞。血漿置換+血液濾過治療模式介紹治療時間：8小時。94人工肝支持系統(tǒng)的分型人工肝支持系統(tǒng)的分型95非生物人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)設計原理

血液灌流：清除中分子量有毒物質血漿吸附：吸附膽紅素、毒素血液透析平衡水、電解質，去除代謝產物血液濾過清除中、小物質有毒產物血漿置換：清除病毒和有毒物質，補充蛋白質、凝血因子，調整血氨基酸比例非生物人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)設計原理

血液灌流：清除中分96

血漿凈化選擇性分類（TPE）

離心式血漿分離非選擇性膜式血漿濾過

雙濾過法冷濾過法選擇性熱濾過法免疫吸附—

血漿灌流血細胞分離血漿凈化選擇性分類（TPE）97血漿膽紅素吸附+灌流治療模式介紹治療時間：4小時。適應癥：重型肝炎，高膽紅素血癥，肝性腦病患者，高內毒素血癥患者。主要作用：降低膽紅素濃度，清除中分子物質、芳香族氨基酸以及蛋白結合的各類毒素。常見并發(fā)癥有：低血壓、出血、堵管堵膜、空氣栓塞。血漿膽紅素吸附+灌流治療模式介紹治療時間：4小時。98血漿置換分離血細胞和血漿丟棄帶有毒素和異常物質的血漿補充正常的血漿或替代物質可清除物質：芳香族氨基酸、膽酸、膽紅素、內毒素、內毒素相關物質（一氧化氮，細胞因子）、吲哚類、硫醇、酚類、短鏈脂肪酸補充物質：白蛋白、凝血因子、補體等生物活性物質.血漿置換分離血細胞和血漿99人工肝進修-武珊珊培訓課件100雙重膜濾過法血漿置換

（DoubleFiltrationPlasmapPheresis，DFPP）

1.血漿經膜式血漿濾過器濾出

2.濾出的血漿再次經更小膜孔的血漿濾過器濾過,3.經小膜孔濾過的血漿＋膠體置換液返回體內

4.將被小膜孔濾膜阻擋的含有大分子蛋白或免疫復合物等致病物質的血漿經濾過器丟棄每次排棄血漿濾液約400-500ml

補充置換液：3-5%白蛋白林格氏液400-600ml

治療持續(xù)時間約2小時左右雙重膜濾過法血漿置換

（DoubleFiltrat101雙重膜濾過法血漿置換（DFPP)1可回收部份血漿成分,減少置換液補充2.采用孔徑不同的血漿分離器型號可選擇性除去相應病因介質

缺點:1.仍有部分蛋白等有益物丟失2.增加操作技術設備雙重膜濾過法血漿置換（DFPP)1可回收部份血漿成分,減102雙重血漿交換簡圖（DFPP)雙重血漿交換簡圖（DFPP)103治療模式介紹治療時間：7小時。適應癥：各種急慢性重癥肝炎的高膽紅素血癥合并腎衰竭，肝性腦病，腦水腫，肝腎綜合征等。主要作用：保持水、電解質、酸堿平衡，維持內環(huán)境的穩(wěn)定。常見并發(fā)癥有：低血壓、出血、堵管堵膜、空氣栓塞。持續(xù)血液濾治療模式介紹治療時間：7小時。持續(xù)血液濾104選擇性血漿置換選擇性血漿分離器EC-4A是由日本可樂麗公司新近開發(fā)的產品，分離器膜生物相容性更優(yōu)，膜面積也更大，減少了分離器凝血的發(fā)生，置換液可用白蛋白溶液替代。與單純的血漿置換治療相比，該治療方法直接清除蛋白結合毒素及水溶性毒素，對膽紅素、內毒素、血氨等物質的清除率可達50%，凝血因子破壞減少，因膜面積大，分離器不容易破膜，減少了分離器凝血的發(fā)生，肝素量可明顯減少，使病人出血機率減少。因此治療更有效、更有安全。選擇性血漿置換選擇性血漿分離器EC-4A是由日本可樂麗公司新105血液透析

利用某些中、小分子物質可以通過半透膜的特性，借助膜兩側的濃度梯度及膜兩側的壓力梯度將血液中的毒素和小分子物質清除至體外。適應癥：肝功能衰竭伴急性腎衰竭難以糾正的水、電解質紊亂和酸堿失衡急性中毒慢性腎衰竭難治的充血性心衰和急性肺水腫血液透析利用某些中、小分子物質可以通過半透膜的特性，106血液濾過

血液通過一個高通透性膜制成的濾過器時，加負壓泵造成的跨膜壓使血液中的水分和溶質以對流的方式濾過，等量的替代液被補充血液濾過血液通過一個高通透性膜制成的107清除體內某些代謝產物，外源性藥物或毒物，清除中分子量物質。顯著改善中毒癥狀，提高肝性腦病的清醒率。方法：可以行單獨血液吸附或血漿置換治療，結束后拆下血漿分離器，關閉血漿分離泵，盡快接上沖洗好的活性炭，繼續(xù)開動血泵，連續(xù)進行。時間為2—3小時。終止灌流的指征，常為血液灌注持續(xù)到臨床癥狀明顯改善，血液毒物定量降低到安全水平。沖洗：安裝和沖洗過程根據(jù)灌注器的型號不同而異，可參閱說明書。沖洗時動脈端垂直朝下，活性炭灌注器要求5%葡萄糖注射輸500ml，使炭與葡萄糖結合，以減少灌注時血糖水平的下降，其它灌注器則要求用鹽水沖洗。用生理鹽水沖洗炭腎時，第一注意鹽水是否含有炭粒，如出現(xiàn)炭粒表明炭腎在運輸過程中損壞，必須更換；第二要注意整個系統(tǒng)有否空氣侵入，如有則會降低吸附效率。血液灌流清除體內某些代謝產物，外源性藥物或毒物，清除中分子量物質。血108膽紅素吸附適用于重型肝炎、手術后高膽紅素血癥、原發(fā)性膽汁性肝硬化。預沖：基本上同血漿置換的裝置相類似，沖洗時應先用普通生理鹽水2000ml，再用1000ml普通生理鹽水加肝素40mg沖洗管路。充分除去分離器或灌流中的微泡。如血漿膽紅素吸附串聯(lián)血漿灌流，沖洗主要分兩步進行第一步與膽紅素吸附管路沖洗一樣.第二步與血液灌注管路的沖洗一樣。然后把兩步沖洗好的吸附器在無菌裝接下串聯(lián)。膽紅素吸附適用于重型肝炎、手術后高膽紅素血癥、原發(fā)性膽汁性肝109清除中小分子的水溶性毒素、糾正電解質和酸堿平衡紊亂、維持機體內環(huán)境穩(wěn)定和血液動力學穩(wěn)定。適用于各種急、慢性重癥肝炎的高膽紅素血癥合并腎衰、腦水腫、肝性昏迷、肝腎綜合癥患者。要點：保持透析液的進入和濾出液的析出平衡。整個治療時間6～8小時。透析液的進出約22000ml左右。管路預沖：與血漿置換相同。管路的連接，一泵為血液泵，二泵為透析液泵，三泵為血濾泵。治療時血濾泵的泵速與透析液的泵速在9:50左右。連續(xù)血液濾過透析（CHDF）血漿置換聯(lián)合應用CHDF的方法可加強對大、中、小分子量毒素的清除功能，提高PE的療效，清除中小分子的水溶性毒素、糾正電解質和酸堿平衡紊亂、維持機體110PlasmaDia-filtration(PDF)通過一只膜型血漿分離器Evacure?

EC-2A

進行進行時間：8小時透析液：用于濾過型人工腎補液

置換液：新鮮凍干血漿20單位（1600ml）

25％白蛋白50ml

sublood-BD(置換液成品)可糾正因PE引起的電解質異常以及堿中毒。緩慢進行,因而可清除蓄積在血管外較多的物質以及向血管內移動較慢的物質。可設定除水量,可控制體內水分量。新鮮凍干血漿為20單位（1600ml）,和通常PE的使用量相比只需一半?；芈泛唵?抗凝劑的使用量少、

出血的危險性也小。透析液補充液補充液廢液PlasmaDia-filtration(PDF)通過一111管路的預沖：PDF治療由于要同時進行血液濾過和血液透析，血漿置換,故管路的連接相對較為復雜，三泵同時進行，這三泵管路的連接不能接錯。一泵為患者引出的血循環(huán)泵，二泵為透析液濾過泵，三泵為置換的血漿泵。預沖管路仍為1000ml的普通生理鹽水與500ml的稀肝素鹽水進行沖洗。管路的預沖：PDF治療由于要同時進行血液濾過和血液透析，血112對中分子量物質的清除較血液透析更有效適用于各種重型肝炎伴有以下情況者：肝腎綜合征肝性腦病水電解質紊亂酸堿平衡失調等對中分子量物質的清除較血液透析更有效113分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）

治療原理應用現(xiàn)有的透析技術，模擬肝臟解毒過程，通過MARS膜（模擬肝細胞膜）和白蛋白透析（模擬肝臟解毒過程）選擇性地有效清除體內代謝毒素的過程。特點有效清除蛋白結合毒素和水溶性毒素糾正水、電解質、酸堿失衡分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）治療原理114MARS?

人工肝臟支持治療diaFLUXdialyzer血液循環(huán)透析液循環(huán)白蛋白循環(huán)MARS?FLUX透析器diaMARS?AC250吸附器（活性碳型）diaMARS?IE250吸附器（離子交換型）MARS?人工肝臟支持治療diaFLUXdialyzer115以PE為例談ALSS治療的操作1．物品準備：

血管通路置管術物品一套——單針雙腔管，導絲，擴張器；

靜切包；膜式分離器1~2只（PS-0.6m2）；ALSS治療儀一臺（KM8800/8900）；

動靜脈管路一套；治療床及有空調監(jiān)護搶救設備的治療室

4%白蛋白500ml，已解凍新鮮血漿3500~4000ml。2．管路預沖：

38℃生理鹽水（NS）1000ml沖洗管路，盡量排空管路和分離器內的微氣泡，以減少PE時血液凝固機會。再用NS500ml+肝素針20mg浸泡備用（稀肝素預吸附）。

預沖液約300ml。

（HP：5%GS500ml；膽紅素2500ml）以PE為例談ALSS治療的操作1．物品準備：2．管路預沖：116PE技術操作：3．配合醫(yī)生建立血管通路：

一般選用深靜脈如股V、頸內V、鎖骨下V單針雙腔管置管；也可直接外周動脈—靜脈、靜脈—靜脈穿刺，以能引流足夠血量即可。4．術前用藥：

DXM與肝素的應用。根據(jù)凝血酶原時間（PT），個體化肝素。一般于靜脈端注入首劑肝素20mg（0.3~0.5mg/kg），體內肝素化；DXM5mg術前靜注。5．開第一血泵，建立體外循環(huán)：

先以50ml/min速度，逐漸調至100~120ml/min，不超過130ml/min，將血液從病人體內引向分離器，從靜脈端回到病人體內；

檢查管路連接部位的嚴密性，各項監(jiān)測鍵是否處于功能狀態(tài)。如空氣報警、肝素鍵等。

<再一次排空氣，預沖液的取舍>PE技術操作：3．配合醫(yī)生建立血管通路：4．術前用藥：117PE技術操作6．血漿置換：血漿開始分離，將病理性血漿與新鮮血漿各自通路置于第二血泵，直接同時棄去和輸入，達到等速、等量。7．術中常規(guī)監(jiān)測：生命體征、并發(fā)癥的觀察、處理。每半小時記錄血壓、脈搏（心律）、肝素量；跨膜壓、超濾量，膜分離器有無凝血或破膜情況；觀察病人的神志、意識、主訴、反應等，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。注意保溫保暖。

8．結束前1小時關閉肝素泵（根據(jù)具體情況）。9．結束：結束時先將第二泵內血漿回入病人體內，再回第一泵血液，減少丟失量。整理病人，再觀察半小時，病人病情穩(wěn)定，再回病房，以防治延后反應。10．術后處理：病人的治療管路及分離器作為一次性污物，先用

20%戊二醛嚴格消毒，再棄去，不得重復使用，以免交叉感染。PE技術操作6．血漿置換：血漿開始分離，將病理性血漿與新鮮血118PE技術操作注意事項

連接血液（漿）管路應嚴格無菌操作；在沖洗及預沖洗過程中，必須注意空氣進入濾器及管路；嚴格控制濾液出口的TMP梯度，最大壓力不得超過

100mmHg；

最大血流量不超過150ml/min；預沖液和置換液保持體外管路溫度在37℃左右，環(huán)境溫度不低于25℃左右。術前后測生化全套、內毒素、PT，或必要時血氨、血氣分析等。PE技術操作注意事項連接血液（漿）管路應嚴格無菌操作；119術前心理護理與健康教育目的:爭取病人家屬的理解和配合闡明人工肝支持治療的意義說明體外循環(huán)治療的并發(fā)癥解釋承擔費用及費用/療效關系根據(jù)病人的心態(tài),分別具體對待術前需簽署“人工肝治療知情同意書”術前心理護理與健康教育目的:爭取病人家屬的理解和配合120ALSS治療的護理——術前護理1．治療室環(huán)境消毒：

空氣消毒：0.5%過氧乙酸液噴灑，噴藥量以8ml/m2效果最好，但保留時間不宜超過2h。其他方法：有負離子發(fā)生器、風桶式紫外線消毒劑、層流器等；

地面和物體表面的消毒：避免帶菌懸浮灰塵污染空氣，也應0.5%過氧乙酸液擦拭和拖地。室溫濕度的調節(jié)：保持室溫夏天在26~28℃，冬天28~30℃，機內溫度：ALSS治療儀控制在38~39℃；恒溫箱37~38℃。ALSS治療的護理——術前護理1．治療室環(huán)境消毒：121ALSS治療的護理——術前護理治療室用物準備：藥物的準備：新三聯(lián)：腎上腺素，利多卡因，阿托品；升壓藥：阿拉明，多巴胺；搶救藥物呼吸興奮劑：可拉明，洛貝林，回蘇林；抗過敏藥：息斯敏，10%葡萄糖酸鈣，DXM；

常用藥物有生理鹽水，林格氏液，肝素針，魚精蛋白針，

5%GS，50%GS，5%NaHCO3。治療物品準備：同PE外，尚需各種ALSS治療相應材料，心電監(jiān)護儀，恒溫箱，輔助物品：消毒用品，無菌紗布，鉗，剪刀，肝素帽。ALSS治療的護理——術前護理治療室用物準備：122ALSS治療的護理——術前護理3．

病人的準備：心理準備：有效的心理護理，能起到藥物所不能替代的作用，積極提高病人的主觀能動性及醫(yī)護患互動性。心理護理及知識的宣教將自始至終貫穿整個治療過程，直至出院。自身準備：

a.鍛煉床上大小便的，以適應插管術后盡量床上活動；血管通路的建立，一般選用股V；

b.治療前盡量少飲開水，配以高熱量早餐（6270~8360KJ），避免低血糖低血壓的發(fā)生；

c.如有肝昏迷者，適當制動，以保證治療的順利進行；

d.監(jiān)測T、P、R、BP、HR，凡血壓偏低、心率快、體溫高者，暫不予ALSS治療。ALSS治療的護理——術前護理3．

病人的準備：123ALSS治療的護理——術前護理4.醫(yī)護人員自身準備：a.戴口罩帽子，更換工作鞋及隔離衣；雙手浸泡（0.05%聚維酮液）；b.術前了解病情，如病程，肝、腎功能，血型，總膽紅素，PT，出血史、血小板計數(shù)，有無肝性腦病，全身營養(yǎng)狀況，過敏史等，做到心中有數(shù)，以減少不必要的并發(fā)癥，并預防在先。ALSS治療的護理——術前護理4.醫(yī)護人員自身準備：124術中肝素抗凝要點低凝血癥,個體化肝素劑量難以掌握用量不足-濾器凝血用量過多-出血并發(fā)癥選用第2代小分子肝素(諾易平)抗凝作用小分子肝素﹥低分子肝素﹥普通肝素出血并發(fā)癥小分子肝素﹤低分子肝素﹤普通肝素術中肝素抗凝要點低凝血癥,個體化肝素劑量難以掌握125肝素抗凝要點體外肝素化根據(jù)病人PTA計算初始泵入量,不同品牌肝素系數(shù)不同,需在實踐中摸索根據(jù)跨膜壓(TMP),APTT調整劑量,維持APTT在90~120sec之間術后應用魚精蛋白中和要考慮到肝素濾出丟失,不能1:1給予注意肝素反跳現(xiàn)象,及時追加肝素抗凝要點體外肝素化126肝素抗凝要點低凝血癥,PTA0%初始盡可能不用或少用肝素使用小分子或低分子肝素監(jiān)測TMP,APTT,警惕濾器凝血門脈高壓易發(fā)生急性胃黏膜病變致上消化道出血生長抑素,第3代H2受體拮抗劑預防肝素抗凝要點低凝血癥,PTA0%127人工肝進修-武珊珊培訓課件128ALSS治療的護理——術中護理高血容量及充血性心衰：

原因有：心功能很可能先期受抑，若置換液輸入過快過多，或替換液中膠體成分濃度過高等，使組織間液重吸收入血循環(huán)所致。

<見于HD、HF、HDF、PE等>

處理：減血泵及置換速，減少入量，加大超濾，可予強心利尿處理。低血壓：

原因有：體外循環(huán)致有效血容量的減少；置換量出多進少，或膠體丟失過多過快，使血管內膠體滲透壓降低；或由于膜的生物相容性差激活補體導致。

處理：減慢泵速，頭低腳高位；高滲性藥物的應用，如靜注50%GS、

5%NaHCO3或生理鹽水，林格氏液，白蛋白及升壓藥。

預防：治療前充分評估病人血液動力學參數(shù)，做到心中有數(shù)，并相應將管路預沖液部分或全部返回體內；緩慢加大血流量，從

50ml/min起步。ALSS治療的護理——術中護理高血容量及充血性心衰：129ALSS治療的護理——術中護理1過敏反應：

原因有：主要在PE時血漿中異體蛋白所激發(fā)的過敏反應和少數(shù)魚

精蛋白過敏。處理：輕者可口服仙特敏4mg，DXM5mg靜注，重者停止輸入血漿，予吸氧；有休克時按休克處理；預防：a.正確保存和融化血漿：蛋白制品、冰凍血漿應在37℃

水浴中搖動融化，水溫不宜過高，否則引起蛋白凝固；備好的血漿應在6h內輸用，天氣炎熱時在4h內輸用；

b.嚴格執(zhí)行三查七對，有無破損；以輸同種血型為原則；

c.常規(guī)血液體外循環(huán)前DXM5mg靜注。

2枸椽酸鹽中毒反應：由于抗凝劑中枸椽酸，隨置換過程過量進入體內，結合鈣離子引起低血