中國經皮冠狀動脈介入治療（PCI）指南

（2009）中國醫學科學院北京協和醫學院阜外心血管病醫院1中國經皮冠狀動脈介入治療（PCI）指南

（2009）中國醫學2009年中國PCI指南更新必要性2002年中國PCI指南出臺02-09年PCI領域涌現新進展2009年PCI指南更新為了及時反映PCI研究領域所取得新證據/新進展，為了滿足臨床實踐需要，中華醫學會心血管病學分會和中華心血管病雜志編輯委員會專家對已有指南進行修訂更新基于PCI領域的進展，2002年中華醫學會心血管病學分會及中華心血管病雜志編輯委員會專家組編寫了“經皮冠狀動脈介入治療指南”。PCI技術及輔助藥物治療再有新進展，尤其DES的廣泛應用，明顯減少再狹窄發生危險，成為PCI技術發展新里程碑。大量臨床試驗結果的發表，為PCI臨床應用提供了新的循證醫學證據，22009年中國PCI指南更新必要性2002年02-09年202009年中國PCI治療指南

推薦類別和證據等級I類：指那些已證實和(或)一致公認有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用II類：指那些有用/有效的證據尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療IIa類：有關證據/觀點傾向于有用/有效，應用這些操作或治療是合理的IIb類：有關證據/觀點尚不能充分證明有用/有效，可以考慮應用III類：指那些已證實和(或)一致公認無用和(或)無效，并對一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用證據水平A：資料來源于多項隨機臨床試驗或薈萃分析證據水平B：資料來源于單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究證據水平C：僅為專家共識意見和(或)小規模研究、回顧性研究、注冊研究推薦類別證據等級32009年中國PCI治療指南

推薦類別和證據等級I類：指那PCI領域學術概念更新PCI成功定義：包括血管造影成功、操作成功、臨床成功血管造影成功：成功的PCI使靶病變部位血管管腔明顯增大，在支架應用之前，血管造影顯示最小管腔直徑減小至50%以下伴TIMI3級血流為血管造影成功。隨著包括冠狀動脈支架在內的技術的應用，最小狹窄直徑減少至20%以下被視為造影成功。操作成功：

指PCI達到血管造影成功標準且住院期間無重要臨床并發癥[如死亡、心肌梗死(MI)、急診靶病變血管重建(TLR)]臨床成功：

(1)近期臨床成功：指操作成功并且患者恢復以后心肌缺血癥狀和征象緩解。(2)遠期臨床成功：要求長期維持近期臨床成功的效果，心肌缺血癥狀和征象緩解持續至6個月以上。4PCI領域學術概念更新PCI成功定義：血管造影成功：操作成功明確規范

開展PCI的醫療機構及術者的資質遵循衛生部發布的心血管疾病介入診療技術管理規范：開展PCI的醫療機構應為：三級醫院，有心血管內科，心臟大血管外科或胸外科，設有心血管造影室和重癥監護室，每年完成的心血管病介入診療病例不少于200例，其中治療性病例不少于100例，血管造影并發癥發生率低于0.5%，心血管病介入診療技術相關死亡率低于0.5%。要求從事PCI的醫師應：經過衛生部認定的心血管疾病介入診療培訓基地系統培訓并考試合格，作為術者每年需完成PCI不少于50例。

5明確規范

開展PCI的醫療機構及術者的資質遵循衛生部發布的心血管重建策略選擇介入治療保守治療合理、有效的使用PCI手段是STEMI再灌注治療的關鍵STEMI高危低危NSTE-ACS患者危險評估分層PCI是緩解患者癥狀的有效方法之一；規范的藥物治療仍是治療的基礎慢性穩定性冠心病6血管重建策略選擇介入保守合理、有效的使用PCI手段是STEM2009年中國PCI指南

——PCI方法的選擇

BMS和DES的選擇：

DES應用于臨床試驗證實的DES有效性優于BMS的亞組(病情穩定的原位病變，參考血管直徑2.25~4.00mm，病變長度<30mm)患者慢性完全閉塞病變（IB）；BMS置入后再狹窄病變、分叉病變的主支血管、有選擇的無保護左主干病變、長病變（病變長度>30mm）和急性MI（IIa-B）均推薦選用DES選用DES的療效或安全性尚待確定：分叉病變計劃雙支架置入（IIb-B）、多支血管病變合并糖尿病（IIb-B）、DES后再狹窄（IIb-C）、旁路移植血管病變（IIb-B）單純球囊擴張：心肌供血范圍不大、血管內徑小（<2.5mm）的冠脈病變經球囊擴張后達支架樣管腔療效分支PCI時，分支血管內徑較小且僅起始部狹窄，分支血管行球囊擴張術即可對吻球囊擴張后療效滿意者，也無需置入支架冠狀動脈斑塊旋磨術

：僅血管內膜呈環形表淺嚴重鈣化、導引鋼絲已通過病變但球囊導管不能跨越，或在支架置入前不能對狹窄病變作適當擴張時考慮（IC）定向性冠狀動脈斑塊旋切術：首次開口/分叉及偏心性病變治療（IIb-C），是惟一可對阻塞性動脈粥樣硬化斑塊或再狹窄病變進行活檢的方法支架內再狹窄放射療法：較血管內放射療法更安全、有效（IIa-B），不推薦用于DES后再狹窄（IIIC）

切割球囊：僅在普通球囊擴張滑脫時應用（IIaC）。可能在擴張冠脈開口處病變和輕/中度鈣病變時具有一定價值。遠端保護裝置：是靜脈橋血管病變PCI時預防冠脈栓塞的推薦手段（IA）；AMI直接PCI時不宜常規應用遠端保護裝置預防冠脈血栓栓塞（IIb-C）血栓抽吸裝置

：REMIDA試驗在支架置入前用血栓抽吸裝置（例如DiverCE）能顯著降低微循環阻塞和心肌功能障礙。72009年中國PCI指南

——PCDES術后持續雙重抗血小板治療至少1年為了有效預防DES晚期支架內血栓，術前應充分告知患者DES雙重抗血小板治療的必要性和療程至少1年時間，并強調不得輕易停用外科擇期手術也應推遲到雙重抗血小板治療結束后進行對雙重抗血小板治療依從性差，以及對出血風險大的患者均不應選擇DES，否則后果比BMS支架再狹窄嚴重。8DES術后持續雙重抗血小板治療至少1年為了有效預防DES晚期2009年中國PCI指南

——冠狀動脈成像及血液動力學評價冠狀動脈造影：公認的診斷冠心病的“金標準”，但不能顯示血管管壁，存在技術局限性。血管內超聲成像、光學相干斷層掃描、冠狀動脈血流速度和壓力測定等冠脈內成像和生理功能評價技術彌補造影在診斷和介入治療中的缺陷。多層CT尤其目前的64層螺旋CT冠狀動脈造影是一項快速發展的無創傷性診斷技術。92009年中國PCI指南

——冠狀動脈成像及血液動力學評價冠PCI術后心血管事件風險

亞急性支架內血栓死亡、心梗

其他血栓事件(所有動脈床)發生率10.6%發生率16.4%1年內發生率15.8%2終生近期預防長期預防急性血栓1.MakK-Hetal.JAmCollCardiol.1996;27:494-503.2.SteinhublSetal.Circulation.1999;100:18(suppl):1-380.Abstract1993.10PCI術后心血管事件風險發生率1發生率11年內發生率終生近期抗血小板治療

——降低PCI圍術期及術后長期心血管事件風險圍手術期抗血小板治療

阿司匹林氯吡格雷

GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑PCI后二級預防抗血小板治療

阿司匹林氯吡格雷華法林和阿司匹林長期合用11抗血小板治療

——降低PCI圍術期及術后長期心血管事件風險圍阿司匹林降低ACS患者臨床事件發生危險AntithromboticTrialists’Collaboration抗血小板藥物更佳對照藥更佳AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.ASA是ATC研究最為廣泛的抗血小板藥物*

Oddsreduction

*

Vascularevents=心梗,卒中或血管性死亡12阿司匹林降低ACS患者臨床事件發生危險Antithrombo氯吡格雷預治療減少PCI圍手術期缺血事件SabatineMSetal.JAMA2005;294:1224-32.13氯吡格雷預治療減少PCI圍手術期缺血事件SabatineM氯吡格雷300mg預治療

PCI術前給予時間越早，獲益越顯著UTVR:緊急靶血管血運重建SteinhublS,etal.JAMA,20022882411–2420,JACC2006;47:939-94338.6%RRRp=0.051098765432105.8%8.3%7.9%隨機化后天數07142128死亡/心梗/UTVR(%)無波立維預處理提前3-6小時給予負荷劑量提前6-24小時給予負荷劑量提前15-24小時給予負荷劑量3.5%58.8%RRRp=0.002814氯吡格雷300mg預治療

PCI術前給予時間越早，獲益越ALBION:氯吡格雷600Mg可以更迅速地抑制血小板聚集抑制血小板聚集(%)更高劑量的負荷量伴更快速的抑制103名非ST段抬高的ACS患者隨機分配接受

300、600或900mg氯吡格雷0Montalescotetal.JACC2006;48:931-805010203040123456時間(小時)5μmol/LADP*p<0.05與300mg相比900mg600mg300mg600mg300mg***900mg***15ALBION:氯吡格雷600Mg可以更迅速地抑制血小ARMYDA-2TrialPrimaryEndpoint:death,MI,

orTVRat30days4%0%2%4%6%8%10%12%14%HighDoseStandardDose12%ClopidogrelLoadingDose

600mgPre-PCIClopidogrelLoadingDose300mgPre-PCI255patientswithstableCADorNSTEMIpriortoPCI

13%GPIIb/IIIainhibitors20%DESRandomized4-8hrsPre-PCIp=0.041Circulation2005;111:2099-210616ARMYDA-2TrialPrimaryEndpointG.BIONDI-ZOCCAI,SCAI200710項臨床研究Meta分析：600mg優于300mg死亡/MI@30d17G.BIONDI-ZOCCAI,SCAI200710項研究設計氯吡格雷高劑量組氯吡格雷600mg負荷劑量第1天，

接第2-7天150mg;

第8-30天75mg氯吡格雷標準劑量組氯吡格雷300mg(+安慰劑)第1天，

接第2-7天75mg(+安慰劑);

第8-30天75mg隨機分組隨機分組ASA低劑量組第1天至少300mg;D2-D3075–100mg

ASA高劑量組第1天至少300mg;D2-D30300mg–325mg

ASA高劑量組第1天至少300mg;D2-D30300mg–325mgASA低劑量組第1天至少300mg;D2-D3075–100mg計劃早期介入治療的UA/NSTEMI患者，

即有意在24小時內盡早行PCI的患者隨機分組PCI:經皮冠脈介入術UA/NSTEMI:不穩定心絞痛/非ST段抬高型心梗CURRENT18研究設計氯吡格雷高劑量組氯吡格雷標準劑量組隨機分組隨機分組A薈萃分析表明：DES與BMS相比，遲發性血栓有升高的趨勢12個月后：5比012個月后：9比2手術開始后的時間（月）手術開始后的時間（月）Stoneetal,NEnglJMed2007;56:998-1008,Feb132007,epub19薈萃分析表明：12個月后：5比012個月后：9比2手術開始后Iakovou.JAMA2005;293:2126DES術后遲發性支架內血栓的獨立危險因素提前終止抗血小板治療是主要原因之一支架內血栓的死亡率為

45%

20Iakovou.JAMA2005;293:2126DES停用氯吡格雷后患者心源性死亡／心梗的發生率明顯升高

且大多數事件由血栓引起BASKET-LATE

研究

21停用氯吡格雷后患者心源性死亡／心梗的發生率明顯升高

且大多數Eisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)藥物支架后應用氯吡格雷的長期臨床效益DES+氯吡格雷>12個月(n=252):DES+氯吡格雷<12個月(n=276)0%-3.5%P=0.0043.5%22Eisenstein,JAMA.2007;297:(doDES術后氯吡格雷治療長期療效

DukeRegistry*Endpoint(%)校正的死亡和心梗發生率（2年）Difference=-4.1±3.5P=.02Difference=-0.5±2.7P=.70EisensteinEL,etal.JAMA.2007;297(2):159-168*DES=1501例,BMS=3165例23DES術后氯吡格雷治療長期療效

無論置入何種支架，

氯吡格雷應用越久，獲益越多

JAmCollCardiol2008;51:2220–724無論置入何種支架，

氯吡格雷應用越久，未來－雙聯抗血小板治療更長的療程？DualAntiplateletTherapyTrial

(DAPT):30個月vs12個月雙重抗血小板在支架患者中的療效8個廠家出資10億美元，入組2萬例患者FDATownhallMeeting,TCTOct15,200825未來－雙聯抗血小板治療更長的療程？DualAntiplat開放DAPT治療DAPT研究設計雙盲安慰劑隨機對照(RCT):12個月時明確符合入組條件12個月和30個月DAPT組的患者聯合主要終點：支架血栓和MACCE；次要終點：嚴重出血33個月的隨訪包括3個月“反彈期”BMS組12個月vs30個月同期進行研究參與者自行決定支架類型和噻氯匹啶藥物的選擇（氯吡格雷或普扎格雷）DESn=15,245BMSn=5,400RDESn=12,196BMSn=4,32030個月DAPT組觀察期12個月DAPT組觀察期初步階段：入組隨機化：所有符合入組條件的患者0月6個月12個月15個月30個月治療結束隨訪結束33個月有MACCE*或嚴重出血的患者隨訪至12個月，但是不符12個月時入組的入組條件MACCE*:MajorAdverseCardiacandCerebrovascularevent嚴重心腦血管不良反應FDATownhallMeeting,TCTOct15,200826開放DAPT治療DAPT研究設計雙盲安慰劑隨機對照(RCT)2009年中國PCI指南的PCI藥物治療

——阿司匹林推薦I IIa IIb III

術前已經接受長期ASA治療：PCI前服用100~300mg以往未服用ASA：PCI術前至少2h，最好24h前給予300mgPCI術后，對于無ASA過敏或高出血風險的患者，口服100~300mg/d，BMS至少服用1個月，雷帕霉素洗脫支架服用3個月，紫杉醇洗脫支架服用6個月，之后改為100mg/d長期服用對于擔心出血風險者，可在支架術后的初始階段給予75~100mg/d低劑量ASA治療BACC272009年中國PCI指南的PCI藥物治療

——阿司匹林推薦I2009年中國PCI指南的PCI藥物治療

——PCI術前氯吡格雷推薦I IIa IIb III

PCI術前應當給予負荷劑量氯吡格雷術前6h或更早服用者，通常給予300mg負荷劑量急性心肌梗死行急診PCI或術前6h以內服用者，為更快達到高水平的血小板抑制，可給予600mg負荷劑量對溶栓治療12~24h內行PCI者，可口服300mg負荷劑量的氯吡格雷CABC282009年中國PCI指南的PCI藥物治療

——PCI術前氯吡2009年中國PCI指南的PCI藥物治療

——PCI術后氯吡格雷推薦I IIa IIb III

置入DES的患者，如無高出血風險，PCI術后服用氯吡格雷75mg/d至少12個月。接受BMS的患者，氯吡格雷75mg/d至少1個月，最好12個月（如患者出血風險增高，最少應用2周）置入DES的患者，可考慮將氯吡格雷服用時間延至1年以上對阿司匹林禁忌的患者，應在PCI術前至少6h給予300mg負荷劑量的氯吡格雷和（或）PCI時加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑CBC292009年中國PCI指南的PCI藥物治療

——PCI術后氯吡2009年中國PCI治療指南

——抗血小板治療是PCI后二級預防的核心I IIa IIb III無過敏及出血風險增加的支架術后患者，阿司匹林100mg/d，長期服用置入DES者，無高危出血風險時氯吡格雷75mg/d至術后至少12個月。置入BMS者，氯吡格雷75mg/d至少1個月，最好12個月（出血風險增高者最少2周）所有接受PCI但未置入支架的STEMI患者，氯吡格雷應至少持續14d未行再灌注治療的STEMI和NSTEMI患者擇期PCI后可長期（1年）口服氯吡格雷75mg/d阿司匹林過敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代BBBCA302009年中國PCI治療指南

——抗血小板治療是PCI后二級DMNon-DM5%10%6.2%PlaceboGPIIb/IIIaInhibitor4.6%P=0.0073.0%3.0%P=NSGPIIb/IIIaInhibitorsinACS30-DaymortalityresultsofaMeta-analysis*Circulation2001;104:2767-71

*PRISM,PRISM-PLUS,PARAGONA&B,PURSUIT,GUSTO-IVn=6,458n=23,07231DMNon-DM5%10%6.2%PlaceboGPIIb/PCINoPCI5%10%4.0%PlaceboGPIIb/IIIaInhibitor1.2%P=0.0026.7%5.5%P=0.1GPIIb/IIIaInhibitorsinDiabeticPatientswithACSCirculation2001;104:2767-2771

30-DayMortalityofaMeta-analysis*n=1,279n=5,179*PRISM,PRISM-PLUS,PARAGONA&B,PURSUIT,GUSTO-IV32PCINoPCI5%10%4.0%PlaceboGPIIbBenefitsofGPIIb/IIIaInhibitorsby

TroponinStatusinClinicalTrialsCirculation2001;103:2891-96TnT-NegativeTnT-PositivePARAGON-BPRISMCAPTURECombined0.125120.50.125120.5GPIIb/IIIaBetterGPIIb/IIIaWorseGPIIb/IIIaBetterGPIIb/IIIaWorse33BenefitsofGPIIb/IIIaInhibiISAR–REACT2：高危PCI患者600mg

氯吡格雷預治療＋阿昔單抗＝更多獲益AdnanK,etal.JAMA.April5，2006;1531-1538時間（天）臨床終點發生率(%)051015051015202530安慰劑阿昔單抗肌鈣蛋白>0.03ug/LLongrankP＝0.02肌鈣蛋白<0.03ug/LLongrankP＝0.98阿昔單抗的療效主要表現在肌鈣蛋白水平升高的患者中2022名NSTEACS患者行PCI，均行600mg氯吡格雷預處理34ISAR–REACT2：高危PCI患者600mg

氯吡格%GPIIb/IIIaInhibitorsinSTEMIAbciximabandPCIinSTEMITrials30DayEndpoint(D,Re-MI,u-TVR)p=0.023p<0.05p=0.005PTCAN=483StentN=401StentN=301PTCAorStentN=2082StentN=400p=0.038p=0.0135%GPIIb/IIIaInhibitorsinST%

p=.047EPICandEPILOG:30dayEvents(D,MI,uTVR)AbciximabinPCI:ComplexLesions

p=.001p=.001

p=.001

p=.001

p=.078

p=.001

p=.001

p=.001JACC1998;32:1619-2336%p=.047EPICandEPILOG:30%EPISTENT

AbciximabforComplexLesions30dayD,MI,uTVRp=0.17p<0.001Lancet1999;354:2019-2437%EPISTENT

AbciximabforComp2009年中國PCI指南的PCI藥物治療

——GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑推薦I IIa IIb IIIUA/NSTEMI行PCI的患者，如未服用氯吡格雷，應給予一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，在實施診斷性CAG前或PCI術前即刻給藥均可UA/NSTEMI行PCI的患者，如已服用氯吡格雷，可同時給予一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑STEMI行PCI的患者，可盡早應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑接受擇期PCI并置入支架的高危患者或高危病變（如ACS、近期MI、橋血管狹窄、冠狀動脈慢性閉塞病變及CAG可見的血栓病變等），可應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，但應充分權衡出血與獲益風險BABB382009年中國PCI指南的PCI藥物治療

——GPⅡb/Ⅲa2009年中國PCI治療指南

——華法林和阿司匹林長期合用推薦I IIa IIb III

華法林聯用阿司匹林和（或）氯吡格雷時可增加出血風險，應盡量選用BMS，且術后應密切觀察出血情況PCI后需用華法林、氯吡格雷和阿司匹林時，建議INR應控制在2.0～2.5，阿司匹林采用低劑量（75

mg/d），氯吡格雷75mg/dCB392009年中國PCI治療指南

——華法林和阿司匹林長期合用推調脂藥物的應用FLARE研究：6個月隨訪時氟伐他汀與安慰劑相比再狹窄率28%vs31%,總死亡率和MI1.4%vs4.1%CARE研究：普伐他汀治療組死亡或非致死性MI減少4.1%(相對危險性減少36%)致死或非致死性MI減少3.3%(相對危險性減少39%)重復血管重建減少2.6%(相對危險性減少18%)，中風減少1.5%(相對危險性減少39%)40調脂藥物的應用FLARE研究：6個月隨訪時氟伐他汀與安慰劑相介入術前他汀降脂治療減少心肌損傷

ARMYDA研究AtorvastatinforReductionofMyocardialDamageduringAngioplasty41介入術前他汀降脂治療減少ARMYDA研究41總結隨著PCI領域新技術的研發和新循證證據的涌現，2009中國PCI指南進行了更新，以期更有效地指導臨床實踐：明確PCI領域術語定義規范開展PCI的醫療機構及術者的資質指南針對臨床實踐中的熱點問題給予明確指導：針對ACS類型和危險分層，選擇不同的治療策略。明確PCI方法選擇的指征介入治療后高發臨床事件，抗血小板治療勢在必行，強調雙聯抗血小板治療的重要性PCI術前應當給予負荷劑量氯吡格雷PCI術前氯吡格雷越早使用，獲益越顯著無論置入何種支架，氯吡格雷應用越久，獲益越多。GPIIb/IIIa成為應用研究新焦點42總結隨著PCI領域新技術的研發和新循證證據的涌現，200謝謝！43謝謝！43中國經皮冠狀動脈介入治療（PCI）指南

（2009）中國醫學科學院北京協和醫學院阜外心血管病醫院44中國經皮冠狀動脈介入治療（PCI）指南

（2009）中國醫學2009年中國PCI指南更新必要性2002年中國PCI指南出臺02-09年PCI領域涌現新進展2009年PCI指南更新為了及時反映PCI研究領域所取得新證據/新進展，為了滿足臨床實踐需要，中華醫學會心血管病學分會和中華心血管病雜志編輯委員會專家對已有指南進行修訂更新基于PCI領域的進展，2002年中華醫學會心血管病學分會及中華心血管病雜志編輯委員會專家組編寫了“經皮冠狀動脈介入治療指南”。PCI技術及輔助藥物治療再有新進展，尤其DES的廣泛應用，明顯減少再狹窄發生危險，成為PCI技術發展新里程碑。大量臨床試驗結果的發表，為PCI臨床應用提供了新的循證醫學證據，452009年中國PCI指南更新必要性2002年02-09年202009年中國PCI治療指南

推薦類別和證據等級I類：指那些已證實和(或)一致公認有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用II類：指那些有用/有效的證據尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療IIa類：有關證據/觀點傾向于有用/有效，應用這些操作或治療是合理的IIb類：有關證據/觀點尚不能充分證明有用/有效，可以考慮應用III類：指那些已證實和(或)一致公認無用和(或)無效，并對一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用證據水平A：資料來源于多項隨機臨床試驗或薈萃分析證據水平B：資料來源于單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究證據水平C：僅為專家共識意見和(或)小規模研究、回顧性研究、注冊研究推薦類別證據等級462009年中國PCI治療指南

推薦類別和證據等級I類：指那PCI領域學術概念更新PCI成功定義：包括血管造影成功、操作成功、臨床成功血管造影成功：成功的PCI使靶病變部位血管管腔明顯增大，在支架應用之前，血管造影顯示最小管腔直徑減小至50%以下伴TIMI3級血流為血管造影成功。隨著包括冠狀動脈支架在內的技術的應用，最小狹窄直徑減少至20%以下被視為造影成功。操作成功：

指PCI達到血管造影成功標準且住院期間無重要臨床并發癥[如死亡、心肌梗死(MI)、急診靶病變血管重建(TLR)]臨床成功：

(1)近期臨床成功：指操作成功并且患者恢復以后心肌缺血癥狀和征象緩解。(2)遠期臨床成功：要求長期維持近期臨床成功的效果，心肌缺血癥狀和征象緩解持續至6個月以上。47PCI領域學術概念更新PCI成功定義：血管造影成功：操作成功明確規范

開展PCI的醫療機構及術者的資質遵循衛生部發布的心血管疾病介入診療技術管理規范：開展PCI的醫療機構應為：三級醫院，有心血管內科，心臟大血管外科或胸外科，設有心血管造影室和重癥監護室，每年完成的心血管病介入診療病例不少于200例，其中治療性病例不少于100例，血管造影并發癥發生率低于0.5%，心血管病介入診療技術相關死亡率低于0.5%。要求從事PCI的醫師應：經過衛生部認定的心血管疾病介入診療培訓基地系統培訓并考試合格，作為術者每年需完成PCI不少于50例。

48明確規范

開展PCI的醫療機構及術者的資質遵循衛生部發布的心血管重建策略選擇介入治療保守治療合理、有效的使用PCI手段是STEMI再灌注治療的關鍵STEMI高危低危NSTE-ACS患者危險評估分層PCI是緩解患者癥狀的有效方法之一；規范的藥物治療仍是治療的基礎慢性穩定性冠心病49血管重建策略選擇介入保守合理、有效的使用PCI手段是STEM2009年中國PCI指南

——PCI方法的選擇

BMS和DES的選擇：

DES應用于臨床試驗證實的DES有效性優于BMS的亞組(病情穩定的原位病變，參考血管直徑2.25~4.00mm，病變長度<30mm)患者慢性完全閉塞病變（IB）；BMS置入后再狹窄病變、分叉病變的主支血管、有選擇的無保護左主干病變、長病變（病變長度>30mm）和急性MI（IIa-B）均推薦選用DES選用DES的療效或安全性尚待確定：分叉病變計劃雙支架置入（IIb-B）、多支血管病變合并糖尿病（IIb-B）、DES后再狹窄（IIb-C）、旁路移植血管病變（IIb-B）單純球囊擴張：心肌供血范圍不大、血管內徑小（<2.5mm）的冠脈病變經球囊擴張后達支架樣管腔療效分支PCI時，分支血管內徑較小且僅起始部狹窄，分支血管行球囊擴張術即可對吻球囊擴張后療效滿意者，也無需置入支架冠狀動脈斑塊旋磨術

：僅血管內膜呈環形表淺嚴重鈣化、導引鋼絲已通過病變但球囊導管不能跨越，或在支架置入前不能對狹窄病變作適當擴張時考慮（IC）定向性冠狀動脈斑塊旋切術：首次開口/分叉及偏心性病變治療（IIb-C），是惟一可對阻塞性動脈粥樣硬化斑塊或再狹窄病變進行活檢的方法支架內再狹窄放射療法：較血管內放射療法更安全、有效（IIa-B），不推薦用于DES后再狹窄（IIIC）

切割球囊：僅在普通球囊擴張滑脫時應用（IIaC）。可能在擴張冠脈開口處病變和輕/中度鈣病變時具有一定價值。遠端保護裝置：是靜脈橋血管病變PCI時預防冠脈栓塞的推薦手段（IA）；AMI直接PCI時不宜常規應用遠端保護裝置預防冠脈血栓栓塞（IIb-C）血栓抽吸裝置

：REMIDA試驗在支架置入前用血栓抽吸裝置（例如DiverCE）能顯著降低微循環阻塞和心肌功能障礙。502009年中國PCI指南

——PCDES術后持續雙重抗血小板治療至少1年為了有效預防DES晚期支架內血栓，術前應充分告知患者DES雙重抗血小板治療的必要性和療程至少1年時間，并強調不得輕易停用外科擇期手術也應推遲到雙重抗血小板治療結束后進行對雙重抗血小板治療依從性差，以及對出血風險大的患者均不應選擇DES，否則后果比BMS支架再狹窄嚴重。51DES術后持續雙重抗血小板治療至少1年為了有效預防DES晚期2009年中國PCI指南

——冠狀動脈成像及血液動力學評價冠狀動脈造影：公認的診斷冠心病的“金標準”，但不能顯示血管管壁，存在技術局限性。血管內超聲成像、光學相干斷層掃描、冠狀動脈血流速度和壓力測定等冠脈內成像和生理功能評價技術彌補造影在診斷和介入治療中的缺陷。多層CT尤其目前的64層螺旋CT冠狀動脈造影是一項快速發展的無創傷性診斷技術。522009年中國PCI指南

——冠狀動脈成像及血液動力學評價冠PCI術后心血管事件風險

亞急性支架內血栓死亡、心梗

其他血栓事件(所有動脈床)發生率10.6%發生率16.4%1年內發生率15.8%2終生近期預防長期預防急性血栓1.MakK-Hetal.JAmCollCardiol.1996;27:494-503.2.SteinhublSetal.Circulation.1999;100:18(suppl):1-380.Abstract1993.53PCI術后心血管事件風險發生率1發生率11年內發生率終生近期抗血小板治療

——降低PCI圍術期及術后長期心血管事件風險圍手術期抗血小板治療

阿司匹林氯吡格雷

GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑PCI后二級預防抗血小板治療

阿司匹林氯吡格雷華法林和阿司匹林長期合用54抗血小板治療

——降低PCI圍術期及術后長期心血管事件風險圍阿司匹林降低ACS患者臨床事件發生危險AntithromboticTrialists’Collaboration抗血小板藥物更佳對照藥更佳AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.ASA是ATC研究最為廣泛的抗血小板藥物*

Oddsreduction

*

Vascularevents=心梗,卒中或血管性死亡55阿司匹林降低ACS患者臨床事件發生危險Antithrombo氯吡格雷預治療減少PCI圍手術期缺血事件SabatineMSetal.JAMA2005;294:1224-32.56氯吡格雷預治療減少PCI圍手術期缺血事件SabatineM氯吡格雷300mg預治療

PCI術前給予時間越早，獲益越顯著UTVR:緊急靶血管血運重建SteinhublS,etal.JAMA,20022882411–2420,JACC2006;47:939-94338.6%RRRp=0.051098765432105.8%8.3%7.9%隨機化后天數07142128死亡/心梗/UTVR(%)無波立維預處理提前3-6小時給予負荷劑量提前6-24小時給予負荷劑量提前15-24小時給予負荷劑量3.5%58.8%RRRp=0.002857氯吡格雷300mg預治療

PCI術前給予時間越早，獲益越ALBION:氯吡格雷600Mg可以更迅速地抑制血小板聚集抑制血小板聚集(%)更高劑量的負荷量伴更快速的抑制103名非ST段抬高的ACS患者隨機分配接受

300、600或900mg氯吡格雷0Montalescotetal.JACC2006;48:931-805010203040123456時間(小時)5μmol/LADP*p<0.05與300mg相比900mg600mg300mg600mg300mg***900mg***58ALBION:氯吡格雷600Mg可以更迅速地抑制血小ARMYDA-2TrialPrimaryEndpoint:death,MI,

orTVRat30days4%0%2%4%6%8%10%12%14%HighDoseStandardDose12%ClopidogrelLoadingDose

600mgPre-PCIClopidogrelLoadingDose300mgPre-PCI255patientswithstableCADorNSTEMIpriortoPCI

13%GPIIb/IIIainhibitors20%DESRandomized4-8hrsPre-PCIp=0.041Circulation2005;111:2099-210659ARMYDA-2TrialPrimaryEndpointG.BIONDI-ZOCCAI,SCAI200710項臨床研究Meta分析：600mg優于300mg死亡/MI@30d60G.BIONDI-ZOCCAI,SCAI200710項研究設計氯吡格雷高劑量組氯吡格雷600mg負荷劑量第1天，

接第2-7天150mg;

第8-30天75mg氯吡格雷標準劑量組氯吡格雷300mg(+安慰劑)第1天，

接第2-7天75mg(+安慰劑);

第8-30天75mg隨機分組隨機分組ASA低劑量組第1天至少300mg;D2-D3075–100mg

ASA高劑量組第1天至少300mg;D2-D30300mg–325mg

ASA高劑量組第1天至少300mg;D2-D30300mg–325mgASA低劑量組第1天至少300mg;D2-D3075–100mg計劃早期介入治療的UA/NSTEMI患者，

即有意在24小時內盡早行PCI的患者隨機分組PCI:經皮冠脈介入術UA/NSTEMI:不穩定心絞痛/非ST段抬高型心梗CURRENT61研究設計氯吡格雷高劑量組氯吡格雷標準劑量組隨機分組隨機分組A薈萃分析表明：DES與BMS相比，遲發性血栓有升高的趨勢12個月后：5比012個月后：9比2手術開始后的時間（月）手術開始后的時間（月）Stoneetal,NEnglJMed2007;56:998-1008,Feb132007,epub62薈萃分析表明：12個月后：5比012個月后：9比2手術開始后Iakovou.JAMA2005;293:2126DES術后遲發性支架內血栓的獨立危險因素提前終止抗血小板治療是主要原因之一支架內血栓的死亡率為

45%

63Iakovou.JAMA2005;293:2126DES停用氯吡格雷后患者心源性死亡／心梗的發生率明顯升高

且大多數事件由血栓引起BASKET-LATE

研究

64停用氯吡格雷后患者心源性死亡／心梗的發生率明顯升高

且大多數Eisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)藥物支架后應用氯吡格雷的長期臨床效益DES+氯吡格雷>12個月(n=252):DES+氯吡格雷<12個月(n=276)0%-3.5%P=0.0043.5%65Eisenstein,JAMA.2007;297:(doDES術后氯吡格雷治療長期療效

DukeRegistry*Endpoint(%)校正的死亡和心梗發生率（2年）Difference=-4.1±3.5P=.02Difference=-0.5±2.7P=.70EisensteinEL,etal.JAMA.2007;297(2):159-168*DES=1501例,BMS=3165例66DES術后氯吡格雷治療長期療效

無論置入何種支架，

氯吡格雷應用越久，獲益越多

JAmCollCardiol2008;51:2220–767無論置入何種支架，

氯吡格雷應用越久，未來－雙聯抗血小板治療更長的療程？DualAntiplateletTherapyTrial

(DAPT):30個月vs12個月雙重抗血小板在支架患者中的療效8個廠家出資10億美元，入組2萬例患者FDATownhallMeeting,TCTOct15,200868未來－雙聯抗血小板治療更長的療程？DualAntiplat開放DAPT治療DAPT研究設計雙盲安慰劑隨機對照(RCT):12個月時明確符合入組條件12個月和30個月DAPT組的患者聯合主要終點：支架血栓和MACCE；次要終點：嚴重出血33個月的隨訪包括3個月“反彈期”BMS組12個月vs30個月同期進行研究參與者自行決定支架類型和噻氯匹啶藥物的選擇（氯吡格雷或普扎格雷）DESn=15,245BMSn=5,400RDESn=12,196BMSn=4,32030個月DAPT組觀察期12個月DAPT組觀察期初步階段：入組隨機化：所有符合入組條件的患者0月6個月12個月15個月30個月治療結束隨訪結束33個月有MACCE*或嚴重出血的患者隨訪至12個月，但是不符12個月時入組的入組條件MACCE*:MajorAdverseCardiacandCerebrovascularevent嚴重心腦血管不良反應FDATownhallMeeting,TCTOct15,200869開放DAPT治療DAPT研究設計雙盲安慰劑隨機對照(RCT)2009年中國PCI指南的PCI藥物治療

——阿司匹林推薦I IIa IIb III

術前已經接受長期ASA治療：PCI前服用100~300mg以往未服用ASA：PCI術前至少2h，最好24h前給予300mgPCI術后，對于無ASA過敏或高出血風險的患者，口服100~300mg/d，BMS至少服用1個月，雷帕霉素洗脫支架服用3個月，紫杉醇洗脫支架服用6個月，之后改為100mg/d長期服用對于擔心出血風險者，可在支架術后的初始階段給予75~100mg/d低劑量ASA治療BACC702009年中國PCI指南的PCI藥物治療

——阿司匹林推薦I2009年中國PCI指南的PCI藥物治療

——PCI術前氯吡格雷推薦I IIa IIb III

PCI術前應當給予負荷劑量氯吡格雷術前6h或更早服用者，通常給予300mg負荷劑量急性心肌梗死行急診PCI或術前6h以內服用者，為更快達到高水平的血小板抑制，可給予600mg負荷劑量對溶栓治療12~24h內行PCI者，可口服300mg負荷劑量的氯吡格雷CABC712009年中國PCI指南的PCI藥物治療

——PCI術前氯吡2009年中國PCI指南的PCI藥物治療

——PCI術后氯吡格雷推薦I IIa IIb III

置入DES的患者，如無高出血風險，PCI術后服用氯吡格雷75mg/d至少12個月。接受BMS的患者，氯吡格雷75mg/d至少1個月，最好12個月（如患者出血風險增高，最少應用2周）置入DES的患者，可考慮將氯吡格雷服用時間延至1年以上對阿司匹林禁忌的患者，應在PCI術前至少6h給予300mg負荷劑量的氯吡格雷和（或）PCI時加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑CBC722009年中國PCI指南的PCI藥物治療

——PCI術后氯吡2009年中國PCI治療指南

——抗血小板治療是PCI后二級預防的核心I IIa IIb III無過敏及出血風險增加的支架術后患者，阿司匹林100mg/d，長期服用置入DES者，無高危出血風險時氯吡格雷75mg/d至術后至少12個月。置入BMS者，氯吡格雷75mg/d至少1個月，最好12個月（出血風險增高者最少2周）所有接受PCI但未置入支架的STEMI患者，氯吡格雷應至少持續14d未行再灌注治療的STEMI和NSTEMI患者擇期PCI后可長期（1年）口服氯吡格雷75mg/d阿司匹林過敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代BBBCA732009年中國PCI治療指南

——抗血小板治療是PCI后二級DMNon-DM5%10%6.2%PlaceboGPIIb/IIIaInhibitor4.6%P=0.0073.0%3.0%P=NSGPIIb/IIIaInhibitorsinACS30-DaymortalityresultsofaMeta-analysis*Circulation2001;104:2767-71

*PRISM,PRISM-PLUS,PARAGONA&B,PURSUIT,GUSTO-IVn=6,458n=23,07274DMNon-DM5%10%6.2%PlaceboGPIIb/PCINoPCI5%10%4.0%PlaceboGPIIb/IIIaInhibitor1.2%P=0.0026.7%5.5%P=0.1GPIIb/IIIaInhibitorsinDiabeticPatientswithACSCirculation2001;104:2767-2771

30-DayMortalityofaMeta-analysis*n=1,279n=5,179*PRISM,PRISM-PLUS,PARAGONA&B,PURSUIT,GUSTO-IV75PCINoPCI5%10%4.0%PlaceboGPIIbBenefitsofGPIIb/IIIaInhibitorsby

TroponinStatusinClinicalTrialsCirculation2001;103:2891-96TnT-NegativeTnT-PositivePARAGON-BPRISMCAPTURECombined0.125120.50.125120.5GPIIb/IIIaBetterGPIIb/IIIaWorseGPIIb/IIIaBetterGPIIb/IIIaWorse76Benefit