呼吸衰竭護理查房

干部內科盧芮呼吸衰竭護理查房1疾病相關知識介紹病史回顧護理問題及護理措施知識拓展相關知識提問護士長點評及相關上級護士點評主要內容介紹疾病相關知識介紹主要內容介紹2概述：呼吸衰竭（respiratoryfailure）是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。其臨床表現缺乏特異性，明確診斷有賴于動脈血氣分析：在海平面靜息狀態呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即為呼吸衰竭（簡稱呼衰）。概述：呼吸衰竭（respiratoryfailure）是各3分類按動脈血氣分析分型按病程分類按發病機制分類

分類按動脈血氣分析分型4按動脈血氣分析分型：Ⅰ型呼吸衰竭：缺氧無CO2潴留(PaO2<60mmHg；PaCO2降低或正常)。如ARDS。Ⅱ型呼吸衰竭：缺氧伴CO2潴留(PaO2<60mmHg；伴有PaCO2>50mmHg)。如COPD。按動脈血氣分析分型：5按病程分類急性呼吸衰竭：①呼吸功能原本正常②急性起病③多為Ⅰ型呼吸衰竭④需及時搶救慢性呼吸衰竭：①呼吸功能原本異常②代償性和失代償性呼衰(慢性呼衰急性加重)③多為Ⅱ型呼吸衰竭④失代償性呼衰需及時搶救按病程分類急性呼吸衰竭：6按發病機制分類：通氣型呼吸衰竭(泵衰竭)：缺氧和CO2潴留(PaO2<60mmHg；PaCO2>50mmHg)。換氣型呼吸衰竭(肺衰竭)：缺氧不伴CO2潴留(PaO2<60mmHg；伴有PaCO2降低或正常)。按發病機制分類：7病因呼吸道阻塞性病變肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經肌肉疾病病因呼吸道阻塞性病變8發病機制肺通氣不足彌散障礙通氣/血流比例失調肺內動-靜脈解剖分流增加氧耗量增加發病機制肺通氣不足9臨床表現呼吸困難發紺精神、神經癥狀血液循環系統消化和泌尿系統癥狀酸堿失衡和電解質紊亂臨床表現呼吸困難101.呼吸困難呼吸頻率、節律和幅度的改變①慢阻肺表現為呼氣性呼吸困難；②嚴重時為淺快呼吸、點頭或提肩呼吸等輔助肌參與呼吸運動；③并發Co2麻醉時，則出現淺慢呼吸或潮式呼吸④危重者有潮式呼吸、間停呼吸或抽泣樣呼吸1.呼吸困難呼吸頻率、節律和幅度的改變112.發紺是缺O2的典型表現當SaO2＜90%或PaO2＜50mmHg時，可在口唇、指甲、舌等處出現發紺發紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關，貧血病人發紺不明顯休克致末梢循環障礙引發的發紺（SaO2正常）稱為外周性發紺SaO2減低引起的發紺稱為中央性發紺2.發紺是缺O2的典型表現12呼吸衰竭護理查房課件(同名578)133.精神、神經癥狀急性缺氧可迅速出現精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀慢性缺氧多表現為智力或定向力障礙CO2潴留常表現先興奮后抑制，失眠、煩躁不安、甚至譫語。肺性腦病表現為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等3.精神、神經癥狀急性缺氧可迅速出現精神錯亂、狂躁、昏迷、抽144.血液循環系統CO2潴留→體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結膜充血性水腫→心率增快、血壓升高→腦血管擴張，產生搏動性頭痛嚴重缺氧、酸中毒→周圍循環衰竭→血壓下降、心率失常，甚至心臟驟停；慢性缺氧和CO2潴留引起肺動脈高壓→右心衰竭→體循環淤血4.血液循環系統CO2潴留→體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗155.消化和泌尿系統癥狀肝功能異常→丙氨酸氨基轉移酶上升應激性潰瘍、上消化道出血腎功能不全→尿素氮升高，尿中有蛋白、紅細胞和管型上述癥狀均可隨缺O2和CO2潴留的糾正而消失5.消化和泌尿系統癥狀肝功能異常→丙氨酸氨基轉移酶上升166、酸堿失衡和電解質紊亂呼吸性酸中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒呼吸性堿中毒三重酸堿失衡6、酸堿失衡和電解質紊亂呼吸性酸中毒17缺O2和CO2潴留對機體的影響對中樞神經的影響

缺氧：反應遲鈍煩躁意識障礙腦水腫CO2潴留:失眠、煩躁CO2麻醉對心臟、循環的影響

出現心律失常腦血管、冠狀動脈擴張，肺小動脈收縮對呼吸系統的影響

慢性呼吸衰竭隨著CO2濃度升高輕度:通氣量上升重度：PaCO2＞80mmHg時呼吸中樞受到抑制缺O2和CO2潴留對機體的影響對中樞神經的影響18對肝腎和造血系統的影響缺氧致組織損害PaO2、PaCO2＞50mmHg時腎血管痙攣PaO2低時腎EPO分泌增多，繼發RBC增加，循環血管粘度增加對酸堿平衡和電解質的影響常引起代酸和高血鉀癥慢性呼衰常伴低氯血癥（血氣分析可確定電解質酸堿失衡類型）對肝腎和造血系統的影響19治療要點保持呼吸道通暢氧療迅速糾正缺O2和CO2潴留抗感染糾正酸堿失衡和代謝紊亂治療要點保持呼吸道通暢20患者一般資料姓名：李南山出生地：安徽蚌埠性別：男職業：退休年齡：76歲入院日期：2015-4-13民族：漢床號：13床住院號：152002婚姻狀況：已婚病史陳述者：患者及家人診斷：1、腦出血吸收期2、2級高血壓（極高危）3、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心功能Ⅲ級4、左足趾擠壓傷5、慢性阻塞性肺疾病急性發作6、二型呼衰7、腦梗塞8、良性腎小動脈硬化癥患者一般資料姓名：李南山出生21病史匯報現病史：患者半年前出現腦出血，目前遺留有肢體活動不利，半月來患者肢體活動不利，患者出現足趾擠壓傷，伴有左側足趾疼痛、血瘀及感染，現來我院，要求進一步診治，擬“腦出血后遺癥，左足趾擠壓傷”收住入院，病程中患者神志清楚，精神緊張，飲食、睡眠欠佳，偶有頭暈，無明顯頭痛，無明顯視物模糊及視物旋轉，偶有咳嗽，咳痰，痰不易咳出，痰呈白色，無咯血，無發熱，偶有心慌及胸悶，無明顯胸痛，無惡心、嘔吐及嘔血，無返酸及噯氣，無明顯腹痛、腹脹，有左側足趾壓瘡樣改變。大小便已排。體重近期無明顯下降。既往史：患者既往有高血壓病史10年余，血壓最高達170/100mmHg。目前口服依那普利氫氯噻嗪半片一日一次，血壓控制在120/80mmhg；有慢阻肺，肺心病病史10年，有冠心病病史10年余，有腦出血病史20天余，否認糖尿病病史，否認肝炎、結核等傳染病病史，否認手術外傷史，預防接種史不詳，有青霉素藥物過敏史。病史匯報現病史：患者半年前出現腦出血，目前遺留有肢體活動不利22體格檢查患者于2015年4月13日入院，入院時T：36.5℃P：76次/分R：19次/分BP150/70mmHg，神志清楚，精神緊張，發育正常，營養欠佳，慢性面容，推入病房，自動體位，查體合作，“反應”切題，視力差，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm對光反射敏感，左側鼻唇溝淺，伸舌偏左，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，兩肺呼吸音低粗，雙側肺底未聞及明顯的干濕啰音，心率70次∕分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，左上肢水腫，雙下肢無明顯水腫，脊柱無畸形。患者左足中足趾無甲床，局部皮膚壞死組織，可見新鮮的肉芽組織，壓痛（±），Brunnstorm分級：左上肢1-級，右下肢級1-級，有廢用手，步行能力0級。Babinski征陰性，Gordon征陰性，oppenhaim征陰性，Kernig征陰性，Brudzinski征陰性。輔助檢查：頭顱CT(2015-1,三院)：右側基底節區出血吸收期。體格檢查患者于2015年4月13日入院，入院時T：36232015-4-27血氣分析檢查結果示：PH—7.349，PCO2-67.1mmhg,PO2-47mmhg,BEecf-11mmol/l,HCO3—37MMOL/L,TCO2–39mmol/l,SO2-78%,2015-4-30

復查血氣分析結果示：PH—7.387，PCO2---29.2mmhg,PO2—55mmhg,BEecf11mmol/l,HCO3—35.5MMOL/L,TCO2–37mmol/l,SO2-87%,2015-5-4

患者癥狀較前好轉，囑予復查血氣分析結果是：PH—7.357，PCO2---58.6mmhg,PO2—65mmhg,BEecf7mmol/l,HCO3—32.9MMOL/L,TCO2–35mmol/l,SO2-91%,，

2015-4-27血氣分析檢查結果示：PH—7.24P1氣體交換受損―與通氣和換氣功能障礙有關I1（1）囑病人絕對臥床休息并保持舒適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。（2）遵醫囑低流量吸氧，給氧過程中觀察氧療效果，若呼吸困難緩解，心率下降，紫紺減輕，面色紅潤表示給氧效果有效，若呼吸過緩或意識障礙加重，提示CO2潴留加重，應通知醫生并準備呼吸興奮劑。（3）嚴密監測呼吸頻率、節律、深度等。（4）鼓勵和幫助病人有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。（5）必要時按醫囑給予抗感染、化痰、平喘藥以及超聲霧化，促進痰液排出。O1：病人保持最佳的氣體交換功能，表現為呼吸平穩。護理問題及措施P1氣體交換受損―與通氣和換氣功能障礙有關護理問題及措施25·P2清理呼吸道無效―與呼吸道分泌物多而粘稠，咳嗽無力有關

I2（1）保持病室空氣新鮮，每日病室內通風1~2次，每次15~30分鐘。（2）指導并協助病人采取舒適體位，如端坐臥位、半臥位并定時更換以利排痰。（3）給病人吸入濕化氧氣，提高動脈血氧分壓，濕潤呼吸道，促進痰液排出。（4）對于神志清醒者鼓勵其有效咳嗽排痰。（5）對于身體虛弱而無咳嗽排痰者，宜助其定時翻身，由外向內，由下向上，輕排背部，促使痰液排出。（6）囑病人多飲水，每日保持攝入在2000ml以上。O2病人能有效的咳出痰液，保持呼吸道的通暢。·P2清理呼吸道無效―與呼吸道分泌物多而粘稠，咳嗽無力有26P3.營養失調—低于機體需要量與胃腸功能減退，食欲下降、呼吸困難痰液增多有關I3（1）鼓勵患者進餐，告知其合理進食的重要性，使其予以配合。（2）指導患者進食高熱量、高蛋白（優質蛋白）、高維生素的飲食，食物多樣化，色香味美，以促進食欲，補充適宜的水分，少食多餐。（3）提供舒適的進餐環境，保持口腔清潔，進餐前適當休息，避免不良刺激，餐后避免平臥。O3患者營養能夠滿足機體需要。P3.營養失調—低于機體需要量與胃腸功能減退，食欲下降、呼27P4.活動無耐力―與長期臥床，呼吸困難、營養不良有關I4（1）幫助患者完成日常生活活動，需要的東西放在患者易取處，以減少能量消耗。（2）加強營養，補充高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食。（3）保證病人充足的睡眠，先在床上做被動運動，待體力增強時逐漸增加活動量，以病人能夠耐受為宜。（4）幫助病人翻身，預防長期臥床容易引起的并發癥（5）幫助患者取半坐臥位或端坐位，根據醫囑采用藥物，緩解呼吸困難。O4病人活動耐力增加。P4.活動無耐力―與長期臥床，呼吸困難、營養不良有關28P5.軀體移動障礙—與呼吸困難，偏癱有關

I5（1）保持病人舒適體位，翻身拍背q2h。（2）做好生活護理，大小便后及時清潔肛周和會陰。（3）保持肢體功能位置，并行肢體按摩，每天三次（4）積極進行康復鍛煉，予以理療、作業治療、針灸、拔罐、電針治療等康復運動。O5病人能維持軀體主動和被動活動。P5.軀體移動障礙—與呼吸困難，偏癱有關29P6.睡眠形態紊亂―與咳嗽呼吸困難有關I6（1）提供病人舒適的睡眠環境，病房保持安靜，光線、室溫適宜，被服柔軟，舒適。（2）減少病人白天睡眠的時間和次數，睡前可飲熱牛奶，熱水泡腳，不要過多飲水。（3）指導病人呼吸功能鍛煉。采取縮唇呼吸和腹式呼吸（4）遵醫囑給藥治療原發病，改善呼吸困難。

O6病人睡眠明顯改善，能夠得到充足的休息。P6.睡眠形態紊亂―與咳嗽呼吸困難有關30P7.焦慮—與呼吸困難、健康狀況的改變、擔心疾病預后有關I7（1）加強護患溝通，鼓勵患者，增強治療的信心。（2）緩解焦慮：給患者提供音樂、電視、報紙等休閑活動。（3）家庭支持:指導病人家屬予以情感支持，減少孤獨感。（4）促進病員間交流，介紹同種病人康復事例以增強信心O7病人焦慮減輕或消失，表現為合作、平靜。P7.焦慮—與呼吸困難、健康狀況的改變、擔心疾病預后有關31P8.有皮膚完整性受損的危險―與長期臥床有關I8（1）勤觀察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更換。1~2h翻身一次，協助翻身時應避免拖、拉、推等動作，以防擦傷皮膚。（2）保持骨隆突處和支持身體空隙處，必要時給予氣墊床持續減壓護理皮膚。（3）避免局部皮膚受刺激，保持床單位清潔干燥。（4）促進局部血液循環，溫水擦浴或擦背，受壓部位按摩。（5）加強營養，必要時靜脈補充氨基酸、脂肪乳等營養藥物。O8病人皮膚保持完整。P8.有皮膚完整性受損的危險―與長期臥床有關32P9.潛在并發癥—水電解質紊亂及酸堿失衡、肺性腦病I9（1）觀察呼吸困難的程度，呼吸頻率、節律和深度。（2）觀察有無發紺、球結膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗等缺氧和CO2潴留表現。（3）監測生命體征及意識狀態。（4）監測并記錄出入液量，血氣分析和血生化檢查、電解質和酸堿平衡狀態。（5）觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現，一旦發現應立即報告醫師協助處理。P9.潛在并發癥—水電解質紊亂及酸堿失衡、肺性腦病33

疾病相關知識介紹疾病相關知識介紹34血氣分析正常值pH或[H+]酸堿度【正常參考值】7.35~7.45或(35～45mmol/L)

【異常結果分析】

＞7．45為失代償堿中毒

＜7．35為失代償酸中毒

PaCO2二氧化碳分壓

PCO2是血液中物理溶解的CO2分子所產生的壓力。反映肺通氣的指標，正常平均為5．33kPa（40mmHg）

【正常參考值】4.65~6.0kPa（35～45mmHg）

【異常結果分析】

CO2輕度升高可刺激呼吸中樞，當達到7．31kPa（55mmHg）時則抑制呼吸中樞，有形成呼吸衰竭的危險。PCO2增高表示肺通氣不足，為呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒；降低為換氣過度，為呼吸性堿中毒，或代謝性酸中毒。

血氣分析正常值pH或[H+]酸堿度35PO2氧分壓

PO2是指血液中溶解的氧分子所產生的壓力，正常人為從9．97～13．3kPa，可隨年齡增長而降低。

氧分壓與細胞對氧的利用有密切聯系。

【正常參考值】9.97~13.3kPa(75～100mmHg)

【異常結果分析】

PO2降低，＜10．6kPa(80mmHg)為輕度缺氧；

＜7．9kPa(60mmHg)為中度缺氧；

＜5．3kPa（40mmHg）為重度缺氧。

＜2．67kPa（2OmmHg）以下，腦細胞不能再從血液中攝取氧，有氧代謝停止，生命難以維持。SaO2氧飽和度

SaO2是指血液在一定的PO2下氧合血紅蛋白（HbO2）占全部血紅蛋白的百分比即Sa02=HbO2／(HbO2＋Hb）以百分率表示，其大小取決于PO2。

正常人動脈血SaO2為93％～98％，靜脈血為60％～70％【正常參考值】95~98%

PO2氧分壓

PO2是指血液中溶解的氧分子所產生的壓36二氧化碳總量(TCO2)：參考值24～32mmHg，代表血中CO2和HCO3之和，在體內受呼吸和代謝二方面影響。代謝性酸中毒時明顯下降，堿中毒時明顯上升。實際碳酸氫根(AB)參考值21.4～27.3mmol/L，標準碳酸氫根(SB)參考值21.3～24.8mmol/L。AB是體內代謝性酸堿失衡重要指標，在特定條件下計算出SB也反映代謝因素。二者正常為酸堿內穩正常。二者皆低為代謝性酸中毒(未代償)，二者皆高為代謝性堿中毒(未代償)，AB>SB為呼吸性酸中毒，AB<SB為呼吸性堿中毒存在。剩余堿(BE)：參考值—3～+3mmol/L，正值指示增加，負值為降低。呼吸衰竭護理查房課件(同名578)37血氣標本采集操作流程【目的】通過動脈血氣分析可監測有無酸堿平衡失調、缺氧和二氧化碳潴留，判斷急、慢性呼吸衰竭、程度，為診斷和治療呼吸衰竭提供可靠依據。【適應癥】1各種疾病、創傷、手術導致的呼吸功能障礙者。2呼吸衰竭的患者，使用機械輔助呼吸治療時。3搶救心、肺復蘇后，對患者的繼續監測。血氣標本采集操作流程【目的】38呼吸衰竭護理查房課件(同名578)39

1、核對醫囑，攜用物至患者床旁，核對床號、姓名，向患者解釋2、測量體溫3、選動脈：協助患者取舒適體位，暴露穿刺部位，（橈動脈穿刺：患者手心向上，手腕伸直；股動脈穿刺：患者仰臥，下肢伸直并略外旋、外展）。選擇合適動脈，首先選取橈動脈其次股動脈。選橈動脈穿刺時先做Allen試驗準備1.操作者準備：著裝整齊，戴口罩、帽子，洗手,2.核對醫囑：檢查醫囑、檢查項目及標簽3.評估(1)詢問患者身體狀況，了解患者體溫、吸氧狀況或者呼吸機參數的設置（2）向患者解釋動脈采血的目的及穿刺方法，取得患者配合（3)評估患者穿刺部位皮膚及動脈搏動情況4.用物準備：治療車上層：病歷、碘酒、酒精、彎盤、無菌持物鉗、無菌手套、血氣針（或一次性注射器、肝素液和橡皮塞）消毒棉簽、化驗單、治療盤、快速手消毒液治療車下層：污物回放盤、銳器回收盒5.環境準備：清潔、安靜選動脈

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消毒1、以動脈搏動最強點為圓心，消毒范圍大于5×5cm2、消毒操作者一手食指、中指前端，帶無菌手套查對、進針1、查對，用左手食指、中指確定動脈搏動點2、另一手持注射器在搏動最強點下0.5~1cm處，進針角度橈動脈為45°，股動脈90°，緩慢進針。采血見回血時，保持角度不變固定，采血至1ml拔針1、拔針按壓，壓迫穿刺部位至少5分鐘，有凝血功能障礙者按壓時間延長至10分鐘。2、單手持針套上橡膠塞，輕輕轉動注射器將血搖勻。3、脫手套。

41觀察1、觀察穿刺部位：有無滲血、腫脹及局部血液循環障礙2、交代注意事項核對整理1、核對醫囑，核對標簽、床號、姓名2、在檢驗申請單上注明采血時間、氧療方法與濃度、持續時間和體溫，馬上送檢1、整理床單位2、協助患者取舒適體位3、整理用物、分類放置4、洗手1、抽取少量肝素，濕潤注射器。2、注射器內不得留有空氣，血標本抽出后應立即將針頭插入橡皮塞內使之與空氣隔絕。3、血氣標本宜立即送檢。4、有動脈穿刺管者可從該管內抽取血標本。5、穿刺點按壓5min以上。備注觀察1、觀察穿刺部位：有無滲血、腫脹及局部血液循環障礙核對整42氧療的護理常用給氧法為鼻導管、鼻塞、面罩、氣管內機械給氧缺O2不伴CO2潴留，高濃度吸氧（＞35%）。長期吸入高濃度氧可引起氧中毒，因此宜將吸入氧濃度控制在50%以內。缺O2伴CO2潴留的氧療原則為低流量1-3L/min、持續24小時，至少15小時給氧。氧療的護理常用給氧法為鼻導管、鼻塞、面罩、氣管內機械給氧43指導患者咳嗽及呼吸功能的鍛煉呼吸訓練指導：為預防呼吸困難，患者必須學會調整自己的活動量，學會放松技巧，避免呼吸困難的誘發因素，學會縮唇呼吸，讓氣體均勻地通過縮窄的口型呼出，腹部內陷，膈肌松弛，盡量將其呼出，呼氣與吸氣時間比為2：1或3:1，以不感到費力為適度，每天兩次，每次10-15分鐘，呼吸頻率每分鐘8~12次;學會腹式呼吸，病人可取立位、平臥位或半臥位，兩手分別放于前胸部和上腹部，用鼻緩慢吸氣時，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起，呼氣時用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，隨腹壓增加而上抬，推動氣體排出，手感到腹部下降。指導有效咳嗽：病人盡可能采用坐位，先進行淺而慢的呼吸5~6次，后深呼吸至膈肌完全下降，屏氣3~5s，繼而縮唇，緩慢的通過口腔將肺內氣體呼出，再深吸一口氣屏氣3~5s，身體前傾，從胸腔進行2~3次短促而有力的咳嗽，咳嗽同時收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出，也可以讓病人去俯臥屈膝位，借助膈肌、腹肌收縮，增加腹壓，咳出痰液。指導患者咳嗽及呼吸功能的鍛煉呼吸訓練指導：為預防呼吸困難，患44背部叩擊方法：(一)病人側臥位，叩擊者手呈覆碗狀，肩部放松，以手腕力量叩擊，自下而上、由外向內、迅速而有節律地叩擊，每次叩擊1～3分鐘，每分鐘120～180次。注意事項：叩擊過程中密切觀察患者生命體征及意識的變化;餐后兩小時內禁止叩擊；叩擊完畢鼓勵患者咳嗽，有氣管插管或氣切患者，需在執行叩擊后，立即吸痰。背部叩擊方法：45Ⅰ型呼衰和Ⅱ型呼衰的區別？（吳昊姝）氧療的護理重點是什么？（嚴倩）血氣分析的注意事項有哪些？（縱兆青）相關知識提問Ⅰ型呼衰和Ⅱ型呼衰的區別？（吳昊姝）相關知識提問46通過今天的教學查房，使我們系統的了解了呼吸衰竭的相關知識，內容比較充分、具體，對我們日后的護理工作有一定說我幫助。請上級護士點評通過今天的教學查房，使我們系統的了解了呼吸衰竭的相關知識，內47請護士長點評今天的教學查房準備充分，內容也比較全面，是一個學習的機會，對于呼吸衰竭的患者合理化的護理是十分重要的，但提出的護理措施缺乏針對性。請護士長點評今天的教學查房準備充分，內容也比較全面，是一個學48謝謝聆聽！謝謝聆聽！49護理記錄書寫要求

護理記錄書寫要求50

2019年9月1日起衛生部頒布的《醫療事故處理條例》明確規定患者有權復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、醫學影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛生部頒布的《51一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。各眉欄項目、頁數逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現錯字時，應在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護理記錄書寫原則52⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責任，若修改內容，應在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應在搶救后6小時內據實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫或無正式53例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內容。另起一行并在行末尾簽全名。例:542.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄，連貫有序，體現護理記錄的連續性⑴護理記錄應通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩、一夜睡眠尚可等均為不規范用語，如需描述應記錄具體數值。⑵護理記錄應在收集資料的基礎上客觀反映患者現存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關的陰性或陽性體征，檢查結果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執行的醫囑寫在護理記錄中，非執行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應反映護理人員對患者的連續性整體的病情觀察及效果評價。當發現病情變化時應及時記錄。

2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄55入院至出院連續性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持記錄的完整，使之了解病情發展和轉歸。各班交接的連續性護理記錄內容的連續性入院至出院連續性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持563.護理記錄中，關鍵性內容必須與醫療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應等）應與醫療記錄、醫囑內容一致。⑵根據醫囑、病情及護理常規的內容準確記錄，要求護理記錄應當與體溫單、醫囑單等相關內容保持一致。⑶護理記錄描述的內容與醫療記錄相關，如醫療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關的癥狀、體征，遵醫囑給予相應治療及護理措施等內容。

病歷是由醫護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關鍵性內容必須與醫療記錄相一致。574.對護理記錄護士應根據專科特點，準確地評估、動態觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發生突發事件，應及時、準確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應根據專科特點，準確地評估、動態觀察其癥狀58二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式⑴一級護理中對病情不穩定患者，每班應有病情小結，對病情較穩定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結記錄1次，若有病情變化應及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式592.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應緊密銜接，避免遺漏或脫節。3.新入院患者護理記錄應在患者入院后24h內完成。記錄內容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執行醫囑等情況。并要求三班連續性。2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的604.手術患者護理記錄，有以下幾種。⑴術前記錄:一般在術前1日記錄。記錄內容：患者擬定手術名稱、麻醉方法、術前準備、患者心理狀態、癥狀控制情況、采取護理措施及術中和術后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術醫囑后，三班觀察并記錄）⑵術后記錄:患者返回病房處置后應立即記錄。記錄內容：患者手術時間、麻醉方法、手術名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術后班班交接記錄，并根據病情變化隨時記錄）

4.手術患者護理記錄，有以下幾種。615.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據患者病情及轉科原因做好病情小結。（按患者入院基本要求記錄，如轉入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導，記錄內容包括患者一般情況、住院天數、康復情況、出院時間、出院指導（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據患者病情及轉62三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應當具體到分鐘。重癥監護病房可根據其監護的特殊需要設重癥監護記錄單。2.對危重患者應當根據病情變化隨時記錄，如病情穩定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內容包括633.患者一旦發生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫療護理技術操作及特殊檢查等時間，并根據相關專科的護理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態、瞳孔變化、與疾病相關的陽性、陰性體征等，還應記錄各種儀器監測指標以及檢查結果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應在搶救后6h內據實補記。4.死亡患者應重點記錄搶救時間、搶救經過及死亡時間。3.患者一旦發生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥645.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應有小結。小結內容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據專科特點記錄病情變化、護理措施、效果、總結記錄出入量等。小結記錄時間：7am～7pm用藍色水筆畫橫線總結12h出入量，在橫線下病情記錄欄內用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結24h出入量，在橫線下病情記錄欄內用紅色水筆總結當班病情變化。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，65四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數據、癥狀、體征。客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料662.主觀性病歷資料：醫護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結論。即反應醫護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、67護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環境改變有關出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關術中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態良好例：護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并68

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術后伴喉頭水腫1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態（抬高床頭45°）4．按需給予吸氧（持續氧氣吸入3L／分）5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也69◆條例規定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫囑，護士應復誦一遍醫生確認無誤，護士可執行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發生醫療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責任的重要依據。◆條例規定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫囑，護士應復70◆條例中規定“在發生醫療事故爭議時，醫患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術、用藥等措施提出異議。◆條例中規定“在發生醫療事故爭議時，醫患雙方共同在場情況下，71五、護理記錄的陳述要以存在問題

(現存問題、高危問題、合作性問題）

采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應真實反應陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護理記錄的陳述要以存在問題(現存72現存問題：病人主訴發燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內引流術后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫生遵醫囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監測Bp、P、R及嚴密觀察大便顏色。現存問題：病人主訴發燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.732019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護理，指導患者半流質并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調節可將血糖控制在正常范圍。患者有醫療保險，暫時無經濟負擔，家屬給有效的心理支持。按常規進行各項檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫囑每日測血糖4次口服優降糖2.5mg每日一次，并請營養師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術前記錄患者準備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術。術前常規準備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（—），已向患者做好手術前配合教育，患者情緒穩定，主訴能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之間，遵醫囑停止口服降糖藥，今晚洗腸一次，10PM開始禁食水，明晨置營養管、尿管。劉華2-221pm術后記錄患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術，于12N返回病房。詳細記錄見危重患者護理單。劉華第1頁例：

一般患者護理記錄姓名王娜性別女年齡40科別外科床號15病案號286322019-2-1310Am患者主訴因胃疼74[例]轉出記錄：患者今日術后第四天，在護士陪同下于10AM由重癥監護室轉入普通病房。傷口無滲液、腹稍脹未排氣。保留營養管，引流少量膽汁樣液體，保留左右腹腔引流管，均為少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之間，遵醫囑繼續給予0.9%鹽水500ml胰島素36u靜脈慢滴維持。[例]轉出記錄：患者今日術后第四天，在護士陪同下于10A75[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合。患者現已能進軟食，進食后無腹脹不適主訴。已恢復生活自理能力。準備明日上午出院，已做出院指導。[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合。患者現已能進軟76例：手術后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切除術，于12N手術完畢返回病房。平臥位未清醒，給予氧氣吸入4L／分鐘。接心電監護示波竇率，體溫36.2℃、脈搏88次／分鐘、呼吸20次／分鐘、血壓130／80mmHg、血氧飽合度97%。傷口無滲出，保留營養管、左右雙側腹腔引流管及尿管并連接引流袋。回病房靜脈輸液通暢65滴／分鐘。患者有糖尿病史遵醫囑4小時測量血糖一次觀察血糖變化。例：手術后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切77練習題1.護理記錄書寫的原則2.病歷書寫的基本規范3.護理記錄的分類及基本要求練習題1.護理記錄書寫的原則78呼吸衰竭護理查房課件(同名578)79呼吸衰竭護理查房

干部內科盧芮呼吸衰竭護理查房80疾病相關知識介紹病史回顧護理問題及護理措施知識拓展相關知識提問護士長點評及相關上級護士點評主要內容介紹疾病相關知識介紹主要內容介紹81概述：呼吸衰竭（respiratoryfailure）是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。其臨床表現缺乏特異性，明確診斷有賴于動脈血氣分析：在海平面靜息狀態呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）低于8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于6.65kPa（50mmHg），即為呼吸衰竭（簡稱呼衰）。概述：呼吸衰竭（respiratoryfailure）是各82分類按動脈血氣分析分型按病程分類按發病機制分類

分類按動脈血氣分析分型83按動脈血氣分析分型：Ⅰ型呼吸衰竭：缺氧無CO2潴留(PaO2<60mmHg；PaCO2降低或正常)。如ARDS。Ⅱ型呼吸衰竭：缺氧伴CO2潴留(PaO2<60mmHg；伴有PaCO2>50mmHg)。如COPD。按動脈血氣分析分型：84按病程分類急性呼吸衰竭：①呼吸功能原本正常②急性起病③多為Ⅰ型呼吸衰竭④需及時搶救慢性呼吸衰竭：①呼吸功能原本異常②代償性和失代償性呼衰(慢性呼衰急性加重)③多為Ⅱ型呼吸衰竭④失代償性呼衰需及時搶救按病程分類急性呼吸衰竭：85按發病機制分類：通氣型呼吸衰竭(泵衰竭)：缺氧和CO2潴留(PaO2<60mmHg；PaCO2>50mmHg)。換氣型呼吸衰竭(肺衰竭)：缺氧不伴CO2潴留(PaO2<60mmHg；伴有PaCO2降低或正常)。按發病機制分類：86病因呼吸道阻塞性病變肺組織病變肺血管疾病胸廓胸膜病變神經肌肉疾病病因呼吸道阻塞性病變87發病機制肺通氣不足彌散障礙通氣/血流比例失調肺內動-靜脈解剖分流增加氧耗量增加發病機制肺通氣不足88臨床表現呼吸困難發紺精神、神經癥狀血液循環系統消化和泌尿系統癥狀酸堿失衡和電解質紊亂臨床表現呼吸困難891.呼吸困難呼吸頻率、節律和幅度的改變①慢阻肺表現為呼氣性呼吸困難；②嚴重時為淺快呼吸、點頭或提肩呼吸等輔助肌參與呼吸運動；③并發Co2麻醉時，則出現淺慢呼吸或潮式呼吸④危重者有潮式呼吸、間停呼吸或抽泣樣呼吸1.呼吸困難呼吸頻率、節律和幅度的改變902.發紺是缺O2的典型表現當SaO2＜90%或PaO2＜50mmHg時，可在口唇、指甲、舌等處出現發紺發紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關，貧血病人發紺不明顯休克致末梢循環障礙引發的發紺（SaO2正常）稱為外周性發紺SaO2減低引起的發紺稱為中央性發紺2.發紺是缺O2的典型表現91呼吸衰竭護理查房課件(同名578)923.精神、神經癥狀急性缺氧可迅速出現精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀慢性缺氧多表現為智力或定向力障礙CO2潴留常表現先興奮后抑制，失眠、煩躁不安、甚至譫語。肺性腦病表現為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等3.精神、神經癥狀急性缺氧可迅速出現精神錯亂、狂躁、昏迷、抽934.血液循環系統CO2潴留→體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結膜充血性水腫→心率增快、血壓升高→腦血管擴張，產生搏動性頭痛嚴重缺氧、酸中毒→周圍循環衰竭→血壓下降、心率失常，甚至心臟驟停；慢性缺氧和CO2潴留引起肺動脈高壓→右心衰竭→體循環淤血4.血液循環系統CO2潴留→體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗945.消化和泌尿系統癥狀肝功能異常→丙氨酸氨基轉移酶上升應激性潰瘍、上消化道出血腎功能不全→尿素氮升高，尿中有蛋白、紅細胞和管型上述癥狀均可隨缺O2和CO2潴留的糾正而消失5.消化和泌尿系統癥狀肝功能異常→丙氨酸氨基轉移酶上升956、酸堿失衡和電解質紊亂呼吸性酸中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒呼吸性堿中毒三重酸堿失衡6、酸堿失衡和電解質紊亂呼吸性酸中毒96缺O2和CO2潴留對機體的影響對中樞神經的影響

缺氧：反應遲鈍煩躁意識障礙腦水腫CO2潴留:失眠、煩躁CO2麻醉對心臟、循環的影響

出現心律失常腦血管、冠狀動脈擴張，肺小動脈收縮對呼吸系統的影響

慢性呼吸衰竭隨著CO2濃度升高輕度:通氣量上升重度：PaCO2＞80mmHg時呼吸中樞受到抑制缺O2和CO2潴留對機體的影響對中樞神經的影響97對肝腎和造血系統的影響缺氧致組織損害PaO2、PaCO2＞50mmHg時腎血管痙攣PaO2低時腎EPO分泌增多，繼發RBC增加，循環血管粘度增加對酸堿平衡和電解質的影響常引起代酸和高血鉀癥慢性呼衰常伴低氯血癥（血氣分析可確定電解質酸堿失衡類型）對肝腎和造血系統的影響98治療要點保持呼吸道通暢氧療迅速糾正缺O2和CO2潴留抗感染糾正酸堿失衡和代謝紊亂治療要點保持呼吸道通暢99患者一般資料姓名：李南山出生地：安徽蚌埠性別：男職業：退休年齡：76歲入院日期：2015-4-13民族：漢床號：13床住院號：152002婚姻狀況：已婚病史陳述者：患者及家人診斷：1、腦出血吸收期2、2級高血壓（極高危）3、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心功能Ⅲ級4、左足趾擠壓傷5、慢性阻塞性肺疾病急性發作6、二型呼衰7、腦梗塞8、良性腎小動脈硬化癥患者一般資料姓名：李南山出生100病史匯報現病史：患者半年前出現腦出血，目前遺留有肢體活動不利，半月來患者肢體活動不利，患者出現足趾擠壓傷，伴有左側足趾疼痛、血瘀及感染，現來我院，要求進一步診治，擬“腦出血后遺癥，左足趾擠壓傷”收住入院，病程中患者神志清楚，精神緊張，飲食、睡眠欠佳，偶有頭暈，無明顯頭痛，無明顯視物模糊及視物旋轉，偶有咳嗽，咳痰，痰不易咳出，痰呈白色，無咯血，無發熱，偶有心慌及胸悶，無明顯胸痛，無惡心、嘔吐及嘔血，無返酸及噯氣，無明顯腹痛、腹脹，有左側足趾壓瘡樣改變。大小便已排。體重近期無明顯下降。既往史：患者既往有高血壓病史10年余，血壓最高達170/100mmHg。目前口服依那普利氫氯噻嗪半片一日一次，血壓控制在120/80mmhg；有慢阻肺，肺心病病史10年，有冠心病病史10年余，有腦出血病史20天余，否認糖尿病病史，否認肝炎、結核等傳染病病史，否認手術外傷史，預防接種史不詳，有青霉素藥物過敏史。病史匯報現病史：患者半年前出現腦出血，目前遺留有肢體活動不利101體格檢查患者于2015年4月13日入院，入院時T：36.5℃P：76次/分R：19次/分BP150/70mmHg，神志清楚，精神緊張，發育正常，營養欠佳，慢性面容，推入病房，自動體位，查體合作，“反應”切題，視力差，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm對光反射敏感，左側鼻唇溝淺，伸舌偏左，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，兩肺呼吸音低粗，雙側肺底未聞及明顯的干濕啰音，心率70次∕分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，左上肢水腫，雙下肢無明顯水腫，脊柱無畸形。患者左足中足趾無甲床，局部皮膚壞死組織，可見新鮮的肉芽組織，壓痛（±），Brunnstorm分級：左上肢1-級，右下肢級1-級，有廢用手，步行能力0級。Babinski征陰性，Gordon征陰性，oppenhaim征陰性，Kernig征陰性，Brudzinski征陰性。輔助檢查：頭顱CT(2015-1,三院)：右側基底節區出血吸收期。體格檢查患者于2015年4月13日入院，入院時T：361022015-4-27血氣分析檢查結果示：PH—7.349，PCO2-67.1mmhg,PO2-47mmhg,BEecf-11mmol/l,HCO3—37MMOL/L,TCO2–39mmol/l,SO2-78%,2015-4-30

復查血氣分析結果示：PH—7.387，PCO2---29.2mmhg,PO2—55mmhg,BEecf11mmol/l,HCO3—35.5MMOL/L,TCO2–37mmol/l,SO2-87%,2015-5-4

患者癥狀較前好轉，囑予復查血氣分析結果是：PH—7.357，PCO2---58.6mmhg,PO2—65mmhg,BEecf7mmol/l,HCO3—32.9MMOL/L,TCO2–35mmol/l,SO2-91%,，

2015-4-27血氣分析檢查結果示：PH—7.103P1氣體交換受損―與通氣和換氣功能障礙有關I1（1）囑病人絕對臥床休息并保持舒適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。（2）遵醫囑低流量吸氧，給氧過程中觀察氧療效果，若呼吸困難緩解，心率下降，紫紺減輕，面色紅潤表示給氧效果有效，若呼吸過緩或意識障礙加重，提示CO2潴留加重，應通知醫生并準備呼吸興奮劑。（3）嚴密監測呼吸頻率、節律、深度等。（4）鼓勵和幫助病人有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。（5）必要時按醫囑給予抗感染、化痰、平喘藥以及超聲霧化，促進痰液排出。O1：病人保持最佳的氣體交換功能，表現為呼吸平穩。護理問題及措施P1氣體交換受損―與通氣和換氣功能障礙有關護理問題及措施104·P2清理呼吸道無效―與呼吸道分泌物多而粘稠，咳嗽無力有關

I2（1）保持病室空氣新鮮，每日病室內通風1~2次，每次15~30分鐘。（2）指導并協助病人采取舒適體位，如端坐臥位、半臥位并定時更換以利排痰。（3）給病人吸入濕化氧氣，提高動脈血氧分壓，濕潤呼吸道，促進痰液排出。（4）對于神志清醒者鼓勵其有效咳嗽排痰。（5）對于身體虛弱而無咳嗽排痰者，宜助其定時翻身，由外向內，由下向上，輕排背部，促使痰液排出。（6）囑病人多飲水，每日保持攝入在2000ml以上。O2病人能有效的咳出痰液，保持呼吸道的通暢。·P2清理呼吸道無效―與呼吸道分泌物多而粘稠，咳嗽無力有105P3.營養失調—低于機體需要量與胃腸功能減退，食欲下降、呼吸困難痰液增多有關I3（1）鼓勵患者進餐，告知其合理進食的重要性，使其予以配合。（2）指導患者進食高熱量、高蛋白（優質蛋白）、高維生素的飲食，食物多樣化，色香味美，以促進食欲，補充適宜的水分，少食多餐。（3）提供舒適的進餐環境，保持口腔清潔，進餐前適當休息，避免不良刺激，餐后避免平臥。O3患者營養能夠滿足機體需要。P3.營養失調—低于機體需要量與胃腸功能減退，食欲下降、呼106P4.活動無耐力―與長期臥床，呼吸困難、營養不良有關I4（1）幫助患者完成日常生活活動，需要的東西放在患者易取處，以減少能量消耗。（2）加強營養，補充高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食。（3）保證病人充足的睡眠，先在床上做被動運動，待體力增強時逐漸增加活動量，以病人能夠耐受為宜。（4）幫助病人翻身，預防長期臥床容易引起的并發癥（5）幫助患者取半坐臥位或端坐位，根據醫囑采用藥物，緩解呼吸困難。O4病人活動耐力增加。P4.活動無耐力―與長期臥床，呼吸困難、營養不良有關107P5.軀體移動障礙—與呼吸困難，偏癱有關

I5（1）保持病人舒適體位，翻身拍背q2h。（2）做好生活護理，大小便后及時清潔肛周和會陰。（3）保持肢體功能位置，并行肢體按摩，每天三次（4）積極進行康復鍛煉，予以理療、作業治療、針灸、拔罐、電針治療等康復運動。O5病人能維持軀體主動和被動活動。P5.軀體移動障礙—與呼吸困難，偏癱有關108P6.睡眠形態紊亂―與咳嗽呼吸困難有關I6（1）提供病人舒適的睡眠環境，病房保持安靜，光線、室溫適宜，被服柔軟，舒適。（2）減少病人白天睡眠的時間和次數，睡前可飲熱牛奶，熱水泡腳，不要過多飲水。（3）指導病人呼吸功能鍛煉。采取縮唇呼吸和腹式呼吸（4）遵醫囑給藥治療原發病，改善呼吸困難。

O6病人睡眠明顯改善，能夠得到充足的休息。P6.睡眠形態紊亂―與咳嗽呼吸困難有關109P7.焦慮—與呼吸困難、健康狀況的改變、擔心疾病預后有關I7（1）加強護患溝通，鼓勵患者，增強治療的信心。（2）緩解焦慮：給患者提供音樂、電視、報紙等休閑活動。（3）家庭支持:指導病人家屬予以情感支持，減少孤獨感。（4）促進病員間交流，介紹同種病人康復事例以增強信心O7病人焦慮減輕或消失，表現為合作、平靜。P7.焦慮—與呼吸困難、健康狀況的改變、擔心疾病預后有關110P8.有皮膚完整性受損的危險―與長期臥床有關I8（1）勤觀察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更換。1~2h翻身一次，協助翻身時應避免拖、拉、推等動作，以防擦傷皮膚。（2）保持骨隆突處和支持身體空隙處，必要時給予氣墊床持續減壓護理皮膚。（3）避免局部皮膚受刺激，保持床單位清潔干燥。（4）促進局部血液循環，溫水擦浴或擦背，受壓部位按摩。（5）加強營養，必要時靜脈補充氨基酸、脂肪乳等營養藥物。O8病人皮膚保持完整。P8.有皮膚完整性受損的危險―與長期臥床有關111P9.潛在并發癥—水電解質紊亂及酸堿失衡、肺性腦病I9（1）觀察呼吸困難的程度，呼吸頻率、節律和深度。（2）觀察有無發紺、球結膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗等缺氧和CO2潴留表現。（3）監測生命體征及意識狀態。（4）監測并記錄出入液量，血氣分析和血生化檢查、電解質和酸堿平衡狀態。（5）觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現，一旦發現應立即報告醫師協助處理。P9.潛在并發癥—水電解質紊亂及酸堿失衡、肺性腦病112

疾病相關知識介紹疾病相關知識介紹113血氣分析正常值pH或[H+]酸堿度【正常參考值】7.35~7.45或(35～45mmol/L)

【異常結果分析】

＞7．45為失代償堿中毒

＜7．35為失代償酸中毒

PaCO2二氧化碳分壓

PCO2是血液中物理溶解的CO2分子所產生的壓力。反映肺通氣的指標，正常平均為5．33kPa（40mmHg）

【正常參考值】4.65~6.0kPa（35～45mmHg）

【異常結果分析】

CO2輕度升高可刺激呼吸中樞，當達到7．31kPa（55mmHg）時則抑制呼吸中樞，有形成呼吸衰竭的危險。PCO2增高表示肺通氣不足，為呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒；降低為換氣過度，為呼吸性堿中毒，或代謝性酸中毒。

血氣分析正常值pH或[H+]酸堿度114PO2氧分壓

PO2是指血液中溶解的氧分子所產生的壓力，正常人為從9．97～13．3kPa，可隨年齡增長而降低。

氧分壓與細胞對氧的利用有密切聯系。

【正常參考值】9.97~13.3kPa(75～100mmHg)

【異常結果分析】

PO2降低，＜10．6kPa(80mmHg)為輕度缺氧；

＜7．9kPa(60mmHg)為中度缺氧；

＜5．3kPa（40mmHg）為重度缺氧。

＜2．67kPa（2OmmHg）以下，腦細胞不能再從血液中攝取氧，有氧代謝停止，生命難以維持。SaO2氧飽和度

SaO2是指血液在一定的PO2下氧合血紅蛋白（HbO2）占全部血紅蛋白的百分比即Sa02=HbO2／(HbO2＋Hb）以百分率表示，其大小取決于PO2。

正常人動脈血SaO2為93％～98％，靜脈血為60％～70％【正常參考值】95~98%

PO2氧分壓

PO2是指血液中溶解的氧分子所產生的壓115二氧化碳總量(TCO2)：參考值24～32mmHg，代表血中CO2和HCO3之和，在體內受呼吸和代謝二方面影響。代謝性酸中毒時明顯下降，堿中毒時明顯上升。實際碳酸氫根(AB)參考值21.4～27.3mmol/L，標準碳酸氫根(SB)參考值21.3～24.8mmol/L。AB是體內代謝性酸堿失衡重要指標，在特定條件下計算出SB也反映代謝因素。二者正常為酸堿內穩正常。二者皆低為代謝性酸中毒(未代償)，二者皆高為代謝性堿中毒(未代償)，AB>SB為呼吸性酸中毒，AB<SB為呼吸性堿中毒存在。剩余堿(BE)：參考值—3～+3mmol/L，正值指示增加，負值為降低。呼吸衰竭護理查房課件(同名578)116血氣標本采集操作流程【目的】通過動脈血氣分析可監測有無酸堿平衡失調、缺氧和二氧化碳潴留，判斷急、慢性呼吸衰竭、程度，為診斷和治療呼吸衰竭提供可靠依據。【適應癥】1各種疾病、創傷、手術導致的呼吸功能障礙者。2呼吸衰竭的患者，使用機械輔助呼吸治療時。3搶救心、肺復蘇后，對患者的繼續監測。血氣標本采集操作流程【目的】117呼吸衰竭護理查房課件(同名578)118

1、核對醫囑，攜用物至患者床旁，核對床號、姓名，向患者解釋2、測量體溫3、選動脈：協助患者取舒適體位，暴露穿刺部位，（橈動脈穿刺：患者手心向上，手腕伸直；股動脈穿刺：患者仰臥，下肢伸直并略外旋、外展）。選擇合適動脈，首先選取橈動脈其次股動脈。選橈動脈穿刺時先做Allen試驗準備1.操作者準備：著裝整齊，戴口罩、帽子，洗手,2.核對醫囑：檢查醫囑、檢查項目及標簽3.評估(1)詢問患者身體狀況，了解患者體溫、吸氧狀況或者呼吸機參數的設置（2）向患者解釋動脈采血的目的及穿刺方法，取得患者配合（3)評估患者穿刺部位皮膚及動脈搏動情況4.用物準備：治療車上層：病歷、碘酒、酒精、彎盤、無菌持物鉗、無菌手套、血氣針（或一次性注射器、肝素液和橡皮塞）消毒棉簽、化驗單、治療盤、快速手消毒液治療車下層：污物回放盤、銳器回收盒5.環境準備：清潔、安靜選動脈

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消毒1、以動脈搏動最強點為圓心，消毒范圍大于5×5cm2、消毒操作者一手食指、中指前端，帶無菌手套查對、進針1、查對，用左手食指、中指確定動脈搏動點2、另一手持注射器在搏動最強點下0.5~1cm處，進針角度橈動脈為45°，股動脈90°，緩慢進針。采血見回血時，保持角度不變固定，采血至1ml拔針1、拔針按壓，壓迫穿刺部位至少5分鐘，有凝血功能障礙者按壓時間延長至10分鐘。2、單手持針套上橡膠塞，輕輕轉動注射器將血搖勻。3、脫手套。

120觀察1、觀察穿刺部位：有無滲血、腫脹及局部血液循環障礙2、交代注意事項核對整理1、核對醫囑，核對標簽、床號、姓名2、在檢驗申請單上注明采血時間、氧療方法與濃度、持續時間和體溫，馬上送檢1、整理床單位2、協助患者取舒適體位3、整理用物、分類放置4、洗手1、抽取少量肝素，濕潤注射器。2、注射器內不得留有空氣，血標本抽出后應立即將針頭插入橡皮塞內使之與空氣隔絕。3、血氣標本宜立即送檢。4、有動脈穿刺管者可從該管內抽取血標本。5、穿刺點按壓5min以上。備注觀察1、觀察穿刺部位：有無滲血、腫脹及局部血液循環障礙核對整121氧療的護理常用給氧法為鼻導管、鼻塞、面罩、氣管內機械給氧缺O2不伴CO2潴留，高濃度吸氧（＞35%）。長期吸入高濃度氧可引起氧中毒，因此宜將吸入氧濃度控制在50%以內。缺O2伴CO2潴留的氧療原則為低流量1-3L/min、持續24小時，至少15小時給氧。氧療的護理常用給氧法為鼻導管、鼻塞、面罩、氣管內機械給氧122指導患者咳嗽及呼吸功能的鍛煉呼吸訓練指導：為預防呼吸困難，患者必須學會調整自己的活動量，學會放松技巧，避免呼吸困難的誘發因素，學會縮唇呼吸，讓氣體均勻地通過縮窄的口型呼出，腹部內陷，膈肌松弛，盡量將其呼出，呼氣與吸氣時間比為2：1或3:1，以不感到費力為適度，每天兩次，每