關于危重病人的預見性護理第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日思考題1.簡述非計劃性拔管的預見性護理。2.簡述呼吸機相關性肺炎的預見性護理。第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日

目錄

定義并發癥的預見性護理

三種導管的預見性護理

如何培養預見性思維臨床意義

安全轉運的預見性護理

第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日預見性護理相關定義是指護士運用護理程序對患者進行全面綜合的分析與判斷，提前預知存在的護理風險，從而采取及時有效的護理措施，避免護理并發癥的發生，提高護理質量和患者的滿意度。第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日預見性思維

是決策者根據事物的發展特點、方向、趨勢所進行的預測、推理的一種思維能力，是思維能動性的表現。

第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日

預見性護理的臨床意義

使護理工作由被動變為主動調動了護士的積極性，體現其自身價值提高了護士獨立思維與鉆研的能力促使了護士安全護理行為的養成采取先預防后治療的原則，保證了患者安全，避免了護理糾紛和事故的發生為患者提供安全、有序、優質的個體化的最佳護理服務，促使其早日康復，提高了患者滿意度第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日

預見性思維的培養

預見性護理意識的培養護士必須認識到預見性護理能力是護士提高工作效率，為患者提供最佳護理實踐必備的能力。預見性護理能力的培養第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日

業務學習1ClicktoaddTitle1

對護士綜合能力的培訓3護理查房2護士自身的訓練4預見性思維的培養第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日

如何培養護士的預見性思維

AddYourText從健康指導中檢查和培訓交流溝通能力從護理病歷書寫中提升病情觀察和規范記錄能力從搶救過程中考察及訓練應急能力從疑難病例查房中培訓發現、分析及解決問題能力護士綜合能力培訓第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日

常見護理并發癥的預見性護理

危重病人的特點病情危重、復雜、變化快各種侵入性操作多監護導線多、留置的導管多營養狀況差、自身免疫力低下第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日

常見護理并發癥的預見性護理

危重病人常見護理并發癥壓瘡墜床化學藥物滲漏凍傷、燙傷跌倒角膜干燥潰瘍關節畸形、肌肉萎縮、垂足非計劃性拔管第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日

常見護理并發癥的預見性護理

壓瘡的預見性護理加強危險因素評估(壓瘡評估）翻身，床上移動時嚴禁拖、拉、拽等動作使用氣墊床，保持床單位的清潔、干燥、無渣屑保持皮膚的清潔，患服隨臟隨換重視觀察骨牽引、約束帶、三通、肝素帽、胃管、面罩、氣管套管固定帶等放置位置的皮膚情況必要時給予康惠爾減壓貼覆蓋骨突處大小便失禁者注意保持肛周及會陰部清潔、干燥加強營養，增加皮膚抵抗力第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日

常見護理并發癥的預見性護理

墜床的預見性護理煩躁者給予保護性約束，注意觀察約束肢體受壓及遠端血供約束前履行告知程序根據醫囑適當使用鎮靜劑，Ramsay評分維持2~3級床旁嚴密監護床邊四周使用軟枕阻隔，防止撞傷第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日

常見護理并發癥的預見性護理

墜床的預見性護理(Ramsay評分)鎮靜評分標準（Ramsay評分）1級清醒：患者焦慮、不安或煩躁2級清醒：患者合作、定向力良好或安靜3級清醒：患者僅對命令有反應4級睡眠：患者對輕叩眉間或強聲刺激反應敏捷5級睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激反應遲鈍6級睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激無任何反映充分鎮靜：Ramsay評分2、3級診斷和治療性操作：Ramsay評分5、6級第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日

常見護理并發癥的預見性護理

化學藥物滲漏的預見性護理選擇粗直、彈性好、避開關節及靜脈瓣血管穿刺長時間或長期輸液者盡量選擇留置針穿刺大劑量使用多巴胺、去甲腎等血管活性藥物時應選用中心靜脈穿刺長期化療者，盡量選用經外周PICC導管，使用留置針化療者，特殊化療藥物使用時要全程守候使用甘露醇、鈣劑等易致組織壞死的藥物前應確認輸液通暢、回血良好、局部無滲漏時方可使用輸液過程中，加強巡視，及時聽取患者主訴第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日

常見護理并發癥的預見性護理

凍傷的預見性護理大面積組織受損、局部或全身血液循環障礙者禁用冷療。老年、兒童患者慎重冷療枕后、耳廓、陰囊處禁忌冷療冰毯、冰枕、冰敷的冰塊應用床單或毛巾包裹后使用使用冰枕、冰帽時應注意用毛巾保護雙側耳廓使用冰槽、冰毯時，肛溫不得低于30℃使用冷療時應加強巡視，注意觀察局部皮膚，班班交接第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日

常見護理并發癥的預見性護理

燙傷的預見性護理普通患者水溫調節至60℃～70℃，對危重患者、嬰幼兒、老年人、昏迷、麻醉未清醒者、用熱部位感覺麻痹者，水溫應調至50℃以內熱水袋內裝水1/2～2/3滿為宜，袋外用布袋或毛巾包裹熱水袋不宜直接接觸患者皮膚治療部位有金屬移植物者禁用熱療使用熱療時，加強巡視，班班交接第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日

常見護理并發癥的預見性護理

跌倒的預見性護理進行跌倒評估，確定高危人群，并留陪伴認真履行告知義務，防滑倒標識醒目提供安全的住院環境（地面清潔干燥、無障礙、扶手、防滑墊、室內光線適宜）加強衛生宣教。鎮靜、安眠藥，患者為完全清醒時勿下床活動。服用降壓、降糖、利尿等藥物者指導其遵循“3個3分鐘”生活起居原則第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日

常見護理并發癥的預見性護理

角膜干燥、潰瘍的預見性護理加強眼部的清潔昏迷患者眼瞼不能閉合者遵醫囑給予眼藥水或眼膏點眼給予無菌凡士林紗布覆蓋雙眼給予膠布封住上下眼瞼，啟封時動作輕柔防止異物入眼第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日

常見護理并發癥的預見性護理

關節畸形、肌肉萎縮、垂足的預見性護理保持肢體的功能位置清醒患者指導床上主動活動，昏迷患者定期加強被動肢體功能鍛煉雙足底放置軟枕或穿布鞋預防垂足第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日

常見護理并發癥的預見性護理

非計劃性拔管的預見性護理妥善固定，標識清楚，班班交接風險評估，床旁監護保護性約束煩躁患者遵醫囑給予鎮靜劑適當鎮靜機械通氣患者每日評估導管留置的必要性，盡早拔管心理護理，健康教育舒適護理第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日三種導管相關感染的預見性護理導管相關尿路感染的預見性護理嚴格掌握插管指征，每天評估導管留置的必要性插管和維護人員加強培訓3個無菌：無菌技術、無菌物品、無菌插管保持管路通暢及密閉手衛生標準預防避免為預防感染而頻繁更換導管第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日三種導管相關感染的預見性護理中心靜脈導管相關血流感染的預見性護理遵循正確的插管實踐，即提供最大的無菌屏障選擇合適的插管部位，嚴格無菌操作嚴格手衛生、標準預防充分的皮膚消毒嚴格掌握插管指征，每天評估導管留置的必要性定期更換敷貼、三通、肝素帽等靜脈通道器材選用抗菌導管穿刺，緊急置管48小時后拔除避免為預防感染而頻繁更換導管第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日三種導管相關感染的預見性護理呼吸機相關性肺炎的預見性護理無禁忌癥者床頭抬高30-45度每天評估呼吸功能，盡早停用呼吸機手衛生，標準預防定期使用洗必泰進行口腔護理呼吸機管路定期更換，有污染隨時換加強氣囊壓力的監測，注重氣囊上滯留物清除冷凝水要及時傾倒，防止反流吸痰時注意無菌操作第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日院內與院際安全轉運的預見性護理轉運決策與知情同意重癥患者轉運的目的是使患者得到必要的診治，轉運決策應充分權衡獲益與風險。

院內轉運由主管醫生決定，院際轉運由轉出醫院和接收醫院共同商議，并最終由接收醫院主管醫生決定。

第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日院內與院際安全轉運的預見性護理轉運決策與知情同意轉運前應將轉運的必要性和潛在風險告知家屬，并征得家屬的知情同意并簽字。在現有的條件下積極處理后血流動力學仍不穩定、不能維持有效的氣道開放、通氣及氧合的患者不宜轉運，但需要積極外科手術干預的急癥（胸、腹主動脈瘤等），視病情和條件可積極轉運。

第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日院內與院際安全轉運的預見性護理轉運護送人員重癥患者的轉運應由接受過專業訓練的醫護人員完成，并進行全面交接。如未進行移交（如行CT檢查），轉運人員需要一直陪護患者直至返回病房。轉運人員應接受基本生命支持、高級生命支持、人工氣道建立、機械通氣、休克救治、心律失常識別與處理等專業培訓，能熟練操作轉運設備

第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日院內與院際安全轉運的預見性護理轉運方式院內轉運通常有轉運床。院際轉運運輸方式應綜合考慮疾病特征、轉運距離、轉運緩急、轉運環境、護送人數、路況、天氣以及患方的經濟承受能力。

第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日院內與院際安全轉運的預見性護理轉運前的準備積極進行轉運前復蘇、穩定患者的病情是降低轉運不良事件發生率最行之有效的預防措施。轉運前應確保氣道的安全性，PaO2≥60mmHg，spaO2≥90%方可轉運轉運前應建立兩條靜脈通路，待血流動力學基本穩定收縮壓（SBP)≥90mmHg，平均動脈壓（MAP)≥65mmHg后方可轉運

第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日院內與院際安全轉運的預見性護理轉運前的準備轉運前應盡可能維持患者循環、呼吸的穩定，并對原發病進行有針對性的處理。創傷患者應使用頸托等保持脊柱的穩定，長骨骨折應使用夾板固定腸梗阻、機械通氣患者應留置胃管轉運時間長或使用利尿劑的患者應留置尿管如有指征，應行胸管引流，轉運中保持引流瓶在患者胸部水平下60-100cm。留置的各種導管應做好標記（深度、名稱、置入時間)第三十頁，共三十三頁，2022年，8月28日院內與院際安全轉運的預見性護理轉運前的準備準備好急救藥品、氧氣、監護器材轉運前應與接收方進行溝通，做好充分準備，保證轉運安全。轉運途中監護轉運過程盡可能保持原有監測治療措施的連續性

轉運途中患者的情況及所有醫療行為應全程記錄