第一章呼吸系統第一節呼吸系統疾病通用知情同意書1、肺癌化療知情同意書XX人民醫院

肺癌化療知情同意書患者姓名I性別I年齡I病歷號一疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有XX，需要在麻醉下進行□全身化療口胸腔內化療口其它化療是治療肺癌的一種重要方法。化療藥物在殺滅腫瘤細胞的同時也損傷正常細胞，引起局部或全身的毒副作用，甚至導致嚴重并發癥。治療潛在風險和對策醫生告知我化療可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的化療方案根據不同病人及疾病狀態有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我治療的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。我理解任何治療都存在風險。我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。我理解此治療可能發生的風險和醫生的對策：1）全身反應如頭暈、疲乏；2）消化道癥狀如食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等；3）骨髓抑制引起的血細胞減少，可能導致感染、出血、貧血等；4）肝、腎損害；5）心臟損傷；6）神經毒性；7）不孕不育；8）毛發脫落；9）藥物對血管和組織刺激；10）藥物滲漏引起的局部組織的壞死；11）藥物過敏反應；12）治療無效。13）除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，如XX特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現未包括在上述所交待并發癥以外的風險:XXX一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫生已經告知我將要進行的診治方式、此次診治及診治后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次診治的相關問題。我同意在診治中醫生可以根據我的病情預定的診治方式做出調整。我理解我的診治需要多位醫生共同進行。我并未得到診治百分之百成功的許諾。我授權醫師對診治切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名XX與患者關系XX簽名日期年月日醫生陳述我已經告知患者將要進行的診治方式、此次治療及診治后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次診治的相關問題。醫生簽名簽名日期年月日第二節呼吸科1、CT/B超引導下穿刺肺活檢知情同意書XX人民醫院

CT/B超引導下穿刺肺活檢知情同意書患者姓名|性別|年齡|病歷號一疾病介紹和治療建議醫生已告知我，需要在麻醉下進行XX術。此操作的目的在于取肺組織送病理，協助確定診斷。CT/B超引導下穿刺肺活檢在肺內病變診斷上非常重要，與開胸肺活、胸腔鏡相比較有損傷小，氣胸出血發生率低，費用低等優勢。手術潛在風險和對策：醫生告知我如下CT/B超引導下穿刺肺活檢術可能發生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。我理解任何手術麻醉都存在風險。我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。我理解此手術可能發生的風險及醫生的對策：1）胸膜反應；2）血胸；3）氣胸、壓縮性肺不張；4）麻醉藥物過敏；5）局部出血、滲水；6）傷口感染；7）穿刺不成功；8）損傷局部神經。9）除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，如特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現未包括在上述所交待并發癥以外的風險：XXX一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。我理解我的手術需要多位醫生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名XX簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系XX簽名日期年月日醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名簽名日期年月日2、抗結核治療知情同意書XX人民醫院

抗結核治療知情同意書患者姓名|性別|年齡|病歷號一疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有，需要進行治療。結核病在我國是常見病、多發病，表現多種多樣，錯綜復雜，一旦臨床有結核感染的證據，或臨床高度懷疑結核時，應及時采取抗結核治療或診斷性治療，否則會貽誤病情，失去最佳治療時機。有時病變非常隱蔽，表現極不典型，有無其他疾病證據，結核并不能除外時，可采取試驗性抗癆治療。治療潛在風險和對策醫生告知我化療可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的化療方案根據不同病人及疾病狀態有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我治療的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。我理解任何治療都存在風險。我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。我理解此治療可能發生的風險和醫生的對策：1）胃腸道刺激；2）肝、腎功能損害；3）血細胞減少；4）精神興奮；5）步態不穩；6）麻木、針刺感、燒灼感、手足疼痛；7）視神經炎、視力模糊、視力減退；8）過敏反應；9）頭痛；10）發熱；11）呼吸困難；12）肌肉疼痛；13）皮疹；14）周圍神經炎15）除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，如特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現未包括在上述所交待并發癥以外的風險:XXX一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫生已經告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。我同意在治療中醫生可以根據我的病情預定的治療方式做出調整。我理解我的治療需要多位醫生共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權醫師對治療切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名XX簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系XX簽名日期年月日醫生陳述我已經告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。醫生簽名簽名日期年月日3、內科胸腔鏡手術知情同意書XX人民醫院內科胸腔鏡手術知情同意書患者姓名|性別|年齡|病歷號一疾病介紹和治療建議醫生已告知我患有，需要在麻醉下進行XX手術。內科胸腔鏡是在局部麻醉或局麻/強化麻醉或靜脈麻醉下，將可彎曲胸腔鏡經肋間插入胸膜腔，對胸腔內病變在直視下進行活組織檢查或治療，并能通過清晰的電視屏幕動態觀察肺、膈肌和胸膜結構的微小變化，是一種相對安全、創傷小的檢查方法。手術潛在風險和對策醫生告知我如下內科胸腔鏡手術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。我理解任何手術麻醉都存在風險。我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。我理解此手術可能發生的風險和醫生的對策：1）術中心腦血管意外，可致死亡；2）術中大出血、中轉開胸、休克、植物人，甚至死亡；3）術中因解剖位置異常或不定因素造成胸腔鏡不能進入4）術中發現胸腔內惡性病變，術后可能出現胸腔積液或氣胸復發者，術中根據病情胸腔內噴灑滑石粉，滑石粉可能造成胸痛、發熱等，甚至有導致以后胸膜惡性腫瘤的可能；5）鏡下病變無法定位，中轉開胸；6）手術中可能使用自費藥品、物品、耗材；7）術中損傷周圍組織，重要神經、血管、臟器；8）據手術中和手術后的實際情況，向患者家屬提出患者術后需要轉入住重癥監護病房治療；9）術后心腦血管意外，可致死亡；10）術后胸腔和/或肺感染，愈合時間過長或不愈合，需行外科手術；11）術后傷口出血、胸腔出血，需行外科手術探查止血；12）術后復發、轉移；13）術后傷口感染，傷口愈合不良；14）術后多器官功能衰竭（包括急性腎功能衰竭及DIC等）；15）術后呼吸功能衰竭，需氣管插管或氣管切開，長期機械通氣，呼吸機依賴；16）術后心律失常、心功能衰竭、心絞痛、心肌梗死；17）術后氣胸、血胸、膿胸、乳糜胸，需長期帶管或再次手術；18）復張性肺水腫；19）肺炎、肺不張，急性呼吸窘迫綜合征；20）術后皮下氣腫、血腫；21）術后局部皮膚麻木、疼痛、皮膚感覺消失；22）急性肺栓塞；23）下肢靜脈血栓；24）腦卒中；25）術后出血、血胸、胸腔積液或膿胸，需長期帶管或再次手術解決；26）仍不能明確病理診斷，需再次手術；27）術后癥狀不緩解（胸腔積液仍然存在或胸悶、疼痛癥狀不能緩解）；28）術后氣胸復發；29）術后結核播散；30）其它難以預料的意外（如褥瘡、泌尿系感染等）；31）除上述情況外，本醫療措施尚有可能發生的其他并發癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如：我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。我理解術后如果我的體位不當或不遵醫囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現未包括在上述所交待并發癥以外的風險：—XXX一旦發生上述風險和意外，醫生會采取積極應對措施。患者知情選擇我的醫生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。我同意在手術中醫生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整。我理解我的手術需要多位醫生共同進行。我并未得到手術百分之百成功的許諾。我授權醫師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系XX簽名日期年月日醫生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發生的并發癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫生簽名簽名日期年月日4、呼吸內鏡手術知情同意書XX人民醫院呼吸內鏡手術知情同意書患者姓名|性別|年齡|病歷號一疾病介紹和治療建議醫生已告知我患，需要在XX麻醉下進彳亍XX手術。呼吸內鏡是在局部麻醉或局麻/強化麻醉或靜脈麻醉下，將呼吸內鏡經氣道進入肺內，對氣道內及肺內病變在直視下進行活組織檢查或治療，并能通過清晰的電視屏幕動態觀察各種病變，是一種相對安全、創傷小的檢查方法。手術潛在風險和對策醫生告知我如下呼吸內鏡手術可能發生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫生告訴我可與我的醫生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫生討論。我理解任何手術麻醉都存在風險。我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。我理解此手術可能發生的風險和醫生的對策：1）麻醉意外；2）術中心腦血管意外，可致死亡；3）術中大出血、休克、植物人，甚至死亡；4）術中損傷周圍組織，重要神經、血管、臟器；5）術中根據具體病情改變手術方式；6）腫瘤或病變難以切除放棄手術或中轉開胸；7）術后心腦血管意外，可致死亡；8）術后出血，可致死亡；9）術后復發、轉移；10）術后傷口感染，傷口愈合不良；11）術后多器官功能衰竭（包括急性腎功能衰竭及DIC等）；12）術后呼吸功能衰竭，需氣管插管或氣管切開，長期機械通氣，呼吸機依賴；13）術后心律失常、心功能衰竭、心絞痛、心肌梗死；14）術后氣胸、血胸、膿胸、乳糜胸，需長期帶管或再次手術；15）肺炎、肺不張，急性呼吸窘迫綜合征；16）術后局部皮膚麻木、疼痛、皮膚感覺消失；17）單側喉返神經損傷，術后聲音嘶啞，術后嗆咳；18）雙側喉返神經損傷，術后呼吸困難、窒息；19）急性肺栓塞；20）下肢靜脈血栓；21）腦卒中；22）牙齒脫落、出血；23）置鏡困難，終止手術；24）聲帶損傷，環杓關節脫位、下頜脫位；25）術前病理為良性，但術中或術后病理提示為惡性，需中轉開胸手術切除或二次手術或術后輔助放療；26）術中嚴重缺氧、窒息；27）術中術后心律失常；28）術后復發，需反復治療；29）支架損壞、移位，需再次手術取出或調整；30）術后支架刺激性咳嗽，需手術取出；31）術后肉芽組織生長或瘢痕狹窄，需再次手術處理；32）