急性腹痛急性腹痛1（優選）急性腹痛（優選）急性腹痛2急性腹痛（acuteabdominalpain）

特點:最常見的主訴；涉及眾多學科，有外科情況者臨床稱為“急腹癥”；急性腹痛（acuteabdominalpain）3起病急、病情重、變化多端、病因復雜；早識別早診斷起病急、病情重、變化多端、病因復雜；早識別早診斷4診斷處理不當，常可造成惡果，容易產生糾紛。高熱、急性腹痛、惡心、納差，初診為急性膽囊炎，治療后效果不明顯，后來出現胸痛、咳嗽，行胸片檢查示右下肺炎;發作性劇烈腹痛,初診為急性闌尾炎行闌尾切除術，術后仍反復發作，經內科會診并行腦電圖檢查而最后確診為癲癇;上腹痛、發熱、黃疸、低血壓，以“急性化膿性膽囊炎、中毒性休克”入院，經抗感染、利膽等治療效果差，急診手術，術中見腹膜、肝膽表面大量滲血，考慮流行性出血熱，查流行性出血熱病毒抗體陽性。診斷處理不當，常可造成惡果，容易產生糾紛。高熱、急性腹痛、惡5512例急性腹痛原因待查24小時明確診斷者482例94.1％＞24小時診斷30例5.9％其中始終未明確診斷2例內科系統343例71.2％普外科92例19.1％婦產科38例7.9％泌尿外科5例1％胸外科4例0.8％512例急性腹痛原因待查24小時明確診斷者6Challenge全面知識，人體的統一體觀點，跨學科的知識；科學的臨床思路：正確認識局部和整體關系正確認識普遍性與特殊性關系

Challenge7B從什么時候開始的？起病急、病情重、變化多端、病因復雜；急性期發病隱匿，局部陽性體征缺乏；嘔吐vomiting突發劇烈腹痛,難以忍受,呈撕裂樣、刀割樣或搏動樣嘔吐vomiting中上腹或左上腹壓痛，反跳痛，肌緊張高熱、急性腹痛、惡心、納差，初診為急性膽囊炎，治療后效果不明顯，后來出現胸痛、咳嗽，行胸片檢查示右下肺炎;急性穿孔perforationALT↑DBIL↑急性肝炎？AnnEmergMed,2006,48(2):150-160,160.（8）你覺得哪最痛？嗎啡治療急性腹痛的隨機臨床試驗

RandomizedClinicalTrialofMorphineinAcuteAbdominalPain.（13）有不疼的時候嗎？（14）（如果有陣發性疼痛，還要問清楚之間的時間間隔）譬如“兩陣疼痛之間間隔多長時間？”?。五、酌情用一般解痙止痛藥，忌用強鎮靜、鎮痛劑嘔吐vomiting主動脈夾層破裂dissectionofaorta（8）你覺得哪最痛？病因腹腔內臟器疾病急性炎癥inflammation

急性穿孔perforation

急性梗阻、扭轉obstruction/torsion

急性出血hemorrhage

急性血管病變vasculopathy

其他腹腔外臟器疾病胸部疾病：心臟疾病、肺及胸膜疾病全身性疾病：感染性疾病、非感染性疾病B從什么時候開始的？病因腹腔內臟器疾病8識別致命性的急性腹痛！

急性心肌梗死acutemyocardialinfarction主動脈夾層破裂dissectionofaorta重癥胰腺炎severeacutepancreatitis異位妊娠破裂出血rupturedectopicpregnancy腸系膜血管疾病mesentericvascularlesion識別致命性的急性腹痛！急性心肌梗死acutemyoc9疾病名稱誘因及病史腹痛特點伴隨癥狀體征輔助檢查急性心肌梗死有高血壓，動脈粥樣硬化，或過去有心絞痛發作史僅表現為上腹部的急性疼痛惡心，嘔吐腹肌緊張，上腹壓痛；心音減弱，左心增大，奔馬律，休克心電圖特征性表現，心酶↑，肌鈣蛋白（CTn）↑，肌紅蛋白↑疾病名稱誘因及病史腹痛特點伴隨癥狀體征輔助檢查急性心肌梗死有10疾病名稱誘因及病史腹痛特點伴隨癥狀體征輔助檢查主動脈夾層中年以上，高血壓，動脈硬化突發劇烈腹痛,難以忍受,呈撕裂樣、刀割樣或搏動樣惡心，嘔吐，嘔血，便血，腹肌可輕度緊張,休克而血壓不降超聲心動圖，CTA疾病名稱誘因及病史腹痛特點伴隨癥狀體征輔助檢查主動脈夾層中年11主動脈夾層aorticdissection指主動脈腔內血液通過內膜破口進入主動脈壁中層，并撕裂主動脈中層形成假腔。主動脈夾層aorticdissection12腹主動脈瘤腹主動脈瘤13疾病名稱誘因及病史腹痛特點伴隨癥狀體征輔助檢查重癥急性胰腺炎膽石癥，酗酒多位于中上腹部，向腰背部放射，仰臥位為甚，前傾或屈膝側臥可減輕發熱，惡心，嘔吐，黃疸，低血壓，休克中上腹或左上腹壓痛，反跳痛，肌緊張血尿淀粉酶↑，血鈣↓，B超，CT示胰腺增大疾病名稱誘因及病史腹痛特點伴隨癥狀體征輔助檢查重癥急性胰腺炎14疾病名稱誘因及病史腹痛特點伴隨癥狀體征輔助檢查異位妊娠破裂育齡婦女，停經史大多位于全下腹，其次右下腹，全腹部與左下腹等處，腹痛常自出血部位開始，向全腹擴散陰道不規則流血，脈細數，出冷汗，暈厥，疼痛劇烈發生休克下腹部明顯壓痛，移動性濁音，陰道檢查尿HCG↑，腹部B超疾病名稱誘因及病史腹痛特點伴隨癥狀體征輔助檢查異位妊娠破裂育15腸系膜血管缺血性疾病

是由各種原因引起腸道急性或慢性血流灌注不足、回流受阻所致的腸壁缺血壞死和腸管運動功能障性的一種綜合征。

病因腸系膜上動脈栓塞

SMAE;superiormesentericarteryembolus腸系膜上動脈血栓形成superiormesentericarterialthrombosis腸系膜上動脈夾層superiormesentericarterydissection腸系膜上靜脈血栓形成superiormesentericvenous

thrombosis腸系膜血管缺血性疾病是由各種原因引起16

癥狀

體格檢查輔助檢查實驗室檢查立位腹部X線平片B超CTA磁共振血管成像選擇性腸系膜血管造影術癥狀17急診診斷病情緊急，危重，應邊觀察，檢查生命八征，腹部，邊作必要的詢問，待緊急處理后再進一步補充急診診斷病情緊急，危重，應邊觀察，檢查生命八征，腹部，邊作必181.迅速、重點的病史詢問主訴出現的時間(duration)疼痛的部位(location)性質(character)伴隨的癥狀(accompanyingsymptoms)1.迅速、重點的病史詢問19時間問診技巧示范A有多長時間了？

B從什么時候開始的？

Whichone？時間問診技巧示范20（1）肚子疼從什么時候開始的？（2）在那以前疼不疼？（3）確實不疼嗎？（4）開始哪痛？（5）后來呢？（6）現在哪痛?（7）（如果有轉移時）從那到這大概有多長時間？（8）你覺得哪最痛？（9）除了肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？

(10)剛開始時疼的厲害嗎？?（11）后來是輕了還是重了？（12）是一直疼，還是一陣一陣的？（13）有不疼的時候嗎？（14）（如果有陣發性疼痛，還要問清楚之間的時間間隔）譬如“兩陣疼痛之間間隔多長時間？”?。（15）除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？有沒有發燒、惡心嘔吐、腹脹？大小便怎們樣？月經呢？。（16）開始肚子疼的時候，你在干什么？怎么引起來的，知道嗎？肚子疼之前感冒過嗎？（17）原來得過這個病嗎？（18）平常有什么病嗎？譬如糖尿病、心臟病、結核、皮疹、精神方面等。（1）肚子疼從什么時候開始的？21腸系膜上動脈夾層superiormesentericarterydissection嗎啡治療急性腹痛的隨機臨床試驗

RandomizedClinicalTrialofMorphineinAcuteAbdominalPain.有高血壓，動脈粥樣硬化，或過去有心絞痛發作史（2）在那以前疼不疼？＞24小時診斷30例5.腹肌可輕度緊張,休克而血壓不降腹肌可輕度緊張,休克而血壓不降重癥胰腺炎severeacutepancreatitis診斷處理不當，常可造成惡果，容易產生糾紛。（1）肚子疼從什么時候開始的？AnnEmergMed,2006,48(2):150-160,160.急性炎癥inflammation十、診斷性腹腔穿刺abdominalparacentesis及陰道后穹隆穿刺punctureofposteriorfornixofvagina臥位表現為腸袢充氣或液性擴張，立位表現氣液平面。AnnEmergMed,2006,48(2):150-160,160.B從什么時候開始的？僅表現為上腹部的急性疼痛三、大便檢查：潛血occultblood②急性胰腺炎急性腎絞痛腹主動脈夾層腹主動脈瘤急性闌尾炎急性膽囊炎發熱，惡心，嘔吐，黃疸，低血壓，休克臥位表現為腸袢充氣或液性擴張，立位表現氣液平面。2.體格檢查⑴急診生命八征：

T，P，R，BP，神志mind，瞳孔pipilla,皮膚skin，尿量urinaryproduction。腸系膜上動脈夾層superiormesenteric22⑵腹部檢查（1）inspection：（2）palpation：（3）percussion：（4）auscultate：⑵腹部檢查23急性腹痛教材課件243.急診輔助檢查

一﹑血液檢查bloodexamination

末梢血細胞分析﹑血型分析

3.急診輔助檢查一﹑血液檢查bloodexamin25二﹑尿液檢查uronoscopyHCG

二﹑尿液檢查uronoscopy26三、大便檢查：潛血occultblood四、生化檢查：血、尿淀粉酶amylase、血電解質electrolytes、腎功能renalfunction、肝功能hepaticfunction、血氣分析bloodgasanalysis三、大便檢查：潛血occultblood27ALT↑DBIL↑急性肝炎？

—膽石癥AMY↑胰腺炎？

—腸系膜血栓

—胃穿孔ALT↑DBIL↑急性肝炎？287kPa(80mmHg),脈壓<2.—胃穿孔嘔吐vomiting腹肌可輕度緊張,休克而血壓不降有高血壓，動脈粥樣硬化，或過去有心絞痛發作史中風、癡呆等并存因素對疼痛的表達不明；腹肌可輕度緊張,休克而血壓不降正確認識普遍性與特殊性關系AnnEmergMed,2006,48(2):150-160,160.發熱，惡心，嘔吐，黃疸，低血壓，休克白細胞升高raisedwhitecellscountB從什么時候開始的？高熱、急性腹痛、惡心、納差，初診為急性膽囊炎，治療后效果不明顯，后來出現胸痛、咳嗽，行胸片檢查示右下肺炎;—膽石癥結論：嗎啡可安全的止痛，且并不影響臨床重要診斷的正確率。B從什么時候開始的？（9）除了肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？512例急性腹痛原因待查起病急、病情重、變化多端、病因復雜；四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓試驗陽性(壓后再充盈時間>2s)、皮膚發花、粘膜蒼白或發紺。

五、心電圖六、X線

7kPa(80mmHg),脈壓<2.五、心電圖29典型胃腸道穿孔立位腹平片可見膈下游離氣體,少見的結腸穿孔，CT可確診。典型胃腸道穿孔立位腹平片可見膈下游離氣體,少見的結腸穿孔，30

臥位表現為腸袢充氣或液性擴張，立位表現氣液平面。對小腸梗阻，據統計，只有50%～60%平片可作出診斷，20～30%診斷不清，還有10～20%正常或誤診其他疾病。如果腹平片診斷有問題，可行CT，敏感性達100%，且可確定小腸梗阻的原因。臥位表現為腸袢充氣或液性擴張，立位表現氣液平面。對小31最近有學者認為急診腹部X線檢查作為初步檢查的診斷價值較小，急診腹部X線檢查的陽性結果主要與腸梗阻相關，大量患者均需要進一步行其他影像學檢查以明確診斷。最近有學者認為急診腹部X線檢查作為初步檢查的診斷價值較小，急32七、超聲波

急診床邊超聲主要應用于創傷、子宮內妊娠、腹主動脈瘤、心臟、膽道、泌尿道、深靜脈血栓、軟組織、胸部、眼睛及超聲引導下的操作等方面。

七、超聲波33八、內鏡endoscope

八、內鏡endoscope34白細胞升高raisedwhitecellscount＞24小時診斷30例5.AnnEmergMed,2006,48(2):150-160,160.易出現神經系統表現，脫水，低鉀酸中毒，休克。臥位表現為腸袢充氣或液性擴張，立位表現氣液平面。24小時明確診斷者482例94.心臟、呼吸、糖尿病等慢性病常并存，診斷較困難，死亡率增高。①普通X線攝片及超聲診斷未能確診時，腹部CT可在大范圍平掃鑒別病因。急性期發病隱匿，局部陽性體征缺乏；（14）（如果有陣發性疼痛，還要問清楚之間的時間間隔）譬如“兩陣疼痛之間間隔多長時間？”?。診斷處理不當，常可造成惡果，容易產生糾紛。（3）percussion：七、疑有外科或婦產科情況，要立即請有關專業醫師會診，一旦確定診斷，應立即采取相應有效措施腸系膜血管疾病mesentericvascularlesion輔助檢查實驗室檢查如果腹平片診斷有問題，可行CT，敏感性達100%，且可確定小腸梗阻的原因。B從什么時候開始的？四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓試驗陽性(壓后再充盈時間>2s)、皮膚發花、粘膜蒼白或發紺。上腹痛、發熱、黃疸、低血壓，以“急性化膿性膽囊炎、中毒性休克”入院，經抗感染、利膽等治療效果差，急診手術，術中見腹膜、肝膽表面大量滲血，考慮流行性出血熱，查流行性出血熱病毒抗體陽性。九、腹部CT①普通X線攝片及超聲診斷未能確診時，腹部CT可在大范圍平掃鑒別病因。②急性胰腺炎急性腎絞痛腹主動脈夾層腹主動脈瘤急性闌尾炎急性膽囊炎③腹部鈍器傷(早期進行全身CT檢查)白細胞升高raisedwhitecellscount35急性腹痛教材課件36急性腹痛教材課件37急性腹痛教材課件38十、診斷性腹腔穿刺abdominalparacentesis及陰道后穹隆穿刺punctureofposteriorfornixofvagina

（經驗的積累使檢查項目減少，取得正確的診斷及時間減少）

十、診斷性腹腔穿刺abdominalparacentesi39哪些臨床與實驗室參數提示重要的腹腔內病變？肌衛

guarding白細胞升高

raisedwhitecellscount心動過速

tachycardia嘔吐

vomiting

(Whatclinicalandlaboratoryparametersdeterminesignificantintraabdominalpathologyforpatientsassessedinhospitalwithacuteabdominalpain?AbbasSM,SmithersT,TruterE.WorldJournalofEmergencySurgery.2007,2:26)哪些臨床與實驗室參數提示重要的腹腔內病變？肌衛guardi40老年人急性腹痛老年人對疼痛的感覺不敏銳，較能忍受；中風、癡呆等并存因素對疼痛的表達不明；心臟、呼吸、糖尿病等慢性病常并存，診斷較困難，死亡率增高。全身癥狀明顯，自覺癥狀輕；急性期發病隱匿，局部陽性體征缺乏；體溫常不增高；易出現神經系統表現，脫水，低鉀酸中毒，休克。50%住院30-40%手術40%誤診10%死亡老年人急性腹痛老年人對疼痛的感覺不敏銳，較能忍受；中風、癡呆41急性腹痛的急診處理急性腹痛的急診處理42局部整體急診的臨床思維有病什么臟器什么病嚴重度危重期生命威脅處方傳統專科急診科先瞄準后開火Aimingbeforefiring先開火后瞄準Firingbeforeaiming局部整體急診的臨床思維有病傳統專科急診科先瞄準先開火43處理原則一、挽救生命第一二、盡快明確診斷三、酌情作必要的輔助檢查，盡量少搬動患者四、未明確診斷前，要密切觀察病情，監護生命體征，動態觀察病情變化，及時捕捉新的信息五、酌情用一般解痙止痛藥，忌用強鎮靜、鎮痛劑

處理原則一、挽救生命第一44正確認識普遍性與特殊性關系B從什么時候開始的？腸系膜上動脈血栓形成superiormesentericarterialthrombosis急性炎癥inflammation重癥胰腺炎severeacutepancreatitis八、內鏡endoscope尿量<30ml/h,或尿閉。突發劇烈腹痛,難以忍受,呈撕裂樣、刀割樣或搏動樣③腹部鈍器傷(早期進行全身CT檢查)（經驗的積累使檢查項目減少，取得正確的診斷及時間減少）（4）auscultate：選擇性腸系膜血管造影術臥位表現為腸袢充氣或液性擴張，立位表現氣液平面。急性血管病變vasculopathy高熱、急性腹痛、惡心、納差，初診為急性膽囊炎，治療后效果不明顯，后來出現胸痛、咳嗽，行胸片檢查示右下肺炎;臥位表現為腸袢充氣或液性擴張，立位表現氣液平面。伴隨的癥狀(accompanyingsymptoms)③腹部鈍器傷(早期進行全身CT檢查)最近有學者認為急診腹部X線檢查作為初步檢查的診斷價值較小，急診腹部X線檢查的陽性結果主要與腸梗阻相關，大量患者均需要進一步行其他影像學檢查以明確診斷。24小時明確診斷者482例94.嗎啡治療急性腹痛的隨機臨床試驗

RandomizedClinicalTrialofMorphineinAcuteAbdominalPain.

AnnEmergMed,2006,48(2):150-160,160.e1-4.

GallagherEJ,EssesD,LeeC,etal.

對在急診科就診的急性腹痛患者，以隨機、雙盲的方式靜脈給予0.1mg/kg的嗎啡或安慰劑。觀察2個治療組臨床重要診斷正確率的差異。結論：嗎啡可安全的止痛，且并不影響臨床重要診斷的正確率。正確認識普遍性與特殊性關系嗎啡治療急性腹痛的隨機臨床試驗

R45六、注意糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂七、疑有外科或婦產科情況，要立即請有關專業醫師會診，一旦確定診斷，應立即采取相應有效措施八、必要的對癥處理及支持療法六、注意糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂461有無休克？

a.神志異常。b.脈細數>100次/min,或不能觸及。c.四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓試驗陽性(壓后再充盈時間>2s)、皮膚發花、粘膜蒼白或發紺。d.收縮壓<10.7kPa(80mmHg),脈壓<2.7kPa(20mmHg),原有高血壓病者,收縮壓較原水平下降30%以上。e.尿量<30ml/h,或尿閉。1有無休克？

a.神志異常。47抗休克治療開放大靜脈，保證快速補液，否則就選擇多條通路或深靜脈置管，調整補液速度體位止血配血氧療血管活性藥物抗休克治療開放大靜脈，保證快速補液，否則就選擇多條通路或深靜482有無外科情況？a.有腹部外傷史b.腹膜刺激征陽性2有無外科情況？a.有腹部外傷史49外科急腹癥：先有腹痛、后有發熱、嘔吐；內科急腹癥：先有發熱、嘔吐，后腹痛。對持續性急腹痛超過6小時者，應考慮外科疾病。外科急腹癥：先有腹痛、后有發熱、嘔吐；50內科急腹癥生命特征監測建立靜脈補液通道AMI:阿司匹林、波立維、硝酸甘油、介入溶栓主動脈夾層：充分止痛、動脈擴張劑SP＜110mmHg、倍他洛克降低心率胰腺炎：制酸、胃腸減壓、生長抑素內科急腹癥51四、未明確診斷前，要密切觀察病情，監護生命體征，動態觀察病情變化，及時捕捉新的信息下腹部明顯壓痛，移動性濁音，陰道檢查突發劇烈腹痛,難以忍受,呈撕裂樣、刀割樣或搏動樣B從什么時候開始的？急性梗阻、扭轉obstruction/torsion五、酌情用一般解痙止痛藥，忌用強鎮靜、鎮痛劑（18）平常有什么病嗎？譬如糖尿病、心臟病、結核、皮疹、精神方面等。是由各種原因引起腸道急性或慢性血流灌注不足、回流受阻所致的腸壁缺血壞死和腸管運動功能障性的一種綜合征。AnnEmergMed,2006,48(2):150-160,160.7kPa(80mmHg),脈壓<2.7kPa(80mmHg),脈壓<2.有高血壓，動脈粥樣硬化，或過去有心絞痛發作史腹肌可輕度緊張,休克而血壓不降A有多長時間了？HCG（13）有不疼的時候嗎？大多位于全下腹，其次右下腹，全腹部與左下腹等處，腹痛常自出血部位開始，向全腹擴散腸系膜上動脈夾層superiormesentericarterydissection＞24小時診斷30例5.512例急性腹痛原因待查腸系膜上動脈血栓形成superiormesentericarterialthrombosis急性腹痛的處理流程四、未明確診斷前，要密切觀察病情，監護生命體征，動態觀察病52急性腹痛急性腹痛53（優選）急性腹痛（優選）急性腹痛54急性腹痛（acuteabdominalpain）

特點:最常見的主訴；涉及眾多學科，有外科情況者臨床稱為“急腹癥”；急性腹痛（acuteabdominalpain）55起病急、病情重、變化多端、病因復雜；早識別早診斷起病急、病情重、變化多端、病因復雜；早識別早診斷56診斷處理不當，常可造成惡果，容易產生糾紛。高熱、急性腹痛、惡心、納差，初診為急性膽囊炎，治療后效果不明顯，后來出現胸痛、咳嗽，行胸片檢查示右下肺炎;發作性劇烈腹痛,初診為急性闌尾炎行闌尾切除術，術后仍反復發作，經內科會診并行腦電圖檢查而最后確診為癲癇;上腹痛、發熱、黃疸、低血壓，以“急性化膿性膽囊炎、中毒性休克”入院，經抗感染、利膽等治療效果差，急診手術，術中見腹膜、肝膽表面大量滲血，考慮流行性出血熱，查流行性出血熱病毒抗體陽性。診斷處理不當，常可造成惡果，容易產生糾紛。高熱、急性腹痛、惡57512例急性腹痛原因待查24小時明確診斷者482例94.1％＞24小時診斷30例5.9％其中始終未明確診斷2例內科系統343例71.2％普外科92例19.1％婦產科38例7.9％泌尿外科5例1％胸外科4例0.8％512例急性腹痛原因待查24小時明確診斷者58Challenge全面知識，人體的統一體觀點，跨學科的知識；科學的臨床思路：正確認識局部和整體關系正確認識普遍性與特殊性關系

Challenge59B從什么時候開始的？起病急、病情重、變化多端、病因復雜；急性期發病隱匿，局部陽性體征缺乏；嘔吐vomiting突發劇烈腹痛,難以忍受,呈撕裂樣、刀割樣或搏動樣嘔吐vomiting中上腹或左上腹壓痛，反跳痛，肌緊張高熱、急性腹痛、惡心、納差，初診為急性膽囊炎，治療后效果不明顯，后來出現胸痛、咳嗽，行胸片檢查示右下肺炎;急性穿孔perforationALT↑DBIL↑急性肝炎？AnnEmergMed,2006,48(2):150-160,160.（8）你覺得哪最痛？嗎啡治療急性腹痛的隨機臨床試驗

RandomizedClinicalTrialofMorphineinAcuteAbdominalPain.（13）有不疼的時候嗎？（14）（如果有陣發性疼痛，還要問清楚之間的時間間隔）譬如“兩陣疼痛之間間隔多長時間？”?。五、酌情用一般解痙止痛藥，忌用強鎮靜、鎮痛劑嘔吐vomiting主動脈夾層破裂dissectionofaorta（8）你覺得哪最痛？病因腹腔內臟器疾病急性炎癥inflammation

急性穿孔perforation

急性梗阻、扭轉obstruction/torsion

急性出血hemorrhage

急性血管病變vasculopathy

其他腹腔外臟器疾病胸部疾病：心臟疾病、肺及胸膜疾病全身性疾病：感染性疾病、非感染性疾病B從什么時候開始的？病因腹腔內臟器疾病60識別致命性的急性腹痛！

急性心肌梗死acutemyocardialinfarction主動脈夾層破裂dissectionofaorta重癥胰腺炎severeacutepancreatitis異位妊娠破裂出血rupturedectopicpregnancy腸系膜血管疾病mesentericvascularlesion識別致命性的急性腹痛！急性心肌梗死acutemyoc61疾病名稱誘因及病史腹痛特點伴隨癥狀體征輔助檢查急性心肌梗死有高血壓，動脈粥樣硬化，或過去有心絞痛發作史僅表現為上腹部的急性疼痛惡心，嘔吐腹肌緊張，上腹壓痛；心音減弱，左心增大，奔馬律，休克心電圖特征性表現，心酶↑，肌鈣蛋白（CTn）↑，肌紅蛋白↑疾病名稱誘因及病史腹痛特點伴隨癥狀體征輔助檢查急性心肌梗死有62疾病名稱誘因及病史腹痛特點伴隨癥狀體征輔助檢查主動脈夾層中年以上，高血壓，動脈硬化突發劇烈腹痛,難以忍受,呈撕裂樣、刀割樣或搏動樣惡心，嘔吐，嘔血，便血，腹肌可輕度緊張,休克而血壓不降超聲心動圖，CTA疾病名稱誘因及病史腹痛特點伴隨癥狀體征輔助檢查主動脈夾層中年63主動脈夾層aorticdissection指主動脈腔內血液通過內膜破口進入主動脈壁中層，并撕裂主動脈中層形成假腔。主動脈夾層aorticdissection64腹主動脈瘤腹主動脈瘤65疾病名稱誘因及病史腹痛特點伴隨癥狀體征輔助檢查重癥急性胰腺炎膽石癥，酗酒多位于中上腹部，向腰背部放射，仰臥位為甚，前傾或屈膝側臥可減輕發熱，惡心，嘔吐，黃疸，低血壓，休克中上腹或左上腹壓痛，反跳痛，肌緊張血尿淀粉酶↑，血鈣↓，B超，CT示胰腺增大疾病名稱誘因及病史腹痛特點伴隨癥狀體征輔助檢查重癥急性胰腺炎66疾病名稱誘因及病史腹痛特點伴隨癥狀體征輔助檢查異位妊娠破裂育齡婦女，停經史大多位于全下腹，其次右下腹，全腹部與左下腹等處，腹痛常自出血部位開始，向全腹擴散陰道不規則流血，脈細數，出冷汗，暈厥，疼痛劇烈發生休克下腹部明顯壓痛，移動性濁音，陰道檢查尿HCG↑，腹部B超疾病名稱誘因及病史腹痛特點伴隨癥狀體征輔助檢查異位妊娠破裂育67腸系膜血管缺血性疾病

是由各種原因引起腸道急性或慢性血流灌注不足、回流受阻所致的腸壁缺血壞死和腸管運動功能障性的一種綜合征。

病因腸系膜上動脈栓塞

SMAE;superiormesentericarteryembolus腸系膜上動脈血栓形成superiormesentericarterialthrombosis腸系膜上動脈夾層superiormesentericarterydissection腸系膜上靜脈血栓形成superiormesentericvenous

thrombosis腸系膜血管缺血性疾病是由各種原因引起68

癥狀

體格檢查輔助檢查實驗室檢查立位腹部X線平片B超CTA磁共振血管成像選擇性腸系膜血管造影術癥狀69急診診斷病情緊急，危重，應邊觀察，檢查生命八征，腹部，邊作必要的詢問，待緊急處理后再進一步補充急診診斷病情緊急，危重，應邊觀察，檢查生命八征，腹部，邊作必701.迅速、重點的病史詢問主訴出現的時間(duration)疼痛的部位(location)性質(character)伴隨的癥狀(accompanyingsymptoms)1.迅速、重點的病史詢問71時間問診技巧示范A有多長時間了？

B從什么時候開始的？

Whichone？時間問診技巧示范72（1）肚子疼從什么時候開始的？（2）在那以前疼不疼？（3）確實不疼嗎？（4）開始哪痛？（5）后來呢？（6）現在哪痛?（7）（如果有轉移時）從那到這大概有多長時間？（8）你覺得哪最痛？（9）除了肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？

(10)剛開始時疼的厲害嗎？?（11）后來是輕了還是重了？（12）是一直疼，還是一陣一陣的？（13）有不疼的時候嗎？（14）（如果有陣發性疼痛，還要問清楚之間的時間間隔）譬如“兩陣疼痛之間間隔多長時間？”?。（15）除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？有沒有發燒、惡心嘔吐、腹脹？大小便怎們樣？月經呢？。（16）開始肚子疼的時候，你在干什么？怎么引起來的，知道嗎？肚子疼之前感冒過嗎？（17）原來得過這個病嗎？（18）平常有什么病嗎？譬如糖尿病、心臟病、結核、皮疹、精神方面等。（1）肚子疼從什么時候開始的？73腸系膜上動脈夾層superiormesentericarterydissection嗎啡治療急性腹痛的隨機臨床試驗

RandomizedClinicalTrialofMorphineinAcuteAbdominalPain.有高血壓，動脈粥樣硬化，或過去有心絞痛發作史（2）在那以前疼不疼？＞24小時診斷30例5.腹肌可輕度緊張,休克而血壓不降腹肌可輕度緊張,休克而血壓不降重癥胰腺炎severeacutepancreatitis診斷處理不當，常可造成惡果，容易產生糾紛。（1）肚子疼從什么時候開始的？AnnEmergMed,2006,48(2):150-160,160.急性炎癥inflammation十、診斷性腹腔穿刺abdominalparacentesis及陰道后穹隆穿刺punctureofposteriorfornixofvagina臥位表現為腸袢充氣或液性擴張，立位表現氣液平面。AnnEmergMed,2006,48(2):150-160,160.B從什么時候開始的？僅表現為上腹部的急性疼痛三、大便檢查：潛血occultblood②急性胰腺炎急性腎絞痛腹主動脈夾層腹主動脈瘤急性闌尾炎急性膽囊炎發熱，惡心，嘔吐，黃疸，低血壓，休克臥位表現為腸袢充氣或液性擴張，立位表現氣液平面。2.體格檢查⑴急診生命八征：

T，P，R，BP，神志mind，瞳孔pipilla,皮膚skin，尿量urinaryproduction。腸系膜上動脈夾層superiormesenteric74⑵腹部檢查（1）inspection：（2）palpation：（3）percussion：（4）auscultate：⑵腹部檢查75急性腹痛教材課件763.急診輔助檢查

一﹑血液檢查bloodexamination

末梢血細胞分析﹑血型分析

3.急診輔助檢查一﹑血液檢查bloodexamin77二﹑尿液檢查uronoscopyHCG

二﹑尿液檢查uronoscopy78三、大便檢查：潛血occultblood四、生化檢查：血、尿淀粉酶amylase、血電解質electrolytes、腎功能renalfunction、肝功能hepaticfunction、血氣分析bloodgasanalysis三、大便檢查：潛血occultblood79ALT↑DBIL↑急性肝炎？

—膽石癥AMY↑胰腺炎？

—腸系膜血栓

—胃穿孔ALT↑DBIL↑急性肝炎？807kPa(80mmHg),脈壓<2.—胃穿孔嘔吐vomiting腹肌可輕度緊張,休克而血壓不降有高血壓，動脈粥樣硬化，或過去有心絞痛發作史中風、癡呆等并存因素對疼痛的表達不明；腹肌可輕度緊張,休克而血壓不降正確認識普遍性與特殊性關系AnnEmergMed,2006,48(2):150-160,160.發熱，惡心，嘔吐，黃疸，低血壓，休克白細胞升高raisedwhitecellscountB從什么時候開始的？高熱、急性腹痛、惡心、納差，初診為急性膽囊炎，治療后效果不明顯，后來出現胸痛、咳嗽，行胸片檢查示右下肺炎;—膽石癥結論：嗎啡可安全的止痛，且并不影響臨床重要診斷的正確率。B從什么時候開始的？（9）除了肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？512例急性腹痛原因待查起病急、病情重、變化多端、病因復雜；四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓試驗陽性(壓后再充盈時間>2s)、皮膚發花、粘膜蒼白或發紺。

五、心電圖六、X線

7kPa(80mmHg),脈壓<2.五、心電圖81典型胃腸道穿孔立位腹平片可見膈下游離氣體,少見的結腸穿孔，CT可確診。典型胃腸道穿孔立位腹平片可見膈下游離氣體,少見的結腸穿孔，82

臥位表現為腸袢充氣或液性擴張，立位表現氣液平面。對小腸梗阻，據統計，只有50%～60%平片可作出診斷，20～30%診斷不清，還有10～20%正常或誤診其他疾病。如果腹平片診斷有問題，可行CT，敏感性達100%，且可確定小腸梗阻的原因。臥位表現為腸袢充氣或液性擴張，立位表現氣液平面。對小83最近有學者認為急診腹部X線檢查作為初步檢查的診斷價值較小，急診腹部X線檢查的陽性結果主要與腸梗阻相關，大量患者均需要進一步行其他影像學檢查以明確診斷。最近有學者認為急診腹部X線檢查作為初步檢查的診斷價值較小，急84七、超聲波

急診床邊超聲主要應用于創傷、子宮內妊娠、腹主動脈瘤、心臟、膽道、泌尿道、深靜脈血栓、軟組織、胸部、眼睛及超聲引導下的操作等方面。

七、超聲波85八、內鏡endoscope

八、內鏡endoscope86白細胞升高raisedwhitecellscount＞24小時診斷30例5.AnnEmergMed,2006,48(2):150-160,160.易出現神經系統表現，脫水，低鉀酸中毒，休克。臥位表現為腸袢充氣或液性擴張，立位表現氣液平面。24小時明確診斷者482例94.心臟、呼吸、糖尿病等慢性病常并存，診斷較困難，死亡率增高。①普通X線攝片及超聲診斷未能確診時，腹部CT可在大范圍平掃鑒別病因。急性期發病隱匿，局部陽性體征缺乏；（14）（如果有陣發性疼痛，還要問清楚之間的時間間隔）譬如“兩陣疼痛之間間隔多長時間？”?。診斷處理不當，常可造成惡果，容易產生糾紛。（3）percussion：七、疑有外科或婦產科情況，要立即請有關專業醫師會診，一旦確定診斷，應立即采取相應有效措施腸系膜血管疾病mesentericvascularlesion輔助檢查實驗室檢查如果腹平片診斷有問題，可行CT，敏感性達100%，且可確定小腸梗阻的原因。B從什么時候開始的？四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓試驗陽性(壓后再充盈時間>2s)、皮膚發花、粘膜蒼白或發紺。上腹痛、發熱、黃疸、低血壓，以“急性化膿性膽囊炎、中毒性休克”入院，經抗感染、利膽等治療效果差，急診手術，術中見腹膜、肝膽表面大量滲血，考慮流行性出血熱，查流行性出血熱病毒抗體陽性。九、腹部CT①普通X線攝片及超聲診斷未能確診時，腹部CT可在大范圍平掃鑒別病因。②急性胰腺炎急性腎絞痛腹主動脈夾層腹主動脈瘤急性闌尾炎急性膽囊炎③腹部鈍器傷(早期進行全身CT檢查)白細胞升高raisedwhitecellscount87急性腹痛教材課件88急性腹痛教材課件89急性腹痛教材課件90十、診斷性腹腔穿刺abdominalparacentesis及陰道后穹隆穿刺punctureofposteriorfornixofvagina

（經驗的積累使檢查項目減少，取得正確的診斷及時間減少）

十、診斷性腹腔穿刺abdominalparacentesi91哪些臨床與實驗室參數提示重要的腹腔內病變？肌衛

guarding白細胞升高

raisedwhitecellscount心動過速

tachycardia嘔吐

vomiting

(Whatclinicalandlaboratoryparametersdeterminesignificantintraabdominalpathologyforpatientsassessedinhospitalwithacuteabdominalpain?AbbasSM,SmithersT,TruterE.WorldJournalofEmergencySurgery.2007,2:26)哪些臨床與實驗室參數提示重要的腹腔內病變？肌衛guardi92老年人急性腹痛老年人對疼痛的感覺不敏銳，較能忍受；中風、癡呆等并存因素對疼痛的表達不明；心臟、呼吸、糖尿病等慢性病常并存，診斷較困難，死亡率增高。全身癥狀明顯，自覺癥狀輕；急性期發病隱匿，局部陽性體征缺乏；體溫常不增高；易出現神經系統表現，脫水，低鉀酸中毒，休克。50%住院30-40%手術40%誤診10%死亡老年人急性腹痛老年人對疼痛的感覺不敏銳，較能忍受；中風、癡呆93急性腹痛的急診處理急性腹痛的急診處理94局部整體急診的臨床思維有病什么臟器什么病嚴重度危重期生命威脅處方傳統專科急診科先瞄準后開火Aimingbeforefiring先開火后瞄準Firingbeforeaiming局部整體急診的臨床思維有病傳統專科急診科先瞄準先開火95處理原則一、挽救生命第一二、盡快明確診斷三、酌情作必要的輔助檢查，盡量少搬動患者四、未明確診斷前，要密切觀察病情，監護生命體征，動態觀察病情變化，及時捕捉新的信息五、酌情用一般解痙止痛藥，忌用強鎮靜、鎮痛劑

處理原則一、挽救生命第一96正確認識普遍性與特殊性關系B從什么時候開始的？腸系膜上動脈血栓形成superiormesentericarterialthrombosis急性炎癥inflammation重癥胰腺炎seve