第PAGE復印病歷委托書 復印病歷委托書1委托人（患者本人）：有效證件號碼：性別年齡聯系方式：受托人：有效證件號碼：性別年齡聯系方式：與患者關系：□配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近-親屬□同事本人于年月日因病住院。本人鄭重委托由作為我的代理人復印本人醫院住院病歷，全權代表本人簽名，被委托人的簽名視同本人的簽名。委托人簽訂同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。復印用途：□傷殘鑒定□醫療保險報銷□再治療□司法用途□其他：本項委托授權的有限期為：自簽訂日至年月日患者署名：（手印）年月日受托人署名：（手印）年月日（附雙方身份證及關系證明復印件）復印病歷委托書2委托人（患者本人）：性別年齡有效證件號碼：住址：受托人：性別年齡聯系方式：有效證件號碼：住址：與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近-親屬□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。本人鄭重委托由作為我的代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽名，被委托人的簽名視同本人的簽名。委托人簽訂同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。患者署名：（手印）年月日受托人署名：（手印）年月日復印病歷委托書3委托人（患者本人）：有效證件號碼：性別年齡聯系方式：受托人：有效證件號碼：性別年齡聯系方式：與患者關系：□配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近-親屬□同事本人于年月日因病住院。本人鄭重委托由作為我的代理人復印本人醫院住院病歷，全權代表本人簽名，被委托人的.簽名視同本人的簽名。委托人簽訂同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。復印用途：□傷殘鑒定□醫療保險報銷□再治療□司法用途□其他：本項委托授權的有限期為：自簽訂日至年月日患者署名：受托人署名：（手印）（手印）年年月月日日（附雙方身份證及關系證明復印件）############復印病歷委托書4新鄉縣中心醫院：因需要，現全權委托前來貴院復印住院期間的病歷資料，住院號：請予辦理。由此導致的全部后果均由我本人負責。委托人署名：委托人身份證號：代理人署名：代理人身份證號：年月日科室負責人或管床醫生意見：科室負責人或管床醫生署名：年月日復印病歷委托書5委托人姓名：____________身份證號碼：____________受委托人姓名：____________與委托人關系：____________身份證號碼：____________委托代辦事項權限：____________代理復印自（________20XX年______月______日至________20XX年______月______日）在北侖區人民醫院科住院治療的病歷。復印用途：□傷殘鑒定□醫療保險報銷□再治療□司法用途□其他：本項委托授權的有限期為：自簽訂日至________20XX年______月______日。委托人簽訂該授權書真實有效，如果有不實，本人承擔全部法律責任。委托人署名：____________（簽名手印）受委托人署名：____________（簽名手印）________20XX年______月______日復印病歷委托書6委托人（患者本人）：____________性別：______年齡：______有效證件號碼：____________住址：__________________受托人：____________性別______年齡：______聯系方式：____________有效證件號碼：____________住址：__________________與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他本人于________20XX年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______作為我的代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽名，被委托人的簽名視同本人的簽名。委托人簽訂同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。患者署名：____________（手印）________20XX年______月______日受托人署名：____________（手印）________20XX年______月______日復印病歷委托書7委托人：__-_性別:__身份證號:__-___-___-__被委托人：__-_性別：__身份證號:__-___-___-__本人因順產，不能親自辦理出院患者病案復印的相關手續，特委托__