第六章消化系統(tǒng)疾病1第六章消化系統(tǒng)疾病1目錄CONTENTS第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)第四節(jié)胃食管反流病急性胃炎慢性胃炎消化性潰瘍第五節(jié)急性胰腺炎第六節(jié)肝硬化第七節(jié)肝性腦病①④⑤③⑥⑦②⑧⑨⑩⒀⑿⑾⒁⒂2目錄CONTENTS第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)第四節(jié)胃食管反流病急性總論

消化系統(tǒng)疾病包括食管、胃、腸、肝、膽、胰及腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜等臟器的疾病，屬于常見病、多發(fā)病。在我國，胃癌和肝癌的病死率在惡性腫瘤病死率中分別排第二、第三位，消化性潰瘍是最常見的消化系統(tǒng)疾病之一，慢性乙型肝炎和肝炎肝硬化在我國一直相當(dāng)普遍。3總論消化系統(tǒng)疾病包括食管、胃、腸、肝、膽、胰及腹常見癥狀1、吞咽困難：咽下水或食物時感到費力、有哽噎感，可由咽、食管、胃賁門的功能性或器質(zhì)性梗阻引起。2、惡心與嘔吐3、腹瀉：急性腹瀉（2周內(nèi)），慢性腹瀉（2月以上）4、腹脹：胃腸脹氣、腹水、腹部包塊、肥胖、妊娠等5、腹痛：急性和慢性腹痛6、嘔血、黑便7、便血4常見癥狀1、吞咽困難：咽下水或食物時感到費力、有哽噎感，可由上、下消化道出血的鑒別上消化道出血下消化道出血部位屈氏韌帶以上的消化器官病變引起的出血以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血屈氏韌帶以下的腸道出血常見病因消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂、胃癌大腸癌、大腸息肉病史多有消化性潰瘍、應(yīng)激史、肝膽疾患病史或嘔血史多有腹部疼痛、腹部包塊及排便異常病史或便血史出血先兆急性上腹痛或原有節(jié)律性上腹痛加劇等中、下腹痛或里急后重特征性臨床表現(xiàn)嘔血、黑便血便，不伴嘔血便血特點柏油樣便、黑便或大便隱血（+），無血塊暗紅或鮮紅色血便（大量出血時可有血塊），黏液膿血便糞便性狀稠或成型，血與糞便均勻混合多不成形，或血液附在糞便表面，或大便后滴血5上、下消化道出血的鑒別上消化道出血下消化道出血部位屈氏韌帶以上消化道出血——嘔血黑便臨床表現(xiàn)出血量大便隱血試驗陽性＞5~10ml/天黑便＞50~100ml/天嘔血胃內(nèi)積血250~300ml頭暈、心悸、乏力等＞400~500ml急性周圍循環(huán)衰竭＞1000ml6上消化道出血——嘔血黑便臨床表現(xiàn)出血量大便隱血試驗陽性＞5~常見體征1、肝腫大：主要通過查體及影像學(xué)檢查進行診斷。腫大肝臟的硬度通常分為以下三度。Ⅰ度：質(zhì)軟如口唇——正常肝臟的硬度；Ⅱ度：略硬，有如按鼻尖的硬度——病毒性肝炎、脂肪肝等；Ⅲ度：質(zhì)硬，硬度如按兩眉之間——肝硬化、肝癌、淤血肝及白血病等。肝腫大按其病變范圍可區(qū)分為彌漫性和局限性兩種。肝炎、肝硬化、脂肪肝等肝內(nèi)占位性病變P707常見體征1、肝腫大：主要通過查體及影像學(xué)檢查進行診斷。腫大常見體征2、脾腫大：脾腫大本身可無明顯的癥狀，通常在臨床查體時發(fā)現(xiàn)或通過影像檢查而診斷。根據(jù)脾腫大的程度可分為三度：①輕度，深呼吸時脾下緣在肋下緣2cm病毒感染、早期血吸蟲病、心衰、門脈性肝硬化等；②中度，脾下緣可超出肋下緣2cm至平臍急性粒細(xì)胞型白血病，急性淋巴細(xì)胞型白血病，慢性溶血性黃疸等；③極度，下緣超出臍水平以下慢性粒細(xì)胞型白血病、慢性瘧疾等。P718常見體征2、脾腫大：脾腫大本身可無明顯的癥狀，通常在臨床查體常見體征3、腹部包塊：常提示為腹腔內(nèi)或腹膜后各種組織、器官的病變，根據(jù)其來源可分為：①炎性包塊——臟器炎癥引起，最常見腹腔淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、闌尾膿腫、盆腔膿腫、腎周圍膿腫等；②腫瘤性包塊，腹壁組織/腹腔各臟器/腹膜后間隙組織/盆腔胃癌、肝癌、胰腺癌、腎癌、卵巢癌、子宮肌瘤、腹膜后腫瘤、淋巴瘤等；③梗阻性包塊，主要是胃腸等空腔臟器的梗阻引起的包塊腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸癌、腸梗阻、尿潴留等；④先天性異常，包括先天性腎囊腫、腎下垂、異位腎、游走腎、腸系膜囊腫等。9常見體征3、腹部包塊：常提示為腹腔內(nèi)或腹膜后各種組織、器官的常見體征4、腹水：正常腹腔內(nèi)有少量液體，一般不超過200ml，當(dāng)腹腔內(nèi)聚集過多的游離液體時則稱為腹水。腹腔內(nèi)積液

時——移動性濁音；可由結(jié)核性腹膜炎、肝硬化引起，表現(xiàn)為腹部膨脹，可通過查體、影像學(xué)檢查及腹部穿刺診斷。5、黃疸：指血清膽紅素高于正常值（3.4~17μmol/L）所致的鞏膜、皮膚、黏膜黃染現(xiàn)象。可由病毒性肝炎、溶血及膽道梗阻引起。血清膽紅素濃度雖超過正常值而臨床上并未見黃疸者稱為隱形黃疸。＞1000ml10常見體征4、腹水：正常腹腔內(nèi)有少量液體，一般不超過200ml常見體征6、門脈高壓癥：是指肝硬化、Budd-Chiari綜合征等疾病引起的門靜脈壓力超過正常值（1.33~1.59kpa）的臨床綜合征。門靜脈壓力增高可致——脾臟充血性腫大和脾功能亢進；門靜脈與體循環(huán)靜脈系統(tǒng)間側(cè)支循環(huán)的建立和開放引起食管、胃、直腸和臍區(qū)等部位靜脈曲張；原發(fā)病和其他因素參與導(dǎo)致的腹水、肝性腦病、腎功能衰竭和門脈高壓性胃黏膜病變等。11常見體征11常用輔助檢查（一）實驗室檢查1、肝膽功能檢查：1）蛋白質(zhì)代謝、膽紅素代謝、酶類測定等。2）脂肪代謝：當(dāng)肝內(nèi)外出現(xiàn)梗阻性黃疸時，總膽固醇增加；嚴(yán)重肝硬化和肝細(xì)胞壞死明顯時，血中的膽固醇減少。2、腹水檢查：腹水的顏色、量、透明度、比重及PH，蛋白質(zhì)定量，細(xì)胞計數(shù)及脫落細(xì)胞學(xué)檢查等。12常用輔助檢查（一）實驗室檢查12常用輔助檢查3、腫瘤標(biāo)記物檢查：包括癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白(AFP)、CA19-9、CA125等。CEA——AFP——CA19-9——CA125——胃腸道腫瘤的篩查或療效的判斷，尤其是結(jié)腸癌原發(fā)性肝癌可高表達，繼發(fā)性肝癌可不升高胰腺癌、肝癌、胃癌時可高表達消化系腫瘤可高表達，但特異性稍差13常用輔助檢查3、腫瘤標(biāo)記物檢查：包括癌胚抗原（CEA）、甲胎常用輔助檢查（二）超聲波檢查：常用的B超、多普勒血流成像等。B超對于診斷肝臟囊性占位病變、實性占位病變及肝臟的彌漫性病變有一定幫助，對于膽道系統(tǒng)中結(jié)石的診斷有較大幫助。14常用輔助檢查（二）超聲波檢查：常用的B超、多普勒血流成像等。常用輔助檢查（三）X射線檢查術(shù)：X射線檢查主要能動態(tài)觀察食管功能及形態(tài)，對某些疾病得到大致的了解，如賁門失弛緩癥、食管裂孔疝等。氣鋇雙重對比造影多用于胃腸道或食管病變的診斷。15常用輔助檢查（三）X射線檢查術(shù)：X射線檢查主要能動態(tài)觀察食管常用輔助檢查（四）CT檢查：該檢查對肝、膽、脾和胃腸道的正常解剖和變異有較好的顯示，對肝臟、肝硬化、胃癌等有較大的診斷幫助。16常用輔助檢查（四）CT檢查：該檢查對肝、膽、脾和胃腸道的正常常用輔助檢查（五）MRI檢查：是一種動態(tài)掃描技術(shù)，對于經(jīng)CT平掃后診斷仍有困難的患者有一定的幫助，磁共振胰膽管造影（MRCP）有助于膽道、胰腺疾病的診斷。17常用輔助檢查（五）MRI檢查：是一種動態(tài)掃描技術(shù)，對于經(jīng)CT常用輔助檢查（六）內(nèi)鏡檢查術(shù)：包括胃鏡、十二指腸鏡、小腸鏡和結(jié)腸鏡及超聲內(nèi)鏡檢查，近年來開展的膠囊內(nèi)鏡對于不明原因的消化道出血，特別是小腸疾變的診斷有重要的價值。（七）血管造影術(shù)：消化系統(tǒng)血管檢查，以動脈血管造影為多，用于消化系統(tǒng)腫瘤介入治療前的檢查和各種動脈性出血疾病的輔助診斷，并為介入治療提供血管解剖學(xué)基礎(chǔ)。18常用輔助檢查18處理原則（一）一般治療：包括飲食營養(yǎng)、生活安排及精神心理治療。（二）藥物治療：1）針對病因和發(fā)病環(huán)節(jié)的治療：如細(xì)菌感染引起的為胃腸道炎癥、膽系炎癥、幽門螺桿菌引起的慢性胃炎應(yīng)予以抗生素治療，可被徹底治愈。2）對癥治療：如鎮(zhèn)痛劑、止吐藥、止瀉藥可針對相應(yīng)的癥狀而應(yīng)用。（三）手術(shù)治療或介入治療19處理原則（一）一般治療：19胃食管反流病（GERD）

胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管引起燒心等不適癥和并發(fā)癥，并對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。120胃食管反流病（GERD）胃十二指腸內(nèi)容物反流至胃食管反流病1）病因：抗反流機制的減弱；胃十二指腸功能失調(diào)；引起腹壓增高的因素。2）臨床表現(xiàn)：①②③④3）診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)及X射線、內(nèi)鏡等輔助檢查診斷。典型癥狀：燒心、反流食管外刺激癥狀：咳嗽、氣喘并發(fā)癥：食管狹窄非典型癥狀：胸痛、吞咽困難21胃食管反流病1）病因：抗反流機制的減弱；胃十二指腸功能失調(diào)；胃食管反流病4）治療原則：緩解癥狀、預(yù)防和治療重要的并發(fā)癥，防止復(fù)發(fā)①一般治療：改變生活習(xí)慣②藥物治療：

抑酸藥：奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等質(zhì)子泵抑制劑；H2受體阻斷劑：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；促動力藥：多潘立酮，莫沙比利；胃黏膜保護劑：硫糖鋁、鋁碳酸鎂等。22胃食管反流病4）治療原則：緩解癥狀、預(yù)防和治療重要的并發(fā)癥，急性胃炎多種病因引起的胃粘膜急性炎癥223急性胃炎多種病因引起的胃粘膜急性炎癥223急性胃炎1）病因：急性應(yīng)激、酒精、藥物、創(chuàng)傷等。2）臨床表現(xiàn)：①腹痛、腹脹②惡心嘔吐、納差③嘔血黑便④電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡3）診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)及胃鏡等輔助檢查診斷。24急性胃炎1）病因：急性應(yīng)激、酒精、藥物、創(chuàng)傷等。24急性胃炎4）治療原則：積極治療原發(fā)病，并采取預(yù)防措施①急性應(yīng)激狀態(tài)患者：H2受體阻滯劑/質(zhì)子泵抑制劑/胃粘膜保護劑②嗜酒者：戒酒③服用NSAID者：終止服藥，H2受體阻滯劑/質(zhì)子泵抑制劑等預(yù)防出血25急性胃炎4）治療原則：積極治療原發(fā)病，并采取預(yù)防措施25慢性胃炎不同病因所引起的胃粘膜慢性炎性病變326慢性胃炎不同病因所引起的胃粘膜慢性炎性病變326慢性胃炎1）病因：①物理因素：長期進食過熱過冷或過粗糙的食物，②化學(xué)因素：某些刺激黏膜的藥物，③生物因素：幽門螺桿菌。2）臨床表現(xiàn)：癥狀可無特異性。約半數(shù)患者有中上腹不適、隱痛、缺乏節(jié)律性，餐后可加重，可有食欲減退、惡心等消化不良癥狀，也可貧血、消瘦、腹瀉等。體檢時可有上腹痛，少數(shù)患者有貧血貌。3）診斷：胃鏡檢查和活組織檢查是確診依據(jù)。27慢性胃炎1）病因：27慢性胃炎4）治療原則：無癥狀者無需治療。幽門螺桿菌陽性者需服用藥物根除。①一般治療：去除致病因素，飲食規(guī)律，避免暴飲暴食及刺激性食物②對癥治療：胃糜爛者——抑酸及黏膜保護劑；腹脹、嘔吐者——胃動力藥；胃痙攣者——解痙劑；惡心貧血——維生素B12和葉酸③抗幽門螺桿菌：可選用阿莫西林、克拉霉素、鉍劑和質(zhì)子泵抑制劑合用，療程1~2周。28慢性胃炎4）治療原則：無癥狀者無需治療。28消化性潰瘍胃和十二指腸粘膜慢性潰瘍病變十二指腸潰瘍（DU）＞胃潰瘍（GU）429消化性潰瘍胃和十二指腸粘膜慢性潰瘍病變429消化性潰瘍1）病因：幽門螺桿菌感染、非甾體消炎藥、胃酸分泌過多、遺傳因素、應(yīng)激和心理因素，黏膜防御力下降。2）臨床表現(xiàn)：①上腹慢性、節(jié)律性鈍痛、灼痛，約10%患者表現(xiàn)為無痛性潰瘍②活動期可上腹局限性壓痛③伴出血時可有嘔血黑便；伴穿孔時可有劇烈腹痛伴肌緊張；伴幽門梗阻時可有嘔吐宿食。

30消化性潰瘍1）病因：30消化性潰瘍空腹痛飽腹痛31消化性潰瘍空腹痛飽腹痛31消化性潰瘍3）診斷：胃鏡檢查是確診的首選方法，上消化道鋇餐造影有一定診斷價值。4）治療原則：①HP陽性者：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+兩種抗生素三聯(lián)治療1~2周，此后繼續(xù)用抑酸藥（GU6~8周，DU4~6周），②HP陰性者：尋找并去除誘因，用H2受體拮抗劑或PPI治療（GU6~8周，DU4~6周），③胃潰瘍可加用胃黏膜保護劑和促動力藥。32消化性潰瘍3）診斷：胃鏡檢查是確診的首選方法，上消化道鋇餐造急性胰腺炎多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起的胰腺組織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。533急性胰腺炎多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起的胰腺組織自身急性胰腺炎1）病因：①膽道疾病②酒精③胰管堵塞④十二指腸乳頭周圍病變⑤手術(shù)、創(chuàng)傷⑥代謝障礙⑦藥物⑧感染及全身炎癥反應(yīng)等

34急性胰腺炎1）病因：34急性胰腺炎2）臨床表現(xiàn)：①輕癥急性胰腺炎②重癥急性胰腺炎③中度重癥急性胰腺炎④胰腺局部并發(fā)癥⑤全身并發(fā)癥3）診斷：臨床表現(xiàn)＋實驗室檢查35急性胰腺炎2）臨床表現(xiàn)：35急性胰腺炎36急性胰腺炎36急性胰腺炎4）治療原則：1、內(nèi)科治療：①監(jiān)測②補液③吸氧④鎮(zhèn)痛⑤預(yù)防、抗感染⑥減少胰液分泌⑦營養(yǎng)支持2、內(nèi)鏡治療3、外科治療：①腹腔灌洗②手術(shù)治療37急性胰腺炎4）治療原則：37肝硬化由多種原因引起的，以肝組織彌漫增生、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為病理特征的進行性慢性肝病。638肝硬化由多種原因引起的，以肝組織彌漫增生、再生結(jié)節(jié)和假小葉形肝硬化1）病因：①病毒性肝炎②血吸蟲感染③酒精中毒④膽汁淤積⑤循環(huán)障礙⑥藥物或毒物⑦代謝遺傳病及營養(yǎng)不良⑧隱源性

39肝硬化1）病因：39肝硬化2）臨床表現(xiàn)：①肝功能損害表現(xiàn)：肝病面容、消瘦、營養(yǎng)不良及消化道癥狀；內(nèi)分泌失調(diào)表現(xiàn)：雌激素增多（肝掌、蜘蛛痣及男性乳房發(fā)育）、繼發(fā)性醛固酮增多（尿少、腹水等）②門脈高壓表現(xiàn)：脾大、脾亢；腹水；側(cè)支循環(huán)建立③并發(fā)癥：消化道出血，肝性腦病，感染，電解質(zhì)紊亂。

40肝硬化2）臨床表現(xiàn)：40肝硬化41肝硬化41肝硬化A．食管下段與胃底交通支B．肛管與直腸下段交通支C．腹前壁交通支D．腹膜后交通支42肝硬化A．食管下段與胃底交通支42肝硬化3）診斷：①臨床診斷：肝硬化的臨床表現(xiàn)+肝功能檢查異常，影像學(xué)檢查示肝萎縮、脾大等。②病理學(xué)診斷：通過肝穿活檢發(fā)現(xiàn)假小葉。

43肝硬化3）診斷：43肝硬化4）治療原則：失代償期——綜合治療、防止并發(fā)癥①一般治療：注意休息，飲食以高熱量、高蛋白及維生素豐富的食物為主，有肝性腦病先兆者限蛋白質(zhì)攝入②藥物治療：多種維生素及抗肝纖維化藥物③腹水治療：限制水鈉的攝入量；應(yīng)用利尿劑，如螺內(nèi)酯、呋塞米單用或合用；定期輸注血漿、白蛋白④上消化道出血治療：抑酸、降低門脈壓力的藥物；三腔兩囊管壓迫等。內(nèi)鏡下注射劑硬化及套扎術(shù)；TiPS術(shù)⑤肝性腦病治療：降血氨。

44肝硬化4）治療原則：44肝性腦病由嚴(yán)重肝病或門-體分流引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。745肝性腦病由嚴(yán)重肝病或門-體分流引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞肝性腦病1）病因：重癥病毒性肝炎、重癥中毒性肝炎、藥物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、門-體靜脈分流術(shù)后、原發(fā)性肝癌以及其他彌漫性肝病的終末期，而以肝硬化患者發(fā)生肝性腦病最多見，約占70%。常見誘因：如上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿、放腹水，使用安眠、鎮(zhèn)靜、麻醉藥，便秘、尿毒癥、感染或手術(shù)創(chuàng)傷等。

46肝性腦病1）病因：46肝性腦病2）臨床表現(xiàn)：高級神經(jīng)中樞功能紊亂、運動和反射異常。根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)體征和腦電圖改變可分為5期：0期（潛伏期）1期（前驅(qū)期）2期（昏迷前期）3期（昏睡期）4期（昏迷期）47肝性腦病2）臨床表現(xiàn)：47肝性腦病48肝性腦病48肝性腦病3）診斷：結(jié)合實驗室檢查進行綜合分析。主要根據(jù)患者：①有嚴(yán)重肝病和（或）廣泛的門-體分流（門靜脈高壓癥或門-體分流術(shù)后）的病史、臨床表現(xiàn)及肝功能檢查異常。②出現(xiàn)一系列神經(jīng)、精神癥狀。③常伴血氨升高④腦電圖或視覺誘發(fā)電位的異常并排除其他原因。⑤腦脊液壓力及常規(guī)檢查正常，即可做出診斷。⑥找到引起肝性腦病的誘因者更有利于診斷。

49肝性腦病3）診斷：49肝性腦病4）治療原則

去除肝性腦病發(fā)作的誘因、維護肝臟功能、促進氨代謝清除及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)①及早識別及去除HE發(fā)作的誘因②減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收③促進體內(nèi)氨的代謝④調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)⑤人工肝⑥肝移植50肝性腦病4）治療原則50隨堂練習(xí)隨堂練習(xí)51隨堂練習(xí)隨堂練習(xí)51隨堂練習(xí)A52隨堂練習(xí)A52隨堂練習(xí)D53隨堂練習(xí)D53隨堂練習(xí)A54隨堂練習(xí)A54隨堂練習(xí)E55隨堂練習(xí)E55隨堂練習(xí)B56隨堂練習(xí)B56隨堂練習(xí)A57隨堂練習(xí)A57隨堂練習(xí)E58隨堂練習(xí)E58隨堂練習(xí)E59隨堂練習(xí)E59隨堂練習(xí)E60隨堂練習(xí)E60隨堂練習(xí)B61隨堂練習(xí)B61隨堂練習(xí)D62隨堂練習(xí)D62隨堂練習(xí)E63隨堂練習(xí)E63隨堂練習(xí)E64隨堂練習(xí)E64隨堂練習(xí)B65隨堂練習(xí)B65隨堂練習(xí)D66隨堂練習(xí)D66隨堂練習(xí)C67隨堂練習(xí)C67隨堂練習(xí)B68隨堂練習(xí)B68隨堂練習(xí)A69隨堂練習(xí)A69隨堂練習(xí)70隨堂練習(xí)70隨堂練習(xí)71隨堂練習(xí)71隨堂練習(xí)72隨堂練習(xí)72隨堂練習(xí)73隨堂練習(xí)73隨堂練習(xí)74隨堂練習(xí)74隨堂練習(xí)75隨堂練習(xí)75隨堂練習(xí)76隨堂練習(xí)76隨堂練習(xí)77隨堂練習(xí)77隨堂練習(xí)78隨堂練習(xí)78Thanks!79Thanks!79第六章消化系統(tǒng)疾病80第六章消化系統(tǒng)疾病1目錄CONTENTS第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)第四節(jié)胃食管反流病急性胃炎慢性胃炎消化性潰瘍第五節(jié)急性胰腺炎第六節(jié)肝硬化第七節(jié)肝性腦病①④⑤③⑥⑦②⑧⑨⑩⒀⑿⑾⒁⒂81目錄CONTENTS第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)第四節(jié)胃食管反流病急性總論

消化系統(tǒng)疾病包括食管、胃、腸、肝、膽、胰及腹膜、腸系膜、網(wǎng)膜等臟器的疾病，屬于常見病、多發(fā)病。在我國，胃癌和肝癌的病死率在惡性腫瘤病死率中分別排第二、第三位，消化性潰瘍是最常見的消化系統(tǒng)疾病之一，慢性乙型肝炎和肝炎肝硬化在我國一直相當(dāng)普遍。82總論消化系統(tǒng)疾病包括食管、胃、腸、肝、膽、胰及腹常見癥狀1、吞咽困難：咽下水或食物時感到費力、有哽噎感，可由咽、食管、胃賁門的功能性或器質(zhì)性梗阻引起。2、惡心與嘔吐3、腹瀉：急性腹瀉（2周內(nèi)），慢性腹瀉（2月以上）4、腹脹：胃腸脹氣、腹水、腹部包塊、肥胖、妊娠等5、腹痛：急性和慢性腹痛6、嘔血、黑便7、便血83常見癥狀1、吞咽困難：咽下水或食物時感到費力、有哽噎感，可由上、下消化道出血的鑒別上消化道出血下消化道出血部位屈氏韌帶以上的消化器官病變引起的出血以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血屈氏韌帶以下的腸道出血常見病因消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂、胃癌大腸癌、大腸息肉病史多有消化性潰瘍、應(yīng)激史、肝膽疾患病史或嘔血史多有腹部疼痛、腹部包塊及排便異常病史或便血史出血先兆急性上腹痛或原有節(jié)律性上腹痛加劇等中、下腹痛或里急后重特征性臨床表現(xiàn)嘔血、黑便血便，不伴嘔血便血特點柏油樣便、黑便或大便隱血（+），無血塊暗紅或鮮紅色血便（大量出血時可有血塊），黏液膿血便糞便性狀稠或成型，血與糞便均勻混合多不成形，或血液附在糞便表面，或大便后滴血84上、下消化道出血的鑒別上消化道出血下消化道出血部位屈氏韌帶以上消化道出血——嘔血黑便臨床表現(xiàn)出血量大便隱血試驗陽性＞5~10ml/天黑便＞50~100ml/天嘔血胃內(nèi)積血250~300ml頭暈、心悸、乏力等＞400~500ml急性周圍循環(huán)衰竭＞1000ml85上消化道出血——嘔血黑便臨床表現(xiàn)出血量大便隱血試驗陽性＞5~常見體征1、肝腫大：主要通過查體及影像學(xué)檢查進行診斷。腫大肝臟的硬度通常分為以下三度。Ⅰ度：質(zhì)軟如口唇——正常肝臟的硬度；Ⅱ度：略硬，有如按鼻尖的硬度——病毒性肝炎、脂肪肝等；Ⅲ度：質(zhì)硬，硬度如按兩眉之間——肝硬化、肝癌、淤血肝及白血病等。肝腫大按其病變范圍可區(qū)分為彌漫性和局限性兩種。肝炎、肝硬化、脂肪肝等肝內(nèi)占位性病變P7086常見體征1、肝腫大：主要通過查體及影像學(xué)檢查進行診斷。腫大常見體征2、脾腫大：脾腫大本身可無明顯的癥狀，通常在臨床查體時發(fā)現(xiàn)或通過影像檢查而診斷。根據(jù)脾腫大的程度可分為三度：①輕度，深呼吸時脾下緣在肋下緣2cm病毒感染、早期血吸蟲病、心衰、門脈性肝硬化等；②中度，脾下緣可超出肋下緣2cm至平臍急性粒細(xì)胞型白血病，急性淋巴細(xì)胞型白血病，慢性溶血性黃疸等；③極度，下緣超出臍水平以下慢性粒細(xì)胞型白血病、慢性瘧疾等。P7187常見體征2、脾腫大：脾腫大本身可無明顯的癥狀，通常在臨床查體常見體征3、腹部包塊：常提示為腹腔內(nèi)或腹膜后各種組織、器官的病變，根據(jù)其來源可分為：①炎性包塊——臟器炎癥引起，最常見腹腔淋巴結(jié)結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、闌尾膿腫、盆腔膿腫、腎周圍膿腫等；②腫瘤性包塊，腹壁組織/腹腔各臟器/腹膜后間隙組織/盆腔胃癌、肝癌、胰腺癌、腎癌、卵巢癌、子宮肌瘤、腹膜后腫瘤、淋巴瘤等；③梗阻性包塊，主要是胃腸等空腔臟器的梗阻引起的包塊腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸癌、腸梗阻、尿潴留等；④先天性異常，包括先天性腎囊腫、腎下垂、異位腎、游走腎、腸系膜囊腫等。88常見體征3、腹部包塊：常提示為腹腔內(nèi)或腹膜后各種組織、器官的常見體征4、腹水：正常腹腔內(nèi)有少量液體，一般不超過200ml，當(dāng)腹腔內(nèi)聚集過多的游離液體時則稱為腹水。腹腔內(nèi)積液

時——移動性濁音；可由結(jié)核性腹膜炎、肝硬化引起，表現(xiàn)為腹部膨脹，可通過查體、影像學(xué)檢查及腹部穿刺診斷。5、黃疸：指血清膽紅素高于正常值（3.4~17μmol/L）所致的鞏膜、皮膚、黏膜黃染現(xiàn)象。可由病毒性肝炎、溶血及膽道梗阻引起。血清膽紅素濃度雖超過正常值而臨床上并未見黃疸者稱為隱形黃疸。＞1000ml89常見體征4、腹水：正常腹腔內(nèi)有少量液體，一般不超過200ml常見體征6、門脈高壓癥：是指肝硬化、Budd-Chiari綜合征等疾病引起的門靜脈壓力超過正常值（1.33~1.59kpa）的臨床綜合征。門靜脈壓力增高可致——脾臟充血性腫大和脾功能亢進；門靜脈與體循環(huán)靜脈系統(tǒng)間側(cè)支循環(huán)的建立和開放引起食管、胃、直腸和臍區(qū)等部位靜脈曲張；原發(fā)病和其他因素參與導(dǎo)致的腹水、肝性腦病、腎功能衰竭和門脈高壓性胃黏膜病變等。90常見體征11常用輔助檢查（一）實驗室檢查1、肝膽功能檢查：1）蛋白質(zhì)代謝、膽紅素代謝、酶類測定等。2）脂肪代謝：當(dāng)肝內(nèi)外出現(xiàn)梗阻性黃疸時，總膽固醇增加；嚴(yán)重肝硬化和肝細(xì)胞壞死明顯時，血中的膽固醇減少。2、腹水檢查：腹水的顏色、量、透明度、比重及PH，蛋白質(zhì)定量，細(xì)胞計數(shù)及脫落細(xì)胞學(xué)檢查等。91常用輔助檢查（一）實驗室檢查12常用輔助檢查3、腫瘤標(biāo)記物檢查：包括癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白(AFP)、CA19-9、CA125等。CEA——AFP——CA19-9——CA125——胃腸道腫瘤的篩查或療效的判斷，尤其是結(jié)腸癌原發(fā)性肝癌可高表達，繼發(fā)性肝癌可不升高胰腺癌、肝癌、胃癌時可高表達消化系腫瘤可高表達，但特異性稍差92常用輔助檢查3、腫瘤標(biāo)記物檢查：包括癌胚抗原（CEA）、甲胎常用輔助檢查（二）超聲波檢查：常用的B超、多普勒血流成像等。B超對于診斷肝臟囊性占位病變、實性占位病變及肝臟的彌漫性病變有一定幫助，對于膽道系統(tǒng)中結(jié)石的診斷有較大幫助。93常用輔助檢查（二）超聲波檢查：常用的B超、多普勒血流成像等。常用輔助檢查（三）X射線檢查術(shù)：X射線檢查主要能動態(tài)觀察食管功能及形態(tài)，對某些疾病得到大致的了解，如賁門失弛緩癥、食管裂孔疝等。氣鋇雙重對比造影多用于胃腸道或食管病變的診斷。94常用輔助檢查（三）X射線檢查術(shù)：X射線檢查主要能動態(tài)觀察食管常用輔助檢查（四）CT檢查：該檢查對肝、膽、脾和胃腸道的正常解剖和變異有較好的顯示，對肝臟、肝硬化、胃癌等有較大的診斷幫助。95常用輔助檢查（四）CT檢查：該檢查對肝、膽、脾和胃腸道的正常常用輔助檢查（五）MRI檢查：是一種動態(tài)掃描技術(shù)，對于經(jīng)CT平掃后診斷仍有困難的患者有一定的幫助，磁共振胰膽管造影（MRCP）有助于膽道、胰腺疾病的診斷。96常用輔助檢查（五）MRI檢查：是一種動態(tài)掃描技術(shù)，對于經(jīng)CT常用輔助檢查（六）內(nèi)鏡檢查術(shù)：包括胃鏡、十二指腸鏡、小腸鏡和結(jié)腸鏡及超聲內(nèi)鏡檢查，近年來開展的膠囊內(nèi)鏡對于不明原因的消化道出血，特別是小腸疾變的診斷有重要的價值。（七）血管造影術(shù)：消化系統(tǒng)血管檢查，以動脈血管造影為多，用于消化系統(tǒng)腫瘤介入治療前的檢查和各種動脈性出血疾病的輔助診斷，并為介入治療提供血管解剖學(xué)基礎(chǔ)。97常用輔助檢查18處理原則（一）一般治療：包括飲食營養(yǎng)、生活安排及精神心理治療。（二）藥物治療：1）針對病因和發(fā)病環(huán)節(jié)的治療：如細(xì)菌感染引起的為胃腸道炎癥、膽系炎癥、幽門螺桿菌引起的慢性胃炎應(yīng)予以抗生素治療，可被徹底治愈。2）對癥治療：如鎮(zhèn)痛劑、止吐藥、止瀉藥可針對相應(yīng)的癥狀而應(yīng)用。（三）手術(shù)治療或介入治療98處理原則（一）一般治療：19胃食管反流病（GERD）

胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管引起燒心等不適癥和并發(fā)癥，并對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響。199胃食管反流病（GERD）胃十二指腸內(nèi)容物反流至胃食管反流病1）病因：抗反流機制的減弱；胃十二指腸功能失調(diào)；引起腹壓增高的因素。2）臨床表現(xiàn)：①②③④3）診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)及X射線、內(nèi)鏡等輔助檢查診斷。典型癥狀：燒心、反流食管外刺激癥狀：咳嗽、氣喘并發(fā)癥：食管狹窄非典型癥狀：胸痛、吞咽困難100胃食管反流病1）病因：抗反流機制的減弱；胃十二指腸功能失調(diào)；胃食管反流病4）治療原則：緩解癥狀、預(yù)防和治療重要的并發(fā)癥，防止復(fù)發(fā)①一般治療：改變生活習(xí)慣②藥物治療：

抑酸藥：奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等質(zhì)子泵抑制劑；H2受體阻斷劑：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；促動力藥：多潘立酮，莫沙比利；胃黏膜保護劑：硫糖鋁、鋁碳酸鎂等。101胃食管反流病4）治療原則：緩解癥狀、預(yù)防和治療重要的并發(fā)癥，急性胃炎多種病因引起的胃粘膜急性炎癥2102急性胃炎多種病因引起的胃粘膜急性炎癥223急性胃炎1）病因：急性應(yīng)激、酒精、藥物、創(chuàng)傷等。2）臨床表現(xiàn)：①腹痛、腹脹②惡心嘔吐、納差③嘔血黑便④電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡3）診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)及胃鏡等輔助檢查診斷。103急性胃炎1）病因：急性應(yīng)激、酒精、藥物、創(chuàng)傷等。24急性胃炎4）治療原則：積極治療原發(fā)病，并采取預(yù)防措施①急性應(yīng)激狀態(tài)患者：H2受體阻滯劑/質(zhì)子泵抑制劑/胃粘膜保護劑②嗜酒者：戒酒③服用NSAID者：終止服藥，H2受體阻滯劑/質(zhì)子泵抑制劑等預(yù)防出血104急性胃炎4）治療原則：積極治療原發(fā)病，并采取預(yù)防措施25慢性胃炎不同病因所引起的胃粘膜慢性炎性病變3105慢性胃炎不同病因所引起的胃粘膜慢性炎性病變326慢性胃炎1）病因：①物理因素：長期進食過熱過冷或過粗糙的食物，②化學(xué)因素：某些刺激黏膜的藥物，③生物因素：幽門螺桿菌。2）臨床表現(xiàn)：癥狀可無特異性。約半數(shù)患者有中上腹不適、隱痛、缺乏節(jié)律性，餐后可加重，可有食欲減退、惡心等消化不良癥狀，也可貧血、消瘦、腹瀉等。體檢時可有上腹痛，少數(shù)患者有貧血貌。3）診斷：胃鏡檢查和活組織檢查是確診依據(jù)。106慢性胃炎1）病因：27慢性胃炎4）治療原則：無癥狀者無需治療。幽門螺桿菌陽性者需服用藥物根除。①一般治療：去除致病因素，飲食規(guī)律，避免暴飲暴食及刺激性食物②對癥治療：胃糜爛者——抑酸及黏膜保護劑；腹脹、嘔吐者——胃動力藥；胃痙攣者——解痙劑；惡心貧血——維生素B12和葉酸③抗幽門螺桿菌：可選用阿莫西林、克拉霉素、鉍劑和質(zhì)子泵抑制劑合用，療程1~2周。107慢性胃炎4）治療原則：無癥狀者無需治療。28消化性潰瘍胃和十二指腸粘膜慢性潰瘍病變十二指腸潰瘍（DU）＞胃潰瘍（GU）4108消化性潰瘍胃和十二指腸粘膜慢性潰瘍病變429消化性潰瘍1）病因：幽門螺桿菌感染、非甾體消炎藥、胃酸分泌過多、遺傳因素、應(yīng)激和心理因素，黏膜防御力下降。2）臨床表現(xiàn)：①上腹慢性、節(jié)律性鈍痛、灼痛，約10%患者表現(xiàn)為無痛性潰瘍②活動期可上腹局限性壓痛③伴出血時可有嘔血黑便；伴穿孔時可有劇烈腹痛伴肌緊張；伴幽門梗阻時可有嘔吐宿食。

109消化性潰瘍1）病因：30消化性潰瘍空腹痛飽腹痛110消化性潰瘍空腹痛飽腹痛31消化性潰瘍3）診斷：胃鏡檢查是確診的首選方法，上消化道鋇餐造影有一定診斷價值。4）治療原則：①HP陽性者：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+兩種抗生素三聯(lián)治療1~2周，此后繼續(xù)用抑酸藥（GU6~8周，DU4~6周），②HP陰性者：尋找并去除誘因，用H2受體拮抗劑或PPI治療（GU6~8周，DU4~6周），③胃潰瘍可加用胃黏膜保護劑和促動力藥。111消化性潰瘍3）診斷：胃鏡檢查是確診的首選方法，上消化道鋇餐造急性胰腺炎多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起的胰腺組織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷。5112急性胰腺炎多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起的胰腺組織自身急性胰腺炎1）病因：①膽道疾病②酒精③胰管堵塞④十二指腸乳頭周圍病變⑤手術(shù)、創(chuàng)傷⑥代謝障礙⑦藥物⑧感染及全身炎癥反應(yīng)等

113急性胰腺炎1）病因：34急性胰腺炎2）臨床表現(xiàn)：①輕癥急性胰腺炎②重癥急性胰腺炎③中度重癥急性胰腺炎④胰腺局部并發(fā)癥⑤全身并發(fā)癥3）診斷：臨床表現(xiàn)＋實驗室檢查114急性胰腺炎2）臨床表現(xiàn)：35急性胰腺炎115急性胰腺炎36急性胰腺炎4）治療原則：1、內(nèi)科治療：①監(jiān)測②補液③吸氧④鎮(zhèn)痛⑤預(yù)防、抗感染⑥減少胰液分泌⑦營養(yǎng)支持2、內(nèi)鏡治療3、外科治療：①腹腔灌洗②手術(shù)治療116急性胰腺炎4）治療原則：37肝硬化由多種原因引起的，以肝組織彌漫增生、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為病理特征的進行性慢性肝病。6117肝硬化由多種原因引起的，以肝組織彌漫增生、再生結(jié)節(jié)和假小葉形肝硬化1）病因：①病毒性肝炎②血吸蟲感染③酒精中毒④膽汁淤積⑤循環(huán)障礙⑥藥物或毒物⑦代謝遺傳病及營養(yǎng)不良⑧隱源性

118肝硬化1）病因：39肝硬化2）臨床表現(xiàn)：①肝功能損害表現(xiàn)：肝病面容、消瘦、營養(yǎng)不良及消化道癥狀；內(nèi)分泌失調(diào)表現(xiàn)：雌激素增多（肝掌、蜘蛛痣及男性乳房發(fā)育）、繼發(fā)性醛固酮增多（尿少、腹水等）②門脈高壓表現(xiàn)：脾大、脾亢；腹水；側(cè)支循環(huán)建立③并發(fā)癥：消化道出血，肝性腦病，感染，電解質(zhì)紊亂。

119肝硬化2）臨床表現(xiàn)：40肝硬化120肝硬化41肝硬化A．食管下段與胃底交通支B．肛管與直腸下段交通支C．腹前壁交通支D．腹膜后交通支121肝硬化A．食管下段與胃底交通支42肝硬化3）診斷：①臨床診斷：肝硬化的臨床表現(xiàn)+肝功能檢查異常，影像學(xué)檢查示肝萎縮