目錄病毒性肝炎流行病學(xué)慢性HBV感染臨床診斷慢性乙型肝炎的治療進(jìn)展乙型肝炎的預(yù)防丙型肝炎的臨床診斷丙型肝炎的治療進(jìn)展丙型肝炎的預(yù)防目錄病毒性肝炎流行病學(xué)1病毒性肝炎流行病學(xué)病毒性肝炎流行病學(xué)2病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。病毒性肝炎炎癥壞死病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性3病毒性肝炎的種類(lèi)病毒性肝炎分類(lèi)病毒類(lèi)型傳播途徑好發(fā)人群慢性攜帶者疫苗甲R(shí)NA經(jīng)口兒童及青少年無(wú)有乙DNA經(jīng)母嬰、性、血液各年齡組*有有丙RNA經(jīng)輸血、注射、性、母嬰各年齡組有無(wú)丁RNA經(jīng)母嬰、血液各年齡組有無(wú)戊RNA經(jīng)口兒童、成人無(wú)無(wú)RNA：核糖核酸；DNA：脫氧核糖核酸；*：我國(guó)主要在嬰幼兒時(shí)期感染病毒性肝炎的種類(lèi)病毒性肝炎分類(lèi)病毒類(lèi)型傳播途徑好發(fā)人群慢性攜4乙肝病毒感染呈全球性分布HBV慢性攜帶者（3.5億慢性攜帶者）（分布）百分率<2%低分布區(qū)2-7%中度分布區(qū)>8%高度分布區(qū)乙肝病毒感染呈全球性分布HBV慢性攜帶者（3.5億慢性攜帶者5全球：據(jù)WHO報(bào)道，全球約20億人曾感染過(guò)HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬(wàn)人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和HCC。中國(guó)：2006年全國(guó)乙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，我國(guó)1～59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%，5歲以下兒童的HBsAg攜帶率僅為0.96%。據(jù)此推算，我國(guó)現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬(wàn)人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬(wàn)例。乙型肝炎流行病學(xué)全球：據(jù)WHO報(bào)道，全球約20億人曾感染過(guò)HBV，其中3.56全球：丙型肝炎呈全球性流行，是歐美及日本等國(guó)家終末期肝病的最主要原因。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球HCV的感染率約為3％，估計(jì)約1.7億人感染了HCV，每年新發(fā)丙型肝炎病例約3.5萬(wàn)例。

中國(guó)：我國(guó)血清流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，我國(guó)一般人群抗-HCV陽(yáng)性率為3.2％。HCV1b和2a基因型在我國(guó)較為常見(jiàn)，其中以1b型為主。丙型肝炎流行病學(xué)全球：丙型肝炎呈全球性流行，是歐美及日本等國(guó)家終末期肝病的7HCV單獨(dú)感染極少引起重型肝炎，HCV重疊HIV、HBV等病毒感染、過(guò)量飲酒或應(yīng)用肝毒性藥物時(shí)，可發(fā)展為重型肝炎。只有確診為血清HCVRNA陽(yáng)性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。⑵失代償期肝硬化患者，多難以耐受IFNα治療的不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù)。如果24周時(shí)仍未轉(zhuǎn)陰，則停藥觀察。高危人群：乙肝患者的家屬及密切接觸者、醫(yī)務(wù)人員、從事血制品的人員、直接接觸食物的從業(yè)人員、幼兒園老師、入伍新兵等慢性HBV感染可分為普通IFNα(3MU)肌肉注射每周3次聯(lián)合利巴韋林治療48周的SVR率稍低，為44％～47％；2．普通IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFNα3MU～5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d，建議治療48周。血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBVDNA陽(yáng)性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。干擾素(IFN)α是抗HCV的有效藥物，包括普通IFNα、復(fù)合IFN和聚乙二醇(PEG)化干擾素α(PEG-IFNα)。新的抗HBV藥物不斷研制成功并進(jìn)入臨床試驗(yàn)，如新的聚乙二醇化干擾素、新的核苷酸類(lèi)似物（包括克拉夫定、LdT、LdC、LdA和特洛福韋）等。2、抗HCV小分子藥物：⑶ALT水平并不是預(yù)測(cè)患者對(duì)IFNα應(yīng)答的重要指標(biāo)。接種疫苗后有效率達(dá)90%以上(一)嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員通過(guò)檢測(cè)血清抗HCV、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員。不共用剃須刀、牙具，理發(fā)用具、穿刺和紋身等用具應(yīng)嚴(yán)格消毒。既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和(或)HBVDNA仍為陽(yáng)性者，可診斷為慢性HBV感染。丙型肝炎常在肝移植后復(fù)發(fā)，且其病程的進(jìn)展速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。HCV單獨(dú)感染極少引起重型肝炎，HCV重疊HIV、HBV等病毒感染、過(guò)量飲酒或應(yīng)用肝毒性藥物時(shí)，可發(fā)展為重型肝炎。慢性HBV感染臨床診斷HCV單獨(dú)感染極少引起重型肝炎，HCV重疊HIV、HBV等病8

1.既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和(或)HBVDNA仍為陽(yáng)性者，可診斷為慢性HBV感染。2.慢性HBV感染可分為

慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化攜帶者隱匿性慢性乙型肝炎慢性HBV感染1.既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)9慢性乙型肝炎1．HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBeAg陽(yáng)性、抗-HBe陰性，HBVDNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。2．HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陽(yáng)性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBVDNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。根據(jù)生物化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，上述兩型慢性乙型肝炎也可進(jìn)一步分為輕度、中度和重度。慢性乙型肝炎1．HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、10乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果，其病理學(xué)定義為彌漫性肝纖維化伴有假小葉形成。乙型肝炎肝硬化1．代償期肝硬化：一般屬Child-PughA級(jí)。影像學(xué)、生物化學(xué)或血液學(xué)檢查有肝細(xì)胞合成功能障礙或門(mén)靜脈高壓癥(如脾功能亢進(jìn)及食管胃底靜脈曲張)證據(jù)，或組織學(xué)符合肝硬化診斷，但無(wú)食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。2．失代償期肝硬化：一般屬Child-PughB、C級(jí)。患者已發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。亦可將代償期和失代償期肝硬化再分為活動(dòng)期或靜止期。乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果，其病理學(xué)定11攜帶者1．慢性HBV攜帶者：多為處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBVDNA陽(yáng)性者，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上均顯示血清ALT和AST在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無(wú)明顯異常。2．非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBVDNA低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示Knodell肝炎活動(dòng)指數(shù)(HAI)＜4或根據(jù)其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)判定病變輕微。攜帶者1．慢性HBV攜帶者：多為處于免疫耐受期的HBsAg、12隱匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBVDNA陽(yáng)性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。除HBVDNA陽(yáng)性外，患者可有血清抗-HBs、抗-Hbe和(或)抗-HBc陽(yáng)性，但約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者的血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。隱匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組13慢性乙型肝炎治療進(jìn)展慢性乙型肝炎治療進(jìn)展14最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。慢性乙型肝炎治療目標(biāo)最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝15慢性乙肝治療方案抗病毒治療：干擾素、拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定等抗炎保肝治療：甘草酸制劑、苦參素等抗纖維化治療免疫調(diào)節(jié)治療等慢性乙肝治療方案抗病毒治療：干擾素、拉米夫定、阿德福韋酯、恩16抗病毒治療的適應(yīng)癥一般適應(yīng)癥HBVDNA

105拷貝/ml(HBeAg陰性者為104拷貝/ml)；ALT2倍正常值上限；如用干擾素治療，ALT應(yīng)10倍正常值上限，血總膽紅素水平(TBIL)應(yīng)<2倍正常值上限；如ALT<2倍正常值上限，但肝組織病理學(xué)KnodellHAI4，或中度(G2)及以上炎癥壞死和／或中度(S2)以上纖維化病變抗病毒治療的適應(yīng)癥一般適應(yīng)癥17對(duì)持續(xù)HBVDNA陽(yáng)性、達(dá)不到前面所述治療標(biāo)準(zhǔn)，但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療：（1）對(duì)ALT大于ULN且年齡＞40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療(Ⅲ)。（2）對(duì)ALT持續(xù)正常但年齡較大者(＞40歲)，應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活組織檢查；如果肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療(Ⅱ)。（3）動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)(如脾臟增大)者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時(shí)給予抗病毒治療(Ⅲ)。抗病毒治療的適應(yīng)癥在開(kāi)始治療前應(yīng)排除由藥物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也應(yīng)排除應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時(shí)性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物類(lèi)藥物者，其AST水平可高于ALT，此時(shí)可將AST水平作為主要指標(biāo)。對(duì)持續(xù)HBVDNA陽(yáng)性、達(dá)不到前面所述治療標(biāo)準(zhǔn)，但有以下情18已批準(zhǔn)治療慢性乙肝的抗病毒藥物免疫為基礎(chǔ)：免疫為主，同時(shí)抗病毒，有限療程干擾素PEG干擾素（40kD-PEGIFN-2a派羅欣,12kD-PEGIFN-2b佩樂(lè)能)抑制病毒為基礎(chǔ)：抑制病毒，長(zhǎng)期維持用藥拉米夫定阿德福韋恩替卡韋替比夫定已批準(zhǔn)治療慢性乙肝的抗病毒藥物免疫為基礎(chǔ)：免疫為主，同時(shí)抗病191．PegIFNα-2a：180μg，每周1次，皮下注射，療程1年(Ⅰ)。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整。2．PegIFNα-2b：1.0~1.5μg/kg體質(zhì)量，每周1次，皮下注射，療程1年(Ⅰ)。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整。干擾素治療的療程1．PegIFNα-2a：180μg，每周1次，皮下注201．流感樣癥候群：表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等。2．一過(guò)性外周血細(xì)胞減少：主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞(中性粒細(xì)胞)和血小板減少。3．精神異常：可表現(xiàn)為抑郁、妄想、重度焦慮等精神疾病癥狀。4．自身免疫性疾病：一些患者可出現(xiàn)自身抗體，僅少部分患者出現(xiàn)甲狀腺疾病(甲狀腺功能減退或亢進(jìn))、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等。5．其他少見(jiàn)的不良反應(yīng)：包括腎臟損害(間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管并發(fā)癥(心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網(wǎng)膜病變、聽(tīng)力下降和間質(zhì)性肺炎等。干擾素治療的不良反應(yīng)1．流感樣癥候群：表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等。21只有確診為血清HCVRNA陽(yáng)性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。對(duì)于HBeAg陽(yáng)性慢乙肝患者，在達(dá)到HBVDNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固至少1年(經(jīng)過(guò)至少2次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月)仍保持不變、且總療程至少已達(dá)2年者，可考慮停藥(Ⅱ)，但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)。一旦移植的肝臟發(fā)生肝硬化，出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性將高于免疫功能正常的肝硬化患者。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整。兒童：凡在新生兒期未接種過(guò)疫苗的兒童，均應(yīng)接種乙型肝炎患者和攜帶者的傳染性高低主要取決于血液中HBVDNA水平，而與血清ALT、AST或膽紅素水平無(wú)關(guān)。（一）乙型肝炎疫苗預(yù)防2．普通IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFNα3MU～5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d，建議治療48周。3．不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者治療方案：可單用普通IFNα、復(fù)合IFN或PEG-IFN，方法同上。對(duì)青少年應(yīng)進(jìn)行正確的性教育。抗病毒治療：干擾素、拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定等0×109/L和(或)血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，總膽紅素＞51μmol/L(特別是以間接膽紅素為主者)。5．其他少見(jiàn)的不良反應(yīng)：包括腎臟損害(間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管并發(fā)癥(心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網(wǎng)膜病變、聽(tīng)力下降和間質(zhì)性肺炎等。*：我國(guó)主要在嬰幼兒時(shí)期感染HCV1b和2a基因型在我國(guó)較為常見(jiàn)，其中以1b型為主。1．PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：PEG-IFNα-2a180μg，每周1次皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d，至12周時(shí)檢測(cè)HCVRNA：(1)如HCVRNA下降幅度<2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，則考慮停藥；3．慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：HBV慢性攜帶者（3.既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和(或)HBVDNA仍為陽(yáng)性者，可診斷為慢性HBV感染。3．不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者治療方案：可單用普通IFNα或PEG-IFNα。新的抗HBV藥物不斷研制成功并進(jìn)入臨床試驗(yàn)，如新的聚乙二醇化干擾素、新的核苷酸類(lèi)似物（包括克拉夫定、LdT、LdC、LdA和特洛福韋）等。IFN治療的絕對(duì)禁忌證包括：妊娠、精神病史(如嚴(yán)重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒或吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病。IFN治療的相對(duì)禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史，未控制的糖尿病、高血壓，治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1.0×109/L和(或)血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，總膽紅素＞51μmol/L(特別是以間接膽紅素為主者)。干擾素治療的禁忌癥只有確診為血清HCVRNA陽(yáng)性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治22拉米夫定替比夫定恩替卡韋阿德福韋酯替諾福韋酯HBV病毒抑制中

強(qiáng)強(qiáng)

弱

強(qiáng)

HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換中

較強(qiáng)

弱

耐藥位點(diǎn)L180M、M204I、M204V

M204I

S202I、M250V、A184G、M204V等A181V、N236T

A194T不良反應(yīng)發(fā)生率低

肌酸激酶升高

腎毒性

腎毒性小備注

妊娠安全性

核苷(酸)類(lèi)藥物治療拉米夫定替比夫定恩替卡韋阿德福韋酯替諾福韋酯HBV病毒抑制23對(duì)于HBeAg陽(yáng)性慢乙肝患者，在達(dá)到HBVDNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固至少1年(經(jīng)過(guò)至少2次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月)仍保持不變、且總療程至少已達(dá)2年者，可考慮停藥(Ⅱ)，但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)。核苷(酸)類(lèi)藥物治療療程對(duì)于HBeAg陰性慢乙肝患者，在達(dá)到HBVDNA低于檢測(cè)下限、ALT正常后，至少再鞏固1年半(經(jīng)過(guò)至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月)仍保持不變、且總療程至少已達(dá)到2年半者，可考慮停藥(Ⅱ)。由于停藥后復(fù)發(fā)率較高，可以延長(zhǎng)療程。對(duì)于HBeAg陽(yáng)性慢乙肝患者，在達(dá)到HBVDNA低24干擾素與核苷類(lèi)似物的比較干擾素的優(yōu)點(diǎn)：通過(guò)宿主免疫起作用6-12個(gè)月，有限療程無(wú)病毒變異和耐藥高HBeAg血清轉(zhuǎn)換率常見(jiàn)HBsAg血清轉(zhuǎn)換應(yīng)答持久核苷類(lèi)似物的優(yōu)點(diǎn)：口服給藥抑制HBVDNA能力強(qiáng)不良反應(yīng)較少適合失代償肝硬化、器官移植等干擾素的禁忌癥干擾素與核苷類(lèi)似物的比較干擾素的優(yōu)點(diǎn)：核苷類(lèi)似物的優(yōu)點(diǎn)：25干擾素與核苷類(lèi)似物的比較干擾素的缺點(diǎn)：皮下注射給藥不良反應(yīng)常見(jiàn)核苷類(lèi)似物的缺點(diǎn)：無(wú)免疫調(diào)節(jié)作用長(zhǎng)期維持用藥罕見(jiàn)HBsAg血清轉(zhuǎn)換變異和耐藥停藥后易復(fù)發(fā)干擾素與核苷類(lèi)似物的比較干擾素的缺點(diǎn)：核苷類(lèi)似物的缺點(diǎn)：26慢性乙型肝炎治療的研究熱點(diǎn)新的抗HBV藥物不斷研制成功并進(jìn)入臨床試驗(yàn)，如新的聚乙二醇化干擾素、新的核苷酸類(lèi)似物（包括克拉夫定、LdT、LdC、LdA和特洛福韋）等。中藥制劑抗HBV研究，已有一些好的苗頭，如青篙素及其衍生物等，正在進(jìn)一步研究中。慢性乙型肝炎治療的研究熱點(diǎn)新的抗HBV藥物不斷研制成功并進(jìn)入27慢性乙型肝炎治療的研究熱點(diǎn)探索最佳的治療策略，如聯(lián)合治療、序貫治療和個(gè)體化治療等。免疫調(diào)節(jié)治療研究，如治療性疫苗、DNA疫苗等。抗HBV治療耐藥機(jī)制（包括病毒學(xué)機(jī)制和細(xì)胞學(xué)機(jī)制）的研究。慢性乙型肝炎治療的研究熱點(diǎn)探索最佳的治療策略，如聯(lián)合治療、序28高HBeAg血清轉(zhuǎn)換率抗病毒治療：干擾素、拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定等如未接種過(guò)乙型肝炎疫苗，或雖接種過(guò)乙型肝炎疫苗，但抗-HBs＜10IU/L或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG200~400IU，并同時(shí)在不同部位接種1針乙型肝炎疫苗(20μg)，于1個(gè)月和6個(gè)月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗(各20μg)。病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。乙型肝炎患者和攜帶者的傳染性高低主要取決于血液中HBVDNA水平，而與血清ALT、AST或膽紅素水平無(wú)關(guān)。(一)嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員肝移植后丙肝炎復(fù)發(fā)與移植時(shí)HCVRNA水平及移植后免疫抑制程度有關(guān)。HCV感染所致重型肝炎的臨床表現(xiàn)與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性經(jīng)過(guò)。丙型肝炎常在肝移植后復(fù)發(fā)，且其病程的進(jìn)展速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。蛋白酶抑制劑，即Telaprevir和Boceprevir；意外暴露后HBV感染的預(yù)防慢性HBV感染臨床診斷只有確診為血清HCVRNA陽(yáng)性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。HCV感染超過(guò)6個(gè)月，或發(fā)病日期不明、無(wú)肝炎史，但肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，亦可診斷。接種乙肝疫苗是控制HBV感染(四)母嬰傳播的預(yù)防對(duì)于HBeAg陽(yáng)性慢乙肝患者，在達(dá)到HBVDNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固至少1年(經(jīng)過(guò)至少2次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月)仍保持不變、且總療程至少已達(dá)2年者，可考慮停藥(Ⅱ)，但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)。HCVRNA基因?yàn)?型，或(和)HCVRNA定量≥2×1063．慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：拷貝/ml者，可選用下列方案之一：乙型肝炎的預(yù)防高HBeAg血清轉(zhuǎn)換率乙型肝炎的預(yù)防29乙型肝炎的預(yù)防（一）乙型肝炎疫苗預(yù)防（二）切斷傳播途徑（三）意外暴露后HBV感染的預(yù)防（四）對(duì)患者和攜帶者的管理乙型肝炎的預(yù)防（一）乙型肝炎疫苗預(yù)防30預(yù)防乙肝－特異性措施接種疫苗是激發(fā)人體的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生具有對(duì)抗乙肝病毒的抗體和淋巴細(xì)胞，從而保護(hù)人體免于被感染接種乙肝疫苗是控制HBV感染和流行的最有效方法預(yù)防乙肝－特異性措施接種疫苗是激發(fā)人體的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生具有對(duì)31哪些人群需要接種乙肝疫苗新生兒：應(yīng)在出生后24小時(shí)內(nèi)，接種程序?yàn)?、1、6月共接種3次兒童：凡在新生兒期未接種過(guò)疫苗的兒童，均應(yīng)接種高危人群：乙肝患者的家屬及密切接觸者、醫(yī)務(wù)人員、從事血制品的人員、直接接觸食物的從業(yè)人員、幼兒園老師、入伍新兵等哪些人群需要接種乙肝疫苗新生兒：應(yīng)在出生后24小時(shí)內(nèi)，接種程32

乙肝疫苗的效果未感染HBV的人接種乙肝疫苗能預(yù)防HBV感染，但對(duì)于已感染HBV的人無(wú)效于出生時(shí)、出生后1月、6月共3次注射疫苗接種疫苗后有效率達(dá)90%以上

乙肝疫苗的效果未感染HBV的人接種乙肝疫苗能預(yù)防HBV感染33對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早(最好在出生后12h)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，劑量應(yīng)≥100IU，同時(shí)在不同部位接種10μg重組酵母或20μg中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞(CHO)乙型肝炎疫苗，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果（Ⅱ-3）。也可在出生后12h內(nèi)先注射1針HBIG，1個(gè)月后再注射第2針HBIG，并同時(shí)在不同部位接種1針10μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗，間隔1個(gè)月和6個(gè)月分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗。新生兒的乙肝預(yù)防對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早(最好34高HBeAg血清轉(zhuǎn)換率6．肝臟移植后HCV感染的復(fù)發(fā)：3．不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者治療方案：可單用普通IFNα或PEG-IFNα。3．慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：如24周時(shí)HCVRNA轉(zhuǎn)陰，可繼續(xù)治療到48周；2．普通IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFNα3MU～5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d，建議治療48周。意外暴露后HBV感染的預(yù)防2．普通IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFNα3MU每周3次肌肉或皮下注射，聯(lián)合應(yīng)用利巴韋林800～1000mg/d，治療24～48周。在診斷出急性或慢性乙型肝炎時(shí)，應(yīng)按規(guī)定向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心報(bào)告，并建議對(duì)患者的家庭成員進(jìn)行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs檢測(cè)，并對(duì)其中的易感者(該3種標(biāo)志物均陰性者)接種乙型肝炎疫苗。只有確診為血清HCVRNA陽(yáng)性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。高HBeAg血清轉(zhuǎn)換率乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果，其病理學(xué)定義為彌漫性肝纖維化伴有假小葉形成。建議HCV感染者在性交時(shí)使用安全套。1．血清學(xué)檢測(cè)：應(yīng)立即檢測(cè)HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3個(gè)月和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查。免疫調(diào)節(jié)治療研究，如治療性疫苗、DNA疫苗等。免疫調(diào)節(jié)治療研究，如治療性疫苗、DNA疫苗等。高危人群：乙肝患者的家屬及密切接觸者、醫(yī)務(wù)人員、從事血制品的人員、直接接觸食物的從業(yè)人員、幼兒園老師、入伍新兵等只有確診為血清HCVRNA陽(yáng)性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。慢性HBV感染臨床診斷HCV1b和2a基因型在我國(guó)較為常見(jiàn)，其中以1b型為主。大力推廣安全注射(包括針灸的針具)。服務(wù)行業(yè)所用的理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和文身等器具也應(yīng)嚴(yán)格消毒。注意個(gè)人衛(wèi)生，不和任何人共用剃須刀和牙具等用品。進(jìn)行正確的性教育，若性伴侶為HBsAg陽(yáng)性者，應(yīng)接種乙型肝炎疫苗或采用安全套。對(duì)HBsAg陽(yáng)性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時(shí)間，保證胎盤(pán)的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)。切斷傳播途徑高HBeAg血清轉(zhuǎn)換率大力推廣安全注射(包括針灸的針具)。切35意外暴露后HBV感染的預(yù)防1．血清學(xué)檢測(cè)：應(yīng)立即檢測(cè)HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3個(gè)月和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查。2．主動(dòng)和被動(dòng)免疫：如已接種過(guò)乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10IU/L者，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過(guò)乙型肝炎疫苗，或雖接種過(guò)乙型肝炎疫苗，但抗-HBs＜10IU/L或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG200~400IU，并同時(shí)在不同部位接種1針乙型肝炎疫苗(20μg)，于1個(gè)月和6個(gè)月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗(各20μg)。意外暴露后HBV感染的預(yù)防1．血清學(xué)檢測(cè)：應(yīng)立即檢測(cè)HBV36在診斷出急性或慢性乙型肝炎時(shí)，應(yīng)按規(guī)定向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心報(bào)告，并建議對(duì)患者的家庭成員進(jìn)行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs檢測(cè)，并對(duì)其中的易感者(該3種標(biāo)志物均陰性者)接種乙型肝炎疫苗。乙型肝炎患者和攜帶者的傳染性高低主要取決于血液中HBVDNA水平，而與血清ALT、AST或膽紅素水平無(wú)關(guān)。對(duì)乙型肝炎患者和攜帶者盡可能要求定期的隨訪。對(duì)慢性HBV攜帶者及HBsAg攜帶者，除不能捐獻(xiàn)血液、組織器官及從事國(guó)家明文規(guī)定的職業(yè)或工種外，可照常工作和學(xué)習(xí)，但應(yīng)定期進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪。對(duì)患者和攜帶者的管理在診斷出急性或慢性乙型肝炎時(shí)，應(yīng)按規(guī)定向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心37丙型肝炎的臨床診斷丙型肝炎的臨床診斷38急性丙型肝炎的診斷

1、流行病學(xué)史：

有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史。輸血后急性丙型肝炎的潛伏期為2～16周(平均7周)，散發(fā)性急性丙型肝炎的潛伏期尚待研究。

2、臨床表現(xiàn)：全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疽。部分患者無(wú)明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染。

3、實(shí)驗(yàn)室檢查：

ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV和HCVRNA陽(yáng)性。HCVRNA常在ALT恢復(fù)正常前轉(zhuǎn)陰，但也有ALT恢復(fù)正常而HCVRNA持續(xù)陽(yáng)性者。

有上述1+2+3或2+3者可診斷。急性丙型肝炎的診斷

1、流行病學(xué)史：有上述1+2+3或2+39慢性丙型肝炎的診斷1．診斷依據(jù)：HCV感染超過(guò)6個(gè)月，或發(fā)病日期不明、無(wú)肝炎史，但肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，亦可診斷。2．病變程度判定：可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)的《病毒性肝炎防治方案》(2000年，西安)中關(guān)于肝臟炎癥和纖維化分級(jí)、分期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HCV單獨(dú)感染極少引起重型肝炎，HCV重疊HIV、HBV等病毒感染、過(guò)量飲酒或應(yīng)用肝毒性藥物時(shí)，可發(fā)展為重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的臨床表現(xiàn)與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性經(jīng)過(guò)。慢性丙型肝炎的診斷1．診斷依據(jù)：HCV感染超過(guò)6個(gè)月40慢性丙型肝炎的診斷3．慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：肝外臨床表現(xiàn)或綜合征可能是機(jī)體異常免疫反應(yīng)所致，包括類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥性結(jié)膜角膜炎、扁平苔蘚、腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細(xì)胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等。

4．肝硬化與HCC：慢性HCV感染的最嚴(yán)重結(jié)果是進(jìn)行性肝纖維化所致的肝硬化和HCC。

5．混合感染：HCV與其他病毒的重疊、合并感染統(tǒng)稱(chēng)為混合感染。我國(guó)HCV與HBV或HIV混合感染較為多見(jiàn)。

慢性丙型肝炎的診斷3．慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：肝外臨床表現(xiàn)或綜41慢性丙型肝炎的診斷

6．肝臟移植后HCV感染的復(fù)發(fā)：丙型肝炎常在肝移植后復(fù)發(fā)，且其病程的進(jìn)展速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝臟發(fā)生肝硬化，出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性將高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙肝炎復(fù)發(fā)與移植時(shí)HCVRNA水平及移植后免疫抑制程度有關(guān)。

慢性丙型肝炎的診斷

6．肝臟移植后HCV感染的復(fù)發(fā)：丙型肝炎42丙型肝炎的治療進(jìn)展丙型肝炎的治療進(jìn)展43抗病毒治療的適應(yīng)癥急性丙型肝炎只有確診為血清HCVRNA陽(yáng)性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。建議給予普通IFNα3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，療程為24周，應(yīng)同時(shí)服用利巴韋林800～1000mg/d。慢性丙型肝炎⑴ALT或AST持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)有明顯炎癥壞死(G≥2)或中度以上纖維化(S≥2)者，易進(jìn)展為肝硬化，應(yīng)給予積極治療。⑵ALT持續(xù)正常者大多數(shù)肝臟病變較輕，應(yīng)根據(jù)肝活檢病理學(xué)結(jié)果決定是否治療。對(duì)已有明顯纖維化(S2、S3)者，無(wú)論炎癥壞死程度如何，均應(yīng)給予抗病毒治療；對(duì)輕微炎癥壞死且無(wú)明顯纖維化(S0、S1)者，可暫不治療，但每隔3～6個(gè)月應(yīng)檢測(cè)肝功能。⑶ALT水平并不是預(yù)測(cè)患者對(duì)IFNα應(yīng)答的重要指標(biāo)。抗病毒治療的適應(yīng)癥急性丙型肝炎只有確診為血清HCVRNA44醫(yī)務(wù)人員接觸患者血液及體液時(shí)應(yīng)戴手套。抗病毒治療：干擾素、拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定等乙型肝炎患者和攜帶者的傳染性高低主要取決于血液中HBVDNA水平，而與血清ALT、AST或膽紅素水平無(wú)關(guān)。新生兒：應(yīng)在出生后24小時(shí)內(nèi)，接種程序?yàn)?、1、6月共接種3次接種疫苗后有效率達(dá)90%以上抗病毒治療：干擾素、拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定等中國(guó)：2006年全國(guó)乙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，我國(guó)1～59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.普通IFNα(3MU)肌肉注射每周3次聯(lián)合利巴韋林治療48周的SVR率稍低，為44％～47％；罕見(jiàn)HBsAg血清轉(zhuǎn)換ALT2倍正常值上限；丙型肝炎常在肝移植后復(fù)發(fā)，且其病程的進(jìn)展速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。接種疫苗是激發(fā)人體的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生具有對(duì)抗乙肝病毒的抗體和淋巴細(xì)胞，從而保護(hù)人體免于被感染慢性HBV感染可分為血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBVDNA陽(yáng)性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。IFNα治療對(duì)此類(lèi)患者有一定效果，但有促進(jìn)對(duì)移植肝排斥反應(yīng)的可能，可在有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)和嚴(yán)密觀察下進(jìn)行抗病毒治療。高HBeAg血清轉(zhuǎn)換率具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整。2．HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陽(yáng)性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBVDNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。3．不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者治療方案：可單用普通IFNα、復(fù)合IFN或PEG-IFN，方法同上。高HBeAg血清轉(zhuǎn)換率抗病毒治療的適應(yīng)癥只有確診為血清HCVRNA陽(yáng)性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。丙型肝炎肝硬化⑴代償期肝硬化(Child-PughA級(jí))患者，盡管對(duì)治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝衰竭和HCC等并發(fā)癥的發(fā)生，建議在嚴(yán)密觀察下給予抗病毒治療。⑵失代償期肝硬化患者，多難以耐受IFNα治療的不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù)。HCV相關(guān)的肝硬化或HCC患者經(jīng)肝移植后，HCV感染復(fù)發(fā)率很高。IFNα治療對(duì)此類(lèi)患者有一定效果，但有促進(jìn)對(duì)移植肝排斥反應(yīng)的可能，可在有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)和嚴(yán)密觀察下進(jìn)行抗病毒治療。肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)醫(yī)務(wù)人員接觸患者血液及體液時(shí)應(yīng)戴手套。抗病毒治療的適應(yīng)癥只45丙型肝炎治療方案1、標(biāo)準(zhǔn)治療方案：聚乙二醇干擾素α聯(lián)合利巴韋林2、抗HCV小分子藥物：蛋白酶抑制劑，即Telaprevir和Boceprevir；丙型肝炎治療方案1、標(biāo)準(zhǔn)治療方案：46

干擾素(IFN)α是抗HCV的有效藥物，包括普通IFNα、復(fù)合IFN和聚乙二醇(PEG)化干擾素α(PEG-IFNα)。國(guó)外最新臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，PEG-IFNα-2a(180μg)或PEG-IFNα-2b(1.5μg/kg)每周1次皮下注射聯(lián)合利巴韋林口服治療48周的療效相似，持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)率可達(dá)54％～56％；普通IFNα(3MU)肌肉注射每周3次聯(lián)合利巴韋林治療48周的SVR率稍低，為44％～47％；單用PEG-IFNα-2a或普通IFNα治療48周的SVR率分別僅為25％～39％和12％～19％。抗病毒治療的有效藥物干擾素(IFN)α是抗HCV的有效藥物，包括普通IF47慢性丙肝的治療方案HCVRNA基因?yàn)?型，或(和)HCVRNA定量≥2×106拷貝/ml者，可選用下列方案之一：

1．PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：PEG-IFNα-2a180μg，每周1次皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d，至12周時(shí)檢測(cè)HCVRNA：(1)如HCVRNA下降幅度<2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，則考慮停藥；(2)如HCVRNA定性檢測(cè)為陰轉(zhuǎn)，或低于定量法的最低檢測(cè)限，繼續(xù)治療至48周；(3)如HCVRNA未轉(zhuǎn)陰，但下降≥2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，則繼續(xù)治療到24周。如24周時(shí)HCVRNA轉(zhuǎn)陰，可繼續(xù)治療到48周；如果24周時(shí)仍未轉(zhuǎn)陰，則停藥觀察。

慢性丙肝的治療方案HCVRNA基因?yàn)?型，或(和)HCV48

2．普通IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFNα3MU～5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d，建議治療48周。

3．不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者治療方案：可單用普通IFNα、復(fù)合IFN或PEG-IFN，方法同上。

慢性丙肝的治療方案HCVRNA基因?yàn)?型，或(和)HCVRNA定量≥2×106拷貝/ml者，可選用下列方案之一：

2．普通IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFNα3MU～549慢性丙肝的治療方案HCVRNA基因?yàn)榉?型，或(和)HCVRNA定量<2×106拷貝/ml者，可采用以下治療方案之一：

1．PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：PEG-IFNα-2a180μg，每周1次皮下注射，聯(lián)合應(yīng)用利巴韋林800mg/d，治療24周。

2．普通IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFNα3MU每周3次肌肉或皮下注射，聯(lián)合應(yīng)用利巴韋林800～1000mg/d，治療24～48周。

3．不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者治療方案：可單用普通IFNα或PEG-IFNα。慢性丙肝的治療方案HCVRNA基因?yàn)榉?型，或(和)HCV50丙型肝炎的預(yù)防丙型肝炎的預(yù)防51(一)嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員

通過(guò)檢測(cè)血清抗HCV、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員。應(yīng)發(fā)展HCV抗原的檢測(cè)方法，提高對(duì)窗口期感染者的檢出率。

(二)經(jīng)皮膚和黏膜途徑傳播的預(yù)防

推行安全注射。對(duì)牙科器械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具應(yīng)嚴(yán)格消毒。醫(yī)務(wù)人員接觸患者血液及體液時(shí)應(yīng)戴手套。對(duì)靜脈吸毒者進(jìn)行心理咨詢和安全教育，勸其戒毒。不共用剃須刀、牙具，理發(fā)用具、穿刺和紋身等用具應(yīng)嚴(yán)格消毒。

丙型肝炎的預(yù)防

目前尚無(wú)有效疫苗預(yù)防丙型肝炎丙型肝炎的預(yù)防目前尚無(wú)有效疫苗預(yù)防丙型肝炎52(三)性傳播的預(yù)防

對(duì)有性亂史者應(yīng)定期檢查，加強(qiáng)管理。建議HCV感染者在性交時(shí)使用安全套。對(duì)青少年應(yīng)進(jìn)行正確的性教育。

(四)母嬰傳播的預(yù)防

對(duì)HCVRNA陽(yáng)性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，盡量縮短分娩時(shí)間，保證胎盤(pán)的完整性，減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)。丙型肝炎的預(yù)防(三)性傳播的預(yù)防

丙型肝炎的預(yù)防53病毒性肝炎防治進(jìn)展培訓(xùn)課件54

1.既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和(或)HBVDNA仍為陽(yáng)性者，可診斷為慢性HBV感染。2.慢性HBV感染可分為

慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化攜帶者隱匿性慢性乙型肝炎慢性HBV感染1.既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)55慢性乙型肝炎治療進(jìn)展慢性乙型肝炎治療進(jìn)展56干擾素與核苷類(lèi)似物的比較干擾素的缺點(diǎn)：皮下注射給藥不良反應(yīng)常見(jiàn)核苷類(lèi)似物的缺點(diǎn)：無(wú)免疫調(diào)節(jié)作用長(zhǎng)期維持用藥罕見(jiàn)HBsAg血清轉(zhuǎn)換變異和耐藥停藥后易復(fù)發(fā)干擾素與核苷類(lèi)似物的比較干擾素的缺點(diǎn)：核苷類(lèi)似物的缺點(diǎn)：57意外暴露后HBV感染的預(yù)防1．血清學(xué)檢測(cè)：應(yīng)立即檢測(cè)HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3個(gè)月和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查。2．主動(dòng)和被動(dòng)免疫：如已接種過(guò)乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10IU/L者，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過(guò)乙型肝炎疫苗，或雖接種過(guò)乙型肝炎疫苗，但抗-HBs＜10IU/L或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG200~400IU，并同時(shí)在不同部位接種1針乙型肝炎疫苗(20μg)，于1個(gè)月和6個(gè)月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗(各20μg)。意外暴露后HBV感染的預(yù)防1．血清學(xué)檢測(cè)：應(yīng)立即檢測(cè)HBV58慢性丙型肝炎的診斷1．診斷依據(jù)：HCV感染超過(guò)6個(gè)月，或發(fā)病日期不明、無(wú)肝炎史，但肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，亦可診斷。2．病變程度判定：可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)的《病毒性肝炎防治方案》(2000年，西安)中關(guān)于肝臟炎癥和纖維化分級(jí)、分期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HCV單獨(dú)感染極少引起重型肝炎，HCV重疊HIV、HBV等病毒感染、過(guò)量飲酒或應(yīng)用肝毒性藥物時(shí)，可發(fā)展為重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的臨床表現(xiàn)與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性經(jīng)過(guò)。慢性丙型肝炎的診斷1．診斷依據(jù)：HCV感染超過(guò)6個(gè)月59丙型肝炎的治療進(jìn)展丙型肝炎的治療進(jìn)展60丙型肝炎治療方案1、標(biāo)準(zhǔn)治療方案：聚乙二醇干擾素α聯(lián)合利巴韋林2、抗HCV小分子藥物：蛋白酶抑制劑，即Telaprevir和Boceprevir；丙型肝炎治療方案1、標(biāo)準(zhǔn)治療方案：61只有確診為血清HCVRNA陽(yáng)性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。探索最佳的治療策略，如聯(lián)合治療、序貫治療和個(gè)體化治療等。0×109/L和(或)血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，總膽紅素＞51μmol/L(特別是以間接膽紅素為主者)。(2)如HCVRNA定性檢測(cè)為陰轉(zhuǎn)，或低于定量法的最低檢測(cè)限，繼續(xù)治療至48周；蛋白酶抑制劑，即Telaprevir和Boceprevir；3、實(shí)驗(yàn)室檢查：HCV感染所致重型肝炎的臨床表現(xiàn)與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性經(jīng)過(guò)。3．慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：罕見(jiàn)HBsAg血清轉(zhuǎn)換如ALT<2倍正常值上限，但肝組織病理學(xué)KnodellHAI4，或中度(G2)及以上炎癥壞死和／或中度(S2)以上纖維化病變5μg/kg)每周1次皮下注射聯(lián)合利巴韋林口服治療48周的療效相似，持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)率可達(dá)54％～56％；既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和(或)HBVDNA仍為陽(yáng)性者，可診斷為慢性HBV感染。對(duì)持續(xù)HBVDNA陽(yáng)性、達(dá)不到前面所述治療標(biāo)準(zhǔn)，但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療：HCV感染超過(guò)6個(gè)月，或發(fā)病日期不明、無(wú)肝炎史，但肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，亦可診斷。5．其他少見(jiàn)的不良反應(yīng)：包括腎臟損害(間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管并發(fā)癥(心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網(wǎng)膜病變、聽(tīng)力下降和間質(zhì)性肺炎等。HCV相關(guān)的肝硬化或HCC患者經(jīng)肝移植后，HCV感染復(fù)發(fā)率很高。普通IFNα(3MU)肌肉注射每周3次聯(lián)合利巴韋林治療48周的SVR率稍低，為44％～47％；中國(guó)：我國(guó)血清流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，我國(guó)一般人群抗-HCV陽(yáng)性率為3.部分患者無(wú)明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染。2、抗HCV小分子藥物：只有確診為血清HCVRNA陽(yáng)性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。慢性丙肝的治療方案HCVRNA基因?yàn)?型，或(和)HCVRNA定量≥2×106拷貝/ml者，可選用下列方案之一：

1．PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：PEG-IFNα-2a180μg，每周1次皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d，至12周時(shí)檢測(cè)HCVRNA：(1)如HCVRNA下降幅度<2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，則考慮停藥；(2)如HCVRNA定性檢測(cè)為陰轉(zhuǎn)，或低于定量法的最低檢測(cè)限，繼續(xù)治療至48周；(3)如HCVRNA未轉(zhuǎn)陰，但下降≥2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，則繼續(xù)治療到24周。如24周時(shí)HCVRNA轉(zhuǎn)陰，可繼續(xù)治療到48周；如果24周時(shí)仍未轉(zhuǎn)陰，則停藥觀察。

只有確診為血清HCVRNA陽(yáng)性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治62目錄病毒性肝炎流行病學(xué)慢性HBV感染臨床診斷慢性乙型肝炎的治療進(jìn)展乙型肝炎的預(yù)防丙型肝炎的臨床診斷丙型肝炎的治療進(jìn)展丙型肝炎的預(yù)防目錄病毒性肝炎流行病學(xué)63病毒性肝炎流行病學(xué)病毒性肝炎流行病學(xué)64病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。病毒性肝炎炎癥壞死病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性65病毒性肝炎的種類(lèi)病毒性肝炎分類(lèi)病毒類(lèi)型傳播途徑好發(fā)人群慢性攜帶者疫苗甲R(shí)NA經(jīng)口兒童及青少年無(wú)有乙DNA經(jīng)母嬰、性、血液各年齡組*有有丙RNA經(jīng)輸血、注射、性、母嬰各年齡組有無(wú)丁RNA經(jīng)母嬰、血液各年齡組有無(wú)戊RNA經(jīng)口兒童、成人無(wú)無(wú)RNA：核糖核酸；DNA：脫氧核糖核酸；*：我國(guó)主要在嬰幼兒時(shí)期感染病毒性肝炎的種類(lèi)病毒性肝炎分類(lèi)病毒類(lèi)型傳播途徑好發(fā)人群慢性攜66乙肝病毒感染呈全球性分布HBV慢性攜帶者（3.5億慢性攜帶者）（分布）百分率<2%低分布區(qū)2-7%中度分布區(qū)>8%高度分布區(qū)乙肝病毒感染呈全球性分布HBV慢性攜帶者（3.5億慢性攜帶者67全球：據(jù)WHO報(bào)道，全球約20億人曾感染過(guò)HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬(wàn)人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和HCC。中國(guó)：2006年全國(guó)乙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，我國(guó)1～59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%，5歲以下兒童的HBsAg攜帶率僅為0.96%。據(jù)此推算，我國(guó)現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬(wàn)人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬(wàn)例。乙型肝炎流行病學(xué)全球：據(jù)WHO報(bào)道，全球約20億人曾感染過(guò)HBV，其中3.568全球：丙型肝炎呈全球性流行，是歐美及日本等國(guó)家終末期肝病的最主要原因。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球HCV的感染率約為3％，估計(jì)約1.7億人感染了HCV，每年新發(fā)丙型肝炎病例約3.5萬(wàn)例。

中國(guó)：我國(guó)血清流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，我國(guó)一般人群抗-HCV陽(yáng)性率為3.2％。HCV1b和2a基因型在我國(guó)較為常見(jiàn)，其中以1b型為主。丙型肝炎流行病學(xué)全球：丙型肝炎呈全球性流行，是歐美及日本等國(guó)家終末期肝病的69HCV單獨(dú)感染極少引起重型肝炎，HCV重疊HIV、HBV等病毒感染、過(guò)量飲酒或應(yīng)用肝毒性藥物時(shí)，可發(fā)展為重型肝炎。只有確診為血清HCVRNA陽(yáng)性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。⑵失代償期肝硬化患者，多難以耐受IFNα治療的不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù)。如果24周時(shí)仍未轉(zhuǎn)陰，則停藥觀察。高危人群：乙肝患者的家屬及密切接觸者、醫(yī)務(wù)人員、從事血制品的人員、直接接觸食物的從業(yè)人員、幼兒園老師、入伍新兵等慢性HBV感染可分為普通IFNα(3MU)肌肉注射每周3次聯(lián)合利巴韋林治療48周的SVR率稍低，為44％～47％；2．普通IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFNα3MU～5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d，建議治療48周。血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBVDNA陽(yáng)性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。干擾素(IFN)α是抗HCV的有效藥物，包括普通IFNα、復(fù)合IFN和聚乙二醇(PEG)化干擾素α(PEG-IFNα)。新的抗HBV藥物不斷研制成功并進(jìn)入臨床試驗(yàn)，如新的聚乙二醇化干擾素、新的核苷酸類(lèi)似物（包括克拉夫定、LdT、LdC、LdA和特洛福韋）等。2、抗HCV小分子藥物：⑶ALT水平并不是預(yù)測(cè)患者對(duì)IFNα應(yīng)答的重要指標(biāo)。接種疫苗后有效率達(dá)90%以上(一)嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員通過(guò)檢測(cè)血清抗HCV、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員。不共用剃須刀、牙具，理發(fā)用具、穿刺和紋身等用具應(yīng)嚴(yán)格消毒。既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和(或)HBVDNA仍為陽(yáng)性者，可診斷為慢性HBV感染。丙型肝炎常在肝移植后復(fù)發(fā)，且其病程的進(jìn)展速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。HCV單獨(dú)感染極少引起重型肝炎，HCV重疊HIV、HBV等病毒感染、過(guò)量飲酒或應(yīng)用肝毒性藥物時(shí)，可發(fā)展為重型肝炎。慢性HBV感染臨床診斷HCV單獨(dú)感染極少引起重型肝炎，HCV重疊HIV、HBV等病70

1.既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和(或)HBVDNA仍為陽(yáng)性者，可診斷為慢性HBV感染。2.慢性HBV感染可分為

慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化攜帶者隱匿性慢性乙型肝炎慢性HBV感染1.既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)71慢性乙型肝炎1．HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBeAg陽(yáng)性、抗-HBe陰性，HBVDNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。2．HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陽(yáng)性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBVDNA陽(yáng)性，ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。根據(jù)生物化學(xué)試驗(yàn)及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，上述兩型慢性乙型肝炎也可進(jìn)一步分為輕度、中度和重度。慢性乙型肝炎1．HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、72乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果，其病理學(xué)定義為彌漫性肝纖維化伴有假小葉形成。乙型肝炎肝硬化1．代償期肝硬化：一般屬Child-PughA級(jí)。影像學(xué)、生物化學(xué)或血液學(xué)檢查有肝細(xì)胞合成功能障礙或門(mén)靜脈高壓癥(如脾功能亢進(jìn)及食管胃底靜脈曲張)證據(jù)，或組織學(xué)符合肝硬化診斷，但無(wú)食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。2．失代償期肝硬化：一般屬Child-PughB、C級(jí)。患者已發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。亦可將代償期和失代償期肝硬化再分為活動(dòng)期或靜止期。乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果，其病理學(xué)定73攜帶者1．慢性HBV攜帶者：多為處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBVDNA陽(yáng)性者，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上均顯示血清ALT和AST在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無(wú)明顯異常。2．非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBVDNA低于最低檢測(cè)限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示Knodell肝炎活動(dòng)指數(shù)(HAI)＜4或根據(jù)其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)判定病變輕微。攜帶者1．慢性HBV攜帶者：多為處于免疫耐受期的HBsAg、74隱匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBVDNA陽(yáng)性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。除HBVDNA陽(yáng)性外，患者可有血清抗-HBs、抗-Hbe和(或)抗-HBc陽(yáng)性，但約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者的血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。隱匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組75慢性乙型肝炎治療進(jìn)展慢性乙型肝炎治療進(jìn)展76最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。慢性乙型肝炎治療目標(biāo)最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝77慢性乙肝治療方案抗病毒治療：干擾素、拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定等抗炎保肝治療：甘草酸制劑、苦參素等抗纖維化治療免疫調(diào)節(jié)治療等慢性乙肝治療方案抗病毒治療：干擾素、拉米夫定、阿德福韋酯、恩78抗病毒治療的適應(yīng)癥一般適應(yīng)癥HBVDNA

105拷貝/ml(HBeAg陰性者為104拷貝/ml)；ALT2倍正常值上限；如用干擾素治療，ALT應(yīng)10倍正常值上限，血總膽紅素水平(TBIL)應(yīng)<2倍正常值上限；如ALT<2倍正常值上限，但肝組織病理學(xué)KnodellHAI4，或中度(G2)及以上炎癥壞死和／或中度(S2)以上纖維化病變抗病毒治療的適應(yīng)癥一般適應(yīng)癥79對(duì)持續(xù)HBVDNA陽(yáng)性、達(dá)不到前面所述治療標(biāo)準(zhǔn)，但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療：（1）對(duì)ALT大于ULN且年齡＞40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療(Ⅲ)。（2）對(duì)ALT持續(xù)正常但年齡較大者(＞40歲)，應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活組織檢查；如果肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療(Ⅱ)。（3）動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)(如脾臟增大)者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時(shí)給予抗病毒治療(Ⅲ)。抗病毒治療的適應(yīng)癥在開(kāi)始治療前應(yīng)排除由藥物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也應(yīng)排除應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時(shí)性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物類(lèi)藥物者，其AST水平可高于ALT，此時(shí)可將AST水平作為主要指標(biāo)。對(duì)持續(xù)HBVDNA陽(yáng)性、達(dá)不到前面所述治療標(biāo)準(zhǔn)，但有以下情80已批準(zhǔn)治療慢性乙肝的抗病毒藥物免疫為基礎(chǔ)：免疫為主，同時(shí)抗病毒，有限療程干擾素PEG干擾素（40kD-PEGIFN-2a派羅欣,12kD-PEGIFN-2b佩樂(lè)能)抑制病毒為基礎(chǔ)：抑制病毒，長(zhǎng)期維持用藥拉米夫定阿德福韋恩替卡韋替比夫定已批準(zhǔn)治療慢性乙肝的抗病毒藥物免疫為基礎(chǔ)：免疫為主，同時(shí)抗病811．PegIFNα-2a：180μg，每周1次，皮下注射，療程1年(Ⅰ)。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整。2．PegIFNα-2b：1.0~1.5μg/kg體質(zhì)量，每周1次，皮下注射，療程1年(Ⅰ)。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整。干擾素治療的療程1．PegIFNα-2a：180μg，每周1次，皮下注821．流感樣癥候群：表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等。2．一過(guò)性外周血細(xì)胞減少：主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞(中性粒細(xì)胞)和血小板減少。3．精神異常：可表現(xiàn)為抑郁、妄想、重度焦慮等精神疾病癥狀。4．自身免疫性疾病：一些患者可出現(xiàn)自身抗體，僅少部分患者出現(xiàn)甲狀腺疾病(甲狀腺功能減退或亢進(jìn))、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等。5．其他少見(jiàn)的不良反應(yīng)：包括腎臟損害(間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管并發(fā)癥(心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網(wǎng)膜病變、聽(tīng)力下降和間質(zhì)性肺炎等。干擾素治療的不良反應(yīng)1．流感樣癥候群：表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等。83只有確診為血清HCVRNA陽(yáng)性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。對(duì)于HBeAg陽(yáng)性慢乙肝患者，在達(dá)到HBVDNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固至少1年(經(jīng)過(guò)至少2次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月)仍保持不變、且總療程至少已達(dá)2年者，可考慮停藥(Ⅱ)，但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)。一旦移植的肝臟發(fā)生肝硬化，出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性將高于免疫功能正常的肝硬化患者。具體劑量和療程可根據(jù)患者的應(yīng)答及耐受性等因素進(jìn)行調(diào)整。兒童：凡在新生兒期未接種過(guò)疫苗的兒童，均應(yīng)接種乙型肝炎患者和攜帶者的傳染性高低主要取決于血液中HBVDNA水平，而與血清ALT、AST或膽紅素水平無(wú)關(guān)。（一）乙型肝炎疫苗預(yù)防2．普通IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFNα3MU～5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d，建議治療48周。3．不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者治療方案：可單用普通IFNα、復(fù)合IFN或PEG-IFN，方法同上。對(duì)青少年應(yīng)進(jìn)行正確的性教育。抗病毒治療：干擾素、拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定等0×109/L和(或)血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，總膽紅素＞51μmol/L(特別是以間接膽紅素為主者)。5．其他少見(jiàn)的不良反應(yīng)：包括腎臟損害(間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管并發(fā)癥(心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網(wǎng)膜病變、聽(tīng)力下降和間質(zhì)性肺炎等。*：我國(guó)主要在嬰幼兒時(shí)期感染HCV1b和2a基因型在我國(guó)較為常見(jiàn)，其中以1b型為主。1．PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：PEG-IFNα-2a180μg，每周1次皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d，至12周時(shí)檢測(cè)HCVRNA：(1)如HCVRNA下降幅度<2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，則考慮停藥；3．慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：HBV慢性攜帶者（3.既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽(yáng)性超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和(或)HBVDNA仍為陽(yáng)性者，可診斷為慢性HBV感染。3．不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者治療方案：可單用普通IFNα或PEG-IFNα。新的抗HBV藥物不斷研制成功并進(jìn)入臨床試驗(yàn)，如新的聚乙二醇化干擾素、新的核苷酸類(lèi)似物（包括克拉夫定、LdT、LdC、LdA和特洛福韋）等。IFN治療的絕對(duì)禁忌證包括：妊娠、精神病史(如嚴(yán)重抑郁癥)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒或吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病。IFN治療的相對(duì)禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史，未控制的糖尿病、高血壓，治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1.0×109/L和(或)血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，總膽紅素＞51μmol/L(特別是以間接膽紅素為主者)。干擾素治療的禁忌癥只有確診為血清HCVRNA陽(yáng)性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治84拉米夫定替比夫定恩替卡韋阿德福韋酯替諾福韋酯HBV病毒抑制中

強(qiáng)強(qiáng)

弱

強(qiáng)

HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換中

較強(qiáng)

弱

耐藥位點(diǎn)L180M、M204I、M204V

M204I

S202I、M250V、A184G、M204V等A181V、N236T

A194T不良反應(yīng)發(fā)生率低

肌酸激酶升高

腎毒性

腎毒性小備注

妊娠安全性

核苷(酸)類(lèi)藥物治療拉米夫定替比夫定恩替卡韋阿德福韋酯替諾福韋酯HBV病毒抑制85對(duì)于HBeAg陽(yáng)性慢乙肝患者，在達(dá)到HBVDNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固至少1年(經(jīng)過(guò)至少2次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月)仍保持不變、且總療程至少已達(dá)2年者，可考慮停藥(Ⅱ)，但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)。核苷(酸)類(lèi)藥物治療療程對(duì)于HBeAg陰性慢乙肝患者，在達(dá)到HBVDNA低于檢測(cè)下限、ALT正常后，至少再鞏固1年半(經(jīng)過(guò)至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月)仍保持不變、且總療程至少已達(dá)到2年半者，可考慮停藥(Ⅱ)。由于停藥后復(fù)發(fā)率較高，可以延長(zhǎng)療程。對(duì)于HBeAg陽(yáng)性慢乙肝患者，在達(dá)到HBVDNA低86干擾素與核苷類(lèi)似物的比較干擾素的優(yōu)點(diǎn)：通過(guò)宿主免疫起作用6-12個(gè)月，有限療程無(wú)病毒變異和耐藥高HBeAg血清轉(zhuǎn)換率常見(jiàn)HBsAg血清轉(zhuǎn)換應(yīng)答持久核苷類(lèi)似物的優(yōu)點(diǎn)：口服給藥抑制HBVDNA能力強(qiáng)不良反應(yīng)較少適合失代償肝硬化、器官移植等干擾素的禁忌癥干擾素與核苷類(lèi)似物的比較干擾素的優(yōu)點(diǎn)：核苷類(lèi)似物的優(yōu)點(diǎn)：87干擾素與核苷類(lèi)似物的比較干擾素的缺點(diǎn)：皮下注射給藥不良反應(yīng)常見(jiàn)核苷類(lèi)似物的缺點(diǎn)：無(wú)免疫調(diào)節(jié)作用長(zhǎng)期維持用藥罕見(jiàn)HBsAg血清轉(zhuǎn)換變異和耐藥停藥后易復(fù)發(fā)干擾素與核苷類(lèi)似物的比較干擾素的缺點(diǎn)：核苷類(lèi)似物的缺點(diǎn)：88慢性乙型肝炎治療的研究熱點(diǎn)新的抗HBV藥物不斷研制成功并進(jìn)入臨床試驗(yàn)，如新的聚乙二醇化干擾素、新的核苷酸類(lèi)似物（包括克拉夫定、LdT、LdC、LdA和特洛福韋）等。中藥制劑抗HBV研究，已有一些好的苗頭，如青篙素及其衍生物等，正在進(jìn)一步研究中。慢性乙型肝炎治療的研究熱點(diǎn)新的抗HBV藥物不斷研制成功并進(jìn)入89慢性乙型肝炎治療的研究熱點(diǎn)探索最佳的治療策略，如聯(lián)合治療、序貫治療和個(gè)體化治療等。免疫調(diào)節(jié)治療研究，如治療性疫苗、DNA疫苗等。抗HBV治療耐藥機(jī)制（包括病毒學(xué)機(jī)制和細(xì)胞學(xué)機(jī)制）的研究。慢性乙型肝炎治療的研究熱點(diǎn)探索最佳的治療策略，如聯(lián)合治療、序90高HBeAg血清轉(zhuǎn)換率抗病毒治療：干擾素、拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定等如未接種過(guò)乙型肝炎疫苗，或雖接種過(guò)乙型肝炎疫苗，但抗-HBs＜10IU/L或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG200~400IU，并同時(shí)在不同部位接種1針乙型肝炎疫苗(20μg)，于1個(gè)月和6個(gè)月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗(各20μg)。病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。乙型肝炎患者和攜帶者的傳染性高低主要取決于血液中HBVDNA水平，而與血清ALT、AST或膽紅素水平無(wú)關(guān)。(一)嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員肝移植后丙肝炎復(fù)發(fā)與移植時(shí)HCVRNA水平及移植后免疫抑制程度有關(guān)。HCV感染所致重型肝炎的臨床表現(xiàn)與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性經(jīng)過(guò)。丙型肝炎常在肝移植后復(fù)發(fā)，且其病程的進(jìn)展速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。蛋白酶抑制劑，即Telaprevir和Boceprevir；意外暴露后HBV感染的預(yù)防慢性HBV感染臨床診斷只有確診為血清HCVRNA陽(yáng)性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。HCV感染超過(guò)6個(gè)月，或發(fā)病日期不明、無(wú)肝炎史，但肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，亦可診斷。接種乙肝疫苗是控制HBV感染(四)母嬰傳播的預(yù)防對(duì)于HBeAg陽(yáng)性慢乙肝患者，在達(dá)到HBVDNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固至少1年(經(jīng)過(guò)至少2次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月)仍保持不變、且總療程至少已達(dá)2年者，可考慮停藥(Ⅱ)，但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)。HCVRNA基因?yàn)?型，或(和)HCVRNA定量≥2×1063．慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：拷貝/ml者，可選用下列方案之一：乙型肝炎的預(yù)防高HBeAg血清轉(zhuǎn)換率乙型肝炎的預(yù)防91乙型肝炎的預(yù)防（一）乙型肝炎疫苗預(yù)防（二）切斷傳播途徑（三）意外暴露后HBV感染的預(yù)防（四）對(duì)患者和攜帶者的管理乙型肝炎的預(yù)防（一）乙型肝炎疫苗預(yù)防92預(yù)防乙肝－特異性措施接種疫苗是激發(fā)人體的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生具有對(duì)抗乙肝病毒的抗體和淋巴細(xì)胞，從而保護(hù)人體免于被感染接種乙肝疫苗是控制HBV感染和流行的最有效方法預(yù)防乙肝－特異性措施接種疫苗是激發(fā)人體的免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生具有對(duì)93哪些人群需要接種乙肝疫苗新生兒：應(yīng)在出生后24小時(shí)內(nèi)，接種程序?yàn)?、1、6月共接種3次兒童：凡在新生兒期未接種過(guò)疫苗的兒童，均應(yīng)接種高危人群：乙肝患者的家屬及密切接觸者、醫(yī)務(wù)人員、從事血制品的人員、直接接觸食物的從業(yè)人員、幼兒園老師、入伍新兵等哪些人群需要接種乙肝疫苗新生兒：應(yīng)在出生后24小時(shí)內(nèi)，接種程94

乙肝疫苗的效果未感染HBV的人接種乙肝疫苗能預(yù)防HBV感染，但對(duì)于已感染HBV的人無(wú)效于出生時(shí)、出生后1月、6月共3次注射疫苗接種疫苗后有效率達(dá)90%以上

乙肝疫苗的效果未感染HBV的人接種乙肝疫苗能預(yù)防HBV感染95對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早(最好在出生后12h)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，劑量應(yīng)≥100IU，同時(shí)在不同部位接種10μg重組酵母或20μg中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞(CHO)乙型肝炎疫苗，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果（Ⅱ-3）。也可在出生后12h內(nèi)先注射1針HBIG，1個(gè)月后再注射第2針HBIG，并同時(shí)在不同部位接種1針10μg重組酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗，間隔1個(gè)月和6個(gè)月分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗。新生兒的乙肝預(yù)防對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早(最好96高HBeAg血清轉(zhuǎn)換率6．肝臟移植后HCV感染的復(fù)發(fā)：3．不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者治療方案：可單用普通IFNα或PEG-IFNα。3．慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：如24周時(shí)HCVRNA轉(zhuǎn)陰，可繼續(xù)治療到48周；2．普通IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFNα3MU～5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d，建議治療48周。意外暴露后HBV感染的預(yù)防2．普通IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFNα3MU每周3次肌肉或皮下注射，聯(lián)合應(yīng)用利巴韋林800～1000mg/d，治療24～48周。在診斷出急性或慢性乙型肝炎時(shí)，應(yīng)按規(guī)定向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心報(bào)告，并建議對(duì)患者的家庭成員進(jìn)行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs檢測(cè)，并對(duì)其中的易感者(該3種標(biāo)志物均陰性者)接種乙型肝炎疫苗。只有確診為血清HCVRNA陽(yáng)性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。高HBeAg血清轉(zhuǎn)換率乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果，其病理學(xué)定義為彌漫性肝纖維化伴有假小葉形成。建議HCV感染者在性交時(shí)使用安全套。1．血清學(xué)檢測(cè)：應(yīng)立即檢測(cè)HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3個(gè)月和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查。免疫調(diào)節(jié)治療研究，如治療性疫苗、DNA疫苗等。免疫調(diào)節(jié)治療研究，如治療性疫苗、DNA疫苗等。高危人群：乙肝患者的家屬及密切接觸者、醫(yī)務(wù)人員、從事血制品的人員、直接接觸食物的從業(yè)人員、幼兒園老師、入伍新兵等只有確診為血清HCVRNA陽(yáng)性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。慢性HBV感染臨床診斷HCV1b和2a基因型在我國(guó)較為常見(jiàn)，其中以1b型為主。大力推廣安全注射(包括針灸的針具)。服務(wù)行業(yè)所用的理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和文身等器具也應(yīng)嚴(yán)格消毒。注意個(gè)