合理應用胺碘酮

合理應用胺碘酮1

簡史

(1)胺碘酮(amiodaroneAM)于1962年合成

(2)60年代它作冠脈擴張劑治療心絞痛

(3)70年代Rosenbaum把它引入抗心律失常治療

(4)1985年美國FDA通過用于危及生命的VT/VF，也用于AF

2目前臨床進展：

心梗后長期安全性-------CAMIAT,EMIAT，BASIS心功能不全中的應用-------GESICA，CHF-STAT胺碘酮薈萃分析--------------ATMA房顫維持竇律-----------------CTAF室顫及/或無脈室速----------ARREST、ALIVE胺碘酮與ICD比較------------AVID、CASH、CIDS

等臨床結果充分肯定了胺碘酮的地位目前臨床進展：3作用特點：多通道阻滯劑，表現Ｉ～Ⅳ類抗心律失常藥物作用鈉通道阻滯(輕度)：無Ｉ類抗心律失常藥物的促心律失常作用，不增加死亡率，不抑制心功能鉀通道阻滯：可同時抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流（IKs、IKr）。不同于其它Ⅲ類藥，延長復極，基本不誘發尖端扭轉型室速（Tdp）作用特點：多通道阻滯劑，表現Ｉ～Ⅳ類抗心律失常藥物作用4非競爭性抑制a、b腎上腺素能受體不同于其它β受體阻滯劑，但作用較弱，可與其它β阻滯劑合用。α阻滯作用舒張冠脈及外周動脈，降低后負荷鈣通道阻滯(輕度)抑制早期后除極(EAD)和延遲后除極(DAD)，減少扭轉型室速合理應用胺碘酮課件5藥理作用（１）廣泛抗心律失常作用抑制竇房結和房室結的自律性，減慢竇性心率減慢心房、房室結和房室旁路傳導延長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應期延長旁路前向和逆向有效不應期藥理作用（１）廣泛抗心律失常作用6藥理作用（２）抗心肌缺血作用降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量口服負性肌力作用輕或無降低主動脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量藥理作用（２）抗心肌缺血作用7心電圖改變RR間期延長PR間期延長QT間期延長QRS波通常不增寬可出現獨特的分裂雙峰T波心電圖改變RR間期延長8

代謝特點極高的脂溶性口服生物利用度30％-50％血藥濃度和劑量呈線性相關

易在肺、肝、皮膚、心肌、脂肪等沉積需要數月達到血漿穩態血藥濃度與臨床療效及毒性作用相關性不好肝臟代謝，消化道排泄，幾乎不從腎臟排泄清除半衰期變異大且長（２６-１０７天）胺碘酮主要代謝產物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，比胺碘酮的清除半衰期更長

代謝特點極高的脂溶性9

不同劑型

靜脈制劑與口服制劑作用不完全相同靜脈應用早期主要表現為I,II,IV類抗心律失常藥物的作用，III類藥物的作用出現較晚較長時間靜脈用藥會出現口服藥的藥理作用 胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需數天至數周起效靜脈起效時間5min,15min達最大,4hr

內消失不同劑型

靜脈制劑與口服制劑作用不完全相同10藥代動力學口服靜脈

達峰時間(Tmax)2.5-5小時15-30分鐘

半衰期(T1/2β)２６-1０７天最短可在數小時之內

生物利用度30％-50%

蛋白結合率67%-98%67%-98%

組織分布肺、肝、腎、心、脂肪等肺、肝、腎、心、脂肪等

組織蓄積脂肪脂肪

代謝/代謝產物肝臟/去乙基乙胺

碘呋酮鹽酸鹽肝臟/去乙基乙胺

碘呋酮鹽酸鹽

排泄膽汁，糞便，腎排泄極少膽汁，糞便，腎排泄極少特點：負荷期和半衰期長并且因人而異藥代動力學口服靜脈達峰時間(Tmax)2.5-5小時1511

胺碘酮的益處抑制心律失常不影響心功能，適用于心功能不全者抗心肌缺血，適用于缺血性心臟病房顫或房撲心臟轉復后維持竇律最有效有效控制房顫、房撲心室率不產生束支傳導阻滯致心律失常作用極小理想的危險與效益比率胺碘酮的益處抑制心律失常12適應癥

廣譜抗心律失常藥物——房性心律失常伴快速室性心律(房撲、房顫轉律或轉律后維持竇性心律)——結性心律失常——室性心律失常(治療威脅生命的室性心律失常，預防室速及室顫復發)——伴Ｗ-P-Ｗ的心動過速胺碘酮可用于上述心律失常，尤其當合并器質性心臟病、左心功能不全、左室肥大、室內傳導阻滯時靜脈用藥用于病情嚴重并要求快速反應或口服不允許的情況下適應癥

廣譜抗心律失常藥物13首選適應癥在下列適應征中首選胺碘酮：威脅生命的室速或室顫(猝死存活者)改善室顫、無脈室速電除顫效果心肌梗死后心律失常心律失常伴心功能不全房顫、房撲的轉律和竇律的維持首選適應癥在下列適應征中首選胺碘酮：14

禁忌癥病竇綜合癥、高度傳導障礙未安置起搏器者妊娠四個月以后及哺乳期婦女甲狀腺功能障礙肝硬化或其它肝臟疾病嚴重的竇性心動過緩和竇房阻滯肺部疾病（特別是廣泛肺纖維化）已知碘過敏與可致尖端扭轉型室速的藥物合用長QT基礎上發生的VT禁忌癥病竇綜合癥、高度15

一、心房顫動一、心房顫動16１．轉復房顫（AF）AF致急性心衰、低血壓、心絞痛惡化或心室率難以控制，尤其AF經旁路前傳引起快速HR時—電轉復/藥物轉復胺碘酮有效（IIa，A級）重癥心血管病合并AF，胺碘酮可首選．病情穩定的可門診開始用藥１．轉復房顫（AF）AF致急性心衰、低血壓、心絞痛惡化或心室17心房顫動藥物轉復

2006ESC/ACC/AHA房顫治療指南(發作7天內的房顫藥物轉復)藥物給藥途徑適應癥證據水平證實有效的藥物多非利特口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特靜脈ⅠA普羅帕酮口服、靜脈ⅠA胺碘酮口服、靜脈ⅡaA療效較差的藥物普魯卡因胺靜脈ⅡbC雙異丙吡胺靜脈ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB不應使用的藥物地高辛口服、靜脈ⅢA索他洛爾口服、靜脈ⅢA心房顫動藥物轉復

2006ESC/ACC/AHA房顫治療指18劑量與用法

胺碘酮轉復房顫胺碘酮轉復率高于其他抗心律失常藥物或對照組有效率各家報告不一，在12小時內復律占25%～89%口服：——負荷量：600mg/d，每天3次，持續5-7天——維持量：100-400mg/d(宜根據個體反應采用最小有效劑量)靜脈：負荷量——150mg,稀釋后緩慢推注，不得短于10分鐘,必要時每15～30分鐘可重復維持量----1.0～0.5mg/分開始，根據病情逐漸減量推薦靜脈用藥每日劑量1200mg,最高劑量不超過2000mg

劑量與用法

胺碘酮轉復房顫19２．AF后維持竇律效果：６～１２個月時，胺碘酮５０％～７３％維持竇律，其他藥物小于５０％．維持量:建議采用最小有效劑量，體重較小或女性患者可減少用量一般為100-300mg/天200mg隔日1次200mg/日，每周5天２．AF后維持竇律效果：６～１２個月時，胺碘酮５０％～７３％20應用某個維持量仍有AF發作，可以短期適當增加劑量，以后給予新的維持量僅有偶爾的發作，發作時頻率不快，持續時間不長，不應視為失敗，可以繼續用原劑量維持合理應用胺碘酮課件213.心房顫動控制心室率：

AF不能轉復為竇律或無需復律時,控制心室率首選受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑心功能不全時洋地黃最合適.其他措施無效或有禁忌時控制快速房顫的心室率,口服或靜脈胺碘酮,長期應用心外副作用大.(IIb類,證據水平C)3.心房顫動控制心室率：

AF不能轉復為竇律或無需復律時,控22二、在快速室性心律失常的應用二、在快速室性心律失常的應用23

快速室性心律失常的急性治療

控制血流動力學穩定的單形性室速不伴QT間期延長的多形性室速未能明確診斷的寬QRS心動過速惡性室性心律失常終止后預防復發

快速室性心律失常的急性治療控制血流動力學穩定的單形241.血流動力學穩定的快速室性心律失常急性期應用負荷劑量+靜脈滴注維持——靜脈負荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10~15分鐘后可重復150mg——靜脈維持：1mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min維持18小時——第一個24小時內用藥一般為1200mg——最高不超過2000mg復發或對首劑治療無反應，可以追加負荷量靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天維持量的用法要強調因人而異

1.血流動力學穩定的快速室性心律失常急性期應用負荷劑量+靜脈252.室顫或無脈室速的搶救胺碘酮已被證明可以改善院外心肺復蘇患者的入院存活率，并證實此種作用好于利多卡因，因此胺碘酮用于持續室速和室顫可以改善電轉復的效果。2.室顫或無脈室速的搶救胺碘酮已被證明可以改善院外心肺復蘇患26在室速或室顫造成心臟驟停時，經常規心肺復蘇、應用腎上腺素和電復律無效的患者，在持續進行心肺復蘇的情況下應首選靜脈胺碘酮，劑量300mg（5mg/kg）稀釋后10分鐘靜注完畢，然后再次電復律。仍無效10~15分鐘后，追加150mg.室顫轉復后，靜脈維持.在室速或室顫造成心臟驟停時，經常規心肺復蘇、應用腎上腺素和電273.惡性室性心律失常的預防

有惡性室性心律失常（無脈搏VT/VF)病史者，首選埋藏式心臟復律除顫器（ICD）置入ICD者，口服胺碘酮(200mg/d)減少室顫或室速發作次數及降低室速的頻率無條件置入ICD者，應選擇胺碘酮遠期防治(僅用于二級預防)，或合用β受體阻滯劑，胺碘酮劑量應偏大(300-400mg/d)3.惡性室性心律失常的預防

有惡性室性心律失常（無脈搏VT/284.特殊情況下的應用(1)伴有心功能不全復雜室早

應該進行危險分層，高危病人加強治療首先應治療原發疾病,控制促發因素β受體阻滯劑為起始治療,胺碘酮可考慮用(2)器質性心臟病患者的非持續性室速電生理誘發有血流動力學障礙持續室速或室顫首選ICD,無條件者用藥物治療，首選胺碘酮電生理檢查不能誘發持續性室速,治療針對病因和誘因,β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預后上述治療措施效果不佳且室速發作頻繁、癥狀明顯者可以按持續性室速用胺碘酮4.特殊情況下的應用(1)伴有心功能不全復雜室早29特殊情況下的應用

(3)急性心肌梗死VF:

原發性VF多發生于心梗后4小時,老年人多見Ⅰ類:電除顫Ⅱa類:除顫無效可用胺碘酮,改善電除顫效果糾正酸堿平衡及電解質紊亂K>4.0mmol/L,Mg>2.0mmol/LⅡb:普魯卡因胺

胺碘酮用于復蘇時,如無心律失常復發,靜脈維持不要超過6-24hr,以后是否需用,再評價特殊情況下的應用

(3)急性心肌梗死VF:30特殊情況下的應用

(3)急性心肌梗死室性心動過速A.持續多形VT--電轉復B.持續室速伴心絞痛,肺水腫,低血壓--電轉復C.持續單形室速血流動力學穩定胺碘酮-24hr總累計量<2.2g(Ⅰ類)β阻滯劑(Ⅱa類)普魯卡因胺(Ⅱb類)

伴心功能不全，胺碘酮優于其它抗心律失常藥特殊情況下的應用

(3)急性心肌梗死室性心動過速31特殊情況下的應用

(3)急性心肌梗死室上性心律失常/AFⅠ類：血流動力學不穩定-電轉復電擊無效-胺碘酮心功能不全－靜脈用毛花甙Ｃ血流動力學穩定－胺碘酮特殊情況下的應用

(3)急性心肌梗死室上性心律失常/AF32三、在心衰合并心律失常的應用心衰患者房顫、室速/室顫發生率高I類抗心律失常藥物有促心律失常作用心衰高危患者,發生室上性心律失常、惡性室性心律失常及無條件置入ICD者,胺碘酮治療可獲益與利尿劑、洋地黃合用,可能出現促心律失常作用,要勤觀察,隨時調整劑量三、在心衰合并心律失常的應用心衰患者房顫、室速/室顫發生率高33胺碘酮靜脈與口服轉換沒有嚴格的藥理學試驗指導靜脈與口服的接替方法靜脈應用的時間越長，劑量越大，口服的開始劑量越小

靜脈用藥一般3-4天可以考慮從靜脈使用的當天就開始口服

如果患者不具備口服的條件，可以延長靜脈的使用時間

胺碘酮靜脈與口服轉換沒有嚴格的藥理學試驗指導靜脈與口服的接替34靜脈負荷后:720mg/24h靜點2W,停用時口服200-400mg/d720mg/24h靜點>1W,停用時口服400mg/d720mg/24h靜點<1W,停用時口服600mg/d,2W后200mg/d靜脈負荷后:720mg/24h靜點2W,停用時口服20035如何判定療效？

胺碘酮應用的主要目的是預防發作，因此不應以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動力學特點決定其療效出現可能較慢，往往需要到口服維持量時才能看出效果如果沒有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發作，也應堅持使用只要發作減少，發作時間縮短，室速的發作頻率減慢，就應視為有效胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用如何判定療效？

胺碘酮應用的主要目的是預防發作，因此不應以終36胺碘酮的不良反應及處理

靜脈胺碘酮最常見的副作用——低血壓、心動過緩——靜脈炎——肝功能損害胺碘酮的不良反應及處理靜脈胺碘酮最常見的副作用37關于低血壓雖然胺碘酮本身有一定的血管舒張作用，但產生低血壓主要是助溶劑所致與靜脈推注速度有關，推注時間大于10分鐘很少發生,可補充血容量、應用升壓藥或正性肌力藥預防，需血壓及心電監護SBP不<100-110mmHg可繼續應用如果不是十分緊急，盡量減慢負荷量的速度，可考慮在20－30分鐘內靜點／泵入關于低血壓38ALT升高到正常2倍，需除外其他原因所致(藥物、病毒、酒精)

最嚴重不良反應是肝炎/肝硬化(3%)

可致命,需要立即停藥，給予保肝治療慢性口服者肝臟損害少見，應定期復查肝功．關于肝臟副作用：發生率15—50%關于肝臟副作用：發生率15—50%39肺毒性：發生率1—20%機制:藥物蓄積，碘，變態反應早期表現為咳嗽,進展可發熱及勞力性呼吸困難,早期可類似慢性心衰,需除外結核,腫瘤等未能早期診斷,有致命危險胸片可見局部或彌漫性浸潤,提示間質性肺炎，一氧化碳彌散功能較用藥前下降—支持診斷糖皮質激素有效,一般應停藥,及時停用預后常良好維持量<400mg/天，肺纖維化發生率低肺毒性：發生率1—20%40甲狀腺功能異常甲狀腺功能減退:發生率1-22%,隱匿,易誤診,甲減癥狀＋TSH明顯上升，則需考慮甲減甲狀腺功能亢進:發生率＜3%,心律失常加重或體重減輕,常無靜息性心動過速含碘，可能使甲狀腺功能的試驗發生改變，但診斷甲亢或甲減仍然要依據臨床癥狀。用藥后可出現單純T4增高（伴rT3增高），不要誤認為甲亢。甲狀腺功能異常或有家族史者慎用．甲狀腺功能異常甲狀腺功能減退:發生率1-22%,隱匿,易誤41處理無臨床癥狀,監測TSH水平,不需特殊處理1.甲功減退:可用左旋甲狀腺素治療2.甲功亢進:難處理,需停用,一般表現甲狀腺炎,糖皮質激素可能有效無法停用,甲狀腺切除,術后治療甲減處理無臨床癥狀,監測TSH水平,不需特殊處理42胃腸:惡心,食欲下降,便秘—減量神經系統異常:(3-30%)小腦性共濟失調,末梢神經炎,睡眠障礙,減量可減輕或消除視覺變化:角膜微粒沉著僅反映藥物吸收,視神經炎需停藥皮膚不良反應:藍色病變:<10%,面部及眼周明顯,日曬加重.光敏感:25-75%,預防:避免日曬生殖:附睪炎,勃起功能障礙胃腸:惡心,食欲下降,便秘—減量43心臟不良反應:少見

關于心動過緩使用胺碘酮后均會出現一定程度的心動過緩，合用β-阻滯劑后更加明顯一定程度的竇性心動過緩(不<50-55次/分)，不合并癥狀，可以觀察，不要隨意調整藥物劑量，注意除外其它心動過緩的因素，如房室阻滯關于QT間期短期內使用靜脈胺碘酮主要是發揮I，II，IV類作用，QT延長不明顯長期使用可有QT延長，但若不合并其他因素，很少產生扭轉性室速心臟不良反應:少見

關于心動過緩44胺碘酮的應用注意：不同病人用量、反應均不同，要因人而異要在嚴密的臨床和心電圖監護下應用劑量要準確，最好用輸液泵，靜脈用藥不得與其它制劑混合注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥每日常規做心電圖，測量各項參數(PR,QRS,QT,QTC)定期測定電解質每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計用量和累計總量（每日合計用量之和）,血壓,心率.胺碘酮的應用注意：45藥物相互作用藥物濃度增加,效應增強:地高辛，華法林，奎尼丁，苯妥英鈉，環孢素加重心動過緩，ＡＶＢ：合用地爾硫卓，維拉帕米，β受體阻滯劑藥物相互作用藥物濃度增加,效應增強:地高辛，華法林，奎尼丁，46抗心律失常聯合用藥靜脈胺碘酮和利多卡因，不必特別考慮減少每種藥的劑量頑固室性心律失常往往并發于冠心病，患者常有精神高度緊張，交感神經興奮，聯合使用β-阻滯劑往往能達到出其不意的效果β-阻滯劑可以口服，也可以靜脈使用——聯合靜脈胺碘酮和艾司洛爾，后者半衰期非常短，起效和停藥都很方便——長期口服中，常聯合胺碘酮和β阻滯劑抗心律失常聯合用藥靜脈胺碘酮和利多卡因，不必特別考慮減少每種47胺碘酮的不良反應臨床觀察阜外心血管病醫院2003－2005年連續1487名靜脈使用胺碘酮的患者肝功能損害的發生率為17.7%，ALT升高超過2倍正常值上限為14.8%，升高超過3倍正常值上限為8.7%，大部分為輕度升高。男性更容易發生肝損害。肝功能損害發生在靜脈胺碘酮后的3.6±2.4天，提示可在用藥后的3天復查肝功能。肝功能輕度損害者減量或停藥,并給予保肝治療后可在數天內恢復正常。胺碘酮的不良反應臨床觀察阜外心血管病醫院2003－2005年48胺碘酮的不良反應需干預的嚴重低血壓的發生率低（0.33%）。原因：負荷量較前減少（300mg減至150mg），推注時間較以往延長（10分鐘以上緩慢靜注或30分鐘內泵入），有效地減少低血壓的發生。處理：停用或者減量胺碘酮，將能減少低血壓的發生，必要時可使用多巴胺對癥處理。胺碘酮的不良反應需干預的嚴重低血壓的發生率低（0.33%）。49隨訪心律失常控制情況不良反應用藥情況，相互作用是否新置起搏器，ＩＣＤ體格檢查：血壓，心率，甲狀腺，肺羅音，肝臟大小，神經系統，視覺變化實驗室檢查：ＥＣＧ，甲功，肝功，胸片，肺功能第１年，３個月１次，以后每半年１次，詳細記錄比較眼科檢查：治療期間建議常規眼科檢查，包括眼底鏡以及裂隙燈隨訪心律失常控制情況50Thankyou!Thankyou!51

合理應用胺碘酮

合理應用胺碘酮52

簡史

(1)胺碘酮(amiodaroneAM)于1962年合成

(2)60年代它作冠脈擴張劑治療心絞痛

(3)70年代Rosenbaum把它引入抗心律失常治療

(4)1985年美國FDA通過用于危及生命的VT/VF，也用于AF

53目前臨床進展：

心梗后長期安全性-------CAMIAT,EMIAT，BASIS心功能不全中的應用-------GESICA，CHF-STAT胺碘酮薈萃分析--------------ATMA房顫維持竇律-----------------CTAF室顫及/或無脈室速----------ARREST、ALIVE胺碘酮與ICD比較------------AVID、CASH、CIDS

等臨床結果充分肯定了胺碘酮的地位目前臨床進展：54作用特點：多通道阻滯劑，表現Ｉ～Ⅳ類抗心律失常藥物作用鈉通道阻滯(輕度)：無Ｉ類抗心律失常藥物的促心律失常作用，不增加死亡率，不抑制心功能鉀通道阻滯：可同時抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流（IKs、IKr）。不同于其它Ⅲ類藥，延長復極，基本不誘發尖端扭轉型室速（Tdp）作用特點：多通道阻滯劑，表現Ｉ～Ⅳ類抗心律失常藥物作用55非競爭性抑制a、b腎上腺素能受體不同于其它β受體阻滯劑，但作用較弱，可與其它β阻滯劑合用。α阻滯作用舒張冠脈及外周動脈，降低后負荷鈣通道阻滯(輕度)抑制早期后除極(EAD)和延遲后除極(DAD)，減少扭轉型室速合理應用胺碘酮課件56藥理作用（１）廣泛抗心律失常作用抑制竇房結和房室結的自律性，減慢竇性心率減慢心房、房室結和房室旁路傳導延長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應期延長旁路前向和逆向有效不應期藥理作用（１）廣泛抗心律失常作用57藥理作用（２）抗心肌缺血作用降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量口服負性肌力作用輕或無降低主動脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量藥理作用（２）抗心肌缺血作用58心電圖改變RR間期延長PR間期延長QT間期延長QRS波通常不增寬可出現獨特的分裂雙峰T波心電圖改變RR間期延長59

代謝特點極高的脂溶性口服生物利用度30％-50％血藥濃度和劑量呈線性相關

易在肺、肝、皮膚、心肌、脂肪等沉積需要數月達到血漿穩態血藥濃度與臨床療效及毒性作用相關性不好肝臟代謝，消化道排泄，幾乎不從腎臟排泄清除半衰期變異大且長（２６-１０７天）胺碘酮主要代謝產物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，比胺碘酮的清除半衰期更長

代謝特點極高的脂溶性60

不同劑型

靜脈制劑與口服制劑作用不完全相同靜脈應用早期主要表現為I,II,IV類抗心律失常藥物的作用，III類藥物的作用出現較晚較長時間靜脈用藥會出現口服藥的藥理作用 胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需數天至數周起效靜脈起效時間5min,15min達最大,4hr

內消失不同劑型

靜脈制劑與口服制劑作用不完全相同61藥代動力學口服靜脈

達峰時間(Tmax)2.5-5小時15-30分鐘

半衰期(T1/2β)２６-1０７天最短可在數小時之內

生物利用度30％-50%

蛋白結合率67%-98%67%-98%

組織分布肺、肝、腎、心、脂肪等肺、肝、腎、心、脂肪等

組織蓄積脂肪脂肪

代謝/代謝產物肝臟/去乙基乙胺

碘呋酮鹽酸鹽肝臟/去乙基乙胺

碘呋酮鹽酸鹽

排泄膽汁，糞便，腎排泄極少膽汁，糞便，腎排泄極少特點：負荷期和半衰期長并且因人而異藥代動力學口服靜脈達峰時間(Tmax)2.5-5小時1562

胺碘酮的益處抑制心律失常不影響心功能，適用于心功能不全者抗心肌缺血，適用于缺血性心臟病房顫或房撲心臟轉復后維持竇律最有效有效控制房顫、房撲心室率不產生束支傳導阻滯致心律失常作用極小理想的危險與效益比率胺碘酮的益處抑制心律失常63適應癥

廣譜抗心律失常藥物——房性心律失常伴快速室性心律(房撲、房顫轉律或轉律后維持竇性心律)——結性心律失常——室性心律失常(治療威脅生命的室性心律失常，預防室速及室顫復發)——伴Ｗ-P-Ｗ的心動過速胺碘酮可用于上述心律失常，尤其當合并器質性心臟病、左心功能不全、左室肥大、室內傳導阻滯時靜脈用藥用于病情嚴重并要求快速反應或口服不允許的情況下適應癥

廣譜抗心律失常藥物64首選適應癥在下列適應征中首選胺碘酮：威脅生命的室速或室顫(猝死存活者)改善室顫、無脈室速電除顫效果心肌梗死后心律失常心律失常伴心功能不全房顫、房撲的轉律和竇律的維持首選適應癥在下列適應征中首選胺碘酮：65

禁忌癥病竇綜合癥、高度傳導障礙未安置起搏器者妊娠四個月以后及哺乳期婦女甲狀腺功能障礙肝硬化或其它肝臟疾病嚴重的竇性心動過緩和竇房阻滯肺部疾病（特別是廣泛肺纖維化）已知碘過敏與可致尖端扭轉型室速的藥物合用長QT基礎上發生的VT禁忌癥病竇綜合癥、高度66

一、心房顫動一、心房顫動67１．轉復房顫（AF）AF致急性心衰、低血壓、心絞痛惡化或心室率難以控制，尤其AF經旁路前傳引起快速HR時—電轉復/藥物轉復胺碘酮有效（IIa，A級）重癥心血管病合并AF，胺碘酮可首選．病情穩定的可門診開始用藥１．轉復房顫（AF）AF致急性心衰、低血壓、心絞痛惡化或心室68心房顫動藥物轉復

2006ESC/ACC/AHA房顫治療指南(發作7天內的房顫藥物轉復)藥物給藥途徑適應癥證據水平證實有效的藥物多非利特口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特靜脈ⅠA普羅帕酮口服、靜脈ⅠA胺碘酮口服、靜脈ⅡaA療效較差的藥物普魯卡因胺靜脈ⅡbC雙異丙吡胺靜脈ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB不應使用的藥物地高辛口服、靜脈ⅢA索他洛爾口服、靜脈ⅢA心房顫動藥物轉復

2006ESC/ACC/AHA房顫治療指69劑量與用法

胺碘酮轉復房顫胺碘酮轉復率高于其他抗心律失常藥物或對照組有效率各家報告不一，在12小時內復律占25%～89%口服：——負荷量：600mg/d，每天3次，持續5-7天——維持量：100-400mg/d(宜根據個體反應采用最小有效劑量)靜脈：負荷量——150mg,稀釋后緩慢推注，不得短于10分鐘,必要時每15～30分鐘可重復維持量----1.0～0.5mg/分開始，根據病情逐漸減量推薦靜脈用藥每日劑量1200mg,最高劑量不超過2000mg

劑量與用法

胺碘酮轉復房顫70２．AF后維持竇律效果：６～１２個月時，胺碘酮５０％～７３％維持竇律，其他藥物小于５０％．維持量:建議采用最小有效劑量，體重較小或女性患者可減少用量一般為100-300mg/天200mg隔日1次200mg/日，每周5天２．AF后維持竇律效果：６～１２個月時，胺碘酮５０％～７３％71應用某個維持量仍有AF發作，可以短期適當增加劑量，以后給予新的維持量僅有偶爾的發作，發作時頻率不快，持續時間不長，不應視為失敗，可以繼續用原劑量維持合理應用胺碘酮課件723.心房顫動控制心室率：

AF不能轉復為竇律或無需復律時,控制心室率首選受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑心功能不全時洋地黃最合適.其他措施無效或有禁忌時控制快速房顫的心室率,口服或靜脈胺碘酮,長期應用心外副作用大.(IIb類,證據水平C)3.心房顫動控制心室率：

AF不能轉復為竇律或無需復律時,控73二、在快速室性心律失常的應用二、在快速室性心律失常的應用74

快速室性心律失常的急性治療

控制血流動力學穩定的單形性室速不伴QT間期延長的多形性室速未能明確診斷的寬QRS心動過速惡性室性心律失常終止后預防復發

快速室性心律失常的急性治療控制血流動力學穩定的單形751.血流動力學穩定的快速室性心律失常急性期應用負荷劑量+靜脈滴注維持——靜脈負荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10~15分鐘后可重復150mg——靜脈維持：1mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min維持18小時——第一個24小時內用藥一般為1200mg——最高不超過2000mg復發或對首劑治療無反應，可以追加負荷量靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天維持量的用法要強調因人而異

1.血流動力學穩定的快速室性心律失常急性期應用負荷劑量+靜脈762.室顫或無脈室速的搶救胺碘酮已被證明可以改善院外心肺復蘇患者的入院存活率，并證實此種作用好于利多卡因，因此胺碘酮用于持續室速和室顫可以改善電轉復的效果。2.室顫或無脈室速的搶救胺碘酮已被證明可以改善院外心肺復蘇患77在室速或室顫造成心臟驟停時，經常規心肺復蘇、應用腎上腺素和電復律無效的患者，在持續進行心肺復蘇的情況下應首選靜脈胺碘酮，劑量300mg（5mg/kg）稀釋后10分鐘靜注完畢，然后再次電復律。仍無效10~15分鐘后，追加150mg.室顫轉復后，靜脈維持.在室速或室顫造成心臟驟停時，經常規心肺復蘇、應用腎上腺素和電783.惡性室性心律失常的預防

有惡性室性心律失常（無脈搏VT/VF)病史者，首選埋藏式心臟復律除顫器（ICD）置入ICD者，口服胺碘酮(200mg/d)減少室顫或室速發作次數及降低室速的頻率無條件置入ICD者，應選擇胺碘酮遠期防治(僅用于二級預防)，或合用β受體阻滯劑，胺碘酮劑量應偏大(300-400mg/d)3.惡性室性心律失常的預防

有惡性室性心律失常（無脈搏VT/794.特殊情況下的應用(1)伴有心功能不全復雜室早

應該進行危險分層，高危病人加強治療首先應治療原發疾病,控制促發因素β受體阻滯劑為起始治療,胺碘酮可考慮用(2)器質性心臟病患者的非持續性室速電生理誘發有血流動力學障礙持續室速或室顫首選ICD,無條件者用藥物治療，首選胺碘酮電生理檢查不能誘發持續性室速,治療針對病因和誘因,β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預后上述治療措施效果不佳且室速發作頻繁、癥狀明顯者可以按持續性室速用胺碘酮4.特殊情況下的應用(1)伴有心功能不全復雜室早80特殊情況下的應用

(3)急性心肌梗死VF:

原發性VF多發生于心梗后4小時,老年人多見Ⅰ類:電除顫Ⅱa類:除顫無效可用胺碘酮,改善電除顫效果糾正酸堿平衡及電解質紊亂K>4.0mmol/L,Mg>2.0mmol/LⅡb:普魯卡因胺

胺碘酮用于復蘇時,如無心律失常復發,靜脈維持不要超過6-24hr,以后是否需用,再評價特殊情況下的應用

(3)急性心肌梗死VF:81特殊情況下的應用

(3)急性心肌梗死室性心動過速A.持續多形VT--電轉復B.持續室速伴心絞痛,肺水腫,低血壓--電轉復C.持續單形室速血流動力學穩定胺碘酮-24hr總累計量<2.2g(Ⅰ類)β阻滯劑(Ⅱa類)普魯卡因胺(Ⅱb類)

伴心功能不全，胺碘酮優于其它抗心律失常藥特殊情況下的應用

(3)急性心肌梗死室性心動過速82特殊情況下的應用

(3)急性心肌梗死室上性心律失常/AFⅠ類：血流動力學不穩定-電轉復電擊無效-胺碘酮心功能不全－靜脈用毛花甙Ｃ血流動力學穩定－胺碘酮特殊情況下的應用

(3)急性心肌梗死室上性心律失常/AF83三、在心衰合并心律失常的應用心衰患者房顫、室速/室顫發生率高I類抗心律失常藥物有促心律失常作用心衰高危患者,發生室上性心律失常、惡性室性心律失常及無條件置入ICD者,胺碘酮治療可獲益與利尿劑、洋地黃合用,可能出現促心律失常作用,要勤觀察,隨時調整劑量三、在心衰合并心律失常的應用心衰患者房顫、室速/室顫發生率高84胺碘酮靜脈與口服轉換沒有嚴格的藥理學試驗指導靜脈與口服的接替方法靜脈應用的時間越長，劑量越大，口服的開始劑量越小

靜脈用藥一般3-4天可以考慮從靜脈使用的當天就開始口服

如果患者不具備口服的條件，可以延長靜脈的使用時間

胺碘酮靜脈與口服轉換沒有嚴格的藥理學試驗指導靜脈與口服的接替85靜脈負荷后:720mg/24h靜點2W,停用時口服200-400mg/d720mg/24h靜點>1W,停用時口服400mg/d720mg/24h靜點<1W,停用時口服600mg/d,2W后200mg/d靜脈負荷后:720mg/24h靜點2W,停用時口服20086如何判定療效？

胺碘酮應用的主要目的是預防發作，因此不應以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動力學特點決定其療效出現可能較慢，往往需要到口服維持量時才能看出效果如果沒有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發作，也應堅持使用只要發作減少，發作時間縮短，室速的發作頻率減慢，就應視為有效胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用如何判定療效？

胺碘酮應用的主要目的是預防發作，因此不應以終87胺碘酮的不良反應及處理

靜脈胺碘酮最常見的副作用——低血壓、心動過緩——靜脈炎——肝功能損害胺碘酮的不良反應及處理靜脈胺碘酮最常見的副作用88關于低血壓雖然胺碘酮本身有一定的血管舒張作用，但產生低血壓主要是助溶劑所致與靜脈推注速度有關，推注時間大于10分鐘很少發生,可補充血容量、應用升壓藥或正性肌力藥預防，需血壓及心電監護SBP不<100-110mmHg可繼續應用如果不是十分緊急，盡量減慢負荷量的速度，可考慮在20－30分鐘內靜點／泵入關于低血壓89ALT升高到正常2倍，需除外其他原因所致(藥物、病毒、酒精)

最嚴重不良反應是肝炎/肝硬化(3%)

可致命,需要立即停藥，給予保肝治療慢性口服者肝臟損害少見，應定期復查肝功．關于肝臟副作用：發生率15—50%關于肝臟副作用：發生率15—50%90肺毒性：發生率1—20%機制:藥物蓄積，碘，變態反應早期表現為咳嗽,進展可發熱及勞力性呼吸困難,早期可類似慢性心衰,需除外結核,腫瘤等未能早期診斷,有致命危險胸片可見局部或彌漫性浸潤,提示間質性肺炎，一氧化碳彌散功能較用藥前下降—支持診斷糖皮質激素有效,一般應停藥,及時停用預后常良好維持量<400mg/天，肺纖維化發生率低肺毒性：發生率1—20%91甲狀腺功能異常甲狀腺功能減退:發生率1-22%,隱匿,易誤診,甲減癥狀＋TSH明顯上升，則需考慮甲減甲狀腺功能亢進:發生率＜3%,心律失常加重或體重減輕,常無靜息性心動過速含碘，可能使甲狀腺功能的試驗發生改變，但診斷甲亢或甲減仍然要依據臨床癥狀。用藥后可出現單純T4增高（