支氣管哮喘的診斷和治療

中山大學附屬第二醫院李建國

支氣管哮喘的診斷和治療

中山大學附屬第二醫院1一.

支氣管哮喘的概念二.

流行病學三.

病因和發病機制(一).病因(二).發病機制1.

變態反應

IAR和LAR2.

氣道炎癥3.

氣道高反應性4.

神經機制

NANC一.

支氣管哮喘的概念2四.

哮喘的診斷

包括特異性和非特異性診斷

診斷標準1.

反復發作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽,多與接觸變應原,冷空氣、物理、化學性刺激。病毒性上呼吸道感染,運動等有關。2.

發作時雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。3.

上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。四.

哮喘的診斷包括特異性和非特異性診斷34.

癥狀不典型者(如無明顯喘息或體征)應至少具備以下一項試驗陽性。(1).支氣管激發試驗或運動試驗陽性;(2).支氣管擴張試驗陽性:一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)增加15%以上,且FEV1增加絶對值>200ml;(3).最大呼氣流量(PEF)日內變異率或晝夜波動率>=20%。5.

除外其它疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。4.

癥狀不典型者(如無明顯喘息或體征)應至少具備以下一4

難治性哮喘的診斷標準

主要標準:為使哮喘控制到輕、中度水平:1.

需不間斷或基本不間斷(1年中超過50%的時間)使用口服糖皮貭激素2.

需要大劑量吸入糖皮貭激素次要標準1.

除吸入糖皮貭激素外,每天需要支氣管擴張藥,如:長效B2受體激動劑、茶堿或白三烯拮抗劑。2.

需要每天或幾乎每天使用短效B2受體激動劑控制哮喘癥狀難治性哮喘的診斷標準

主要標準:為使哮喘控制到輕、中度53.

持續氣道阻塞(FEV1<80%;每天PEF變化>20%)4.

每年至少1次因哮喘急診5.

每年口服糖皮貭激素至少加量3次以上6.

口服或吸入糖皮貭激素減量<=25%時癥狀立即惡化7.

既往有幾乎致命的哮喘發作史3.

持續氣道阻塞(FEV1<80%;每天PEF變化>206鑒別診斷

1.

慢性阻塞性肺疾病(COPD)2.

肺囊性纖維化3.

聲帶功能障礙,或其它上呼吸道阻塞4.

支氣管肺癌5.

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥(OSAS)6.

Churg-Strauss綜合癥7.

心功能不全8.

過敏性支氣管肺曲霉菌病(ABPA)9.

變態反應性肺浸潤鑒別診斷

1.

慢性阻塞性肺疾病(COPD)7哮喘發作的嚴重度臨床特點輕度中度重度危重氣短走路時說話時休息時

體位可平臥喜坐位端坐呼吸

講話能成句成短語單字不能講話精神狀態可有焦慮/尚安靜時有焦慮煩燥常有焦慮煩燥嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓

呼吸頻率輕度增加增加常>30BPM

三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在,呼吸末期彌漫彌漫乃至無哮喘發作的嚴重度臨床特點輕度中度重度危重氣短走路時說話時休息8

脈率<100BPM100-120BPM>120BPM>120BPM或心動過緩或不規則奇脈無,<10mmHg可有10-25mmHg常有>25mmHg

吸入B2激動劑PEF/PEFprd或本人平素最高值%>70%50%-70%<50%或>100L/min或作用時間<2小時

PaO2(吸空氣)正常60-80mmHg<60mmHg

PaCO2<40mmHg<=45mmHg>45mmHg

SaO2(吸空氣)>95%91%-95%<90%

pH

降低

脈率<100BPM100-120BPM>120BPM>129哮喘臨床嚴重度分級(非急性發作期的病情評價)

嚴重度癥狀夜間癥狀PEF一級(間隙發作)<1次/周

發作間歇無癥狀<=2次/月>=80%預計值

變異率<20%二級(輕度持續)>=1次/周

但1次/日>2次/月>=80%預計值

變異率<20%-30%三級(中度持續)每日有癥狀

每日用B2受體激動劑

發作時影響活動>1次/周>60%預計值<80%預計值

變異率>30%四級(嚴重持續)連續有癥狀

體力活動受限頻繁<=60%預計值

變異率>30%

哮喘臨床嚴重度分級(非急性發作期的病情評價)

嚴重度癥狀夜間10哮喘臨床嚴重度分級（治療后）Step1Step2Step3Step1

Step1Step2Step3Step2Step2Step3Step4Step3Step3Step4Step4Step4Step4Step4Step4哮喘臨床嚴重度分級（治療后）Step11治療

一.脫離變應原

哮喘治療最有效的方法二.藥物治療(一).支氣管舒張藥---常稱平喘藥1.

B2腎上腺素受體激動剤(簡稱B2受體激動劑)---控制哮喘急性發作的首選藥物作用機制劑型,用量,用法副作用治療

一.脫離變應原哮喘治療最有效的方法12B2受體激動劑分類起作用時間作用持續時間短長

快SalbutamolFormoterol慢BricanylSalmeterolB2受體激動劑分類起作用時間131.

茶堿類—治療哮喘的有效藥物作用機制劑型,用量,用法副作用2.

抗膽堿藥作用機制劑型,用量,用法副作用1.

茶堿類—治療哮喘的有效藥物14(二).抗炎藥1.

糖皮貭激素—目前防治哮喘最有效的藥物作用機制劑型,用量,用法副作用2.

色甘酸鈉作用機制劑型,用量,用法副作用(三).其它藥物1.

酮替酚(ketotifen)組胺H1受體拮抗劑2.

白三烯拮抗劑(二).抗炎藥15三.急性發作期的治療

1.

輕度(1).吸入短效B2受體激動劑(2).定時吸入糖皮貭激素或加用抗膽堿藥(3).可加用口服B2受體激動劑控釋片或小量茶堿控釋片(4).夜間哮喘可吸入長效B2受體激動劑或口服長效B2受體激劑三.急性發作期的治療

1.

輕度162.

中度(1).規則吸入B2受體激動劑或口服長效B2受體激動劑(2).氨茶堿0.25+10%GS40mliv(3).加大糖皮貭激素吸入劑量或口服糖皮貭激素(4).加用抗膽堿藥或白三烯拮抗劑2.

中度171.

重度至危重度(1).氧療(2).持續霧化吸入B2受體激動劑或靜脈滴注沙丁胺醇或氨茶堿(3).靜脈滴注糖皮貭激素(4).霧化吸入抗膽堿藥(5).口服白三烯拮抗劑(6).維持水電解貭平衡,糾正酸堿平衡(7).機械通氣:神志改變;呼吸肌疲勞,PaCO2>45mmHg(8).處理并發癥(9).預防下呼吸道感染1.

重度至危重度18四.哮喘非急性發作期的處理----階梯治療方案

輕度1.定量吸入小劑量糖皮貭激素(<=500ug/d)2.其他：緩釋茶堿色甘酸鈉白三稀調節劑

四.哮喘非急性發作期的處理----階梯治療方案

19

中度方案11.吸入糖皮貭激素(200-1000ug/d)2.吸入長效B2受體激動劑方案21.吸入糖皮貭激素(500-1000ug/d)2.口服控釋茶堿方案31.吸入糖皮貭激素(500-1000ug/d)2.口服長效B2受體激動劑方案4吸入大劑量糖皮貭激素(1000ug/d以上)方案51.吸入糖皮貭激素(500-1000ug/d)2.白三稀調節劑

中度20重度持續（Step4）吸入皮質激素（1000ug以上）吸入長效B2受體激動劑緩釋茶堿白三稀調節劑口服長效B2受體激動劑口服皮質激素重度持續（Step4）吸入皮質激素（1000ug以上）21哮喘的治療進展

1.

變應原免疫治療2.

抗IgE抗體3.

抗IL-4抗體和抗IL-5抗體4.

DNA免疫療法5.

其它免疫治療(卡介苗)哮喘的治療進展

1.

變應原免疫治療22哮喘管理成功的目標

1.

盡可能控制.消除有關癥狀,包括夜間癥狀2.

預防,控制哮喘發作,使就診的次數達到最低限度3.

使肺功能盡可能接進正常水平4.

保證患者能參加正常活動,包括體育鍛煉,將因病誤工,誤學的時間減少到最低限度5.

B2受體激動劑用量最少,乃至不用也能控制病情6.

任何藥物副作用減至最少(或無)7.

預防發展為不可逆性氣道阻塞8.

預防患者猝死哮喘管理成功的目標

1.

盡可能控制.消除有關癥狀,包括夜23注意事項

1.

嚴格避免鎮靜劑2.

溶解粘液的藥物可能加重咳嗽3.

硫酸鎂沒有證實有效4.

胸部物理治療可能加重病人不適5.

不推薦給成人大量補液6.

使用大劑量吸入B2激動劑后,不推薦使用氨茶堿7.

不推薦常規使用抗菌藥物注意事項

1.

嚴格避免鎮靜劑24支氣管哮喘的診斷和治療

中山大學附屬第二醫院李建國

支氣管哮喘的診斷和治療

中山大學附屬第二醫院25一.

支氣管哮喘的概念二.

流行病學三.

病因和發病機制(一).病因(二).發病機制1.

變態反應

IAR和LAR2.

氣道炎癥3.

氣道高反應性4.

神經機制

NANC一.

支氣管哮喘的概念26四.

哮喘的診斷

包括特異性和非特異性診斷

診斷標準1.

反復發作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽,多與接觸變應原,冷空氣、物理、化學性刺激。病毒性上呼吸道感染,運動等有關。2.

發作時雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。3.

上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。四.

哮喘的診斷包括特異性和非特異性診斷274.

癥狀不典型者(如無明顯喘息或體征)應至少具備以下一項試驗陽性。(1).支氣管激發試驗或運動試驗陽性;(2).支氣管擴張試驗陽性:一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)增加15%以上,且FEV1增加絶對值>200ml;(3).最大呼氣流量(PEF)日內變異率或晝夜波動率>=20%。5.

除外其它疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。4.

癥狀不典型者(如無明顯喘息或體征)應至少具備以下一28

難治性哮喘的診斷標準

主要標準:為使哮喘控制到輕、中度水平:1.

需不間斷或基本不間斷(1年中超過50%的時間)使用口服糖皮貭激素2.

需要大劑量吸入糖皮貭激素次要標準1.

除吸入糖皮貭激素外,每天需要支氣管擴張藥,如:長效B2受體激動劑、茶堿或白三烯拮抗劑。2.

需要每天或幾乎每天使用短效B2受體激動劑控制哮喘癥狀難治性哮喘的診斷標準

主要標準:為使哮喘控制到輕、中度293.

持續氣道阻塞(FEV1<80%;每天PEF變化>20%)4.

每年至少1次因哮喘急診5.

每年口服糖皮貭激素至少加量3次以上6.

口服或吸入糖皮貭激素減量<=25%時癥狀立即惡化7.

既往有幾乎致命的哮喘發作史3.

持續氣道阻塞(FEV1<80%;每天PEF變化>2030鑒別診斷

1.

慢性阻塞性肺疾病(COPD)2.

肺囊性纖維化3.

聲帶功能障礙,或其它上呼吸道阻塞4.

支氣管肺癌5.

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥(OSAS)6.

Churg-Strauss綜合癥7.

心功能不全8.

過敏性支氣管肺曲霉菌病(ABPA)9.

變態反應性肺浸潤鑒別診斷

1.

慢性阻塞性肺疾病(COPD)31哮喘發作的嚴重度臨床特點輕度中度重度危重氣短走路時說話時休息時

體位可平臥喜坐位端坐呼吸

講話能成句成短語單字不能講話精神狀態可有焦慮/尚安靜時有焦慮煩燥常有焦慮煩燥嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓

呼吸頻率輕度增加增加常>30BPM

三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在,呼吸末期彌漫彌漫乃至無哮喘發作的嚴重度臨床特點輕度中度重度危重氣短走路時說話時休息32

脈率<100BPM100-120BPM>120BPM>120BPM或心動過緩或不規則奇脈無,<10mmHg可有10-25mmHg常有>25mmHg

吸入B2激動劑PEF/PEFprd或本人平素最高值%>70%50%-70%<50%或>100L/min或作用時間<2小時

PaO2(吸空氣)正常60-80mmHg<60mmHg

PaCO2<40mmHg<=45mmHg>45mmHg

SaO2(吸空氣)>95%91%-95%<90%

pH

降低

脈率<100BPM100-120BPM>120BPM>1233哮喘臨床嚴重度分級(非急性發作期的病情評價)

嚴重度癥狀夜間癥狀PEF一級(間隙發作)<1次/周

發作間歇無癥狀<=2次/月>=80%預計值

變異率<20%二級(輕度持續)>=1次/周

但1次/日>2次/月>=80%預計值

變異率<20%-30%三級(中度持續)每日有癥狀

每日用B2受體激動劑

發作時影響活動>1次/周>60%預計值<80%預計值

變異率>30%四級(嚴重持續)連續有癥狀

體力活動受限頻繁<=60%預計值

變異率>30%

哮喘臨床嚴重度分級(非急性發作期的病情評價)

嚴重度癥狀夜間34哮喘臨床嚴重度分級（治療后）Step1Step2Step3Step1

Step1Step2Step3Step2Step2Step3Step4Step3Step3Step4Step4Step4Step4Step4Step4哮喘臨床嚴重度分級（治療后）Step35治療

一.脫離變應原

哮喘治療最有效的方法二.藥物治療(一).支氣管舒張藥---常稱平喘藥1.

B2腎上腺素受體激動剤(簡稱B2受體激動劑)---控制哮喘急性發作的首選藥物作用機制劑型,用量,用法副作用治療

一.脫離變應原哮喘治療最有效的方法36B2受體激動劑分類起作用時間作用持續時間短長

快SalbutamolFormoterol慢BricanylSalmeterolB2受體激動劑分類起作用時間371.

茶堿類—治療哮喘的有效藥物作用機制劑型,用量,用法副作用2.

抗膽堿藥作用機制劑型,用量,用法副作用1.

茶堿類—治療哮喘的有效藥物38(二).抗炎藥1.

糖皮貭激素—目前防治哮喘最有效的藥物作用機制劑型,用量,用法副作用2.

色甘酸鈉作用機制劑型,用量,用法副作用(三).其它藥物1.

酮替酚(ketotifen)組胺H1受體拮抗劑2.

白三烯拮抗劑(二).抗炎藥39三.急性發作期的治療

1.

輕度(1).吸入短效B2受體激動劑(2).定時吸入糖皮貭激素或加用抗膽堿藥(3).可加用口服B2受體激動劑控釋片或小量茶堿控釋片(4).夜間哮喘可吸入長效B2受體激動劑或口服長效B2受體激劑三.急性發作期的治療

1.

輕度402.

中度(1).規則吸入B2受體激動劑或口服長效B2受體激動劑(2).氨茶堿0.25+10%GS40mliv(3).加大糖皮貭激素吸入劑量或口服糖皮貭激素(4).加用抗膽堿藥或白三烯拮抗劑2.

中度411.

重度至危重度(1).氧療(2).持續霧化吸入B2受體激動劑或靜脈滴注沙丁胺醇或氨茶堿(3).靜脈滴注糖皮貭激素(4).霧化吸入抗膽堿藥(5).口服白三烯拮抗劑(6).維持水電解貭平衡,糾正酸堿平衡(7).機械通氣:神志改變;呼吸肌疲勞,PaCO2>45mmHg(8).處理并發癥(9).預防下呼吸道感染1.

重度至危重度42四.哮喘非急性發作期的處理----階梯治療方案

輕度1.定量吸入小劑量糖皮貭激素(<=500ug/d)2