關于兒科發熱的診斷思路第一頁，共五十九頁，2022年，8月28日第一部分概論第二頁，共五十九頁，2022年，8月28日一、定義

發熱是臨床最常見的癥狀、主訴、客觀體征肛溫﹥37.8oC，舌下溫﹥37.5oC腋下溫﹥37.4oC分度：低熱37.5--38oC中度38.1--39oC高熱39.1—40.4oC超高熱40.5oC第三頁，共五十九頁，2022年，8月28日小兒體溫調節的特點

體溫調節中樞---下丘腦，散熱中樞和產熱中樞，二者相互協調，維持體溫相對穩定。

①小兒體溫調節中樞發育不完善，體溫容易波動。

②汗腺發育相對不足，使蒸發散熱受到限制。

第四頁，共五十九頁，2022年，8月28日小兒發熱的特點

發熱與病情輕重不一定平行

①體弱兒,新生兒,即使感染重,可不發熱或體溫不升

②嬰幼兒對高熱耐受性強

③年長兒體溫較穩定第五頁，共五十九頁，2022年，8月28日發熱對機體的影響

發熱是機體本身抵抗病原微生物侵襲，適應內外環境變化，保護機體的生理性防御反應，發熱僅是一種癥狀。

有利方面advantageousaspect

①吞噬細胞活動性增強；

②抗體生成增多；

③白細胞內酶的活力增強；

④肝臟解毒功能增強等。

第六頁，共五十九頁，2022年，8月28日發熱對機體的影響不利方面disadvantageousaspect

①代謝加快,耗氧量增加；②脂肪分解產生酮血癥；

③蛋白質分解破壞導致消瘦；

④大腦興奮性增加,導致驚厥；

⑤消化液分泌減少,消化酶的活力降低,胃腸道功能紊亂。第七頁，共五十九頁，2022年，8月28日

發熱是人體對致病因子的全身反應病因復雜診斷困難第八頁，共五十九頁，2022年，8月28日二、發生機制

1、致熱源性

(多數患者的發熱是由于致熱源引起)外源性致熱源內源性致熱源體溫調節中樞微生物病原體炎癥滲出物無菌壞死物、抗原抗體復合物白細胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素通過血腦屏障發熱通過激活白細胞(不能直接作用于體溫調節中樞)產熱>散熱第九頁，共五十九頁，2022年，8月28日2、非致熱源性發熱體溫調節中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產熱過多的疾?。喝绨d癇持續狀態、甲亢等散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等第十頁，共五十九頁，2022年，8月28日三、常見引起發熱的疾病總體分類發熱性質病因疾病各種病原體（細菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病等風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態反應及結締組織病Still病、川崎病等、實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷創傷及燒傷等神經源性發熱腦出血、腦干傷、植物神經功能紊亂等其他甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死非感染性發熱感染、腫瘤、結締組織病最常見第十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日四、鑒別發熱總體上應把握的兩個要點1.即使是疑難病人，非特征性表現的常見病仍較罕見病常見。注意把握一些常見病的非特征表現例如：心內膜炎——心臟雜音；肝膿腫——肝區腫痛、叩痛；膽道感染——黃疸、墨菲征；粟粒性結核——結素試驗等第十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日四、鑒別發熱總體上應把握的兩個要點1.即使是疑難病人，非特征性表現的常見病仍較罕見病常見。注意把握一些常見病的非特征表現例如：心內膜炎——心臟雜音；肝膿腫——肝區腫痛、叩痛；膽道感染——黃疸、墨菲征；粟粒性結核——結素試驗等2.注意發現“定位”線索，對可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現第十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日第二部分診斷步驟第十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日詳細采集病史的重要性

是否發熱熱型熱程與熱度病史線索

？伴隨癥狀第十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日一、采集病史與體格檢查兩個原則有的放矢的原則“重復”原則第十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日Ⅰ.有的放矢的原則詢問病史和查體時，也要帶有這樣明確的目的性。“我希望發現什么？那里可能有什么線索會幫助我明確診斷？”采集病史與體格檢查第十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日分析舉例反復出現一過性畏寒、寒戰，繼之高熱菌血癥局部感染灶詢問、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等采集病史與體格檢查第十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日Ⅰ.有的放矢的原則Ⅱ.“重復”原則采集病史、查體、重要檢查采集病史與體格檢查入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏醫生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發展有其自身的時間規律，有些癥狀、體征是逐步顯現出來的第十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日采集病史與體格檢查（一）起病急緩一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染

傷寒、結核等除外非感染性疾病發病相對較慢

惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等血液系統疾病，可以表現為急驟起病，且病情兇險★

不能以發病的急緩作為重要的鑒別診斷依據第二十頁，共五十九頁，2022年，8月28日二、熱型第二十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日4039383736C稽留熱

1234567891011121314151617天數見于傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；第二十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日4039383736馳張熱C1234567891011121314151617天數風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結核等第二十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日4039383736間隙熱C1234567891011121314151617天數見于瘧疾、腎盂腎炎等第二十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日4039383736不規則熱1234567891011121314151617天數見于風濕熱、感染性心內膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結核、惡性腫瘤等。第二十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日熱型★大多數病例發熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關動態觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥應注意：第二十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日提示：治療得當，病情恢復情況1第二十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日情況2提示：①用藥劑量不足或出現耐藥菌株；②可能出現真菌等二重感染，尤其是應用廣譜抗菌藥物時第二十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日情況3提示：①細菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥；③是否出現藥物熱第二十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日熱型許多病人常常在病程中曾經使用過不止一種抗菌素，此時詳細了解用藥時間與體溫曲線變化情況可能會發現重要的診斷線索。第三十頁，共五十九頁，2022年，8月28日（三）熱度與熱程1.急性發熱：指自然熱程在2周以內者絕大多數為感染性發熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數：暑熱癥、新生兒脫水熱、驚厥及癲癇大發作、輸液輸血反應等

第三十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日2.原因不明發熱（FeverofUnknownOrigin，FUO）：定義：指發熱持續2～3周以上，經完整的病史詢問、體格檢查以及常規的實驗實檢查不能明確診斷者。FUO病因感染腫瘤性疾病結締組織病最終診斷不明者>80%5～10%細菌:敗血癥、沙門菌、結核病毒：EBV、CMN支原體霉菌寄生蟲第三十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日FUO不同年齡組FUO的病因具有各自不同的規律：6歲以下患兒——感染性疾病的發病率最高，特別是原發性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14歲——結締組織—血管性疾病和小腸炎癥性疾病為最常見的病因；14歲以上的成人——感染性疾病仍占首位，但腫瘤性疾病的發病率明顯增高。第三十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日（四）伴隨癥狀與體征1.寒戰以某些細菌感染和瘧疾最為常見結核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有寒戰，一般也不見于風濕熱。第三十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日感染性疾病引起的寒戰與輸液反應相鑒別：輸液反應輸液后不久即開始輸液前無反復發作的病史顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎靡等全身毒血癥表現停止補液并給予糖皮質激素等處理后，10～15分鐘內寒戰即可終止。第三十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日2.面容酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等口唇皰疹多見于：大葉性肺炎、間日瘧、流行性腦膜炎等一般不見于：小葉性肺炎、干酪性肺炎、惡性瘧和結核性腦膜炎第三十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日3.皮疹、粘膜疹常見于麻疹、猩紅熱、風疹、斑疹傷寒、結締組織病、藥物熱等。特殊體征：

麻疹---柯氏斑；傷寒---玫瑰疹

猩紅熱---雞皮樣疹第三十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日水痘紅色斑疹--丘疹—水皰---結痂，四個疹形同時存在發熱1天后出疹伴粘膜出疹

第三十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日發熱1天后出疹楊莓舌口周蒼白圈頸部、頜下淋巴結腫大全身皮膚潮紅，伴雞皮樣皮疹第三十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日

猩紅熱全身皮膚潮紅，伴雞皮樣皮疹第四十頁，共五十九頁，2022年，8月28日

楊莓舌第四十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日4.淋巴結全身性淋巴結腫大可見于：傳染性單核細胞增多癥、結核病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等局部淋巴結腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉移等注意檢查引流區第四十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日惡性淋巴瘤與淋巴結腫大：16%～30%的患者以發熱為首發癥狀約70%有頸部淋巴結腫大，但少數病人僅有深部淋巴結受累有些病例腫大的淋巴結甚至可以一過性自行縮小，易誤診淺表淋巴結腫大的程度與發熱的高低不一定呈正比。第四十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日5.其他伴隨癥狀和體征對疑診結締組織病者，應特別注意了解皮膚、關節、肌肉等部位的表現。第四十四頁，共五十九頁，2022年，8月28日二、輔助檢查及化驗常規血、尿、糞常規，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養；病原抗體檢測、結核菌素試驗、病原PCR檢測等；C反應蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等結締組織病自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內鏡檢查；骨髓、淋巴結及相應組織穿刺活檢或手術探查、AFP、本—周蛋白等第四十五頁，共五十九頁，2022年，8月28日輔助檢查及化驗特別提示：有時骨髓穿刺應多部位、多次復查血培養標本采集要求①應盡可能在應用抗生素治療前，于畏寒、寒戰期多次采血②采血量應在3ml以上，必要時兼顧厭氧菌及L-型細菌③已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥48～72小時后采血培養或取血凝塊培養第四十六頁，共五十九頁，2022年，8月28日三、診斷性治療不能單純根據治療結果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應該避免無原則地或在未經嚴格觀察的情況下對無明確適應癥的發熱病人使用糖皮質激素作所謂診斷性治療?！锞驮\斷價值而言，對特效治療的反應，一般否定的意義較肯定的意義為大★第四十七頁，共五十九頁，2022年，8月28日診斷性治療選用抗菌藥物作診斷性治療時，應盡量選用針對所懷疑的致病菌有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌金葡菌、表葡菌等G＋球菌——萬古霉素、替考拉寧；綠膿桿菌——阿米卡星、頭孢他定、亞胺培南（泰能）等；支原體、衣原體等——阿齊霉素、紅霉素等；第四十八頁，共五十九頁，2022年，8月28日第三部分常見病因分析舉例第四十九頁，共五十九頁，2022年，8月28日一、感染性疾病（一）細菌感染●結核病結核病是FUO中最常見的全身性感染之一近年來，國內外結核的發病率有升高的趨勢，且結核耐藥性問題也日益尖銳不典型結核常見粟粒性結核并非少見，且結素試驗?？申幮苑瓮饨Y核約50%胸部放射學檢查正常第五十頁，共五十九頁，2022年，8月28日近年發現，局灶性感染如肝內及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當大的比例。對于局灶性感染，最常見的線索是菌血癥的表現。而不同的感染部位又各有其相應的特點第五十一頁，共五十九頁，2022年，8月28日（二）病毒感染特點：畏寒、寒戰等癥狀常較輕或無血白細胞升高不明顯（傳染性單核細胞增多癥、乙型腦炎、腎綜合征出血熱等除外）自然病程較短，一般不超過2周臨床確診仍依賴血清學檢測或病原體分離第五十二頁，共五十九頁，2022年，8月28日二、結締組織病及過敏性疾病系統性紅斑狼瘡、多發性肌炎、皮肌炎、結節性多動脈炎、風濕熱、類風濕關節炎、混合結締組織病等診斷往往依賴病人特征性的關節、皮膚或血管損害表現，并結合相應的免疫學檢查。第五十三頁，共五十九頁，2022年，8月28日1.藥物熱致熱藥物：較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對氨水楊酸、苯妥英鈉等實際上，任何藥物都可以引起發熱