成人急性呼吸道感染抗菌藥物指南美國內科醫師協會2015成人急性呼吸道感染抗菌藥物指南美國內科醫師協會20151ARTI包括急性單純性支氣管炎、咽炎、鼻竇炎和普通感冒.對ARTI患者不適當的使用抗菌藥物不僅會導致耐藥，還會給公共衛生帶來嚴重威脅。ARTI包括急性單純性支氣管炎、咽炎、鼻竇炎和普通感冒.2急性單純性支氣管炎急性單純性支氣管炎是一種大氣道（支氣管）自限性炎癥，伴有咳嗽，可持續6周。咳嗽（可出現或不出現）同時伴有輕微的全身癥狀。是最常見的門診成人患者診斷，在美國有70%的患者會使用抗菌藥物。急性支氣管炎導致的不合理抗菌藥物使用在成人中明顯多于其他ARTI綜合征。急性單純性支氣管炎急性單純性支氣管炎是一種31.判斷細菌感染的可能性90%表現為咳嗽的門診患者是由于病毒感染所致，其他非病毒病原體如肺炎支原體、肺炎衣原體可偶爾導致急性支氣管炎。百日咳博德特氏菌如果存在社區流行也應該加以考慮。出現膿痰或者痰的顏色改變（如黃色、綠色）并不意味著細菌感染。膿痰的出現是由于炎癥細胞或者脫落的粘膜上皮細胞。對于70歲以下免疫功能正常的健康成人，符合下列標準時才需要考慮肺炎：心動過速（>100次/分），呼吸加快（>24次/分）、發熱（口溫>38℃）及胸部檢查的異常（啰音、羊鳴音、觸覺語顫）。1.判斷細菌感染的可能性90%表現為咳嗽的門診患者是由于42.管理策略大部分近期指南對于急性單純性支氣管炎都不建議常規使用抗菌藥物，除非是出現了肺炎使用對癥處理的藥物可能會使患者受益，這些藥物包括鎮咳藥（右美沙芬、可待因）、祛痰藥（愈創甘油醚）、第一代抗組胺藥（苯海拉明）、減充血藥（去氧腎上腺素）、β激動劑（沙丁胺醇）等，但是這些治療手段的證據資料有限。2.管理策略大部分近期指南對于急53.高水平建議除非懷疑存在肺炎，否則不應經驗性使用抗菌藥物。3.高水平建議除非懷疑存在肺炎，6咽炎常呈自限性，通常表現為咽痛，進而表現為吞咽困難，同時合并或不合并全身癥狀。咽炎常呈自限性，71.判斷菌感染的可能性大部分咽炎源于病毒，常見的有鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、單純皰疹病毒、副流感病毒、腸病毒、EB病毒、巨細胞病毒、流感病毒?；颊弑憩F為咽痛和其他相關癥狀，包括咳嗽、鼻塞、結膜炎、聲音嘶啞、腹瀉，或咽部病變（潰瘍或水泡）。通常不需要進一步的試驗但是，應該排除A組鏈球菌感染，并排除其他嚴重感染?？紤]存在細菌感染癥狀的患者可以進行A組鏈球菌快速抗原檢測或者咽部標本培養，或者兩者同時進行。可疑的臨床表現包括持續性的發熱、寒戰、盜汗、淋巴結壓痛、咽部扁桃體滲出、猩紅熱樣皮疹、腭部瘀點、扁桃體腫大1.判斷菌感染的可能性大部分咽炎源于病毒，8Centor標準目前廣泛使用的評分標準為Centor標準，但其對于A組鏈球菌感染的指示作用較差。美國感染病學會（IDSA）建議該標準僅用于識別A組鏈球菌咽炎可能性較低的情況，通常當患者滿足Centor標準少于3條時不需要檢測。患者年齡范圍（<2歲不適用）3-14歲+115-44歲0≥45歲-1扁桃體腫脹或有滲出液?是+1頸前淋巴結觸痛/腫大?是+1發熱?（T>38°）是+1咳嗽消失?是+1Centor標準目前廣泛使用的9出現異常的嚴重跡象和癥狀時，如吞咽困難、流口水、頸部壓痛或腫脹，應當評估罕見的咽喉感染，比如扁桃體周圍膿腫、咽旁膿腫、會咽炎、Lemierre綜合征。有證據表明，壞死性梭桿菌與青少年地方性咽炎、Lemierre綜合征相關，該菌的感染是罕見的、致命的，不建議常規檢測該菌，但是對于青少年或年輕成人患者存在嚴重感染表現時應當加以考慮。Lemierre綜合征是源自感染性栓塞性頸內靜脈炎的急性、全身性、化膿性疾病，壞死梭桿菌是最主要致病菌，最常繼發于口咽感染。由于可累及全身各臟器，臨床表現無特異性，極易誤診、漏診。根據感染性栓塞性頸內靜脈炎的癥狀、體征或影像學檢查結果，結合血行感染或遠處化膿病灶證據，可明確診斷。推薦早期、足量、足療程并且覆蓋厭氧菌的聯合抗感染治療。出現異常的嚴重跡象和癥狀時，如吞咽困難、流口水、頸部壓痛或腫102.管理策略2012年IDSA建議僅當患者有鏈球菌試驗的陽性結果時才考慮給予抗菌藥物。應選擇窄譜的抗菌藥物，療程通常10天才能根除盡管大部分咽炎的病因都是病毒，但是超過60%的患者給予了抗菌藥物。診斷為A組鏈球菌感染的患者使用抗菌藥物可以縮短咽痛的病程，但是獲益很有限。證據表明抗菌藥物可以預防A組鏈球菌復雜感染，比如急性風濕熱、扁桃體周圍膿腫和A組鏈球菌的進一步傳播、爆發。不建議對于慢性A組鏈球菌攜帶者預防使用抗菌藥物。也不建議行扁桃體切除術來降低發病率。成人咽痛患者可以給予對癥治療。阿司匹林、對乙酰氨基酚這些非甾體抗炎藥和咽喉含片可以減輕疼痛。鹽水、利多卡因膠漿和其他類似混合物的證據不足。咽痛的典型病程通常不超過1周，抗菌藥物對于緩解癥狀獲益極少，并且有不良效果。2.管理策略2012年IDS113.高水平建議存在A組鏈球菌感染咽炎表現的患者如出現持續性發熱、前頸部淋巴結炎、咽部扁桃體滲出或其他可能的合并癥狀時，應進行快速抗原檢測，同時進行或不進行細菌培養。只有存在鏈球菌感染證據時才給予抗菌藥物。3.高水平建議存在A組鏈球菌感染12急性鼻竇炎急性鼻竇炎是一種自限性疾病，通常是由病毒感染、過敏或刺激等導致的鼻竇、副鼻竇粘膜組織的炎癥反應。臨床表現包括鼻充血、鼻塞、膿性鼻腔分泌物、上頜牙痛、面部疼痛或者壓痛、發熱、乏力、咳嗽、嗅覺減退或喪失、耳壓升高或充盈、頭痛、口臭。病程持續1到33天，大部分癥狀在一周以內緩解。門診常開具大環內酯等抗菌藥物，通常都是不需要的。急性鼻竇炎急性鼻竇炎是一種自131.判斷菌感染的可能性急性鼻竇炎通常是病毒引起的。急性細菌性鼻竇炎（ABRS）是一種由于病毒性上呼吸道感染（URI）致粘膜清除功能受損，竇口阻塞繼發的感染。2%以下的病毒性URIs合并ABRS細菌性鼻竇炎診斷的金標準是穿刺引流出膿性分泌物，但是穿刺很少進行。影像學對于判斷細菌性病因并無幫助。因為盡管影像學能夠發現如粘膜增厚、液化或者透明度下降等表現，這些表現90%是由細菌感染引起的，但是影像學的特異性只有61%。對于治療上并無幫助，細菌和病毒感染的影像學表現非常類似ABRS缺乏簡單準確的診斷標準，臨床指南建議根據臨床表現和癥狀來區分細菌還是病毒感染。細菌感染的可能癥狀有10天以上臨床癥狀無緩解、癥狀嚴重（發熱>39℃、膿性鼻腔分泌物、面部疼痛持續3天以上）、初期改善后癥狀惡化超過3天（惡心感加倍）。此外，典型病毒URI初期緩解后出現新發的發熱、頭痛、鼻腔分泌物增加提示細菌性感染的可能性。1.判斷菌感染的可能性急性鼻竇炎通常是病毒142.管理策略2012年IDSA臨床實踐指南建議對于符合ABRS診斷標準的患者應盡早經驗性使用抗菌藥物。阿莫西林-克拉維酸鉀是首選藥物，多西環素、呼吸喹諾酮也可用于治療ABRS。2.管理策略2012年IDS153.高水平建議臨床醫生應該對使用抗菌藥物有保留除非癥狀持續超過10天、新發嚴重的發熱（>39℃）、膿性鼻腔分泌物、面部疼痛至少3天以上，或者病毒感染初期緩解后加重持續5天。3.高水平建議臨床醫生應該對使用抗菌16普通感冒普通感冒是一種溫和的自限性疾病，是最常見的急性疾病。它是一種輕微的上呼吸道病毒感染，包括下列表現：打噴嚏、流鼻涕、咽痛、咳嗽、低燒、頭痛、不適。這些臨床表現是由于宿主對于特定病毒感染的炎癥應答。普通感冒的并發癥包括急性細菌性鼻竇炎、哮喘發作、中耳炎，抗菌藥物不用于預防這些并發癥。最有效的傳播方式是手接觸。因此，降低流行最好的方法是洗手。普通感冒普通感冒是一種溫和172.管理策略臨床指南指出對癥治療是恰當的處理原則，不應開具抗菌藥物。治療建議是：癥狀可持續2周，如果癥狀加重或者超過預期恢復時間應隨訪。應告知患者抗菌藥物是不需要的，且增加不良反應。對于普通感冒建議對癥治療。單獨使用抗組胺藥物的副作用可能大于獲益，抗組胺-鎮痛-減充血劑的復方制劑可以顯著改善癥狀。其他對癥處理包括異丙托溴銨吸入、色甘酸鈉吸入、鎮咳、鎮痛。鋅補充劑已被證明在癥狀出現24h內給予可以減少病程，但是其獲益應加以權衡，不良反應包括惡心、味覺差。沒有證據支持使用維生素和草藥，比如維生素C和紫錐菊。不建議對于普通感冒使用抗菌藥物。2.管理策略臨床指南指出對癥治18成人上呼吸道課件19多重耐藥菌的治療策略多重耐藥菌的治療策略20概念2012年發表的《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》參考并綜合了國際上對耐藥菌名稱的各種定義和爭論，以不動桿菌為例對耐藥菌常用名稱進行了規范的闡述。

多重耐藥(multidrug-resistant，MDR)是指細菌對潛在有抗菌活性的3類及以上抗菌藥物耐藥；廣泛耐藥(extensivelydrugresistant，XDR)是指僅對1-2種潛在對該菌有活性的藥物（主要指替加環素和／或多黏菌素）敏感；全耐藥(pandrugresistant，PDR)則指對所能獲得的潛在有抗菌活性的抗菌藥物（包括多黏菌素、替加環素）均耐藥。對于PDR，國內文獻偶有翻譯為泛耐藥。對于XDR的稱呼，國外有表述為extremelydrugresistant，國內翻譯為極端耐藥，定義基本類同于全耐藥。概念2012年發表的《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共21耐藥趨勢根據中國細菌耐藥監測網(CHINET)2005-2012年連續耐藥監測結果L8.15i，我國大型教學醫院臨床分離菌中約70%為革蘭陰性桿菌，稍有上升趨勢（2005年66.9%，2012年71.9%）。在革蘭陰性菌中腸桿菌科細菌分離比例約60%（2005年52.4%，2012年60.1%），非發酵菌比例約40%（2005年45.2%，2012年37.7%)，革蘭陰性菌中最常見的為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬和嗜麥芽窄食單胞菌、產ESBLs腸桿菌科細菌主要為大腸埃希菌、克雷伯菌和奇異變形桿菌，產ESBLs菌株總體呈增加趨勢，2005年分別為38.9%、39.1%和6.0%，2012年則分別為55.3%、33.9%和20.7%。耐藥趨勢根據中國細菌耐藥監測22國際形勢近年來社區獲得性感染中的腸桿菌科細菌產ESBLs(communityacquiredESBLs，CA-ESBLs)成為歐美學者關注的嚴重公共衛生問題。我國大陸尚缺少大規模的CA-ESBLs流行病學資料，2007年復雜性腹腔感染研究（SMART研究）顯示，社區獲得的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產ESBLs檢出率分別為36.0%和15.2%。近年碳青霉烯耐藥腸桿菌科細菌開始出現并呈增加趨勢，2012年腸桿菌科細菌對亞胺培南耐藥率已達5.0%，克雷伯菌對亞胺培南耐藥率則達到了8.9%。國際形勢近年來社區獲得性感染23銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率高于腸桿菌科細菌，2012年對亞胺培南耐藥分別占29.1%、56.8%，2011年僅對多黏菌素敏感的菌株分別占1.8%和21.7%。2012年CHINET資料顯示，銅綠假單胞菌對阿米卡星、頭孢哌酮一舒巴坦、頭孢他啶、環丙沙星和哌拉西林一他唑巴坦的耐藥率相對較低，分別為13.5%、19.8%、19.6%、17.9%和17.5%。銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率高于腸桿24鮑曼不動桿菌僅對頭孢哌酮-舒巴坦、多黏菌素E的耐藥率低于40%，分別為33.0%和2.7%。嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類抗生素天然耐藥，對米諾環素、左氧氟沙星、復方磺胺甲嗯唑(TMP-SMZ)、頭孢哌酮一舒巴坦耐藥率分別為3.8%、10.5%、10.0%和24.4%。2011年中國13家教學醫院院內感染常見疾病病原菌耐藥性分析顯示，替加環素對腸桿菌科細菌敏感率高于90%、鮑曼不動桿菌的體外敏感率79.8%。替加環素對嗜麥芽窄食單胞菌的MIC值也處于較低水平，MIC90為1-4mg/L。鮑曼不動桿菌僅對頭孢哌酮-舒巴坦、多黏菌素E的耐藥率25感染的確定對于呼吸道標本分離的細菌尤其需要鑒別污染菌、定植菌和感染菌，大體需要綜合參考以下幾個因素：（1）存在細菌感染的炎癥反應；（2）有符合肺炎的臨床癥狀、體征和影像學表現；（3）宿主因素：多重耐藥革蘭陰性菌大多引起醫院獲得性感染，常需結合患者情況進行個體化的判斷，包括基礎疾病、免疫狀態、先期抗菌藥物使用、侵入性檢查和治療、感染發生時所處病房的耐藥菌流行病學、其他與發病相關的危險閃素如機械通氣時間等；（4）合格的呼吸道標本（？）涂片、培養結果：推薦盡可能取得合格的下呼吸道標本進行定量或半定量培養，反復多次培養。

感染的確定對于呼吸道標本分離的細26抗菌治療總體原則（精準治療）（1）經驗性治療應充分評估患者感染可能的病原菌及其耐藥性，選擇敏感率高的藥物，目標治療應根據藥敏結果選擇合適的抗菌藥物；（2）多重耐藥革蘭陰性菌尤其是非發酵菌感染推薦聯合治療，足量的藥物和充分的療程，藥物的選擇應結合藥敏結果和患者病情進行決策；（3）根據不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，結合患者特點，根據藥物代謝動力學／藥物效應動力學(PK/PD)選擇合適的給藥劑量和用藥方式；（4）需結合臨床給予最佳支持治療和良好的護理，并盡可能去除高危因素；（5）抗感染治療的目標應該是臨床感染情況的緩解，不應將耐藥細菌的清除作為停用抗菌藥物的指征；（6）多重耐藥菌的治療需要臨床醫生、臨床藥師和臨床微生物醫生的溝通和協作，建議對于抗菌藥物選擇困難的耐藥菌進行聯合藥敏、篩選有效的抗菌藥物聯合治療方案。

抗菌治療總體原則（精準治療）（1）經驗性治療應27鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療

常用的對鮑曼不動桿菌有抗菌活性的藥物包括舒巴坦及含舒巴坦的復合制劑（頭孢哌酮-舒巴坦、氨芐西林-舒巴坦）、抗假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南）、抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟）、四環素類（米諾環素、多西環素）、抗假單胞菌喹諾酮類（環丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素）、多黏菌素及替加環素等。對于非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染，可根據藥敏結果選用β內酰胺類等抗菌藥物。對于多重耐藥鮑曼不動桿菌感染，根據藥敏選用頭孢哌酮一舒巴坦、氨芐西林一舒巴坦或碳青霉烯類等敏感抗生素，可聯合氨基糖苷類或喹諾酮類等抗菌藥物。對于廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染常采用兩藥聯合方案，甚至三藥聯合方案。兩藥聯合用藥方案常包括：以舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑為基礎的聯合、以替加環素為基礎的聯合以及以多黏菌素為基礎的聯合，三類藥物之間?；ハ嘟M合或分別選擇藥敏結果證實MIC值較低的其他藥物進行聯合。全耐藥鮑曼不動桿菌感染除可以選擇上述聯合治療方案外，常需通過聯合藥敏試驗篩選有效的抗菌藥物聯合治療方案。鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療常用的對鮑曼不動桿菌有抗菌活性的28上述方案中，國內目前較多采用以頭孢哌酮-舒巴坦為基礎的聯合方案如頭孢哌酮-舒巴坦+米諾環素／多西環素／替加環素／多黏菌素E，臨床有治療成功病例，但需要大規模臨床研究進一步證實。因舒巴坦對不動桿菌屬細菌具有抗菌作用，故含舒巴坦的復合制劑對不動桿菌具良好的抗菌活性，強調在選用含舒巴坦復合制劑治療不動桿菌感染時應用足劑量的舒巴坦，我國推薦每天4g，國外推薦對多重耐藥鮑曼不動桿菌可加量至每天6g甚至更高劑量。頭孢哌酮與舒巴坦在體外對不動桿菌存在協同抗菌活性，敏感性優于氨芐西林-舒巴坦。體外研究發現，替加環素對不動桿菌敏感率高，可用于廣泛耐藥不動桿菌的治療。替加環素的臨床療效與MIC值相關，對于MIC值≥1mg/L的不動桿菌感染應該加量（首劑200mg，以后每12小時100mg）或者聯合治療，加量治療可能增加患者消化道不良反應，聯合治療宜根據體外藥敏選用MIC值較低的藥物。上述方案中，國內目前較多采用以頭孢哌酮-舒巴坦為基礎的聯29對于廣泛耐藥或全耐藥不動桿菌感染，多黏菌素聯合β-內酰胺類抗生素或替加環素是可供選擇的方案，但尚缺少大規模臨床研究的證據。對于廣泛耐藥或全耐藥不動桿菌感染也可結合抗菌藥物PK/PD參數要求，嘗試通過增加給藥劑量、增加給藥次數、延長給藥時間等方法設計給藥方案。對于廣泛耐藥或全耐藥不動桿菌感染，多黏菌素聯合β-內酰胺類30銅綠假單胞菌感染的抗菌治療

具有抗假單胞菌活性的藥物包括抗假單胞菌青霉素及其與β-內酰胺酶抑制劑復合制劑（替卡西林、羧芐西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林一他唑巴坦、替卡西林、克拉維酸）、抗假單胞菌頭孢菌素及其與β-內酰胺酶抑制劑復合制劑（頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦）、抗假單胞菌碳青霉烯類、氨曲南、抗假單胞菌喹諾酮、氨基糖苷類、磷霉素及多黏菌素等。

對于非多重耐藥銅綠假單胞菌感染或病情較輕的患者可采取具有抗假單胞菌活性抗菌藥物的單藥治療，通常采用β-內酰胺類抗生素，如酶抑制劑復合制劑（哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦）、頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢吡肟）或碳青霉烯類（美羅培南、亞胺培南）。氟喹諾酮類和氨基糖苷類可在β-內酰胺類過敏或其他原因不能使用時采用，或作為聯合治療用藥。對多重耐藥銅綠假單胞菌感染或重癥患者常需要以敏感的β-內酰胺類抗生素為基礎的聯合治療，并盡可能避免患者近期使用過的抗菌藥物。β-內酰胺類抗生素與氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物聯合可提高對銅綠假單胞菌的抗菌活性，薈萃分析結果顯示，聯合用藥組病死率均低于單藥治療組。銅綠假單胞菌感染的抗菌治療具有抗假單胞菌活性的藥物包括抗假31推薦銅綠假單胞菌肺炎治療的國內外指南常推薦聯合用藥，包括抗假單胞菌β-內酰胺類+氨基糖苷類，或抗假單胞菌β-內酰胺類+抗假單胞菌喹諾酮類，或抗假單胞菌喹諾酮類+氨基糖苷類；也可采用雙β-內酰胺類聯合治療。而對碳青霉烯類耐藥尤其是廣泛耐藥或全耐藥銅綠假單胞菌的肺部感染，國外推薦上述聯合的基礎上再加多黏菌素的治療。推薦銅綠假單胞菌肺炎32注意事項抗假單胞菌青霉素類和頭孢菌素類及其與酶抑制劑復合制劑均屬于時間依賴性抗生素，血清藥物濃度高于MIC的時間%(T>MIC%)與臨床療效密切相關。這類藥物需日劑量分3-4次給藥，以加強殺菌作用和提高臨床療效。碳青霉烯類可通過延長滴注時間提高對銅綠假單胞菌嚴重感染或耐藥菌感染的療效，如美羅培南可緩慢持續靜脈輸注2-3h。

氨基糖苷類藥物是濃度依賴性抗生素，臨床實施氨基糖苷類藥物日劑量單次給藥方案來控制感染性疾病。環丙沙星和左氧氟沙星均為濃度依賴性抗菌藥物，左氧氟沙星日劑量單次給藥，環丙沙星日劑量分2-3次給藥。注意事項抗假單胞菌青霉素類33嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療

常用治療選用藥物有SMZ-TMP、β內酰胺類-β內酰胺酶抑制劑合劑（頭孢哌酮-舒巴坦、替卡西林-克拉維酸）、氟喹諾酮類（環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、四環素類（米諾環素、多西環素）、替加環素和多黏菌素。頭孢菌素耐藥率高，且應用過程中可誘導耐藥；碳青霉烯類抗生素天然耐藥；氨基糖苷類耐藥率高，單藥不推薦。嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療常用治療選用藥物有SMZ-34許多抗菌藥物對嗜麥芽窄食單胞菌體外具有協同作用，但并未得到臨床研究證實，臨床支持聯合治療的資料很有限。聯合治療適用于嚴重膿毒癥、中性粒細胞缺乏、混合感染患者，或無法應用或不能耐受SMZ-TMP的患者，亦可用于廣泛耐藥或全耐藥嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療。臨床應用的聯合治療方案通常以SMZ-TMP為基礎，聯合其他抗菌藥物如β內酰胺類-β內酰胺酶抑制劑合劑（國內多用頭孢哌酮-舒巴坦，國外多用替卡西林-克拉維酸）、氟喹諾酮、氨曲南。亦可選用喹諾酮類聯合β內酰胺類-β內酰胺酶抑制劑合劑。無法應用或不能耐受SMZ-TMP的患者，最常用的聯合用藥包括氟喹諾酮類、β內酰胺酶抑制劑復合制劑。替加環素對嗜麥芽窄食單胞菌敏感性良好，是廣泛耐藥株感染治療的選擇，必要時可與其他抗菌藥物聯合治療。許多抗菌藥物對嗜麥芽窄食單胞菌體外具有協同作用，但并未得到臨35產ESBLs腸桿菌科細菌感染的抗菌治療

（1）碳青霉烯類：對產ESBLs菌株具有高度抗菌活性，是重癥感染（重癥膿毒癥或膿毒性休克）患者的首選。（2）β內酰胺類-β內酰胺酶抑制劑合劑：目前對產ESBLs菌株感染治療有較好臨床療效的是頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦，可用于輕中度感染患者的主要選擇，常需適當增加給藥劑量和次數。對于敏感菌株所致下尿路感染，部分患者可口服阿莫西林-克拉維酸。（3）頭霉素類和氧頭孢烯類：可用于產ESBLs敏感菌株所致的輕中度感染的選擇或用于降階梯治療。（4）氟喹諾酮類和氨基糖苷類：不適用于產ESBLs菌株的經驗性治療，可作為重癥感染的聯合用藥。體外敏感時，喹諾酮類可用于尿路感染的治療。（5）多黏菌素和替加環素：主要用于碳青霉烯類抗生素耐藥菌株所致感染的治療，或用于β-內酰胺類抗生素過敏患者產FSBLs腸桿菌科細菌感染的治療。（6）磷霉素和呋喃妥因：磷霉素可作為非復雜性尿路感染的治療藥物，對于其他系統的感染不作為首選。呋喃妥因可用于輕癥尿路感染或尿路感染的序貫治療或維持治療，也用于反復發作性尿路感染的預防用藥，但耐受性欠佳。（7）頭孢菌素類：只有顯示高度敏感(MIC≤2mg/L)時才使用相應頭孢菌素，并不應使用頭孢菌素治療產ESBLs細菌引起的嚴重感染。產ESBLs腸桿菌科細菌感染的抗菌治療（1）碳青霉烯類36碳青霉烯在產ESBLs腸桿菌科細菌所致重癥感染中具有最重要的地位。但有研究表明，酶抑制劑復合制劑也發揮一定的作用，為產ESBLs腸桿菌科細菌的目標性和經驗性治療提供了選擇的多樣性。國外多項產ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌所致血流感染、尿路感染的治療中，當哌拉西林-他唑巴坦體外敏感時能夠取得良好的臨床療效，證明哌拉兩林一他唑巴坦治療產ESBLs腸桿菌科細菌感染是可靠的。國內細菌耐藥性監測表明，頭孢哌酮一舒巴坦對腸桿菌科體外抗菌活性與哌拉兩林一他唑巴坦相近。碳青霉烯在產ESBLs腸桿菌科細菌所致重癥感染中具有最重37我國專家共識推薦根據參照2012年國際膿毒癥指南進行感染患者病情嚴重程度的評估對于產ESBLs腸桿菌科細菌所致感染，應根據感染的嚴重程度選用抗菌藥物：對于重癥感染的患者（主要指感染繼發重癥膿毒癥或膿毒性休克）宜選用碳青霉烯類抗生素；輕中度感染（包括尿路感染、肝膿腫、膽道感染、腹膜炎、醫院獲得性肺炎等局部感染）可結合藥敏結果選用頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、頭霉素類等，療效不佳時可改為碳青霉烯類抗生素。僅少數嚴重感染患者尤其存在合并非發酵菌感染危險因素者可聯合用藥如碳青霉烯類、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林一他唑巴坦聯合喹諾酮或氨基糖苷等抗菌藥物。我國專家共識推薦根據參照2012年國際膿毒癥指南進行感染38總結1．感染的診斷：在使用抗菌藥物前應該先明確細菌感染的存在，因為臨床表現的非特異性，細菌感染的診斷需要鑒別一系列非細菌感染性疾病，并明確感染的部位和感染的嚴重程度。

2．感染病原學和耐藥性的判斷：需要根據患者的各種信息判斷引起感染的可能病原體，并結合高危因素、抗生素暴露史和當地耐藥監測結果評估可能病原體的耐藥性；盡可能獲得合格的標本、合理解讀培養結果，努力區分污染、定植和感染的病原菌。3．選擇合適的抗菌治療方案：結合病原菌及耐藥性、患者個體情況、病情嚴重程度等選擇抗菌藥物并設計合理的給藥方案，保證在感染部位能夠達到符合PK/PD要求的藥物濃度和作用時間。

4．監測抗感染療效和藥物不良反應，必要時監測血藥濃度?？咕幬锆煶虘线m，避免過長時間使用抗菌藥物。5.（泰能+舒普深）+氨基糖苷+（氟喹諾酮）6.替加環素+利奈唑胺+卡伯芬凈（新萬能）總結1．感染的診斷：39謝謝！謝謝！40成人急性呼吸道感染抗菌藥物指南美國內科醫師協會2015成人急性呼吸道感染抗菌藥物指南美國內科醫師協會201541ARTI包括急性單純性支氣管炎、咽炎、鼻竇炎和普通感冒.對ARTI患者不適當的使用抗菌藥物不僅會導致耐藥，還會給公共衛生帶來嚴重威脅。ARTI包括急性單純性支氣管炎、咽炎、鼻竇炎和普通感冒.42急性單純性支氣管炎急性單純性支氣管炎是一種大氣道（支氣管）自限性炎癥，伴有咳嗽，可持續6周?？人裕沙霈F或不出現）同時伴有輕微的全身癥狀。是最常見的門診成人患者診斷，在美國有70%的患者會使用抗菌藥物。急性支氣管炎導致的不合理抗菌藥物使用在成人中明顯多于其他ARTI綜合征。急性單純性支氣管炎急性單純性支氣管炎是一種431.判斷細菌感染的可能性90%表現為咳嗽的門診患者是由于病毒感染所致，其他非病毒病原體如肺炎支原體、肺炎衣原體可偶爾導致急性支氣管炎。百日咳博德特氏菌如果存在社區流行也應該加以考慮。出現膿痰或者痰的顏色改變（如黃色、綠色）并不意味著細菌感染。膿痰的出現是由于炎癥細胞或者脫落的粘膜上皮細胞。對于70歲以下免疫功能正常的健康成人，符合下列標準時才需要考慮肺炎：心動過速（>100次/分），呼吸加快（>24次/分）、發熱（口溫>38℃）及胸部檢查的異常（啰音、羊鳴音、觸覺語顫）。1.判斷細菌感染的可能性90%表現為咳嗽的門診患者是由于442.管理策略大部分近期指南對于急性單純性支氣管炎都不建議常規使用抗菌藥物，除非是出現了肺炎使用對癥處理的藥物可能會使患者受益，這些藥物包括鎮咳藥（右美沙芬、可待因）、祛痰藥（愈創甘油醚）、第一代抗組胺藥（苯海拉明）、減充血藥（去氧腎上腺素）、β激動劑（沙丁胺醇）等，但是這些治療手段的證據資料有限。2.管理策略大部分近期指南對于急453.高水平建議除非懷疑存在肺炎，否則不應經驗性使用抗菌藥物。3.高水平建議除非懷疑存在肺炎，46咽炎常呈自限性，通常表現為咽痛，進而表現為吞咽困難，同時合并或不合并全身癥狀。咽炎常呈自限性，471.判斷菌感染的可能性大部分咽炎源于病毒，常見的有鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、單純皰疹病毒、副流感病毒、腸病毒、EB病毒、巨細胞病毒、流感病毒?；颊弑憩F為咽痛和其他相關癥狀，包括咳嗽、鼻塞、結膜炎、聲音嘶啞、腹瀉，或咽部病變（潰瘍或水泡）。通常不需要進一步的試驗但是，應該排除A組鏈球菌感染，并排除其他嚴重感染。考慮存在細菌感染癥狀的患者可以進行A組鏈球菌快速抗原檢測或者咽部標本培養，或者兩者同時進行。可疑的臨床表現包括持續性的發熱、寒戰、盜汗、淋巴結壓痛、咽部扁桃體滲出、猩紅熱樣皮疹、腭部瘀點、扁桃體腫大1.判斷菌感染的可能性大部分咽炎源于病毒，48Centor標準目前廣泛使用的評分標準為Centor標準，但其對于A組鏈球菌感染的指示作用較差。美國感染病學會（IDSA）建議該標準僅用于識別A組鏈球菌咽炎可能性較低的情況，通常當患者滿足Centor標準少于3條時不需要檢測?；颊吣挲g范圍（<2歲不適用）3-14歲+115-44歲0≥45歲-1扁桃體腫脹或有滲出液?是+1頸前淋巴結觸痛/腫大?是+1發熱?（T>38°）是+1咳嗽消失?是+1Centor標準目前廣泛使用的49出現異常的嚴重跡象和癥狀時，如吞咽困難、流口水、頸部壓痛或腫脹，應當評估罕見的咽喉感染，比如扁桃體周圍膿腫、咽旁膿腫、會咽炎、Lemierre綜合征。有證據表明，壞死性梭桿菌與青少年地方性咽炎、Lemierre綜合征相關，該菌的感染是罕見的、致命的，不建議常規檢測該菌，但是對于青少年或年輕成人患者存在嚴重感染表現時應當加以考慮。Lemierre綜合征是源自感染性栓塞性頸內靜脈炎的急性、全身性、化膿性疾病，壞死梭桿菌是最主要致病菌，最常繼發于口咽感染。由于可累及全身各臟器，臨床表現無特異性，極易誤診、漏診。根據感染性栓塞性頸內靜脈炎的癥狀、體征或影像學檢查結果，結合血行感染或遠處化膿病灶證據，可明確診斷。推薦早期、足量、足療程并且覆蓋厭氧菌的聯合抗感染治療。出現異常的嚴重跡象和癥狀時，如吞咽困難、流口水、頸部壓痛或腫502.管理策略2012年IDSA建議僅當患者有鏈球菌試驗的陽性結果時才考慮給予抗菌藥物。應選擇窄譜的抗菌藥物，療程通常10天才能根除盡管大部分咽炎的病因都是病毒，但是超過60%的患者給予了抗菌藥物。診斷為A組鏈球菌感染的患者使用抗菌藥物可以縮短咽痛的病程，但是獲益很有限。證據表明抗菌藥物可以預防A組鏈球菌復雜感染，比如急性風濕熱、扁桃體周圍膿腫和A組鏈球菌的進一步傳播、爆發。不建議對于慢性A組鏈球菌攜帶者預防使用抗菌藥物。也不建議行扁桃體切除術來降低發病率。成人咽痛患者可以給予對癥治療。阿司匹林、對乙酰氨基酚這些非甾體抗炎藥和咽喉含片可以減輕疼痛。鹽水、利多卡因膠漿和其他類似混合物的證據不足。咽痛的典型病程通常不超過1周，抗菌藥物對于緩解癥狀獲益極少，并且有不良效果。2.管理策略2012年IDS513.高水平建議存在A組鏈球菌感染咽炎表現的患者如出現持續性發熱、前頸部淋巴結炎、咽部扁桃體滲出或其他可能的合并癥狀時，應進行快速抗原檢測，同時進行或不進行細菌培養。只有存在鏈球菌感染證據時才給予抗菌藥物。3.高水平建議存在A組鏈球菌感染52急性鼻竇炎急性鼻竇炎是一種自限性疾病，通常是由病毒感染、過敏或刺激等導致的鼻竇、副鼻竇粘膜組織的炎癥反應。臨床表現包括鼻充血、鼻塞、膿性鼻腔分泌物、上頜牙痛、面部疼痛或者壓痛、發熱、乏力、咳嗽、嗅覺減退或喪失、耳壓升高或充盈、頭痛、口臭。病程持續1到33天，大部分癥狀在一周以內緩解。門診常開具大環內酯等抗菌藥物，通常都是不需要的。急性鼻竇炎急性鼻竇炎是一種自531.判斷菌感染的可能性急性鼻竇炎通常是病毒引起的。急性細菌性鼻竇炎（ABRS）是一種由于病毒性上呼吸道感染（URI）致粘膜清除功能受損，竇口阻塞繼發的感染。2%以下的病毒性URIs合并ABRS細菌性鼻竇炎診斷的金標準是穿刺引流出膿性分泌物，但是穿刺很少進行。影像學對于判斷細菌性病因并無幫助。因為盡管影像學能夠發現如粘膜增厚、液化或者透明度下降等表現，這些表現90%是由細菌感染引起的，但是影像學的特異性只有61%。對于治療上并無幫助，細菌和病毒感染的影像學表現非常類似ABRS缺乏簡單準確的診斷標準，臨床指南建議根據臨床表現和癥狀來區分細菌還是病毒感染。細菌感染的可能癥狀有10天以上臨床癥狀無緩解、癥狀嚴重（發熱>39℃、膿性鼻腔分泌物、面部疼痛持續3天以上）、初期改善后癥狀惡化超過3天（惡心感加倍）。此外，典型病毒URI初期緩解后出現新發的發熱、頭痛、鼻腔分泌物增加提示細菌性感染的可能性。1.判斷菌感染的可能性急性鼻竇炎通常是病毒542.管理策略2012年IDSA臨床實踐指南建議對于符合ABRS診斷標準的患者應盡早經驗性使用抗菌藥物。阿莫西林-克拉維酸鉀是首選藥物，多西環素、呼吸喹諾酮也可用于治療ABRS。2.管理策略2012年IDS553.高水平建議臨床醫生應該對使用抗菌藥物有保留除非癥狀持續超過10天、新發嚴重的發熱（>39℃）、膿性鼻腔分泌物、面部疼痛至少3天以上，或者病毒感染初期緩解后加重持續5天。3.高水平建議臨床醫生應該對使用抗菌56普通感冒普通感冒是一種溫和的自限性疾病，是最常見的急性疾病。它是一種輕微的上呼吸道病毒感染，包括下列表現：打噴嚏、流鼻涕、咽痛、咳嗽、低燒、頭痛、不適。這些臨床表現是由于宿主對于特定病毒感染的炎癥應答。普通感冒的并發癥包括急性細菌性鼻竇炎、哮喘發作、中耳炎，抗菌藥物不用于預防這些并發癥。最有效的傳播方式是手接觸。因此，降低流行最好的方法是洗手。普通感冒普通感冒是一種溫和572.管理策略臨床指南指出對癥治療是恰當的處理原則，不應開具抗菌藥物。治療建議是：癥狀可持續2周，如果癥狀加重或者超過預期恢復時間應隨訪。應告知患者抗菌藥物是不需要的，且增加不良反應。對于普通感冒建議對癥治療。單獨使用抗組胺藥物的副作用可能大于獲益，抗組胺-鎮痛-減充血劑的復方制劑可以顯著改善癥狀。其他對癥處理包括異丙托溴銨吸入、色甘酸鈉吸入、鎮咳、鎮痛。鋅補充劑已被證明在癥狀出現24h內給予可以減少病程，但是其獲益應加以權衡，不良反應包括惡心、味覺差。沒有證據支持使用維生素和草藥，比如維生素C和紫錐菊。不建議對于普通感冒使用抗菌藥物。2.管理策略臨床指南指出對癥治58成人上呼吸道課件59多重耐藥菌的治療策略多重耐藥菌的治療策略60概念2012年發表的《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》參考并綜合了國際上對耐藥菌名稱的各種定義和爭論，以不動桿菌為例對耐藥菌常用名稱進行了規范的闡述。

多重耐藥(multidrug-resistant，MDR)是指細菌對潛在有抗菌活性的3類及以上抗菌藥物耐藥；廣泛耐藥(extensivelydrugresistant，XDR)是指僅對1-2種潛在對該菌有活性的藥物（主要指替加環素和／或多黏菌素）敏感；全耐藥(pandrugresistant，PDR)則指對所能獲得的潛在有抗菌活性的抗菌藥物（包括多黏菌素、替加環素）均耐藥。對于PDR，國內文獻偶有翻譯為泛耐藥。對于XDR的稱呼，國外有表述為extremelydrugresistant，國內翻譯為極端耐藥，定義基本類同于全耐藥。概念2012年發表的《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共61耐藥趨勢根據中國細菌耐藥監測網(CHINET)2005-2012年連續耐藥監測結果L8.15i，我國大型教學醫院臨床分離菌中約70%為革蘭陰性桿菌，稍有上升趨勢（2005年66.9%，2012年71.9%）。在革蘭陰性菌中腸桿菌科細菌分離比例約60%（2005年52.4%，2012年60.1%），非發酵菌比例約40%（2005年45.2%，2012年37.7%)，革蘭陰性菌中最常見的為大腸埃希菌、克雷伯菌屬、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬和嗜麥芽窄食單胞菌、產ESBLs腸桿菌科細菌主要為大腸埃希菌、克雷伯菌和奇異變形桿菌，產ESBLs菌株總體呈增加趨勢，2005年分別為38.9%、39.1%和6.0%，2012年則分別為55.3%、33.9%和20.7%。耐藥趨勢根據中國細菌耐藥監測62國際形勢近年來社區獲得性感染中的腸桿菌科細菌產ESBLs(communityacquiredESBLs，CA-ESBLs)成為歐美學者關注的嚴重公共衛生問題。我國大陸尚缺少大規模的CA-ESBLs流行病學資料，2007年復雜性腹腔感染研究（SMART研究）顯示，社區獲得的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產ESBLs檢出率分別為36.0%和15.2%。近年碳青霉烯耐藥腸桿菌科細菌開始出現并呈增加趨勢，2012年腸桿菌科細菌對亞胺培南耐藥率已達5.0%，克雷伯菌對亞胺培南耐藥率則達到了8.9%。國際形勢近年來社區獲得性感染63銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率高于腸桿菌科細菌，2012年對亞胺培南耐藥分別占29.1%、56.8%，2011年僅對多黏菌素敏感的菌株分別占1.8%和21.7%。2012年CHINET資料顯示，銅綠假單胞菌對阿米卡星、頭孢哌酮一舒巴坦、頭孢他啶、環丙沙星和哌拉西林一他唑巴坦的耐藥率相對較低，分別為13.5%、19.8%、19.6%、17.9%和17.5%。銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率高于腸桿64鮑曼不動桿菌僅對頭孢哌酮-舒巴坦、多黏菌素E的耐藥率低于40%，分別為33.0%和2.7%。嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類抗生素天然耐藥，對米諾環素、左氧氟沙星、復方磺胺甲嗯唑(TMP-SMZ)、頭孢哌酮一舒巴坦耐藥率分別為3.8%、10.5%、10.0%和24.4%。2011年中國13家教學醫院院內感染常見疾病病原菌耐藥性分析顯示，替加環素對腸桿菌科細菌敏感率高于90%、鮑曼不動桿菌的體外敏感率79.8%。替加環素對嗜麥芽窄食單胞菌的MIC值也處于較低水平，MIC90為1-4mg/L。鮑曼不動桿菌僅對頭孢哌酮-舒巴坦、多黏菌素E的耐藥率65感染的確定對于呼吸道標本分離的細菌尤其需要鑒別污染菌、定植菌和感染菌，大體需要綜合參考以下幾個因素：（1）存在細菌感染的炎癥反應；（2）有符合肺炎的臨床癥狀、體征和影像學表現；（3）宿主因素：多重耐藥革蘭陰性菌大多引起醫院獲得性感染，常需結合患者情況進行個體化的判斷，包括基礎疾病、免疫狀態、先期抗菌藥物使用、侵入性檢查和治療、感染發生時所處病房的耐藥菌流行病學、其他與發病相關的危險閃素如機械通氣時間等；（4）合格的呼吸道標本（？）涂片、培養結果：推薦盡可能取得合格的下呼吸道標本進行定量或半定量培養，反復多次培養。

感染的確定對于呼吸道標本分離的細66抗菌治療總體原則（精準治療）（1）經驗性治療應充分評估患者感染可能的病原菌及其耐藥性，選擇敏感率高的藥物，目標治療應根據藥敏結果選擇合適的抗菌藥物；（2）多重耐藥革蘭陰性菌尤其是非發酵菌感染推薦聯合治療，足量的藥物和充分的療程，藥物的選擇應結合藥敏結果和患者病情進行決策；（3）根據不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，結合患者特點，根據藥物代謝動力學／藥物效應動力學(PK/PD)選擇合適的給藥劑量和用藥方式；（4）需結合臨床給予最佳支持治療和良好的護理，并盡可能去除高危因素；（5）抗感染治療的目標應該是臨床感染情況的緩解，不應將耐藥細菌的清除作為停用抗菌藥物的指征；（6）多重耐藥菌的治療需要臨床醫生、臨床藥師和臨床微生物醫生的溝通和協作，建議對于抗菌藥物選擇困難的耐藥菌進行聯合藥敏、篩選有效的抗菌藥物聯合治療方案。

抗菌治療總體原則（精準治療）（1）經驗性治療應67鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療

常用的對鮑曼不動桿菌有抗菌活性的藥物包括舒巴坦及含舒巴坦的復合制劑（頭孢哌酮-舒巴坦、氨芐西林-舒巴坦）、抗假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南）、抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟）、四環素類（米諾環素、多西環素）、抗假單胞菌喹諾酮類（環丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素）、多黏菌素及替加環素等。對于非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染，可根據藥敏結果選用β內酰胺類等抗菌藥物。對于多重耐藥鮑曼不動桿菌感染，根據藥敏選用頭孢哌酮一舒巴坦、氨芐西林一舒巴坦或碳青霉烯類等敏感抗生素，可聯合氨基糖苷類或喹諾酮類等抗菌藥物。對于廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染常采用兩藥聯合方案，甚至三藥聯合方案。兩藥聯合用藥方案常包括：以舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑為基礎的聯合、以替加環素為基礎的聯合以及以多黏菌素為基礎的聯合，三類藥物之間?；ハ嘟M合或分別選擇藥敏結果證實MIC值較低的其他藥物進行聯合。全耐藥鮑曼不動桿菌感染除可以選擇上述聯合治療方案外，常需通過聯合藥敏試驗篩選有效的抗菌藥物聯合治療方案。鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療常用的對鮑曼不動桿菌有抗菌活性的68上述方案中，國內目前較多采用以頭孢哌酮-舒巴坦為基礎的聯合方案如頭孢哌酮-舒巴坦+米諾環素／多西環素／替加環素／多黏菌素E，臨床有治療成功病例，但需要大規模臨床研究進一步證實。因舒巴坦對不動桿菌屬細菌具有抗菌作用，故含舒巴坦的復合制劑對不動桿菌具良好的抗菌活性，強調在選用含舒巴坦復合制劑治療不動桿菌感染時應用足劑量的舒巴坦，我國推薦每天4g，國外推薦對多重耐藥鮑曼不動桿菌可加量至每天6g甚至更高劑量。頭孢哌酮與舒巴坦在體外對不動桿菌存在協同抗菌活性，敏感性優于氨芐西林-舒巴坦。體外研究發現，替加環素對不動桿菌敏感率高，可用于廣泛耐藥不動桿菌的治療。替加環素的臨床療效與MIC值相關，對于MIC值≥1mg/L的不動桿菌感染應該加量（首劑200mg，以后每12小時100mg）或者聯合治療，加量治療可能增加患者消化道不良反應，聯合治療宜根據體外藥敏選用MIC值較低的藥物。上述方案中，國內目前較多采用以頭孢哌酮-舒巴坦為基礎的聯69對于廣泛耐藥或全耐藥不動桿菌感染，多黏菌素聯合β-內酰胺類抗生素或替加環素是可供選擇的方案，但尚缺少大規模臨床研究的證據。對于廣泛耐藥或全耐藥不動桿菌感染也可結合抗菌藥物PK/PD參數要求，嘗試通過增加給藥劑量、增加給藥次數、延長給藥時間等方法設計給藥方案。對于廣泛耐藥或全耐藥不動桿菌感染，多黏菌素聯合β-內酰胺類70銅綠假單胞菌感染的抗菌治療

具有抗假單胞菌活性的藥物包括抗假單胞菌青霉素及其與β-內酰胺酶抑制劑復合制劑（替卡西林、羧芐西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林一他唑巴坦、替卡西林、克拉維酸）、抗假單胞菌頭孢菌素及其與β-內酰胺酶抑制劑復合制劑（頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦）、抗假單胞菌碳青霉烯類、氨曲南、抗假單胞菌喹諾酮、氨基糖苷類、磷霉素及多黏菌素等。

對于非多重耐藥銅綠假單胞菌感染或病情較輕的患者可采取具有抗假單胞菌活性抗菌藥物的單藥治療，通常采用β-內酰胺類抗生素，如酶抑制劑復合制劑（哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦）、頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢吡肟）或碳青霉烯類（美羅培南、亞胺培南）。氟喹諾酮類和氨基糖苷類可在β-內酰胺類過敏或其他原因不能使用時采用，或作為聯合治療用藥。對多重耐藥銅綠假單胞菌感染或重癥患者常需要以敏感的β-內酰胺類抗生素為基礎的聯合治療，并盡可能避免患者近期使用過的抗菌藥物。β-內酰胺類抗生素與氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物聯合可提高對銅綠假單胞菌的抗菌活性，薈萃分析結果顯示，聯合用藥組病死率均低于單藥治療組。銅綠假單胞菌感染的抗菌治療具有抗假單胞菌活性的藥物包括抗假71推薦銅綠假單胞菌肺炎治療的國內外指南常推薦聯合用藥，包括抗假單胞菌β-內酰胺類+氨基糖苷類，或抗假單胞菌β-內酰胺類+抗假單胞菌喹諾酮類，或抗假單胞菌喹諾酮類+氨基糖苷類；也可采用雙β-內酰胺類聯合治療。而對碳青霉烯類耐藥尤其是廣泛耐藥或全耐藥銅綠假單胞菌的肺部感染，國外推薦上述聯合的基礎上再加多黏菌素的治療。推薦銅綠假單胞菌肺炎72注意事項抗假單胞菌青霉素類和頭孢菌素類及其與酶抑制劑復合制劑均屬于時間依賴性抗生素，血清藥物濃度高于MIC的時間%(T>MIC%)與臨床療效密切相關。這類藥物需日劑量分3-4次給藥，以加強殺菌作用和提高臨床療效。碳青霉烯類可通過延長滴注時間提高對銅綠假單胞菌嚴重感染或耐藥菌感染的療效，如美羅培南可緩慢持續靜脈輸注2-3h。

氨基糖苷類藥物是濃度依賴性抗生素，臨床實施氨基糖苷類藥物日劑量單次給藥方案來控制感染性疾病。環丙沙星和左氧氟沙星均為濃度依賴性抗菌藥物，左氧氟沙星日劑量單次給藥，環丙沙星日劑量分2-3次給藥。注意事項抗假單胞菌青霉素類73嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌治療

常用治療選用藥物有SMZ-TMP、β內酰胺類-β內酰胺酶抑制劑合劑（頭孢哌酮-舒巴坦、替卡西林-克拉維酸）、氟喹諾酮類（環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、四