第二十八章移植免疫及其免疫檢測

第二十八章移植免疫及其免疫檢測1移植（transplantation）:將健康細胞、組織或器官從其原部位移植到自體或異體的一定部位、用以替代或補償機體所喪失的結構和（或）功能的現代醫療手段。

移植物（graft）供體（donor）受體（recipient）或宿主（host）概述移植（transplantation）:將健康細胞、組織或器2自體移植根據移植物來源同系移植同種異體移植異種移植原位移植根據移植部位異位移植器官移植移植物種類支架組織移植細胞移植移植的類型自3組織器官移植種類和命名

移植名稱

供者、受者關系 舉例

自體移植

同一個體

自體斷肢再植，自體皮片移植

同系或同基因移植

同系或同基因

人的單卵雙生子間的器官移植

的個體間

同品系小鼠的皮片移植

同種異基因移植

同種不同基因人與人之間的腎移植

的個體間不同品系小鼠間的皮片移植

異種移植

異種動物間

狗的器官移植給猩猩

豬的器官移植給狗

組織器官移植種類和命名移植名稱 4第一節引起排斥反應的靶抗原第一節引起排斥反應的靶抗原51主要組織相容性抗原人—HLA

鼠—H-2遺傳特征：

單倍型遺傳

高度多態性2次要組織相容性抗原

主要組織相容性抗原（MHC分子）1主要組織相容性抗原主要組織相容性抗原（MHC分子）6

父

母

HLA是人體多態性最豐富的基因系統。據1999年的統計，HLA復合物等位基因總數已達到1031個，其中HLA-B等位基因有301個

A9Cw3B7A2Cw2B13A1Cw1B5A3Cw4B8HLA的遺傳特征父母A9A2A1A3HLA的遺傳特7第二節排斥反應的種類及發生機制第二節排斥反應的種類及發生機制8移植排斥反應（transplantationrejection）針對移植抗原產生免疫應答，從而導致移植物功能喪失或受者機體損害的過程。分類：

超急性排斥反應急性排斥反應慢性排斥反應移植排斥反應（transplantationrejecti9機制：受者體內存有抗供者移植物的預存抗體，與抗原結合，激活補體和凝血系統,導致血管內凝血。

預存抗體來源：1、供受者之間ABO血型不合；2、受者反復多次輸血、妊娠或既往作過移植。處理：重新移植預防：ABO血型配型、細胞毒實驗1.超急性排斥反應機制：1.超急性排斥反應102.急性排斥反應

體液性排斥抗體激活補體，并有CD4+T細胞參與，導致急性血管炎細胞性排斥

CD8+CTL細胞的細胞毒作用、CD4+T和巨噬細胞的作用，導致急性間質炎。處理使用免疫抑制劑2.急性排斥反應體液性排斥11在急性排斥反應中的兩條抗原提呈途徑：①直接途徑（directpath）:殘留于供者移植物內的抗原提呈細胞（過客細胞）對受者機體的免疫系統提供最初的抗原刺激。這種抗原性刺激，來自移植物中樹突狀細胞和單核細胞等表面富含的HLA-Ⅰ、-Ⅱ類分子②間接途徑（indirectpath）:通過受者體內的抗原提呈細胞對具有同種異基因HLA-Ⅰ、-Ⅱ類分子的移植物實質細胞的識別。無論是供者還是受者，其抗原提呈細胞提供的IL-1、IL-6等刺激信號，有助于觸發淋巴細胞的活化

在急性排斥反應中的兩條抗原提呈途徑：12同種移植排斥反應的發生機制同種移植排斥反應的發生機制13慢性排斥反應的介導因素：T細胞、巨噬細胞等介導的遲發型超敏反應等免疫損傷。B細胞產生的抗體活化補體或通過ADCC破壞血管內皮細胞。急性排斥反應反復發作所導致的移植物組織退行性變，此與細胞和體液免疫均有關系。非免疫相關因素，諸如局部缺血、再灌注損傷、微生物感染等。受者患有高血壓或糖尿病也可促使慢性排斥反應的發生臨床特征：對免疫抑制療法不敏感無特異性治療方法，最終需要重新進行器官移植3.慢性排斥反應慢性排斥反應的介導因素：3.慢性排斥反應14定義：在骨髓移植時，供者骨髓中的免疫細胞啟動以受者細胞為靶抗原的免疫應答反應，引起攻擊受者的移植物抗宿主反應。GVHD也可見于脾、胸腺和小腸移植。發生機制：T細胞起主要作用IL-2、IL-6、TNF-α、IFN-γ等ICAM、VCAM、CD44、ELAM-1等4.移植物抗宿主反應定義：在骨髓移植時，供者骨髓中的免疫細胞啟動以受者細胞為靶抗15第三節HLA分型方法第三節HLA分型方法16血清學分型法應用一系列已知抗HLA的特異性標準分型血清與待測淋巴細胞混合，借助補體的生物學作用介導細胞裂解的細胞毒試驗。

操作簡便易行、節約試劑、結果可靠、重復性好無需特殊設備

優點缺點耗時長不同批號抗血清結果常有不同血清學分型法應用一系列已知抗HLA的特異性標準分型血清與待測17用于HLA分型的微量細胞毒試驗

用于HLA分型的微量細胞毒試驗18血清學分型法死（著染）細胞（%）記分結果判斷0～101陰性11～202可疑陰性21～504弱陽性51～806陽性>808強陽性0未試驗或不能讀數血清學分型法死（著染）細胞（%）記分結果判斷0～101陰性119移植前檢測HLA和ABO血型配型課件20細胞學分型法

以混合淋巴細胞培養（mixedlymphocyteculture,MLC）或稱混合淋巴細胞反應（mixedlymphocytereaction,MLR）為基本技術的HLA分型法。能用本法測定的抗原稱為LD抗原（lymphocytedefinedantigen）,包括HLA-D、-DP。1.單向MLC原理：將已知HLA型別的分型細胞用絲裂霉素C或X線照射預處理，使其失去增殖能力僅作為刺激細胞；而以具有增殖能力的受檢者外周血單個核細胞為反應細胞。兩者混合培養時，反應細胞可對刺激細胞發生應答而增殖，用3H-TdR摻入法測定細胞增殖強度，從而判斷受檢細胞的HLA型別。

根據選用的刺激細胞類型分為：1．陰性分型法

2．陽性分型法

細胞學分型法以混合淋巴細胞培養（mixedlymph21

遺傳型不同的兩個個體淋巴細胞在體外混合培養時，由于兩者HLA不同，能相互刺激導致對方淋巴細胞增殖，故稱雙向MLC。在此試驗中，各自的淋巴細胞既是刺激細胞，又是反應細胞，反應后形態上呈現的細胞轉化和分裂現象，可通過形態法計數轉化細胞。2.雙向MLC遺傳型不同的兩個個體淋巴細胞在體外混合培養時，由于兩者HL22分子生物學分型法限制性片斷長度多態性（restrictionfragmentlengthpolymorphism,RFLP）分析：最早建立的研究HLA多態性的DNA分型技術

PCR-RFLP分型法：對DNA片段進行體外擴增，然后再用限制性內切酶進行酶切分析，可使限制性長度分析的敏感度大大增加1.RFLP與PCR-RFLP分型法

分子生物學分型法1.RFLP與PCR-RFLP分型法23

序列特異性寡核苷酸-聚合酶鏈反應（PCR-sequencespecificoligonucleotide,PCR-SSO）是以PCR為基礎，將凝膠上擴增的HLA基因DNA轉移至硝酸纖維膜或尼龍膜，進而用放射性核素或酶、地高辛等非放射性物質標記的寡核苷酸探針與之進行雜交，從而對擴增產物作出HLA型別判斷。

分類：斑點或印漬法：用擴增的待測DNA印漬或點至固相支持物，再與探針行雜交，利于大量標本分型反向斑點或印漬法：將已知DNA印漬或點至固相支持物，然后與擴增的待測DNA（預先標記）雜交，用于少量標本分型

PCR-SSO是Ⅱ類HLA分型應用最廣泛的方法，能夠鑒定所有已知序列的HLA-DR、－DQ、－DP等位基因

2.PCR-SSO分型法

2.PCR-SSO分型法24基因芯片(genechip)是近年發展起來的一項新技術,將其與PCR-SSO結合應用于HLA分型，可使分型趨于規模化和自動化，尤其在HLA多態性和疾病遺傳背景分析等方面更具優勢。HLA的基因芯片分型法，實際上是PCR-SSO反向斑點或印漬法的微型化。目前，基因芯片在HLA分型領域的應用尚屬起步階段。2.PCR-SSO分型法基因芯片(genechip)是近年發展起來的一項新技術,將25原理：應用設計的一套HLA等位基因的序列特異性引物（sequencespecificprimer,SSP）,對待測DNA進行PCR擴增，從而獲得HLA型別特異性的擴增產物HLA基因擴增的特異性包括：座位特異性（locus-specific），如HLA-A、－B、-DRB1等；組特異性（group-specific），如DRB1-01、DRB1-02等；等位基因特異性（allele-specific），如DRB1*0401、DRB1*0402等。3.PCR-SSP分型法

3.PCR-SSP分型法26單鏈構象特異性－聚合酶鏈反應（PCR-singlestrandconformationpolymorphism,PCR-SSCP）是以對待測基因PCR擴增為基礎，對擴增的單鏈DNA（ssDNA）的HLA分型方法。原理：對ssDNA進行無變性劑的聚丙烯酰凝膠電泳時，因其序列的差異可形成不同的空間構象而導致電泳遷移率的差異，如此可分辨出單一堿基的差異和檢測出DNA多態性或點突變，有助于新的HLA等位基因或突變體的發現。特點：PCR-SSCP作為PCR-SSO的補充，在區分純合子和雜合子基因方面有其獨到之處，有利于排除SSO雜交的假性。4.PCR-SSCP分型法4.PCR-SSCP分型法27基于序列的HLA分型法（sequence-basedHLAtyping,SBT），通過對擴增后的HLA基因片段通過核酸序列測定來判斷HLA型別。基本過程：分離待測細胞的DNA，應用座位、組或等位基因特異性引物進行PCR擴增，擴增產物的純化和測序，測出的基因序列與HLA基因庫的DNA已知序列比較，判斷待測的HLA型別。

5.SBT分型法5.SBT分型法28第四節常見的組織或器官移植第四節常見的組織或器官移植29腎臟移植腎臟移植，創始于1950年，是臨床開展最早、應用最多和效果最佳的一種器官移植。

1.組織配型在腎臟移植中的應用組織配型是腎臟移植前選擇供者的重要手段ABO血型配型、HLA配型和交叉配型腎源選擇的原則以ABO血型完全相同者為好，至少能夠相容選擇最佳HLA配型的供者器官腎臟移植腎臟移植，創始于1950年，是臨床開展最早、應用最多302.腎移植受者的療效檢測療效監測：受者免疫狀態檢測臨床觀測項目:T細胞總數、CD4/CD8比值和IL-2及其受體的檢測，判斷排斥反應的發生和評估免疫抑制劑治療效果腎組織活檢，預測排斥反應的發生CsA血藥濃度檢測，指導合理用藥，減少腎毒性

2.腎移植受者的療效檢測療效監測：受者免疫狀態檢測31肝臟移植特點：HLA是否匹配與肝臟移植效果無顯著差異機制：肝臟移植時，因HLA不配僅發生較弱的排斥反應，而免疫抑制劑的應用有效控制了排斥反應的發生肝臟移植時仍應盡可能進行HLA配型1.組織配型在肝臟移植中的應用

肝臟移植特點：HLA是否匹配與肝臟移植效果無顯著差異1.組32組織病理學特點：肝移植術后第2天，匯管區出現明顯的白細胞浸潤，匯管區和肝竇的白細胞浸潤第7天達高峰，涉及到T細胞、B細胞、巨噬細胞、嗜酸性和中性粒細胞。在浸潤的T細胞中CD8+細胞高于CD4+細胞，也見有IL-2R和CD25+的活化T細胞。排斥反應發生幾率：約2/3的肝移植患者出現過排斥反應的病理學改變，也有8％的病例術后發生急、慢性排斥反應，占肝移植致死原因的10%。2.肝移植受者的療效檢測

組織病理學特點：肝移植術后第2天，匯管區出現明顯的白細胞浸潤33心臟移植與心肺聯合移植ABO血型匹配：避免急性排斥反應的首要條件HLAI、Ⅱ類分子匹配：移植器官長期存活的重要因素。

淋巴細胞毒交叉配合和群體反應性抗體檢測1.組織配型在心臟和心肺聯合移植中的應用

心臟移植與心肺聯合移植ABO血型匹配：避免急性排斥反應的首要34免疫監測指標：外周血淋巴細胞總數T、B細胞的轉化能力T細胞亞類百分數及比值CTL細胞毒作用細胞因子及其受體表達或轉錄水平轉化生長因子

NK細胞數及其介導的自然殺傷或ADCC效應粘附分子及其配體在各類細胞表達情況2.心臟及心肺聯合移植受者的療效檢測

免疫監測指標：2.心臟及心肺聯合移植受者的療效檢測35骨髓與其他來源的干細胞移植特點：可同時發生HVGR和GVHR

分類：

自體骨髓移植、同基因骨髓移植同種異基因骨髓移植（多見）

1.骨髓移植

病例較少成功率高

骨髓移植實際上是造血干細胞移植，因此，骨髓中造血干細胞的質和量對移植的成敗致關重要。

骨髓與其他來源的干細胞移植特點：可同時發生HVGR和GVHR362.外周血和臍血干細胞移植

方法：使用藥物動員劑促使造血干細胞從骨髓釋放到外周血，從中獲取足量的干細胞用于移植，可獲得與骨髓移植同樣的治療目的特點：與骨髓移植相比，具有采集方便、供者不需麻醉、移植后造血恢復快，GVHR發生率和嚴重程度不高等優點。

移植前檢測：HLA和ABO血型配型、血常規與骨髓檢驗、性染色體測定、造血干細胞鑒定和GVHR征象追蹤等腫瘤干細胞的發現，提示人們在進行干細胞應用時應該注意生物安全性。2.外周血和臍血干細胞移植方法：使用藥物動員劑促使造血干細37適應于同種異型或異基因骨髓移植的疾病包括：再生障礙性貧血、慢性髓樣白血病等血液系統疾病，以及脊髓發育不良、嚴重聯合免疫缺陷病、Wiskott-Aldrich綜合征、慢性肉芽腫、X-性聯高IgM綜合征（CD40L缺陷）、骨骼石化癥等免疫缺陷性疾病。乳腺、卵巢、睪丸以及肺部等實體瘤，不宜行骨髓移植，多應用自體末稍血干細胞移植治療，而自體末稍血干細胞移植對再生障礙性貧血、慢性髓樣白血病和免疫缺陷病無效。急性髓樣白血病、急性淋巴母細胞性白血病、多發性骨髓瘤、非何杰金淋巴瘤和何杰金病等，則既是同種異型或異基因骨髓移植的適應癥，也可用自體末稍血干細胞移植進行治療。

3.適于骨髓或末稍血干細胞移植的常見疾病

適應于同種異型或異基因骨髓移植的疾病包括：再生障礙性貧血、慢38第五節排斥反應的預防與治療第五節排斥反應的預防與治療39組織配型HLA是引起同種異型移植排斥反應的主要抗原供者與受者的HLA等位基因匹配程度決定了移植排斥反應的強弱程度通過HLA組織配型(tissuetyping)，選擇合適的供者，減輕排斥反應

1.HLA配型移植物存活與HLA配型的關系是：①供、受者HLA-A和HLA-B相配的位點數越多，移植物存活機率越高；②供、受者HLA-DR位點相配更重要，因為HLA-DR和DQ基因有很強的連鎖不平衡，DR位點相配的個體，通常DQ位點也相配；③不同地區HLA匹配程度與移植結果的關系有著不同的預測價值，在歐洲HLA匹配的程度對移植結果的預測性比美國高，因為歐洲人群的近交程度較高，導致HLA位點連鎖不平衡性削弱。

組織配型HLA是引起同種異型移植排斥反應的主要抗原1.HLA40交叉配型采用補體依賴的細胞毒試驗

陽性對照:陽性對照血清可用淋巴細胞免疫家兔獲得陰性對照:陰性血清可采用無受血史的AB血型男性血清根據反應時參與的細胞成分分類：

淋巴細胞交叉配型T細胞淋巴細胞毒性交叉配型B細胞淋巴細胞毒性交叉配型流式細胞法交叉配型自身交叉配型結果判度:

交叉配型陽性:表明受者預存有抗供體的抗體臨床意義:交叉配型陽性:即使組織配型好，也不宜進行移植，易發生超急性排斥反應。在做受體選擇時，組織配型差，但交叉配型為陰性，仍可實施移植。交叉配型常用于腎臟移植2.HLA交叉配型與預存抗體的檢測交叉配型采用補體依賴的細胞毒試驗2.HLA交叉配型與預存抗體41方法方法類型與參與成分需時應用組織配型補體依賴的淋巴毒試驗血清學法（HLA抗血清、補體、待測細胞）3hHLAⅠ、Ⅱ類抗原鑒定交叉配型PBL交叉配型血清學法（受著血清、供者細胞、補體、有/無AHG）3h檢測受者血清中已存在的抗供者抗體TB交叉配型血清學法（純化的供者T/B細胞、受者血清、AHG）3-6hT細胞：檢測抗HLAI類抗體；B細胞：檢測HLAI、II類抗體MLC試驗細胞學法（供、受者細胞培養）6dHLAII類抗原相容性CML試驗細胞學法（受者細胞、供者刺激細胞作為靶細胞）4h抗供者CTL檢測FCC血清學法（受者血清、供者細胞、熒光抗人Ig）3-4h檢測非常弱的和無細胞毒性的抗供者抗體自身交叉配型血清學法（受者PBL、T和B細胞以及血清）和FCC3-4h檢測非特異的淋巴細胞抗體（自身抗體）HLA抗體篩選HLAI類抗體的篩選血清學法（受者血清、相應的HLA類型T細胞或PBL）3h×60細胞HLAI類抗體檢測，抗體特異性鑒定HLAII類抗體的篩選血清學法（吸附過的受者血清、用作HLA-DR/DQ分型的B細胞）4h×60細胞數加吸附時間HLAII類抗體檢測，抗體特異性鑒定CML：細胞介導的淋巴細胞溶解試驗方法方法類型與參與成分需時應用組織配型補體依賴的淋巴毒試驗血42群體反應性抗體（panelreactiveantibody,PRA）：指用40-60人含已知HLA的T細胞或T、B混合細胞，檢測待移植受者血清所得到的抗體陽性百分數。檢測意義:用于判斷器官移植時受體的敏感程度高PRA血清:可針對多個HLA抗原發生反應，受體對所接受的移植器官或組織威脅大注意:應考慮在不同HLA上可能出現的共同表位或稱公共抗原（publicantigens）與受體血清發生的交叉反應3.群體反應性抗體的檢測群體反應性抗體（panelreactiveantibod431.移植物的預處理不同的組織器官的移植，其移植物的處理不盡相同首先是從移植術的角度對離體組織器官進行外科修整，然后根據不同器官的要求采取相應的預處理移植物與受體的預處理1.移植物的預處理不同的組織器官的移植，其移植物的處理不盡相44組織配型或交叉配型移植前應用一定劑量的免疫抑制劑，其用量視組織配型的結果而定術前輸血,視患者的需要進行

受體的準備

組織配型或交叉配型受體的準備45人工調節受者機體的免疫狀態是控制移植術后排斥反應發生的主要途徑采取的措施有：使用免疫抑制劑:以此控制受者的免疫應答，降低對移植物的排斥能力

誘導免疫耐受:誘導受者對移植抗原的特異性免疫耐受免疫抑制措施人工調節受者機體的免疫狀態是控制移植術后排斥反應發生的主要途46參與移植排斥反應的免疫細胞以T細胞為主，T細胞功能抑制分類：

1.免疫抑制劑的應用1、化學性免疫抑制劑

3、生物性免疫抑制劑

2、某些中草藥

環孢菌素A(cyclosporineA，CsA)糖皮質激素，硫唑嘌呤，環磷酰胺，FK506又名他克莫司(tacrolimus)，霉酚酸酯(mycophendatemofetil,MMF)抗淋巴細胞球蛋白(ALG)或抗胸腺細胞球蛋白(ATG),

細胞性單克隆抗體，某些融合蛋白,反義寡核苷酸(antisenceoligonucleotide),

參與移植排斥反應的免疫細胞以T細胞為主，1.免疫抑制劑的應用47常見免疫抑制劑作用位點

常見免疫抑制劑作用位點48新的研究思路：誘導同種抗原的特異性免疫耐受:通過將同種抗原置入子宮或注射給新生兒而誘導誘導免疫耐受:應用大劑量天然可溶性或人工合成的供者HLA分子，封閉同種抗原特異性T細胞的TCR，以誘導受者特異性T細胞凋亡，產生免疫耐受誘導T細胞無能：使用可溶性CTLA-4以阻斷移植物細胞的B7與受者T細胞表面CD28的結合，干擾共刺激信號的形成。CTLA-4與IgFc段的融合蛋白也具有相似的作用阻礙T細胞活化：阻斷CD40-CD40L、CD2-LFA3等膜分子的相互作用誘導特異性耐受：借助基因工程技術，制備基因修飾的免疫細胞T細胞疫苗（Tcellvaccine,TCV）：誘導抗獨特型抗體的產生，破壞針對移植物的特異性T細胞，誘導免疫耐受。

2.對移植抗原特異性免疫耐受誘導新的研究思路：2.對移植抗原特異性免疫耐受誘導49第六節排斥反應的免疫監測第六節排斥反應的免疫監測50體液免疫與細胞免疫水平檢測的臨床意義特異性抗體水平的檢測

相關免疫指標：ABO等血型和HLA抗體抗供者組織細胞抗體血管內皮細胞抗體冷凝集素

測定方法:交叉配型、補體依賴的細胞毒性試驗

血清PRA水平:判斷器官移植時受體對移植物的敏感程度，基于細胞毒性試驗的PRA測定，被作為心臟移植前的常規項目，若PRA超過5％，則應進行供者淋巴細胞與受者血清的交叉配型，1.體液免疫水平檢測的臨床意義體液免疫與細胞免疫水平檢測的臨床意義特異性抗體水平的檢測151補體水平的檢測補體活性與急性移植排斥反應的發生有關當移植物遭受排斥時，補體成分的消耗增加可采用溶血法或比濁法進行檢測。補體活性的檢測補體的裂解產物，如C3a、C3b、C3d等的測定常用的檢測方法有免疫電泳、免疫標記技術補體水平的檢測522.細胞免疫水平檢測的臨床意義外周血T細胞及其亞類的計數免疫熒光法或流式細胞儀測定T細胞及其亞群，在急性排斥反應臨床癥狀出現前1～5天，T細胞總數和CD4/CD8比值升高，巨細胞病毒感染時此比值降低。CD4/CD8比值大于1.20時:預示急性排斥即將發生，CD4/CD8比值小于1.08時:發生感染的可能性很大。若進行動態監測，對急性排斥反應和感染具有鑒別診斷的意義NK細胞活性測定免疫抑制劑抑制了受者機體殺傷細胞的活性，但在急性排斥時明顯升高

混合淋巴細胞反應:刺激細胞:滅活的供者的淋巴細胞反應細胞:受者淋巴細胞結果顯示的是CTL和NK細胞共同作用的結果。動態監測NK細胞活性則意義更大2.細胞免疫水平檢測的臨床意義外周血T細胞及其亞類的計數53血清細胞細胞因子測定

IL-1、IL-2、IL-4、IL-6、IFN-γ等細胞因子的水平均可升高

個體間血清IL-2R的含量差別顯著粘附分子及其配體的檢測免疫細胞以及血管內皮細胞等細胞膜表面粘附分子及其配體的表達，與急性排斥反應的發生密切相關。諸如ELAM-1、VCAM、ICAM和HLA分子等比較受者接受移植物前后的細胞因子水平環孢霉素A具有腎毒性，血清肌酐值增高，而IL-2R卻明顯降低血清肌酐值和IL-2R同時增高提示急性排斥反應的發生巨細胞病毒感染時，IL-2R血清含量的升高將更為明顯血清細胞細胞因子測定比較受者接受移植物前后的細胞因子水平54尿微量蛋白檢測的臨床意義

尿微量蛋白檢測意義：判斷大器官移植、尤其是腎臟移植時排斥反應的發生檢測免疫抑制藥的肝腎毒副作用α1-微球蛋白是能較早反映腎功能損害的指標尿α-1微球蛋白和尿IgG與腎移植受者短期腎功能關系密切尿微量蛋白種類：

血漿蛋白：包括白蛋白（Aib）、IgG、IgA、IgM、輕鏈（κλ）、β2-微球蛋白（β2M）、補體C3、α1微球蛋白（α1M）、α2巨球蛋白（α2M）、轉鐵蛋白（TRF）、游離血紅蛋白（Hb）、肌紅蛋白（Mb）及其他血漿蛋白和酶

非血漿蛋白：腎臟的Tamm-Horsfall蛋白（THP）、SIgA、腎小球基底膜（GBM）抗原等尿微量蛋白檢測的臨床意義尿微量蛋白檢測意義：55急性時相反應物質檢測的臨床意義C反應蛋白(C-reactiveprotein,CRP)、IL-1、IL-6、TNF－α以及HSP等炎癥分子，是發生炎癥反應的標志性分子，在發生感染性疾病和自身免疫性疾病時均有不同程度的增高。受者血清的CRP水平在移植后發生細菌或真菌感染時更為顯著。CRP水平與肝、腎移植后并發癥的發生相關，且CRP水平似乎比白細胞計數或發燒更能敏感地反映發生并發癥的可能急性時相反應物質檢測的臨床意義C反應蛋白(C-reacti56免疫抑制劑體內藥物濃度檢測的臨床意義免疫抑制藥物的主要毒副作用：骨髓抑制，可發生粒細胞減少或缺乏癥肝功能損傷，可表現為肝功能異常，如SGPT或ALT的升高影響性功能，尤其是男性，少數可導致不育癥脫發出血性膀肌炎，可出現血尿惡心、嘔吐、食欲不振等消化道表現免疫抑制劑檢測意義：通過對血液藥物濃度的觀察，掌握藥代動力學的情況，指導臨床用藥以充分發揮其防治器官移植排斥反應的同時減少其毒副作用免疫抑制劑體內藥物濃度檢測的臨床意義免疫抑制藥物的主要毒副作57

第二十八章移植免疫及其免疫檢測

第二十八章移植免疫及其免疫檢測58移植（transplantation）:將健康細胞、組織或器官從其原部位移植到自體或異體的一定部位、用以替代或補償機體所喪失的結構和（或）功能的現代醫療手段。

移植物（graft）供體（donor）受體（recipient）或宿主（host）概述移植（transplantation）:將健康細胞、組織或器59自體移植根據移植物來源同系移植同種異體移植異種移植原位移植根據移植部位異位移植器官移植移植物種類支架組織移植細胞移植移植的類型自60組織器官移植種類和命名

移植名稱

供者、受者關系 舉例

自體移植

同一個體

自體斷肢再植，自體皮片移植

同系或同基因移植

同系或同基因

人的單卵雙生子間的器官移植

的個體間

同品系小鼠的皮片移植

同種異基因移植

同種不同基因人與人之間的腎移植

的個體間不同品系小鼠間的皮片移植

異種移植

異種動物間

狗的器官移植給猩猩

豬的器官移植給狗

組織器官移植種類和命名移植名稱 61第一節引起排斥反應的靶抗原第一節引起排斥反應的靶抗原621主要組織相容性抗原人—HLA

鼠—H-2遺傳特征：

單倍型遺傳

高度多態性2次要組織相容性抗原

主要組織相容性抗原（MHC分子）1主要組織相容性抗原主要組織相容性抗原（MHC分子）63

父

母

HLA是人體多態性最豐富的基因系統。據1999年的統計，HLA復合物等位基因總數已達到1031個，其中HLA-B等位基因有301個

A9Cw3B7A2Cw2B13A1Cw1B5A3Cw4B8HLA的遺傳特征父母A9A2A1A3HLA的遺傳特64第二節排斥反應的種類及發生機制第二節排斥反應的種類及發生機制65移植排斥反應（transplantationrejection）針對移植抗原產生免疫應答，從而導致移植物功能喪失或受者機體損害的過程。分類：

超急性排斥反應急性排斥反應慢性排斥反應移植排斥反應（transplantationrejecti66機制：受者體內存有抗供者移植物的預存抗體，與抗原結合，激活補體和凝血系統,導致血管內凝血。

預存抗體來源：1、供受者之間ABO血型不合；2、受者反復多次輸血、妊娠或既往作過移植。處理：重新移植預防：ABO血型配型、細胞毒實驗1.超急性排斥反應機制：1.超急性排斥反應672.急性排斥反應

體液性排斥抗體激活補體，并有CD4+T細胞參與，導致急性血管炎細胞性排斥

CD8+CTL細胞的細胞毒作用、CD4+T和巨噬細胞的作用，導致急性間質炎。處理使用免疫抑制劑2.急性排斥反應體液性排斥68在急性排斥反應中的兩條抗原提呈途徑：①直接途徑（directpath）:殘留于供者移植物內的抗原提呈細胞（過客細胞）對受者機體的免疫系統提供最初的抗原刺激。這種抗原性刺激，來自移植物中樹突狀細胞和單核細胞等表面富含的HLA-Ⅰ、-Ⅱ類分子②間接途徑（indirectpath）:通過受者體內的抗原提呈細胞對具有同種異基因HLA-Ⅰ、-Ⅱ類分子的移植物實質細胞的識別。無論是供者還是受者，其抗原提呈細胞提供的IL-1、IL-6等刺激信號，有助于觸發淋巴細胞的活化

在急性排斥反應中的兩條抗原提呈途徑：69同種移植排斥反應的發生機制同種移植排斥反應的發生機制70慢性排斥反應的介導因素：T細胞、巨噬細胞等介導的遲發型超敏反應等免疫損傷。B細胞產生的抗體活化補體或通過ADCC破壞血管內皮細胞。急性排斥反應反復發作所導致的移植物組織退行性變，此與細胞和體液免疫均有關系。非免疫相關因素，諸如局部缺血、再灌注損傷、微生物感染等。受者患有高血壓或糖尿病也可促使慢性排斥反應的發生臨床特征：對免疫抑制療法不敏感無特異性治療方法，最終需要重新進行器官移植3.慢性排斥反應慢性排斥反應的介導因素：3.慢性排斥反應71定義：在骨髓移植時，供者骨髓中的免疫細胞啟動以受者細胞為靶抗原的免疫應答反應，引起攻擊受者的移植物抗宿主反應。GVHD也可見于脾、胸腺和小腸移植。發生機制：T細胞起主要作用IL-2、IL-6、TNF-α、IFN-γ等ICAM、VCAM、CD44、ELAM-1等4.移植物抗宿主反應定義：在骨髓移植時，供者骨髓中的免疫細胞啟動以受者細胞為靶抗72第三節HLA分型方法第三節HLA分型方法73血清學分型法應用一系列已知抗HLA的特異性標準分型血清與待測淋巴細胞混合，借助補體的生物學作用介導細胞裂解的細胞毒試驗。

操作簡便易行、節約試劑、結果可靠、重復性好無需特殊設備

優點缺點耗時長不同批號抗血清結果常有不同血清學分型法應用一系列已知抗HLA的特異性標準分型血清與待測74用于HLA分型的微量細胞毒試驗

用于HLA分型的微量細胞毒試驗75血清學分型法死（著染）細胞（%）記分結果判斷0～101陰性11～202可疑陰性21～504弱陽性51～806陽性>808強陽性0未試驗或不能讀數血清學分型法死（著染）細胞（%）記分結果判斷0～101陰性176移植前檢測HLA和ABO血型配型課件77細胞學分型法

以混合淋巴細胞培養（mixedlymphocyteculture,MLC）或稱混合淋巴細胞反應（mixedlymphocytereaction,MLR）為基本技術的HLA分型法。能用本法測定的抗原稱為LD抗原（lymphocytedefinedantigen）,包括HLA-D、-DP。1.單向MLC原理：將已知HLA型別的分型細胞用絲裂霉素C或X線照射預處理，使其失去增殖能力僅作為刺激細胞；而以具有增殖能力的受檢者外周血單個核細胞為反應細胞。兩者混合培養時，反應細胞可對刺激細胞發生應答而增殖，用3H-TdR摻入法測定細胞增殖強度，從而判斷受檢細胞的HLA型別。

根據選用的刺激細胞類型分為：1．陰性分型法

2．陽性分型法

細胞學分型法以混合淋巴細胞培養（mixedlymph78

遺傳型不同的兩個個體淋巴細胞在體外混合培養時，由于兩者HLA不同，能相互刺激導致對方淋巴細胞增殖，故稱雙向MLC。在此試驗中，各自的淋巴細胞既是刺激細胞，又是反應細胞，反應后形態上呈現的細胞轉化和分裂現象，可通過形態法計數轉化細胞。2.雙向MLC遺傳型不同的兩個個體淋巴細胞在體外混合培養時，由于兩者HL79分子生物學分型法限制性片斷長度多態性（restrictionfragmentlengthpolymorphism,RFLP）分析：最早建立的研究HLA多態性的DNA分型技術

PCR-RFLP分型法：對DNA片段進行體外擴增，然后再用限制性內切酶進行酶切分析，可使限制性長度分析的敏感度大大增加1.RFLP與PCR-RFLP分型法

分子生物學分型法1.RFLP與PCR-RFLP分型法80

序列特異性寡核苷酸-聚合酶鏈反應（PCR-sequencespecificoligonucleotide,PCR-SSO）是以PCR為基礎，將凝膠上擴增的HLA基因DNA轉移至硝酸纖維膜或尼龍膜，進而用放射性核素或酶、地高辛等非放射性物質標記的寡核苷酸探針與之進行雜交，從而對擴增產物作出HLA型別判斷。

分類：斑點或印漬法：用擴增的待測DNA印漬或點至固相支持物，再與探針行雜交，利于大量標本分型反向斑點或印漬法：將已知DNA印漬或點至固相支持物，然后與擴增的待測DNA（預先標記）雜交，用于少量標本分型

PCR-SSO是Ⅱ類HLA分型應用最廣泛的方法，能夠鑒定所有已知序列的HLA-DR、－DQ、－DP等位基因

2.PCR-SSO分型法

2.PCR-SSO分型法81基因芯片(genechip)是近年發展起來的一項新技術,將其與PCR-SSO結合應用于HLA分型，可使分型趨于規模化和自動化，尤其在HLA多態性和疾病遺傳背景分析等方面更具優勢。HLA的基因芯片分型法，實際上是PCR-SSO反向斑點或印漬法的微型化。目前，基因芯片在HLA分型領域的應用尚屬起步階段。2.PCR-SSO分型法基因芯片(genechip)是近年發展起來的一項新技術,將82原理：應用設計的一套HLA等位基因的序列特異性引物（sequencespecificprimer,SSP）,對待測DNA進行PCR擴增，從而獲得HLA型別特異性的擴增產物HLA基因擴增的特異性包括：座位特異性（locus-specific），如HLA-A、－B、-DRB1等；組特異性（group-specific），如DRB1-01、DRB1-02等；等位基因特異性（allele-specific），如DRB1*0401、DRB1*0402等。3.PCR-SSP分型法

3.PCR-SSP分型法83單鏈構象特異性－聚合酶鏈反應（PCR-singlestrandconformationpolymorphism,PCR-SSCP）是以對待測基因PCR擴增為基礎，對擴增的單鏈DNA（ssDNA）的HLA分型方法。原理：對ssDNA進行無變性劑的聚丙烯酰凝膠電泳時，因其序列的差異可形成不同的空間構象而導致電泳遷移率的差異，如此可分辨出單一堿基的差異和檢測出DNA多態性或點突變，有助于新的HLA等位基因或突變體的發現。特點：PCR-SSCP作為PCR-SSO的補充，在區分純合子和雜合子基因方面有其獨到之處，有利于排除SSO雜交的假性。4.PCR-SSCP分型法4.PCR-SSCP分型法84基于序列的HLA分型法（sequence-basedHLAtyping,SBT），通過對擴增后的HLA基因片段通過核酸序列測定來判斷HLA型別。基本過程：分離待測細胞的DNA，應用座位、組或等位基因特異性引物進行PCR擴增，擴增產物的純化和測序，測出的基因序列與HLA基因庫的DNA已知序列比較，判斷待測的HLA型別。

5.SBT分型法5.SBT分型法85第四節常見的組織或器官移植第四節常見的組織或器官移植86腎臟移植腎臟移植，創始于1950年，是臨床開展最早、應用最多和效果最佳的一種器官移植。

1.組織配型在腎臟移植中的應用組織配型是腎臟移植前選擇供者的重要手段ABO血型配型、HLA配型和交叉配型腎源選擇的原則以ABO血型完全相同者為好，至少能夠相容選擇最佳HLA配型的供者器官腎臟移植腎臟移植，創始于1950年，是臨床開展最早、應用最多872.腎移植受者的療效檢測療效監測：受者免疫狀態檢測臨床觀測項目:T細胞總數、CD4/CD8比值和IL-2及其受體的檢測，判斷排斥反應的發生和評估免疫抑制劑治療效果腎組織活檢，預測排斥反應的發生CsA血藥濃度檢測，指導合理用藥，減少腎毒性

2.腎移植受者的療效檢測療效監測：受者免疫狀態檢測88肝臟移植特點：HLA是否匹配與肝臟移植效果無顯著差異機制：肝臟移植時，因HLA不配僅發生較弱的排斥反應，而免疫抑制劑的應用有效控制了排斥反應的發生肝臟移植時仍應盡可能進行HLA配型1.組織配型在肝臟移植中的應用

肝臟移植特點：HLA是否匹配與肝臟移植效果無顯著差異1.組89組織病理學特點：肝移植術后第2天，匯管區出現明顯的白細胞浸潤，匯管區和肝竇的白細胞浸潤第7天達高峰，涉及到T細胞、B細胞、巨噬細胞、嗜酸性和中性粒細胞。在浸潤的T細胞中CD8+細胞高于CD4+細胞，也見有IL-2R和CD25+的活化T細胞。排斥反應發生幾率：約2/3的肝移植患者出現過排斥反應的病理學改變，也有8％的病例術后發生急、慢性排斥反應，占肝移植致死原因的10%。2.肝移植受者的療效檢測

組織病理學特點：肝移植術后第2天，匯管區出現明顯的白細胞浸潤90心臟移植與心肺聯合移植ABO血型匹配：避免急性排斥反應的首要條件HLAI、Ⅱ類分子匹配：移植器官長期存活的重要因素。

淋巴細胞毒交叉配合和群體反應性抗體檢測1.組織配型在心臟和心肺聯合移植中的應用

心臟移植與心肺聯合移植ABO血型匹配：避免急性排斥反應的首要91免疫監測指標：外周血淋巴細胞總數T、B細胞的轉化能力T細胞亞類百分數及比值CTL細胞毒作用細胞因子及其受體表達或轉錄水平轉化生長因子

NK細胞數及其介導的自然殺傷或ADCC效應粘附分子及其配體在各類細胞表達情況2.心臟及心肺聯合移植受者的療效檢測

免疫監測指標：2.心臟及心肺聯合移植受者的療效檢測92骨髓與其他來源的干細胞移植特點：可同時發生HVGR和GVHR

分類：

自體骨髓移植、同基因骨髓移植同種異基因骨髓移植（多見）

1.骨髓移植

病例較少成功率高

骨髓移植實際上是造血干細胞移植，因此，骨髓中造血干細胞的質和量對移植的成敗致關重要。

骨髓與其他來源的干細胞移植特點：可同時發生HVGR和GVHR932.外周血和臍血干細胞移植

方法：使用藥物動員劑促使造血干細胞從骨髓釋放到外周血，從中獲取足量的干細胞用于移植，可獲得與骨髓移植同樣的治療目的特點：與骨髓移植相比，具有采集方便、供者不需麻醉、移植后造血恢復快，GVHR發生率和嚴重程度不高等優點。

移植前檢測：HLA和ABO血型配型、血常規與骨髓檢驗、性染色體測定、造血干細胞鑒定和GVHR征象追蹤等腫瘤干細胞的發現，提示人們在進行干細胞應用時應該注意生物安全性。2.外周血和臍血干細胞移植方法：使用藥物動員劑促使造血干細94適應于同種異型或異基因骨髓移植的疾病包括：再生障礙性貧血、慢性髓樣白血病等血液系統疾病，以及脊髓發育不良、嚴重聯合免疫缺陷病、Wiskott-Aldrich綜合征、慢性肉芽腫、X-性聯高IgM綜合征（CD40L缺陷）、骨骼石化癥等免疫缺陷性疾病。乳腺、卵巢、睪丸以及肺部等實體瘤，不宜行骨髓移植，多應用自體末稍血干細胞移植治療，而自體末稍血干細胞移植對再生障礙性貧血、慢性髓樣白血病和免疫缺陷病無效。急性髓樣白血病、急性淋巴母細胞性白血病、多發性骨髓瘤、非何杰金淋巴瘤和何杰金病等，則既是同種異型或異基因骨髓移植的適應癥，也可用自體末稍血干細胞移植進行治療。

3.適于骨髓或末稍血干細胞移植的常見疾病

適應于同種異型或異基因骨髓移植的疾病包括：再生障礙性貧血、慢95第五節排斥反應的預防與治療第五節排斥反應的預防與治療96組織配型HLA是引起同種異型移植排斥反應的主要抗原供者與受者的HLA等位基因匹配程度決定了移植排斥反應的強弱程度通過HLA組織配型(tissuetyping)，選擇合適的供者，減輕排斥反應

1.HLA配型移植物存活與HLA配型的關系是：①供、受者HLA-A和HLA-B相配的位點數越多，移植物存活機率越高；②供、受者HLA-DR位點相配更重要，因為HLA-DR和DQ基因有很強的連鎖不平衡，DR位點相配的個體，通常DQ位點也相配；③不同地區HLA匹配程度與移植結果的關系有著不同的預測價值，在歐洲HLA匹配的程度對移植結果的預測性比美國高，因為歐洲人群的近交程度較高，導致HLA位點連鎖不平衡性削弱。

組織配型HLA是引起同種異型移植排斥反應的主要抗原1.HLA97交叉配型采用補體依賴的細胞毒試驗

陽性對照:陽性對照血清可用淋巴細胞免疫家兔獲得陰性對照:陰性血清可采用無受血史的AB血型男性血清根據反應時參與的細胞成分分類：

淋巴細胞交叉配型T細胞淋巴細胞毒性交叉配型B細胞淋巴細胞毒性交叉配型流式細胞法交叉配型自身交叉配型結果判度:

交叉配型陽性:表明受者預存有抗供體的抗體臨床意義:交叉配型陽性:即使組織配型好，也不宜進行移植，易發生超急性排斥反應。在做受體選擇時，組織配型差，但交叉配型為陰性，仍可實施移植。交叉配型常用于腎臟移植2.HLA交叉配型與預存抗體的檢測交叉配型采用補體依賴的細胞毒試驗2.HLA交叉配型與預存抗體98方法方法類型與參與成分需時應用組織配型補體依賴的淋巴毒試驗血清學法（HLA抗血清、補體、待測細胞）3hHLAⅠ、Ⅱ類抗原鑒定交叉配型PBL交叉配型血清學法（受著血清、供者細胞、補體、有/無AHG）3h檢測受者血清中已存在的抗供者抗體TB交叉配型血清學法（純化的供者T/B細胞、受者血清、AHG）3-6hT細胞：檢測抗HLAI類抗體；B細胞：檢測HLAI、II類抗體MLC試驗細胞學法（供、受者細胞培養）6dHLAII類抗原相容性CML試驗細胞學法（受者細胞、供者刺激細胞作為靶細胞）4h抗供者CTL檢測FCC血清學法（受者血清、供者細胞、熒光抗人Ig）3-4h檢測非常弱的和無細胞毒性的抗供者抗體自身交叉配型血清學法（受者PBL、T和B細胞以及血清）和FCC3-4h檢測非特異的淋巴細胞抗體（自身抗體）HLA抗體篩選HLAI類抗體的篩選血清學法（受者血清、相應的HLA類型T細胞或PBL）3h×60細胞HLAI類抗體檢測，抗體特異性鑒定HLAII類抗體的篩選血清學法（吸附過的受者血清、用作HLA-DR/DQ分型的B細胞）4h×60細胞數加吸附時間HLAII類抗體檢測，抗體特異性鑒定CML：細胞介導的淋巴細胞溶解試驗方法方法類型與參與成分需時應用組織配型補體依賴的淋巴毒試驗血99群體反應性抗體（panelreactiveantibody,PRA）：指用40-60人含已知HLA的T細胞或T、B混合細胞，檢測待移植受者血清所得到的抗體陽性百分數。檢測意義:用于判斷器官移植時受體的敏感程度高PRA血清:可針對多個HLA抗原發生反應，受體對所接受的移植器官或組織威脅大注意:應考慮在不同HLA上可能出現的共同表位或稱公共抗原（publicantigens）與受體血清發生的交叉反應3.群體反應性抗體的檢測群體反應性抗體（panelreactiveantibod1001.移植物的預處理不同的組織器官的移植，其移植物的處理不盡相同首先是從移植術的角度對離體組織器官進行外科修整，然后根據不同器官的要求采取相應的預處理移植物與受體的預處理1.移植物的預處理不同的組織器官的移植，其移植物的處理不盡相101組織配型或交叉配型移植前應用一定劑量的免疫抑制劑，其用量視組織配型的結果而定術前輸血,視患者的需要進行

受體的準備

組織配型或交叉配型受體的準備102人工調節受者機體的免疫狀態是控制移植術后排斥反應發生的主要途徑采取的措施有：使用免疫抑制劑:以此控制受者的免疫應答，降低對移植物的排斥能力

誘導免疫耐受:誘導受者對移植抗原的特異性免疫耐受免疫抑制措施人工調節受者機體的免疫狀態是控制移植術后排斥反應發生的主要途103參與移植排斥反應的免疫細胞以T細胞為主，T細胞功能抑制分類：

1.免疫抑制劑的應用1、化學性免疫抑制劑

3、生物性免疫抑制劑

2、某些中草藥

環孢菌素A(cyclosporineA，CsA)糖皮質激素，硫唑嘌呤，環磷酰胺，FK506又名他克莫司(tacrolimus)，霉酚酸酯(mycophendatemofetil,MMF)抗淋巴細胞球蛋白(ALG)或抗胸腺細胞球蛋白(ATG),

細胞性單克隆抗體，某些融合蛋白,反義寡核苷酸(antisenceoligonucleotide),

參與移植排斥反應的免疫細胞以T細胞為主，1.免疫抑制劑的應用104常見免疫抑制劑作用位點

常見免疫抑制劑作用位點105新的研究思路：誘導同種抗原的特異性免疫耐受:通過將同種抗原置入子宮或注射給新生兒而誘導誘導免疫耐受:應用