焦慮和抑郁障礙共病的治療

時立妲

焦慮和抑郁障礙共病的治療1焦慮和抑郁的關系曾有學者提出兩組癥狀間的連續性，認為焦慮癥狀從整體或部分上是抑郁的一部分兩組癥狀群之間的聯系看做是情感障礙分類的核心部分

抑郁和焦慮應清楚地區分開臨床上確實存在著大量中間狀態焦慮和抑郁的關系曾有學者提出兩組癥狀間的連續性，認為焦慮癥狀2三種觀點連續譜論(一元論),認為焦慮和抑郁有著共同的發病基礎,是同一種疾病的不同表現形式;二分論,認為焦慮和抑郁障礙是兩種不同性質的疾病,共病現象則是兩者各為一獨立疾病而同時存在于一病人的臨床相中;共病論,認為焦慮抑郁障礙共病是一種不同于單純焦慮癥和抑郁癥的獨特的疾病實體.三種觀點連續譜論(一元論),認為焦慮和抑郁有著共同的發病3在對共病的研究中發現,焦慮抑郁障礙共病患者與焦慮癥,抑郁癥有著共同的發病基礎,即有著相似的認知心理特征,或者說三者有著相似的易患性,但在程度上共病患者的功能失調性認知更加嚴重,在這方面,三者性質是一樣的,僅存在量的差異在對共病的研究中發現,焦慮抑郁障礙共病患者與焦慮癥,抑郁癥有4共病的定義目前共病在精神病學領域是指一個病人符合一種以上綜合征的診斷標準，而有多個診斷。這些多個診斷涉及到病人的全部癥狀、體征和病程。即患者同時患有焦慮障礙和抑郁障礙，對兩組癥狀獨立考慮時均符合相應的診斷標準。共病的定義5在DSM-IV中焦慮障礙

包括驚恐障礙(PD)、社交焦慮障礙(SAD）、強迫癥（OCD）、廣泛性焦慮障礙（GAD）、創傷后應激障礙（PTSD）等；抑郁障礙

包括抑郁癥(MD)和心境惡劣。焦慮和抑郁障礙共病（CAD）是指任一種焦慮障礙與任一種抑郁障礙共存于同一個體的情況。在DSM-IV中焦慮障礙包括驚恐障礙(PD)、社交焦慮障6混合性焦慮抑郁在ICD-10中的定義混合性焦慮抑郁(MAD):患者多見于初級保健機構,有一定程度的焦慮和抑郁癥狀,并伴有植物神經癥狀,但又不符合特定的焦慮癥或抑郁癥診斷標準,也應與應激性生活事件無關。混合性焦慮抑郁在ICD-10中的定義混合性焦慮抑郁(MA7與單純的焦慮抑郁障礙比較起病晚,病情更嚴重易為慢性化社會和職業功能損害更嚴重酒精和物質濫用的比例更高自殺率增加對急性期和長期治療療效更差(預后差)與單純的焦慮抑郁障礙比較起病晚,病情更嚴重8CAD的病因學研究遺傳學心理社會因素生物學因素代謝及內分泌因素免疫學神經電生理CAD的病因學研究遺傳學9遺傳學

CAD患者家族中焦慮障礙和心境障礙的患病率均增高。在雙生子研究發現，GAD和MD具有遺傳相關性，家庭等環境因素在兩種障礙中均無病因學作用。研究人員認為GAD和MD具有共同的遺傳基礎遺傳學CAD患者家族中焦慮障礙和心境障礙的患病率均增高。10心理社會因素

研究顯示,喪失性的生活事件,與MD有明顯的關系;危險性的生活事件,與GAD關系密切.因此喪失性的生活事件和危險性的生活事件同時或先后發生與CAD有關.研究發現，CAD患者的A型行為發生率與MD相似，顯著低于焦慮癥；而CAD的時間緊迫感與急躁因子分與焦慮癥一樣，顯著高于正常對照組；EPQ的N因子分均顯著高于國內常模。CAD具有與單純焦慮障礙和單純抑郁障礙不同的防御方式。心理社會因素11去甲腎上腺素（NE）焦慮和抑郁障礙共病患者的試驗研究發現,GAD血漿兒茶酚胺濃度升高，NE濃度顯著高于正常對照組，MD患者血漿兒茶酚胺濃度和焦慮嚴重程度明顯相關,而與抑郁嚴重程度無關。提示焦慮患者確有NE的代謝異常。去甲腎上腺素（NE）焦慮和抑郁障礙共病患者的試驗研究發現,G125羥色胺（5-HT）中樞缺乏5-HT能引起抑郁,而在焦慮反應中也起著重要作用.5-HT1A+焦慮5-HT2+5-HT1A-抑郁認為5-HT1A受體可能是焦慮和抑郁共同藥理學上的聯系.CAD現象可能是5-HT能神經元在不同的功能區不同的功能狀態失衡的結果

5羥色胺（5-HT）中樞缺乏5-HT能引起抑郁,而在焦慮13

r氨基丁酸(GABA)研究發現共病患者血漿r氨基丁酸(GABA)水平顯著升高,而單相抑郁GABA水平顯著下降,提示焦慮和抑郁均與GABA功能有關.

r氨基丁酸(GABA)研究發現共14甘油三酯和膽固醇

焦慮和抑郁障礙共病比單純焦慮或抑郁障礙存在著更嚴重的血脂代謝異常。內分泌有研究認為，神經元分泌促腎上腺皮質激素釋放因子（GRF）增高可能是CAD的生物學基礎。甘油三酯和膽固醇焦慮和抑郁障礙共病比單純焦慮或抑郁障礙存在15免疫學

研究發現伴有焦慮的MD與不伴有焦慮的MD相比，前者有免疫功能的增強。伴有驚恐障礙的MD的淋巴細胞轉化反應、T細胞總數明顯高于不伴有驚恐障礙的MD，提示前者有不同程度的細胞免疫功能的增強。免疫學研究發現伴有焦慮的MD與不伴有焦慮的MD相比，前16神經電生理

在對MD和CAD患者對照研究發現，CAD患者的前腦區a功率不對稱性與正常組存在著顯著性差異，而MD患者則未見這一結果；在后腦區，CAD患者右側a活動性范圍比左側更大，可能與焦慮引起的右頂顳區高活動性有關。神經電生理在對MD和CAD患者對照研究發現，CAD患17CAD的治療藥物治療心理治療:行為治療和認知行為治療針刺治療CAD的治療藥物治療18針刺治療針刺神門穴對焦慮障礙及對抑郁障礙均有效果,可能是針刺有雙向調節中樞神經遞質的作用。需要環境幽雅,操作簡單,價格便宜針刺治療針刺神門穴對焦慮障礙及對抑郁障礙均有效果,可能是針刺19CAD的藥物治療GAD和MD共病PD和MD共病OCD和MD共病SAD和MD共病PTSD和MD共病MAD和MD共病CAD的藥物治療GAD和MD共病20GAD與MD共病的治療GAD與抑郁共病十分常見,在流行病學調查中和臨床樣本中均可發現兩者的共病率較高。帕羅西汀和文拉法新因安全系數高是首選的一線用藥。TCA有效輔助藥物丁螺環酮也有明顯的安慰作用BDZGAD與MD共病的治療GAD與抑郁共病十分常見,在流行病21PD共病治療PD和抑郁的時點和終生共病率大約為10%無論與抑郁共病與否,SSRI均是治療PD的一線用藥,帕羅西汀和舍曲林被廣泛用于治驚恐障礙早期將苯二氮卓類與SSRI類聯合使用,可通過快速的抗焦慮提高PD患者對于初始治療的耐受性MAOIs抗驚厥藥加巴噴丁對PD有效？PD共病治療PD和抑郁的時點和終生共病率大約為10%22OCD共病治療在抑郁癥患者中OCD并不多見,但在OCD患者中,抑郁癥則比較普遍氯丙咪嗪SSRI類如氟西汀和氟伏沙明被廣泛用于治療此類障礙。選擇性強，對其他遞質影響小，副反應較少，藥物聯合治療藥物治療聯合認知行為治療（CBT）。當其他治療無效時，ECT被認為對抑郁障礙和OCD共病患者有效。OCD共病治療在抑郁癥患者中OCD并不多見,但在OCD23SAD共病治療SAD與抑郁的終生共病率較高,在許多情況下,SAD本身似乎是后來發展成抑郁的危險因素帕羅西汀單胺氧化酶抑制劑苯二氮卓類(如氯硝西泮)可聯合用藥抗驚厥藥加巴噴丁對SAD有效由于TCAs對社交焦慮障礙無效，故TCAs不用來治療抑郁障礙和SAD共病。CBT(認知行為療法)對SAD存在的誤解和認知歪曲有效。SAD共病治療SAD與抑郁的終生共病率較高,在許多情況下24創傷后應激障礙(PTSD)用藥PTSD的藥物治療缺乏充分的對照研究SSRI為首選藥物舍曲林可有效地降低PTSD癥狀帕羅西汀(每天20和40毫克)較之安慰劑可明顯降低與PTSD或抑郁相關的癥狀和功能損害創傷后應激障礙(PTSD)用藥PTSD的藥物治療缺乏充分的25混合性焦慮抑郁(MAD)用藥對于MAD的治療數據非常有限舍曲林劑量在50～200毫克/天,平均83.4毫克/天時對于緩解抑郁和焦慮癥狀有效。氟伏沙明可使抑郁癥狀明顯減輕。目前還無有效的治療MAD的心理治療方法混合性焦慮抑郁(MAD)用藥對于MAD的治療數據非常有限26結語雖然現在還沒有完全了解焦慮抑郁共病狀態發生的機理，但在臨床上如此的常見，臨床癥狀表現復雜，預后差，給臨床醫師的診斷帶來一定的困難，因此在臨床上要提高敏感性，及時發現這種共病而進行相應的治療,根據患者的特定情況,選擇恰當的心理治療方法也可有效緩解患者的病情結語雖然現在還沒有完全了解焦慮抑郁共病狀態發生的機理，但在臨27THEENDTHANKS

THEEND28焦慮和抑郁障礙共病的治療

時立妲

焦慮和抑郁障礙共病的治療29焦慮和抑郁的關系曾有學者提出兩組癥狀間的連續性，認為焦慮癥狀從整體或部分上是抑郁的一部分兩組癥狀群之間的聯系看做是情感障礙分類的核心部分

抑郁和焦慮應清楚地區分開臨床上確實存在著大量中間狀態焦慮和抑郁的關系曾有學者提出兩組癥狀間的連續性，認為焦慮癥狀30三種觀點連續譜論(一元論),認為焦慮和抑郁有著共同的發病基礎,是同一種疾病的不同表現形式;二分論,認為焦慮和抑郁障礙是兩種不同性質的疾病,共病現象則是兩者各為一獨立疾病而同時存在于一病人的臨床相中;共病論,認為焦慮抑郁障礙共病是一種不同于單純焦慮癥和抑郁癥的獨特的疾病實體.三種觀點連續譜論(一元論),認為焦慮和抑郁有著共同的發病31在對共病的研究中發現,焦慮抑郁障礙共病患者與焦慮癥,抑郁癥有著共同的發病基礎,即有著相似的認知心理特征,或者說三者有著相似的易患性,但在程度上共病患者的功能失調性認知更加嚴重,在這方面,三者性質是一樣的,僅存在量的差異在對共病的研究中發現,焦慮抑郁障礙共病患者與焦慮癥,抑郁癥有32共病的定義目前共病在精神病學領域是指一個病人符合一種以上綜合征的診斷標準，而有多個診斷。這些多個診斷涉及到病人的全部癥狀、體征和病程。即患者同時患有焦慮障礙和抑郁障礙，對兩組癥狀獨立考慮時均符合相應的診斷標準。共病的定義33在DSM-IV中焦慮障礙

包括驚恐障礙(PD)、社交焦慮障礙(SAD）、強迫癥（OCD）、廣泛性焦慮障礙（GAD）、創傷后應激障礙（PTSD）等；抑郁障礙

包括抑郁癥(MD)和心境惡劣。焦慮和抑郁障礙共病（CAD）是指任一種焦慮障礙與任一種抑郁障礙共存于同一個體的情況。在DSM-IV中焦慮障礙包括驚恐障礙(PD)、社交焦慮障34混合性焦慮抑郁在ICD-10中的定義混合性焦慮抑郁(MAD):患者多見于初級保健機構,有一定程度的焦慮和抑郁癥狀,并伴有植物神經癥狀,但又不符合特定的焦慮癥或抑郁癥診斷標準,也應與應激性生活事件無關。混合性焦慮抑郁在ICD-10中的定義混合性焦慮抑郁(MA35與單純的焦慮抑郁障礙比較起病晚,病情更嚴重易為慢性化社會和職業功能損害更嚴重酒精和物質濫用的比例更高自殺率增加對急性期和長期治療療效更差(預后差)與單純的焦慮抑郁障礙比較起病晚,病情更嚴重36CAD的病因學研究遺傳學心理社會因素生物學因素代謝及內分泌因素免疫學神經電生理CAD的病因學研究遺傳學37遺傳學

CAD患者家族中焦慮障礙和心境障礙的患病率均增高。在雙生子研究發現，GAD和MD具有遺傳相關性，家庭等環境因素在兩種障礙中均無病因學作用。研究人員認為GAD和MD具有共同的遺傳基礎遺傳學CAD患者家族中焦慮障礙和心境障礙的患病率均增高。38心理社會因素

研究顯示,喪失性的生活事件,與MD有明顯的關系;危險性的生活事件,與GAD關系密切.因此喪失性的生活事件和危險性的生活事件同時或先后發生與CAD有關.研究發現，CAD患者的A型行為發生率與MD相似，顯著低于焦慮癥；而CAD的時間緊迫感與急躁因子分與焦慮癥一樣，顯著高于正常對照組；EPQ的N因子分均顯著高于國內常模。CAD具有與單純焦慮障礙和單純抑郁障礙不同的防御方式。心理社會因素39去甲腎上腺素（NE）焦慮和抑郁障礙共病患者的試驗研究發現,GAD血漿兒茶酚胺濃度升高，NE濃度顯著高于正常對照組，MD患者血漿兒茶酚胺濃度和焦慮嚴重程度明顯相關,而與抑郁嚴重程度無關。提示焦慮患者確有NE的代謝異常。去甲腎上腺素（NE）焦慮和抑郁障礙共病患者的試驗研究發現,G405羥色胺（5-HT）中樞缺乏5-HT能引起抑郁,而在焦慮反應中也起著重要作用.5-HT1A+焦慮5-HT2+5-HT1A-抑郁認為5-HT1A受體可能是焦慮和抑郁共同藥理學上的聯系.CAD現象可能是5-HT能神經元在不同的功能區不同的功能狀態失衡的結果

5羥色胺（5-HT）中樞缺乏5-HT能引起抑郁,而在焦慮41

r氨基丁酸(GABA)研究發現共病患者血漿r氨基丁酸(GABA)水平顯著升高,而單相抑郁GABA水平顯著下降,提示焦慮和抑郁均與GABA功能有關.

r氨基丁酸(GABA)研究發現共42甘油三酯和膽固醇

焦慮和抑郁障礙共病比單純焦慮或抑郁障礙存在著更嚴重的血脂代謝異常。內分泌有研究認為，神經元分泌促腎上腺皮質激素釋放因子（GRF）增高可能是CAD的生物學基礎。甘油三酯和膽固醇焦慮和抑郁障礙共病比單純焦慮或抑郁障礙存在43免疫學

研究發現伴有焦慮的MD與不伴有焦慮的MD相比，前者有免疫功能的增強。伴有驚恐障礙的MD的淋巴細胞轉化反應、T細胞總數明顯高于不伴有驚恐障礙的MD，提示前者有不同程度的細胞免疫功能的增強。免疫學研究發現伴有焦慮的MD與不伴有焦慮的MD相比，前44神經電生理

在對MD和CAD患者對照研究發現，CAD患者的前腦區a功率不對稱性與正常組存在著顯著性差異，而MD患者則未見這一結果；在后腦區，CAD患者右側a活動性范圍比左側更大，可能與焦慮引起的右頂顳區高活動性有關。神經電生理在對MD和CAD患者對照研究發現，CAD患45CAD的治療藥物治療心理治療:行為治療和認知行為治療針刺治療CAD的治療藥物治療46針刺治療針刺神門穴對焦慮障礙及對抑郁障礙均有效果,可能是針刺有雙向調節中樞神經遞質的作用。需要環境幽雅,操作簡單,價格便宜針刺治療針刺神門穴對焦慮障礙及對抑郁障礙均有效果,可能是針刺47CAD的藥物治療GAD和MD共病PD和MD共病OCD和MD共病SAD和MD共病PTSD和MD共病MAD和MD共病CAD的藥物治療GAD和MD共病48GAD與MD共病的治療GAD與抑郁共病十分常見,在流行病學調查中和臨床樣本中均可發現兩者的共病率較高。帕羅西汀和文拉法新因安全系數高是首選的一線用藥。TCA有效輔助藥物丁螺環酮也有明顯的安慰作用BDZGAD與MD共病的治療GAD與抑郁共病十分常見,在流行病49PD共病治療PD和抑郁的時點和終生共病率大約為10%無論與抑郁共病與否,SSRI均是治療PD的一線用藥,帕羅西汀和舍曲林被廣泛用于治驚恐障礙早期將苯二氮卓類與SSRI類聯合使用,可通過快速的抗焦慮提高PD患者對于初始治療的耐受性MAOIs抗驚厥藥加巴噴丁對PD有效？PD共病治療PD和抑郁的時點和終生共病率大約為10%50OCD共病治療在抑郁癥患者中OCD并不多見,但在OCD患者中,抑郁癥則比較普遍氯丙咪嗪SSRI類如氟西汀和氟伏沙明被廣泛用于治療此類障礙。選擇