原發(fā)不明轉(zhuǎn)移癌講座原發(fā)不明轉(zhuǎn)移癌講座原發(fā)不明轉(zhuǎn)移癌講座定義名稱：CancerofUnknownPrimarysite,CUPMetastatictumorofUnknownOrigin,MUO定義：凡經(jīng)病理確診的轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤，通過(guò)詳細(xì)(NCI)病史﹑體檢﹑胸部X線﹑血尿常規(guī)和大便隱血檢驗(yàn)未能明確其原發(fā)解剖部位，則可診斷為原發(fā)不明轉(zhuǎn)移腫瘤。原發(fā)不明轉(zhuǎn)移癌講座原發(fā)不明轉(zhuǎn)移癌講座原發(fā)不明轉(zhuǎn)移癌講座定義名1定義名稱：CancerofUnknownPrimarysite,CUPMetastatictumorofUnknownOrigin,MUO定義：凡經(jīng)病理確診的轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤，通過(guò)詳細(xì)(NCI)病史﹑體檢﹑胸部X線﹑血尿常規(guī)和大便隱血檢驗(yàn)未能明確其原發(fā)解剖部位，則可診斷為原發(fā)不明轉(zhuǎn)移腫瘤。定義名稱：CancerofUnknownPrimary2發(fā)病情況發(fā)病率：3%~4%6%（8萬(wàn)~9萬(wàn)/年，USA）男女比例：5：4發(fā)病年齡：中位年齡65歲

10%<50歲原發(fā)灶情況：25%——生存期中發(fā)現(xiàn)

70%——死后尸解中發(fā)現(xiàn)發(fā)病情況發(fā)病率：3%~4%3原發(fā)灶不明的原因檢測(cè)手段尚不夠充分病理采樣不足原發(fā)灶已去除腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移致使原發(fā)灶難以辨認(rèn)腫瘤播散方式特殊原發(fā)灶太小發(fā)生原發(fā)灶自發(fā)消退原發(fā)灶不明的原因檢測(cè)手段尚不夠充分4病理學(xué)病理類型：腺癌﹑未分化癌＞3/4

鱗癌﹑肉瘤﹑惡黑﹑神經(jīng)內(nèi)分泌癌原發(fā)灶部位：1/4―膈上，3/4―膈下腺癌﹑未分化癌：肺―30%，胰腺―20%

胃腸道﹑肝膽﹑腎﹑乳腺﹑卵巢﹑前列腺相對(duì)少見(jiàn)鱗癌：頭頸部﹑肺多見(jiàn)宮頸﹑陰莖﹑肛管﹑直腸﹑食道少見(jiàn)病理學(xué)病理類型：腺癌﹑未分化癌＞3/45病理分類（光鏡）1.低分化腫瘤（5%，4000/年，USA）

poorlydifferentiatedneoplasm2.高﹑中分化腺癌（60%，5萬(wàn)/年，USA）

well-differentiatedandmoderatelywell-differentiatedadenocarcinoma3.鱗癌（5%，4000/年，USA）

squamouscellcarcinoma4.低分化癌（30%，25000/年，USA）

poorlydifferentiatedcarcinoma病理分類（光鏡）1.低分化腫瘤（5%，4000/年，USA6臨床特征病程較短，大多<3個(gè)月病情發(fā)展快轉(zhuǎn)移癥狀明顯，原發(fā)癥狀大多缺乏轉(zhuǎn)移方式不典型大多對(duì)系統(tǒng)治療不敏感預(yù)后較差臨床特征病程較短，大多<3個(gè)月7臨床表現(xiàn)癥狀：局部：疼痛﹑腫脹﹑咳嗽全身：厭食﹑體重下降﹑疲勞﹑不適﹑發(fā)熱體征：淋巴結(jié)腫大胸腔積液腹水肝腫大臨床表現(xiàn)癥狀：局部：疼痛﹑腫脹﹑咳嗽8轉(zhuǎn)移情況轉(zhuǎn)移部位：肝﹑肺﹑骨和淋巴結(jié)多見(jiàn)轉(zhuǎn)移數(shù)目：?jiǎn)蝹€(gè)（40%）≥3個(gè)（30%）轉(zhuǎn)移方式不典型：例：Virchow淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移―原發(fā)灶多位于膈上胰腺原發(fā)―骨轉(zhuǎn)移比通常多3倍，并且比肝轉(zhuǎn)移常見(jiàn)肺原發(fā)―骨轉(zhuǎn)移比通常少10倍前列腺原發(fā)―骨轉(zhuǎn)移比通常少見(jiàn)轉(zhuǎn)移情況轉(zhuǎn)移部位：肝﹑肺﹑骨和淋巴結(jié)多見(jiàn)9診斷要點(diǎn)目的：明確原發(fā)部位*分辨出能有效治療的類型明確轉(zhuǎn)移范圍以便選擇治療方式程序：病史：過(guò)去史﹑腫瘤史體檢：乳房﹑直腸﹑

外生殖器﹑婦科*病理：首選活檢，以利于常規(guī)病理﹑免疫組化﹑電鏡﹑基因分析實(shí)驗(yàn)室：生化檢測(cè)﹑腫瘤標(biāo)志特殊：內(nèi)窺鏡﹑影像學(xué)診斷要點(diǎn)目的：明確原發(fā)部位10腫瘤標(biāo)志和影像學(xué)診斷價(jià)值腫瘤標(biāo)志：男性PSA↑伴有顯著骨轉(zhuǎn)移女性CA-125↑伴有惡性腹水年輕男性β-HCG﹑AFP↑伴有低分化癌影像學(xué)：胸部X線：肺癌乳房鉬靶：乳腺癌腹部CT：可以發(fā)現(xiàn)20%~30%的原發(fā)灶，大多為胰腺癌，但對(duì)治療結(jié)果無(wú)影響盆腔B-us﹑CT：僅對(duì)卵巢癌

PET：有待研究

腫瘤標(biāo)志和影像學(xué)診斷價(jià)值腫瘤標(biāo)志：男性PSA↑伴有顯著骨轉(zhuǎn)移11預(yù)后情況預(yù)后：中位生存期3~4月

1年生存率25%，5年生存率10%預(yù)后因素：有利：僅有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移神經(jīng)內(nèi)分泌來(lái)源不利：男性多處轉(zhuǎn)移腺癌肝﹑腎上腺轉(zhuǎn)移預(yù)后情況預(yù)后：中位生存期3~4月12原發(fā)不明低分化腫瘤定義：病理確診為惡性腫瘤，但不能確定其分化來(lái)源（癌﹑肉瘤﹑淋巴瘤﹑惡黑）分類：淋巴瘤―35%~65%

肉瘤﹑惡黑＜15%

癌―其余病理診斷：免疫過(guò)氧化物酶染色電鏡基因分析原發(fā)不明低分化腫瘤定義：病理確診為惡性腫瘤，但不能確定其分化13免疫過(guò)氧化物酶染色

（ImmunoperoxidaseTumorStain）原理：抗原抗體反應(yīng)分類：酶（前列腺酸性磷酸酶﹑NSE）正常組織成分（角蛋白﹑波形蛋白﹑結(jié)蛋白﹑神經(jīng)絲﹑LCA）激素和激素受體（ER﹑PR）腫瘤胚胎抗原（AFP﹑CEA）其他物質(zhì)（S-100蛋白﹑嗜鉻粒蛋白）免疫過(guò)氧化物酶染色

（ImmunoperoxidaseTu14診斷價(jià)值腫瘤類型角蛋白LCAS-100NSE波形蛋白癌＋

－

－

±

－淋巴瘤－＋

－

－－惡黑－－

＋

±

－肉瘤－－

－

－＋神經(jīng)內(nèi)分泌＋－

－

＋－

前列腺癌：PSA乳腺癌：ER﹑PR生殖細(xì)胞腫瘤：HCG﹑AFP診斷價(jià)值腫瘤類型角蛋白LCAS-115電鏡

（ElectronMicroscopy）診斷價(jià)值：區(qū)別淋巴瘤和癌辨認(rèn)低分化肉瘤分辨腺癌和鱗癌發(fā)現(xiàn)特異性超微結(jié)構(gòu)例如：神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒―神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤前黑素小體―惡黑

電鏡

（ElectronMicroscopy）診斷價(jià)值：16基因分析基因：p53﹑bcl-2﹑C-myc﹑Ras﹑Her-2-neu

過(guò)度表達(dá)p53﹑bcl-2―對(duì)DDP敏感

10%高度表達(dá)Her-2-neu―Herceptin診斷：造血和淋巴系統(tǒng)腫瘤

NHL―免疫球蛋白基因﹑T細(xì)胞抗原受體基因生殖細(xì)胞腫瘤：12號(hào)染色體的一條短臂發(fā)生異常（i12p）基因分析基因：p53﹑bcl-2﹑C-myc﹑Ras17原發(fā)不明高﹑中分化腺癌臨床特點(diǎn)：老年

PS較差多個(gè)轉(zhuǎn)移病灶：肝﹑肺﹑骨和淋巴結(jié)原發(fā)灶：40%―肺﹑胰腺其他―胃﹑腸﹑肝少見(jiàn)―乳房﹑前列腺﹑卵巢預(yù)后差：中位生存期3~4月診斷目的：分辨出能有效治療的類型原發(fā)不明高﹑中分化腺癌臨床特點(diǎn)：老年18病理學(xué)診斷價(jià)值：檢測(cè)手段大多不能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶缺乏特異性：乳頭狀改變―卵巢癌﹑甲狀腺癌印戒細(xì)胞―胃癌例外：PSA―前列腺癌（男性）

ER﹑PR―乳腺癌（女性）

NSE﹑嗜鉻粒蛋白―神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷價(jià)值：19診斷要點(diǎn)病史體檢實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)﹑肝腎功能胸部X線PSA（男性）乳腺鉬靶片（女性）腹部CT：可以發(fā)現(xiàn)10%~35%的原發(fā)灶有助于發(fā)現(xiàn)額外的轉(zhuǎn)移灶PET：發(fā)現(xiàn)7/29（24%）的原發(fā)灶腫瘤標(biāo)志：無(wú)法證明其在診斷和預(yù)后中的作用有助于療效評(píng)價(jià)診斷要點(diǎn)病史20女性腹膜癌原發(fā)多為卵巢癌，少數(shù)為胃腸道﹑肺癌﹑乳癌也可為原發(fā)腹膜癌名稱：多灶性卵巢外漿液癌（multifocalextraovarianserouscarcinoma）腹膜乳頭狀漿液癌（peritonealpapillaryserouscarcinoma）病理特征：乳頭狀結(jié)構(gòu)沙樣瘤小體女性腹膜癌原發(fā)多為卵巢癌，少數(shù)為胃腸道﹑肺癌﹑乳癌21原發(fā)腹膜癌臨床特點(diǎn)：多有卵巢癌家族史

CA-125↑

腹膜外轉(zhuǎn)移少見(jiàn)治療：類似Ⅲ期卵巢癌(1)剖腹減瘤術(shù)(2)術(shù)后DDP為主的聯(lián)合化療，可聯(lián)合泰素1988~1996258例DDP+paclitaxel

CR：22%中位生存期：18月16%生存>2年原發(fā)腹膜癌臨床特點(diǎn)：多有卵巢癌家族史22女性腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌診斷要點(diǎn)：乳腺鉬靶片（PET﹑MRI）腋淋巴結(jié)活檢

ER﹑PR測(cè)定治療：同Ⅱ期乳癌(1)乳腺改良根治術(shù)：不論體檢﹑鉬靶是否正常

44%~80%可發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶原發(fā)灶多＜2cm

偶見(jiàn)非浸潤(rùn)性癌(2)腋淋巴結(jié)切除＋乳腺放療＋化療女性腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌診斷要點(diǎn)：乳腺鉬靶片（PET﹑MRI）23男性骨轉(zhuǎn)移癌原發(fā)前列腺：PSA↑﹑成骨轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：轉(zhuǎn)移方式不典型，多累及肺﹑縱隔淋巴結(jié)﹑上腹部淋巴結(jié)，較少累及骨﹑盆腔淋巴結(jié)治療：同進(jìn)展期前列腺癌內(nèi)分泌治療往往有長(zhǎng)期生存其它：肺﹑腎﹑甲狀腺﹑結(jié)腸治療：能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的按特定腫瘤治療，否之行經(jīng)驗(yàn)化療男性骨轉(zhuǎn)移癌原發(fā)前列腺：PSA↑﹑成骨轉(zhuǎn)移24化療單藥：5-Fu0%~16%DDP19%ADM﹑MTX﹑MMC﹑VCR6%~16%聯(lián)合化療：FAM20%EP21%

含DDP的方案有效率并未增加，相反毒性增高新藥：紫杉醇類﹑Gemzar﹑NVB﹑Topotecan敏感因素：有利：女性﹑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移﹑低分化不利：肝﹑骨轉(zhuǎn)移化療單藥：5-Fu0%~16%DDP25新藥（1）71例分類方案q3w

腺癌48%Taxol200mg/m2d1

低分化癌42%CBPAUC=6d1

神經(jīng)內(nèi)分泌9%VP-1650mg﹑100mg

鱗癌1%交替d1-10

有效率：RR48%CR15%PR33%

生存期：1年48%2年20%3年14%

中位生存期：11月腺癌和低分化癌的有效率和生存期無(wú)差別新藥（1）71例分類26新藥（2）144例71Paclitaxel73Doceltaxel

中位生存期：10月生存期：1年42%2年22%3年17%4年17%

無(wú)進(jìn)展生存期：1年16%2年9%3年9%對(duì)化療有效﹑穩(wěn)定的患者生存期得到延長(zhǎng)總結(jié)：PS較好―化療（包含紫杉醇類的方案）

PS較差―最佳支持治療新藥（2）144例71Paclitaxel27原發(fā)不明鱗癌分類：頸部﹑鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移其他部位的轉(zhuǎn)移診斷：低分化鱗癌的診斷應(yīng)慎重，因有些癌會(huì)發(fā)生鱗化，當(dāng)與臨床特征不符需加做免疫組化﹑電鏡。如仍難確定，可先按低分化癌治療。原發(fā)不明鱗癌分類：頸部﹑鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移28頸部﹑鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌特點(diǎn)：中﹑老年居多，多數(shù)有吸煙﹑酗酒史診斷要點(diǎn)：上﹑中頸：檢查口咽﹑鼻咽﹑喉和食管上段可疑部位活檢頭頸部CT

EB病毒―提示鼻咽來(lái)源下頸﹑鎖骨上：胸部影像學(xué)﹑頭頸部體檢支氣管鏡以上措施可以發(fā)現(xiàn)231/267（87%）的原發(fā)灶頸部﹑鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌特點(diǎn)：中﹑老年居多，多數(shù)有吸煙﹑29治療上﹑中頸：局部治療：根治行頸清掃﹑大劑量放療或二者綜合，結(jié)果類似全身化療：尚有爭(zhēng)議下頸﹑鎖骨上：局部治療：同上全身化療：含DDP的方案，或加泰素不良預(yù)后因素：腫瘤負(fù)荷大﹑低分化治療上﹑中頸：30腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌診斷：指診﹑肛鏡―肛門﹑直腸女性―外陰﹑陰道﹑宮頸男性―陰莖可疑部位活檢大部分可以發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，即使有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肛門﹑外陰﹑陰道﹑宮頸癌也可根治治療：手術(shù)±放療化療尚有爭(zhēng)議腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌診斷：指診﹑肛鏡―肛門﹑直腸31其他部位的轉(zhuǎn)移性鱗癌原發(fā)灶：多數(shù)―肺（胸部CT﹑支氣管鏡）少數(shù)―頭頸部﹑食道﹑肛門﹑皮膚治療：PS較好―化療（方案同NSCLC）

PS較差―最佳支持治療其他部位的轉(zhuǎn)移性鱗癌原發(fā)灶：多數(shù)―肺（胸部CT﹑支氣管鏡）32原發(fā)不明低分化癌分類：低分化癌2/3低分化腺癌1/3臨床特征：年齡相對(duì)較輕病情發(fā)展較快轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于淋巴結(jié)﹑縱隔﹑腹膜后診斷目的：找出對(duì)化療敏感的類型治療情況：既往含5-Fu的方案療效較差有些類型對(duì)含DDP的方案敏感，有治愈可能原發(fā)不明低分化癌分類：低分化癌2/3低分33病理學(xué)光鏡：診斷價(jià)值偏低，不足以找出對(duì)化療敏感的類型免疫過(guò)氧化物酶染色：作用：確定癌的診斷明確原發(fā)灶分辨出其他腫瘤類型（淋巴瘤﹑惡黑等）確認(rèn)哪些患者需進(jìn)一步作電鏡檢查電鏡：確認(rèn)錯(cuò)診為癌的淋巴瘤確認(rèn)某些肉瘤﹑惡黑﹑間皮瘤﹑神經(jīng)內(nèi)分泌癌尸解：診斷價(jià)值不大，僅有40%可發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶病理學(xué)光鏡：診斷價(jià)值偏低，不足以找出對(duì)化療敏感的類型34診斷要點(diǎn)基本上同前述腺癌相仿胸﹑腹部CT―有助于發(fā)現(xiàn)縱隔﹑腹膜后轉(zhuǎn)移HCG﹑AFP―有助于發(fā)現(xiàn)生殖細(xì)胞腫瘤CEA﹑CA-125﹑CA-19-9―有助于療效評(píng)價(jià)PET―診斷和療效評(píng)價(jià)作用有待進(jìn)一步研究診斷要點(diǎn)基本上同前述腺癌相仿35治療原則：(1)病理確定某一特定腫瘤（淋巴瘤﹑肉瘤），可給予相應(yīng)治療(2)病理無(wú)法確定，HCG或AFP↑并伴有縱隔或腹膜后轉(zhuǎn)移，按生殖細(xì)胞腫瘤治療(3)其他可給予含鉑類的方案化療，或加泰素預(yù)后因素：有利：年輕﹑轉(zhuǎn)移部位少﹑縱隔或腹膜后轉(zhuǎn)移﹑無(wú)吸煙史不利：腺癌

治療原則：36臨床試驗(yàn)1978年起220例原發(fā)不明低分化癌性別：女性54例（25%）男性166例（75%）中位年齡：39歲臨床特點(diǎn)：19%―HCG或AFP↑

40%―縱隔或腹膜后轉(zhuǎn)移化療方案：PVB或PEB有效率：RR62%CR26%生存期：全部20月CR3年臨床試驗(yàn)1978年起220例原發(fā)不明低分化癌37原發(fā)不明神經(jīng)內(nèi)分泌癌發(fā)病率：5%，4000/年，USA分類：(1)低度惡性，并具有神經(jīng)內(nèi)分泌特征（類癌﹑胰島細(xì)胞瘤﹑嗜鉻細(xì)胞瘤）(2)高度惡性，并具有神經(jīng)內(nèi)分泌特征（SCLC）(3)高度惡性，缺乏神經(jīng)內(nèi)分泌特征第3類往往最先被診斷為低分化癌，神經(jīng)內(nèi)分泌特征大多需免疫過(guò)氧化物酶染色或電鏡才能確認(rèn)原發(fā)不明神經(jīng)內(nèi)分泌癌發(fā)病率：5%，4000/年，USA38低度惡性神經(jīng)內(nèi)分泌癌原發(fā)灶：多數(shù)―無(wú)法確認(rèn)少數(shù)―小腸﹑胰腺﹑直腸﹑肺臨床特點(diǎn)：病情發(fā)展慢轉(zhuǎn)移在多見(jiàn)于肝﹑骨有時(shí)伴有一些臨床綜合征（類癌綜合征﹑Zollinger-Ellison綜合征）治療：局部治療―手術(shù)為主化療―不敏感﹑多用含5-Fu的方案，DDP

未見(jiàn)優(yōu)越性低度惡性神經(jīng)內(nèi)分泌癌原發(fā)灶：多數(shù)―無(wú)法確認(rèn)39小細(xì)胞癌原發(fā)灶：肺（胸部CT﹑支氣管鏡﹑PET）肺外：唾液腺﹑食道﹑膀胱﹑前列腺﹑

卵巢﹑宮頸臨床特點(diǎn)：病情發(fā)展快多數(shù)有廣泛轉(zhuǎn)移治療：化療―大多敏感，方案同SCLC，泰素可作為二線用藥局部治療＋化療―單個(gè)轉(zhuǎn)移灶小細(xì)胞癌原發(fā)灶：肺（胸部CT﹑支氣管鏡﹑PET）40低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌名稱：不典型類癌﹑原始神經(jīng)外胚層腫瘤（10%

的低分化癌通過(guò)電鏡可確診）原發(fā)灶：大多不明確可能為類癌中的未分化類型﹑小細(xì)胞癌﹑

神經(jīng)內(nèi)分泌分化的其他腫瘤治療：化療―含DDP的方案，泰素可作為二線用藥局部治療＋化療―單個(gè)轉(zhuǎn)移灶46例含DDP的方案RR77%CR26%低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌名稱：不典型類癌﹑原始神經(jīng)外胚層腫瘤（1041性腺外生殖細(xì)胞腫瘤臨床特點(diǎn)：(1)年輕男性（<50歲）

(2)腫瘤多位于中線（縱隔﹑腹膜后）或多發(fā)肺結(jié)節(jié)

(3)病程較短（<3月），病情發(fā)展快

(4)HCG或/和AFP↑(5)對(duì)既往放療或化療敏感診斷：腫瘤低分化＋以上任一特點(diǎn)需予以考慮治療：化療―含DDP的方案性腺外生殖細(xì)胞腫瘤臨床特點(diǎn)：(1)年輕男性（<50歲）42單個(gè)轉(zhuǎn)移性腫瘤診斷：?jiǎn)蝹€(gè)淋巴結(jié)或單個(gè)腫塊，偶被誤診為原發(fā)的皮膚附件腫瘤﹑肉瘤﹑惡黑﹑淋巴瘤病理：頸﹑鎖骨上﹑腹股溝：多數(shù)―鱗癌少數(shù)―腺癌﹑低分化癌腦﹑肝﹑皮下﹑腸：腺癌﹑低分化癌治療：局部治療―手術(shù)﹑放療局部治療＋化療：特別是低分化癌，用含

DDP或泰素的方案單個(gè)轉(zhuǎn)移性腫瘤診斷：?jiǎn)蝹€(gè)淋巴結(jié)或單個(gè)腫塊，偶被誤診為原發(fā)43轉(zhuǎn)移性絨癌臨床特點(diǎn)：年輕女性腫瘤低分化多發(fā)肺結(jié)節(jié)有近期懷孕﹑自發(fā)性流產(chǎn)﹑停經(jīng)史

HCG↑診斷：腹部超聲﹑CT

子宮擴(kuò)張﹑診刮術(shù)治療：化療―含MTX的方案轉(zhuǎn)移性絨癌臨床特點(diǎn)：年輕女性44無(wú)色素性惡黑發(fā)病：10%~15%的原發(fā)不明惡黑為無(wú)色素性原發(fā)灶：多數(shù)―軀體極少數(shù)―內(nèi)臟（腎上腺﹑腸道等）轉(zhuǎn)移灶：大多在腋下﹑腹股溝淋巴結(jié)診斷：電鏡：黑素小體﹑前黑素小體免疫組化：S-100﹑HMB-45治療：局部治療：手術(shù)±放療化療―對(duì)含DDP的方案敏感生物治療―PS較差無(wú)色素性惡黑發(fā)病：10%~15%的原發(fā)不明惡黑為無(wú)色素性45原發(fā)不明癌的預(yù)測(cè)因素化療敏感因素：(1)年輕(2)無(wú)吸煙史(3)單個(gè)轉(zhuǎn)移灶(4)縱隔﹑腹膜后或淺表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(5)有神經(jīng)內(nèi)分泌特征預(yù)后有利因素：(1)女性(2)PS為0或1(3)無(wú)吸煙史(4)≤2個(gè)轉(zhuǎn)移灶(5)ER或PR陽(yáng)性(6)LDH，CEA正常原發(fā)不明癌的預(yù)測(cè)因素化療敏感因素：預(yù)后有利因素：46原發(fā)不明癌的經(jīng)驗(yàn)化療方案人數(shù)有效率(%)中位生存期(月)FAM120208AM197295CAF72175DDP+5FU186246DDP為主的90305泰素+EP714611泰素+CBP724112泰索帝+鉑類76248原發(fā)不明癌的經(jīng)驗(yàn)化療方案47謝謝觀賞謝謝觀賞48原發(fā)不明轉(zhuǎn)移癌講座原發(fā)不明轉(zhuǎn)移癌講座原發(fā)不明轉(zhuǎn)移癌講座定義名稱：CancerofUnknownPrimarysite,CUPMetastatictumorofUnknownOrigin,MUO定義：凡經(jīng)病理確診的轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤，通過(guò)詳細(xì)(NCI)病史﹑體檢﹑胸部X線﹑血尿常規(guī)和大便隱血檢驗(yàn)未能明確其原發(fā)解剖部位，則可診斷為原發(fā)不明轉(zhuǎn)移腫瘤。原發(fā)不明轉(zhuǎn)移癌講座原發(fā)不明轉(zhuǎn)移癌講座原發(fā)不明轉(zhuǎn)移癌講座定義名49定義名稱：CancerofUnknownPrimarysite,CUPMetastatictumorofUnknownOrigin,MUO定義：凡經(jīng)病理確診的轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤，通過(guò)詳細(xì)(NCI)病史﹑體檢﹑胸部X線﹑血尿常規(guī)和大便隱血檢驗(yàn)未能明確其原發(fā)解剖部位，則可診斷為原發(fā)不明轉(zhuǎn)移腫瘤。定義名稱：CancerofUnknownPrimary50發(fā)病情況發(fā)病率：3%~4%6%（8萬(wàn)~9萬(wàn)/年，USA）男女比例：5：4發(fā)病年齡：中位年齡65歲

10%<50歲原發(fā)灶情況：25%——生存期中發(fā)現(xiàn)

70%——死后尸解中發(fā)現(xiàn)發(fā)病情況發(fā)病率：3%~4%51原發(fā)灶不明的原因檢測(cè)手段尚不夠充分病理采樣不足原發(fā)灶已去除腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移致使原發(fā)灶難以辨認(rèn)腫瘤播散方式特殊原發(fā)灶太小發(fā)生原發(fā)灶自發(fā)消退原發(fā)灶不明的原因檢測(cè)手段尚不夠充分52病理學(xué)病理類型：腺癌﹑未分化癌＞3/4

鱗癌﹑肉瘤﹑惡黑﹑神經(jīng)內(nèi)分泌癌原發(fā)灶部位：1/4―膈上，3/4―膈下腺癌﹑未分化癌：肺―30%，胰腺―20%

胃腸道﹑肝膽﹑腎﹑乳腺﹑卵巢﹑前列腺相對(duì)少見(jiàn)鱗癌：頭頸部﹑肺多見(jiàn)宮頸﹑陰莖﹑肛管﹑直腸﹑食道少見(jiàn)病理學(xué)病理類型：腺癌﹑未分化癌＞3/453病理分類（光鏡）1.低分化腫瘤（5%，4000/年，USA）

poorlydifferentiatedneoplasm2.高﹑中分化腺癌（60%，5萬(wàn)/年，USA）

well-differentiatedandmoderatelywell-differentiatedadenocarcinoma3.鱗癌（5%，4000/年，USA）

squamouscellcarcinoma4.低分化癌（30%，25000/年，USA）

poorlydifferentiatedcarcinoma病理分類（光鏡）1.低分化腫瘤（5%，4000/年，USA54臨床特征病程較短，大多<3個(gè)月病情發(fā)展快轉(zhuǎn)移癥狀明顯，原發(fā)癥狀大多缺乏轉(zhuǎn)移方式不典型大多對(duì)系統(tǒng)治療不敏感預(yù)后較差臨床特征病程較短，大多<3個(gè)月55臨床表現(xiàn)癥狀：局部：疼痛﹑腫脹﹑咳嗽全身：厭食﹑體重下降﹑疲勞﹑不適﹑發(fā)熱體征：淋巴結(jié)腫大胸腔積液腹水肝腫大臨床表現(xiàn)癥狀：局部：疼痛﹑腫脹﹑咳嗽56轉(zhuǎn)移情況轉(zhuǎn)移部位：肝﹑肺﹑骨和淋巴結(jié)多見(jiàn)轉(zhuǎn)移數(shù)目：?jiǎn)蝹€(gè)（40%）≥3個(gè)（30%）轉(zhuǎn)移方式不典型：例：Virchow淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移―原發(fā)灶多位于膈上胰腺原發(fā)―骨轉(zhuǎn)移比通常多3倍，并且比肝轉(zhuǎn)移常見(jiàn)肺原發(fā)―骨轉(zhuǎn)移比通常少10倍前列腺原發(fā)―骨轉(zhuǎn)移比通常少見(jiàn)轉(zhuǎn)移情況轉(zhuǎn)移部位：肝﹑肺﹑骨和淋巴結(jié)多見(jiàn)57診斷要點(diǎn)目的：明確原發(fā)部位*分辨出能有效治療的類型明確轉(zhuǎn)移范圍以便選擇治療方式程序：病史：過(guò)去史﹑腫瘤史體檢：乳房﹑直腸﹑

外生殖器﹑婦科*病理：首選活檢，以利于常規(guī)病理﹑免疫組化﹑電鏡﹑基因分析實(shí)驗(yàn)室：生化檢測(cè)﹑腫瘤標(biāo)志特殊：內(nèi)窺鏡﹑影像學(xué)診斷要點(diǎn)目的：明確原發(fā)部位58腫瘤標(biāo)志和影像學(xué)診斷價(jià)值腫瘤標(biāo)志：男性PSA↑伴有顯著骨轉(zhuǎn)移女性CA-125↑伴有惡性腹水年輕男性β-HCG﹑AFP↑伴有低分化癌影像學(xué)：胸部X線：肺癌乳房鉬靶：乳腺癌腹部CT：可以發(fā)現(xiàn)20%~30%的原發(fā)灶，大多為胰腺癌，但對(duì)治療結(jié)果無(wú)影響盆腔B-us﹑CT：僅對(duì)卵巢癌

PET：有待研究

腫瘤標(biāo)志和影像學(xué)診斷價(jià)值腫瘤標(biāo)志：男性PSA↑伴有顯著骨轉(zhuǎn)移59預(yù)后情況預(yù)后：中位生存期3~4月

1年生存率25%，5年生存率10%預(yù)后因素：有利：僅有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移神經(jīng)內(nèi)分泌來(lái)源不利：男性多處轉(zhuǎn)移腺癌肝﹑腎上腺轉(zhuǎn)移預(yù)后情況預(yù)后：中位生存期3~4月60原發(fā)不明低分化腫瘤定義：病理確診為惡性腫瘤，但不能確定其分化來(lái)源（癌﹑肉瘤﹑淋巴瘤﹑惡黑）分類：淋巴瘤―35%~65%

肉瘤﹑惡黑＜15%

癌―其余病理診斷：免疫過(guò)氧化物酶染色電鏡基因分析原發(fā)不明低分化腫瘤定義：病理確診為惡性腫瘤，但不能確定其分化61免疫過(guò)氧化物酶染色

（ImmunoperoxidaseTumorStain）原理：抗原抗體反應(yīng)分類：酶（前列腺酸性磷酸酶﹑NSE）正常組織成分（角蛋白﹑波形蛋白﹑結(jié)蛋白﹑神經(jīng)絲﹑LCA）激素和激素受體（ER﹑PR）腫瘤胚胎抗原（AFP﹑CEA）其他物質(zhì)（S-100蛋白﹑嗜鉻粒蛋白）免疫過(guò)氧化物酶染色

（ImmunoperoxidaseTu62診斷價(jià)值腫瘤類型角蛋白LCAS-100NSE波形蛋白癌＋

－

－

±

－淋巴瘤－＋

－

－－惡黑－－

＋

±

－肉瘤－－

－

－＋神經(jīng)內(nèi)分泌＋－

－

＋－

前列腺癌：PSA乳腺癌：ER﹑PR生殖細(xì)胞腫瘤：HCG﹑AFP診斷價(jià)值腫瘤類型角蛋白LCAS-163電鏡

（ElectronMicroscopy）診斷價(jià)值：區(qū)別淋巴瘤和癌辨認(rèn)低分化肉瘤分辨腺癌和鱗癌發(fā)現(xiàn)特異性超微結(jié)構(gòu)例如：神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒―神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤前黑素小體―惡黑

電鏡

（ElectronMicroscopy）診斷價(jià)值：64基因分析基因：p53﹑bcl-2﹑C-myc﹑Ras﹑Her-2-neu

過(guò)度表達(dá)p53﹑bcl-2―對(duì)DDP敏感

10%高度表達(dá)Her-2-neu―Herceptin診斷：造血和淋巴系統(tǒng)腫瘤

NHL―免疫球蛋白基因﹑T細(xì)胞抗原受體基因生殖細(xì)胞腫瘤：12號(hào)染色體的一條短臂發(fā)生異常（i12p）基因分析基因：p53﹑bcl-2﹑C-myc﹑Ras65原發(fā)不明高﹑中分化腺癌臨床特點(diǎn)：老年

PS較差多個(gè)轉(zhuǎn)移病灶：肝﹑肺﹑骨和淋巴結(jié)原發(fā)灶：40%―肺﹑胰腺其他―胃﹑腸﹑肝少見(jiàn)―乳房﹑前列腺﹑卵巢預(yù)后差：中位生存期3~4月診斷目的：分辨出能有效治療的類型原發(fā)不明高﹑中分化腺癌臨床特點(diǎn)：老年66病理學(xué)診斷價(jià)值：檢測(cè)手段大多不能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶缺乏特異性：乳頭狀改變―卵巢癌﹑甲狀腺癌印戒細(xì)胞―胃癌例外：PSA―前列腺癌（男性）

ER﹑PR―乳腺癌（女性）

NSE﹑嗜鉻粒蛋白―神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷價(jià)值：67診斷要點(diǎn)病史體檢實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)﹑肝腎功能胸部X線PSA（男性）乳腺鉬靶片（女性）腹部CT：可以發(fā)現(xiàn)10%~35%的原發(fā)灶有助于發(fā)現(xiàn)額外的轉(zhuǎn)移灶PET：發(fā)現(xiàn)7/29（24%）的原發(fā)灶腫瘤標(biāo)志：無(wú)法證明其在診斷和預(yù)后中的作用有助于療效評(píng)價(jià)診斷要點(diǎn)病史68女性腹膜癌原發(fā)多為卵巢癌，少數(shù)為胃腸道﹑肺癌﹑乳癌也可為原發(fā)腹膜癌名稱：多灶性卵巢外漿液癌（multifocalextraovarianserouscarcinoma）腹膜乳頭狀漿液癌（peritonealpapillaryserouscarcinoma）病理特征：乳頭狀結(jié)構(gòu)沙樣瘤小體女性腹膜癌原發(fā)多為卵巢癌，少數(shù)為胃腸道﹑肺癌﹑乳癌69原發(fā)腹膜癌臨床特點(diǎn)：多有卵巢癌家族史

CA-125↑

腹膜外轉(zhuǎn)移少見(jiàn)治療：類似Ⅲ期卵巢癌(1)剖腹減瘤術(shù)(2)術(shù)后DDP為主的聯(lián)合化療，可聯(lián)合泰素1988~1996258例DDP+paclitaxel

CR：22%中位生存期：18月16%生存>2年原發(fā)腹膜癌臨床特點(diǎn)：多有卵巢癌家族史70女性腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌診斷要點(diǎn)：乳腺鉬靶片（PET﹑MRI）腋淋巴結(jié)活檢

ER﹑PR測(cè)定治療：同Ⅱ期乳癌(1)乳腺改良根治術(shù)：不論體檢﹑鉬靶是否正常

44%~80%可發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶原發(fā)灶多＜2cm

偶見(jiàn)非浸潤(rùn)性癌(2)腋淋巴結(jié)切除＋乳腺放療＋化療女性腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌診斷要點(diǎn)：乳腺鉬靶片（PET﹑MRI）71男性骨轉(zhuǎn)移癌原發(fā)前列腺：PSA↑﹑成骨轉(zhuǎn)移特點(diǎn)：轉(zhuǎn)移方式不典型，多累及肺﹑縱隔淋巴結(jié)﹑上腹部淋巴結(jié)，較少累及骨﹑盆腔淋巴結(jié)治療：同進(jìn)展期前列腺癌內(nèi)分泌治療往往有長(zhǎng)期生存其它：肺﹑腎﹑甲狀腺﹑結(jié)腸治療：能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的按特定腫瘤治療，否之行經(jīng)驗(yàn)化療男性骨轉(zhuǎn)移癌原發(fā)前列腺：PSA↑﹑成骨轉(zhuǎn)移72化療單藥：5-Fu0%~16%DDP19%ADM﹑MTX﹑MMC﹑VCR6%~16%聯(lián)合化療：FAM20%EP21%

含DDP的方案有效率并未增加，相反毒性增高新藥：紫杉醇類﹑Gemzar﹑NVB﹑Topotecan敏感因素：有利：女性﹑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移﹑低分化不利：肝﹑骨轉(zhuǎn)移化療單藥：5-Fu0%~16%DDP73新藥（1）71例分類方案q3w

腺癌48%Taxol200mg/m2d1

低分化癌42%CBPAUC=6d1

神經(jīng)內(nèi)分泌9%VP-1650mg﹑100mg

鱗癌1%交替d1-10

有效率：RR48%CR15%PR33%

生存期：1年48%2年20%3年14%

中位生存期：11月腺癌和低分化癌的有效率和生存期無(wú)差別新藥（1）71例分類74新藥（2）144例71Paclitaxel73Doceltaxel

中位生存期：10月生存期：1年42%2年22%3年17%4年17%

無(wú)進(jìn)展生存期：1年16%2年9%3年9%對(duì)化療有效﹑穩(wěn)定的患者生存期得到延長(zhǎng)總結(jié)：PS較好―化療（包含紫杉醇類的方案）

PS較差―最佳支持治療新藥（2）144例71Paclitaxel75原發(fā)不明鱗癌分類：頸部﹑鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移其他部位的轉(zhuǎn)移診斷：低分化鱗癌的診斷應(yīng)慎重，因有些癌會(huì)發(fā)生鱗化，當(dāng)與臨床特征不符需加做免疫組化﹑電鏡。如仍難確定，可先按低分化癌治療。原發(fā)不明鱗癌分類：頸部﹑鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移76頸部﹑鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌特點(diǎn)：中﹑老年居多，多數(shù)有吸煙﹑酗酒史診斷要點(diǎn)：上﹑中頸：檢查口咽﹑鼻咽﹑喉和食管上段可疑部位活檢頭頸部CT

EB病毒―提示鼻咽來(lái)源下頸﹑鎖骨上：胸部影像學(xué)﹑頭頸部體檢支氣管鏡以上措施可以發(fā)現(xiàn)231/267（87%）的原發(fā)灶頸部﹑鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌特點(diǎn)：中﹑老年居多，多數(shù)有吸煙﹑77治療上﹑中頸：局部治療：根治行頸清掃﹑大劑量放療或二者綜合，結(jié)果類似全身化療：尚有爭(zhēng)議下頸﹑鎖骨上：局部治療：同上全身化療：含DDP的方案，或加泰素不良預(yù)后因素：腫瘤負(fù)荷大﹑低分化治療上﹑中頸：78腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌診斷：指診﹑肛鏡―肛門﹑直腸女性―外陰﹑陰道﹑宮頸男性―陰莖可疑部位活檢大部分可以發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，即使有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肛門﹑外陰﹑陰道﹑宮頸癌也可根治治療：手術(shù)±放療化療尚有爭(zhēng)議腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性鱗癌診斷：指診﹑肛鏡―肛門﹑直腸79其他部位的轉(zhuǎn)移性鱗癌原發(fā)灶：多數(shù)―肺（胸部CT﹑支氣管鏡）少數(shù)―頭頸部﹑食道﹑肛門﹑皮膚治療：PS較好―化療（方案同NSCLC）

PS較差―最佳支持治療其他部位的轉(zhuǎn)移性鱗癌原發(fā)灶：多數(shù)―肺（胸部CT﹑支氣管鏡）80原發(fā)不明低分化癌分類：低分化癌2/3低分化腺癌1/3臨床特征：年齡相對(duì)較輕病情發(fā)展較快轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于淋巴結(jié)﹑縱隔﹑腹膜后診斷目的：找出對(duì)化療敏感的類型治療情況：既往含5-Fu的方案療效較差有些類型對(duì)含DDP的方案敏感，有治愈可能原發(fā)不明低分化癌分類：低分化癌2/3低分81病理學(xué)光鏡：診斷價(jià)值偏低，不足以找出對(duì)化療敏感的類型免疫過(guò)氧化物酶染色：作用：確定癌的診斷明確原發(fā)灶分辨出其他腫瘤類型（淋巴瘤﹑惡黑等）確認(rèn)哪些患者需進(jìn)一步作電鏡檢查電鏡：確認(rèn)錯(cuò)診為癌的淋巴瘤確認(rèn)某些肉瘤﹑惡黑﹑間皮瘤﹑神經(jīng)內(nèi)分泌癌尸解：診斷價(jià)值不大，僅有40%可發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶病理學(xué)光鏡：診斷價(jià)值偏低，不足以找出對(duì)化療敏感的類型82診斷要點(diǎn)基本上同前述腺癌相仿胸﹑腹部CT―有助于發(fā)現(xiàn)縱隔﹑腹膜后轉(zhuǎn)移HCG﹑AFP―有助于發(fā)現(xiàn)生殖細(xì)胞腫瘤CEA﹑CA-125﹑CA-19-9―有助于療效評(píng)價(jià)PET―診斷和療效評(píng)價(jià)作用有待進(jìn)一步研究診斷要點(diǎn)基本上同前述腺癌相仿83治療原則：(1)病理確定某一特定腫瘤（淋巴瘤﹑肉瘤），可給予相應(yīng)治療(2)病理無(wú)法確定，HCG或AFP↑并伴有縱隔或腹膜后轉(zhuǎn)移，按生殖細(xì)胞腫瘤治療(3)其他可給予含鉑類的方案化療，或加泰素預(yù)后因素：有利：年輕﹑轉(zhuǎn)移部位少﹑縱隔或腹膜后轉(zhuǎn)移﹑無(wú)吸煙史不利：腺癌

治療原則：84臨床試驗(yàn)1978年起220例原發(fā)不明低分化癌性別：女性54例（25%）男性166例（75%）中位年齡：39歲臨床特點(diǎn)：19%―HCG或AFP↑

40%―縱隔或腹膜后轉(zhuǎn)移化療方案：PVB或PEB有效率：RR62%CR26%生存期：全部20月CR3年臨床試驗(yàn)1978年起220例原發(fā)不明低分化癌85原發(fā)不明神經(jīng)內(nèi)分泌癌發(fā)病率：5%，4000/年，USA分類：(1)低度惡性，并具有神經(jīng)內(nèi)分泌特征（類癌﹑胰島細(xì)胞瘤﹑嗜鉻細(xì)胞瘤）(2)高度惡性，并具有神經(jīng)內(nèi)分泌特征（SCLC）(3)高度惡性，缺乏神經(jīng)內(nèi)分泌特征第3類往往最先被診斷為低分化癌，神經(jīng)內(nèi)分泌特征大多需免疫過(guò)氧化物酶染色或電鏡才能確認(rèn)原發(fā)不明神經(jīng)內(nèi)分泌癌發(fā)病率：5%，4000/年，USA86低度惡性神經(jīng)內(nèi)分泌癌原發(fā)灶：多數(shù)―無(wú)法確認(rèn)少數(shù)―小腸﹑胰腺﹑直腸﹑肺臨床特點(diǎn)：病情發(fā)展慢轉(zhuǎn)移在多見(jiàn)于肝﹑骨有時(shí)伴有一些臨床綜合征（類癌綜合征﹑Zollinger-Ellison綜合征）治療：局部治療―手術(shù)為主化療―不敏感﹑多用含5-Fu的方案，DDP

未見(jiàn)優(yōu)越性低度惡性神經(jīng)內(nèi)分泌癌原發(fā)灶：多數(shù)―無(wú)法確認(rèn)87小細(xì)胞癌原發(fā)灶：肺（胸部CT﹑支氣管鏡﹑PET）肺外：唾液腺﹑食道﹑膀胱﹑前列腺﹑