精神分裂癥蘭州市第三人民醫院趙東榮副主任醫師TEL文獻資料抗精神病藥物藥理作用及使用臨床研究結果綜述抗精神病藥物使用現況調查專家個人意見和經驗指南需要進行測試并不斷修訂指南依據指南：Guideline指導方針，行動綱領治療程序：Algorithm“規則系統”，（計算機用語）工作步驟指南與治療程序一組病因未明的精神病；多起病于青壯年；起病多隱襲（少數患者急性發作），病程多遷延；常有特殊的思維、知覺、情感和行為等多方面的障礙和精神活動與環境的不協調，可伴有認知功能損害，一般無意識障礙。精神分裂癥的描述性定義1857法國More：早發癡呆1874德國Kahlbaum：緊張癥1871Hecker：青春癡呆1896克雷匹林：早發性癡呆1911布魯勒：精神分裂癥1980T.Crow：I型和Ⅱ型“一組”的由來偏執型緊張型青春型單純型未分化型精神分裂后抑郁殘留型I型綜合征II型綜合征目前的“一組”—臨床分型

I型II型主要癥狀妄想、幻覺等陽性癥狀為主情感淡漠、言語貧乏等陰性癥狀為主對神經阻滯劑反應良好差認知功能無明顯改變伴有改變預后良好差生物學基礎多巴胺功能亢進腦細胞喪失退化（額葉萎縮），多巴胺功能無特殊變化表3－1精神分裂癥的I型和II型分類遺傳因素在發病中起重要作用一級親屬同患危險率約為4%～14%，是一般人群的10倍雙親均患精神分裂癥，子女患病危險率40%以上二級親屬中，患病危險率約高于一般人口的3倍國外：單卵孿生的同病率較雙卵孿生子高4-6倍6%～73%/2.1%～12.3%候選基因與基因掃描研究病因假說1-遺傳因素環境中的生物學因素母孕期病毒感染/孕期和圍產期合并癥環境中的社會心理因素低經濟收入、早年生活應激、家庭人格發展病因假說3-環境因素全球終生患病率約3.8‰～8.4‰全國1982年、1993年調查結果終生患病率5.69‰—6.55‰浙江省（2001）和河北省（2004）調查終生患病率為6.62‰時點病率分別為3.0‰，5.46‰精神分裂癥的患病率50%左右的患者在20-30歲起病國內調查80%左右在16-35歲偏執型起病約32-35歲；單純型平均22歲2/3慢性或亞急性起病少數患者急性起病發病年齡與起病方式多數慢性遷延/部分間斷發作/少數自然痊愈1994年-1996四川新津縣農村調查結果為例查出510例，其中30%（156例）從未接受過任何治療；70%（354例）接受過治療從未治療者和接受治療者的臨床痊愈分別為9.6%，31.1%約2/3患者殘留明顯的精神病性癥狀

精神分裂癥的病程與預后起病形式、病程、誘因病前性格與社會功能家族史、家庭經濟狀況、家庭關注度首次治療時機與效果、維持治療的時間與依從性預后影響因素社交/職業功能障礙工作/人際關系/自我照顧陽性癥狀妄想幻覺言語混亂緊張癥認知缺陷注意記憶執行功能(如,抽象)共病物質依賴強迫軀體疾病陰性癥狀情感平淡少語意志缺乏興趣缺乏社會退縮心境癥狀抑郁

焦慮

無望感恥辱感自殺意念攻擊、敵對興奮、攻擊敵對、不合作激越、躁狂疾病的總體特征

前驅期的非特異性表現：情感和行為癥狀多見焦慮、易激惹、睡眠障礙；認知障礙、注意障礙多疑、怪異思維、行為和性格改變、社會退縮持續時間可能幾個月甚至數年前驅癥狀的三種發展形式非特異性變化特異性的精神病前癥狀精神病特異性變化對此變化的神經癥性反應精神病前哨綜合征：前驅癥狀自動緩解，并不發展至精神病前驅期癥狀及發展形式一個月或以上時期的大部分時間內確實存在（a）—（d）中至少一個癥狀（如不明確，則至少需要兩個）；或者分別來自（e）—（h）中至少兩組癥狀中的兩個癥狀要診斷單純型，則要求(i)項癥狀持續存在至少一年，并有（h）中的癥狀（如情感淡漠、言語貧乏）ICD-10診斷要點e)任何感官的幻覺—伴有短暫或未充分成形的無明顯情感內容的妄想、或伴有持久的超價觀念、或連續數周以上每日都出現（即：除思維鳴響和評論性幻聽之外的其他幻覺）f)思潮斷裂，或語詞新作g)緊張性行為：如興奮、奇異姿勢或蠟樣屈曲、違拗、緘默、木僵等h)”陰性癥狀”：如情感淡漠、言語貧乏、情感反應遲鈍或不協調（排除抑郁或神經阻滯劑所致）ICD-10癥狀標準之e-h首先排除嚴重腦病、癲癇、或藥物中毒或藥物戒斷狀態存在廣泛情感癥狀時，就不應作出精神分裂癥的診斷，除非精神分裂癥的癥狀早于情感癥狀出現精神分裂癥的癥狀和心境障礙癥狀同時出現且程度均衡，應診斷分裂情感性障礙ICD-10排除標準難鑒別的伴有心境障礙癥狀的精神分裂癥—伴有精神病性癥狀的心境障礙分裂情感性障礙分裂型障礙本應容易鑒別的器質性精神障礙和精神活性物質所致精神障礙屬于必須排除之列；神經癥性障礙、創傷后應激障礙、人格障礙屬于“低等級”診斷鑒別診斷的幾個問題屬于精神分裂遺傳譜系（可發展成精神分裂癥），在精神分裂癥患者家屬中多見以類似精神分裂癥的古怪行為、異常思維和情感為特征，但從無明確的精神分裂癥典型表現至少在2年以上病程中（持續或發作性的），滿足3-4項分裂型障礙的癥狀標準分裂型障礙

疾病的同一次發作中，同時存在或者相差幾天出現鮮明而典型的精神分裂癥和心境障礙的癥狀（各自滿足癥狀學標準）無法滿足各自的排除標準精神分裂癥后抑郁屬于疾病的不同發作階段雙相障礙兩相之間或反復發作抑郁之間插入1-2次分裂情感發作，維持原診斷分裂情感性障礙

多數出現與心境有關的幻覺和妄想自罪、被害妄想多見；幻聽為指責性的；幻嗅為污物腐肉氣味少數出現與心境不協調的幻覺、妄想言語命令性幻聽一般情況：Sch癥狀后出現且先消失；若突出且持續，應考慮分裂情感性障礙伴有精神分裂癥狀的抑郁發作

PANSS（30+3項），為半定式檢查量表陽性癥狀7項、陰性癥狀7項、一般精神病理癥狀16項3個補充項目評定攻擊危險性組成由經過培訓的精神科醫師對患者做精神檢查、綜合臨床檢查和知情人提供的有關信息進行評定一般評定的是患者前一周內的全部信息需時30～40分鐘癥狀評估-PANSS

每個項目均采用7級操作性評分標準1.無；2.很輕；3.輕度；4.中度；5.偏重；6.重度；7.極重度研究選擇病例通常以PANSS總分60為標準減分率50%：藥物治療有效的標準減分率20%：藥物治療起效的標準PANSS評分標準

1無癥狀，定義不適用于該病人2很輕，癥狀可疑，可能是正常范圍的上限3輕度，有一或兩個不明確、不具體、并非頑固堅持的妄想，妄想不妨礙思考，社會交往或行為4中度，有一個多變的，未完全成型的不穩定的妄想組合，或幾個完全成型的妄想，偶而妨礙思考、社會交往或行為5偏重，存在許多完全成型的且頑固堅持的妄想，偶而妨礙思考、社會交往或行為6重度，有一系列穩定的，具體的妄想，可能系統化，頑固堅持，且明顯妨礙思考、社會交往和行為7極重度，有一系列高度系統化或數量眾多的穩定的妄想，并支配病人生活的主要方面，以至常引起不恰當和不負責任的行動，甚至可能因此危及病人或他人的安全

PANSS評估標準的定義示例P1

S1憤怒（Anger）主觀狀態為指向他人的不悅和激惹。S2延遲滿足困難（Difficultyindelayinggratification）強人所難，堅持立即滿足其要求，當需要或渴望被延遲滿足時，明顯不悅

S3情感不穩（Affectivelability）情緒表達不穩定、波動、不恰當和/或控制不良PANSS攻擊危險性補充項目各階段的治療目標、治療策略、用藥原則典型與非典型抗精神病藥物的作用機制、適應癥、不良反應換藥的有關問題藥物治療的規范化程序精神分裂癥的治療1）緩解精神分裂癥主要癥狀：陽性癥狀、陰性癥狀、激越興奮、抑郁焦慮和認知功能減退，爭取最佳預后2）為恢復社會功能、回歸社會作準備3）預防自殺及防止危害社會的沖動行為的發生4）將藥物治療帶來的不良反應降到最低的程度，防止嚴重藥物不良反應的發生；如粒細胞缺乏癥，惡性綜合征、抗膽堿能性意識障礙等治療目標1－急性期治療

①急性期以陽性癥狀、激越沖動、認知功能受損為主要表現，宜采取積極強化性藥物治療以緩解癥狀；②擴大基本痊愈患者的比例；③療程至少4～6周；④按病情、家庭照料情況和醫療條件選擇住院／門診／社區或家庭病床治療；當具有明顯危害社會安全和嚴重自殺自傷行為，應通過監護人同意緊急收住院治療；⑤進行家庭教育和對患者進行心理治療

治療策略1－急性期1）防止癥狀反復；或進一步提高控制癥狀的療效2）促進恢復社會功能，回歸社會3）控制和預防精神分裂癥后抑郁和強迫癥狀，預防自殺4）控制和預防長期用藥帶來的常見藥物不良反應（如遲發性運動障礙、閉經、溢乳、體重增加、糖脂代謝異常，心肝腎功能損害等）

治療目標2－恢復期（維持）治療

①仍以藥物治療為主；以原有效藥物、原有效劑量堅持繼續鞏固治療；療程至少3～6個月②可繼續住院結合試出院以適應社區生活；或門診定期隨訪治療；或社區治療③同時配合家庭教育和對患者的心理治療

治療策略2－恢復期（鞏固期）1）預防病情惡化或復發；進