ICU患者鎮靜鎮痛治療ICU患者鎮靜鎮痛治療1提綱為什么ICU患者要鎮痛鎮靜？如何選擇鎮痛鎮靜藥？如何選擇鎮痛鎮靜方法?如何評估鎮痛鎮靜效果？持續鎮靜還是間斷停藥喚醒?提綱為什么ICU患者要鎮痛鎮靜？2為什么要鎮痛鎮靜呢ICU的封閉管理—產生幽閉綜合癥環境陌生、機器設備眾多、噪音焦慮、緊張、恐懼有創檢查和治療術后疼痛為什么要鎮痛鎮靜呢ICU的封閉管理—產生幽閉綜合癥3危重、術后患者集中的地方危重、術后患者集中的地方4特殊操作集中特殊操作集中5疼痛—第五生命體征

疼痛會讓人“夜不能寐，食不甘味，坐立不安”，嚴重影響著人們的生活質量要求鎮痛是人類的權利在一窮二白的年代，老一輩常常教導我們，痛有什么了不起，咬咬牙忍忍就是了，而在現代開放的社會和“以人為本”的今天，我們應該把病人的疼痛反應降到最低，應該讓患者舒適的渡過最痛苦艱難的階段疼痛—第五生命體征

疼痛會讓人“夜不能6舒適受到關注

比起老一輩們的觀點,我們現在強調的是預見性的治療和護理,盡量讓患者感覺不到疼痛、焦慮或是煩躁舒適受到關注

比起老一輩們的觀點,我們現在強調的是預見性的治7高度應激導致種種不良后果應激源疼痛恐懼手術刺激睡眠障礙陌生的環境喪失自理能力應激反應焦慮自行拔管切口裂開血壓升高心律失常心肌缺血神經內分泌紊亂高度應激導致種種不良后果應激源應激反應8鎮靜和鎮痛是ICU治療的基礎呼吸循環支持其他抗感染其他

抗焦慮鎮靜遺忘催眠鎮痛鎮靜和鎮痛是ICU治療的基礎循環支持其他抗感染其他抗焦9對患者身心全面保護醫患更好地配合減少意外事件的發生患者得到更好的恢復沒有痛苦的記憶,患者更舒適耐受ICU鎮痛鎮靜能滿足以下需求增加患者的舒適感消除焦慮，促進睡眠控制機械通氣時的人機對抗降低患者應激反應降低氧耗，緩解氧供與氧耗的矛盾，預防MODS對患者身心全面保護ICU鎮痛鎮靜能滿足以下需求增加患者的舒適10ICU鎮靜

“使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫護人員的普遍追求和目標......用鎮靜藥保持病人安全和舒適是ICU治療計劃中最基本的環節，在醫療上必需經常對機械通氣病人實施鎮靜”《美國危重病患者鎮靜鎮痛藥物持續實踐指南》ICU鎮靜

“使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所11不鎮靜的后果不配合拔管4個人按不住不鎮靜的后果12理想的鎮痛鎮靜藥物

理想鎮靜藥物包括：快速起效停藥后快速恢復無肝腎副作用（無活性代謝產物）性價比優無藥物間相互作用較寬的治療劑量空間理想的鎮痛鎮靜藥物

理想鎮靜藥物包括：13常用鎮靜藥物

丙泊酚(異丙酚)咪唑安定(力月西)地西泮(安定)常用鎮靜藥物

丙泊酚(異丙酚)14丙泊酚的優點在ICU中能有效鎮靜易于短期調整較咪唑安定可維持更滿意、充分的鎮靜較咪唑安定者更快脫離呼吸機適用于范圍更廣的機械通氣患者1,2,例如顱腦外傷者、心臟手術康復者1.FarlingPAetal.Anaesthesia1989;44:222.AN111502.MegaertCetal.EurJAnaesthesiol1991;8:324.AN19820丙泊酚的優點在ICU中能有效鎮靜15丙泊酚的缺點對肝臟的影響問題脂肪代謝的問題對心血管的影響血壓下降心肌血液灌注下降丙泊酚的缺點對肝臟的影響問題16咪唑安定的特點

優點：–ICU內可有效鎮靜–對血壓影響較小–對不愉快經歷的順行性遺忘缺點：–鎮靜蓄積，導致清醒延遲延遲脫機和拔管咪唑安定的特點

優點：17地西泮(安定)為苯二氮類的典型代表藥物,也是目前臨床常用的鎮靜藥治療指數高,對呼吸影響小,安全范圍大對肝藥酶無誘導作用,不影響其他藥物代謝依賴性戒斷癥狀較輕地西泮(安定)為苯二氮類的典型代表藥物,也是目前臨床常用的鎮18阿片類藥物－非甾體類藥物－阿片類藥物－非甾體類藥物－19常用鎮痛藥物鎮痛藥外周部位的解熱鎮痛藥

中樞鎮痛藥麻醉鎮痛藥（作用于阿片受體）非麻醉鎮痛藥（曲馬多）阿片受體激動藥阿片受體激動—拮抗藥阿片受體拮抗藥嗎啡、芬太尼、哌替啶、可待因常用鎮痛藥物鎮痛藥外周部位的中樞鎮痛藥麻醉鎮痛藥非麻醉鎮痛藥20常用鎮痛藥物從大部分相關報道來看,目前阿片類鎮痛藥物仍然受到青睞,例如嗎啡、芬太尼或舒芬太尼、哌替啶等等,但是我們卻選擇曲馬多和氟比洛芬作為常規鎮痛用藥藥物本身的特點和疾病特點常用鎮痛藥物從大部分相關報道來看,目前阿片類鎮痛藥物仍然受到21常用鎮痛藥物曲馬多氟比洛芬復方雙氯芬酸鈉常用鎮痛藥物曲馬多22三種鎮痛藥物比較等效劑量鎮痛成癮性副作用嗎啡10mg弱強組織胺釋放血管擴張哌替定50mg強強組織胺釋放血管擴張曲馬多100mg強弱對心血管無明顯影響三種鎮痛藥物比較等效劑量鎮痛23曲馬多的特點

曲馬多為人工合成的非阿片類中樞性鎮痛藥，主要用于急性和慢性疼痛曲馬多成癮性較小,更為安全且符合疾病特點

鎮痛效果可曲馬多的特點

24氟比洛芬非甾體消炎鎮痛藥通過在脊髓和外周抑制環氧化酶(COX)減少前列腺素（PG）的合成減輕手術創傷引起的過度應激反應，促進患者恢復氟比洛芬非甾體消炎鎮痛藥25復方雙氯芬酸鈉其中雙氯芬酸鈉為苯基乙酸衍生物，具有鎮痛、抗炎、解熱鎮痛作用其鎮痛作用比阿司匹林和吲哚美辛強，約為阿司匹林的26～50倍，系外周型鎮痛藥特點為藥效強，不良反應輕，劑量小，個體差異小復方雙氯芬酸鈉其中雙氯芬酸鈉為苯基乙酸衍生物，具有鎮痛、抗炎26ICU患者鎮靜鎮痛治療課件27給藥方法與方式方法口服給藥肌肉注射椎管內給藥靜脈給藥方式持續必要時聯合單獨給藥方法與方式方法28微量泵微量泵29自控式自控式30術前訪視時告知鎮痛鎮靜相關知識ICU患者鎮靜鎮痛治療課件31我的地盤我做主我的地盤我做主32合理選擇鎮靜鎮痛方法非人工氣道患者手術后48h內

手術48h后人工氣道患者手術患者

非手術患者合理選擇鎮靜鎮痛方法非人工氣道患者手術后48h內33術后48h內的非人工氣道患者持續靜脈椎管內給藥鎮痛聯合鎮靜咪唑安定10mg+曲馬多0.2g+氟比洛芬100mg+生理鹽水經微量泵持續給藥術后48h內的非人工氣道患者持續34術后48h后的非人工氣道患者必要時或間斷靜脈肌肉注射或是口服單純鎮痛或是單純鎮靜安定10mg肌肉注射曲馬多或復方雙氯芬酸鈉肌肉注射咪唑安定片口服術后48h后的非人工氣道患者必要時或間斷安定10mg肌肉注射35人工氣道的手術患者持續靜脈鎮痛聯合鎮靜強調深鎮靜咪唑安定30mg+曲馬多0.2g+氟比洛芬100mg+生理鹽水經微量泵持續給藥可用丙泊酚泵聯合使用人工氣道的手術患者持續36人工氣道的非手術患者持續靜脈單純深鎮靜咪唑安定30mg+生理鹽水持續經微量泵給藥聯合丙泊酚泵實施深鎮靜人工氣道的非手術患者持續37鎮痛鎮靜不足的問題代謝亢進水鈉潴留脂解作用心血管癥狀氧耗增加胃腸蠕動的改變凝血系統改變傷口愈和不良鎮痛鎮靜不足的問題代謝亢進38過度鎮靜的問題

靜脈血栓血壓降低延長機械通氣時間延長ICU入住時間增加治療費用過度鎮靜的問題

靜脈血栓39如何評估鎮痛鎮靜效果鎮痛鎮靜深度的評價對于指導ICU患者鎮痛鎮靜治療有重要價值如何評估鎮痛鎮靜效果鎮痛鎮靜深度的評價對于指導ICU患者鎮痛40效果評價鎮痛評分疼痛評估應包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度，最可靠有效的評估指標是病人的自我描述。使用各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應，應該定期進行、完整記錄鎮靜評分效果評價鎮痛評分疼痛評估應包括疼痛的部位、特點、加重及減輕41語言評分法(Verbalratingscale,VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。語言評分法(Verbalratingscale,VRS42語言評分法語言評分法43數字評分法(Numericratingscale,NRS)NRS是一個從0—10的點狀標尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數字描述疼痛,其在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實。數字評分法(Numericratingscale,NR44數字評分法數字評分法45面部表情評分法：（FacesPainScale，FPS）由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像來反映最接近其疼痛的程度FPS與VRS、NRS有很好的相關性，可重復性也較好。

面部表情評分法：（FacesPainScale，FPS46面部表情評分法面部表情評分法47Ramsay分級

鎮靜分級病人狀態1焦慮、激動2安靜合作、有定向力3安靜淺睡、對言語命令有反應4入睡、對光刺激靈敏5入睡、對光刺激反應遲鈍6無反應

Ramsay分級鎮靜分級病人48持續鎮痛鎮靜其實是一個動態的過程護理要點

持續鎮痛鎮靜其實是一個動態的過程護理要點

49護理要點需要嚴密觀察患者生命體征變化護理要點需要嚴密觀察患者生命體征變化50護理要點定時評分掌握調整劑量以及停止鎮痛鎮靜時機每2-4h評分1次,連續5次評分結果滿意可考慮或是試停藥注意各種不良反應護理要點定時評分掌握調整劑量以及停止鎮痛鎮靜時機51不良反應1.呼吸抑制：最嚴重的副作用，過量導致死亡。呼吸抑制可給予納絡酮拮抗鎮痛藥的作用。2.惡心、嘔吐：發生率為28-60%。常用治療藥物有胃復安等加強胃動力藥物4.尿潴留：尿潴留作用持續15小時，與嗎啡劑量無關。納絡酮能反轉阿片類藥物的呼吸抑制作用，但不能反轉其對膀胱的作用。5.過度鎮靜阿片類藥物引起的鎮靜是劑量依賴性的阿片，老年病人可出現鎮靜、睡眠障礙、幻覺、記憶力模糊的危險。不良反應1.呼吸抑制：最嚴重的副作用，過量導致死亡。呼吸抑52每日喚醒方法每日上午10點停藥評估后以原劑量的半量泵入,并逐漸調整劑量,直至滿意的效果每日喚醒方法53每日喚醒目的配合某些必須的治療判斷患者意識狀態機械通氣患者盡早撤機實施加速康復鍛煉每日喚醒目的54小結理想的鎮痛鎮靜應減少病人的疼痛，使病人感到舒適，促進病人康復，不影響正常生理功能，減少并發癥需要醫護人員不斷的從臨床工作中積累經驗,運用科學方法更好地為患者實施鎮痛鎮靜治療小結理想的鎮痛鎮靜應減少病人的疼痛，使病人感到舒適，促進病55ThankYou!ThankYou56ICU患者鎮靜鎮痛治療ICU患者鎮靜鎮痛治療57提綱為什么ICU患者要鎮痛鎮靜？如何選擇鎮痛鎮靜藥？如何選擇鎮痛鎮靜方法?如何評估鎮痛鎮靜效果？持續鎮靜還是間斷停藥喚醒?提綱為什么ICU患者要鎮痛鎮靜？58為什么要鎮痛鎮靜呢ICU的封閉管理—產生幽閉綜合癥環境陌生、機器設備眾多、噪音焦慮、緊張、恐懼有創檢查和治療術后疼痛為什么要鎮痛鎮靜呢ICU的封閉管理—產生幽閉綜合癥59危重、術后患者集中的地方危重、術后患者集中的地方60特殊操作集中特殊操作集中61疼痛—第五生命體征

疼痛會讓人“夜不能寐，食不甘味，坐立不安”，嚴重影響著人們的生活質量要求鎮痛是人類的權利在一窮二白的年代，老一輩常常教導我們，痛有什么了不起，咬咬牙忍忍就是了，而在現代開放的社會和“以人為本”的今天，我們應該把病人的疼痛反應降到最低，應該讓患者舒適的渡過最痛苦艱難的階段疼痛—第五生命體征

疼痛會讓人“夜不能62舒適受到關注

比起老一輩們的觀點,我們現在強調的是預見性的治療和護理,盡量讓患者感覺不到疼痛、焦慮或是煩躁舒適受到關注

比起老一輩們的觀點,我們現在強調的是預見性的治63高度應激導致種種不良后果應激源疼痛恐懼手術刺激睡眠障礙陌生的環境喪失自理能力應激反應焦慮自行拔管切口裂開血壓升高心律失常心肌缺血神經內分泌紊亂高度應激導致種種不良后果應激源應激反應64鎮靜和鎮痛是ICU治療的基礎呼吸循環支持其他抗感染其他

抗焦慮鎮靜遺忘催眠鎮痛鎮靜和鎮痛是ICU治療的基礎循環支持其他抗感染其他抗焦65對患者身心全面保護醫患更好地配合減少意外事件的發生患者得到更好的恢復沒有痛苦的記憶,患者更舒適耐受ICU鎮痛鎮靜能滿足以下需求增加患者的舒適感消除焦慮，促進睡眠控制機械通氣時的人機對抗降低患者應激反應降低氧耗，緩解氧供與氧耗的矛盾，預防MODS對患者身心全面保護ICU鎮痛鎮靜能滿足以下需求增加患者的舒適66ICU鎮靜

“使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫護人員的普遍追求和目標......用鎮靜藥保持病人安全和舒適是ICU治療計劃中最基本的環節，在醫療上必需經常對機械通氣病人實施鎮靜”《美國危重病患者鎮靜鎮痛藥物持續實踐指南》ICU鎮靜

“使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所67不鎮靜的后果不配合拔管4個人按不住不鎮靜的后果68理想的鎮痛鎮靜藥物

理想鎮靜藥物包括：快速起效停藥后快速恢復無肝腎副作用（無活性代謝產物）性價比優無藥物間相互作用較寬的治療劑量空間理想的鎮痛鎮靜藥物

理想鎮靜藥物包括：69常用鎮靜藥物

丙泊酚(異丙酚)咪唑安定(力月西)地西泮(安定)常用鎮靜藥物

丙泊酚(異丙酚)70丙泊酚的優點在ICU中能有效鎮靜易于短期調整較咪唑安定可維持更滿意、充分的鎮靜較咪唑安定者更快脫離呼吸機適用于范圍更廣的機械通氣患者1,2,例如顱腦外傷者、心臟手術康復者1.FarlingPAetal.Anaesthesia1989;44:222.AN111502.MegaertCetal.EurJAnaesthesiol1991;8:324.AN19820丙泊酚的優點在ICU中能有效鎮靜71丙泊酚的缺點對肝臟的影響問題脂肪代謝的問題對心血管的影響血壓下降心肌血液灌注下降丙泊酚的缺點對肝臟的影響問題72咪唑安定的特點

優點：–ICU內可有效鎮靜–對血壓影響較小–對不愉快經歷的順行性遺忘缺點：–鎮靜蓄積，導致清醒延遲延遲脫機和拔管咪唑安定的特點

優點：73地西泮(安定)為苯二氮類的典型代表藥物,也是目前臨床常用的鎮靜藥治療指數高,對呼吸影響小,安全范圍大對肝藥酶無誘導作用,不影響其他藥物代謝依賴性戒斷癥狀較輕地西泮(安定)為苯二氮類的典型代表藥物,也是目前臨床常用的鎮74阿片類藥物－非甾體類藥物－阿片類藥物－非甾體類藥物－75常用鎮痛藥物鎮痛藥外周部位的解熱鎮痛藥

中樞鎮痛藥麻醉鎮痛藥（作用于阿片受體）非麻醉鎮痛藥（曲馬多）阿片受體激動藥阿片受體激動—拮抗藥阿片受體拮抗藥嗎啡、芬太尼、哌替啶、可待因常用鎮痛藥物鎮痛藥外周部位的中樞鎮痛藥麻醉鎮痛藥非麻醉鎮痛藥76常用鎮痛藥物從大部分相關報道來看,目前阿片類鎮痛藥物仍然受到青睞,例如嗎啡、芬太尼或舒芬太尼、哌替啶等等,但是我們卻選擇曲馬多和氟比洛芬作為常規鎮痛用藥藥物本身的特點和疾病特點常用鎮痛藥物從大部分相關報道來看,目前阿片類鎮痛藥物仍然受到77常用鎮痛藥物曲馬多氟比洛芬復方雙氯芬酸鈉常用鎮痛藥物曲馬多78三種鎮痛藥物比較等效劑量鎮痛成癮性副作用嗎啡10mg弱強組織胺釋放血管擴張哌替定50mg強強組織胺釋放血管擴張曲馬多100mg強弱對心血管無明顯影響三種鎮痛藥物比較等效劑量鎮痛79曲馬多的特點

曲馬多為人工合成的非阿片類中樞性鎮痛藥，主要用于急性和慢性疼痛曲馬多成癮性較小,更為安全且符合疾病特點

鎮痛效果可曲馬多的特點

80氟比洛芬非甾體消炎鎮痛藥通過在脊髓和外周抑制環氧化酶(COX)減少前列腺素（PG）的合成減輕手術創傷引起的過度應激反應，促進患者恢復氟比洛芬非甾體消炎鎮痛藥81復方雙氯芬酸鈉其中雙氯芬酸鈉為苯基乙酸衍生物，具有鎮痛、抗炎、解熱鎮痛作用其鎮痛作用比阿司匹林和吲哚美辛強，約為阿司匹林的26～50倍，系外周型鎮痛藥特點為藥效強，不良反應輕，劑量小，個體差異小復方雙氯芬酸鈉其中雙氯芬酸鈉為苯基乙酸衍生物，具有鎮痛、抗炎82ICU患者鎮靜鎮痛治療課件83給藥方法與方式方法口服給藥肌肉注射椎管內給藥靜脈給藥方式持續必要時聯合單獨給藥方法與方式方法84微量泵微量泵85自控式自控式86術前訪視時告知鎮痛鎮靜相關知識ICU患者鎮靜鎮痛治療課件87我的地盤我做主我的地盤我做主88合理選擇鎮靜鎮痛方法非人工氣道患者手術后48h內

手術48h后人工氣道患者手術患者

非手術患者合理選擇鎮靜鎮痛方法非人工氣道患者手術后48h內89術后48h內的非人工氣道患者持續靜脈椎管內給藥鎮痛聯合鎮靜咪唑安定10mg+曲馬多0.2g+氟比洛芬100mg+生理鹽水經微量泵持續給藥術后48h內的非人工氣道患者持續90術后48h后的非人工氣道患者必要時或間斷靜脈肌肉注射或是口服單純鎮痛或是單純鎮靜安定10mg肌肉注射曲馬多或復方雙氯芬酸鈉肌肉注射咪唑安定片口服術后48h后的非人工氣道患者必要時或間斷安定10mg肌肉注射91人工氣道的手術患者持續靜脈鎮痛聯合鎮靜強調深鎮靜咪唑安定30mg+曲馬多0.2g+氟比洛芬100mg+生理鹽水經微量泵持續給藥可用丙泊酚泵聯合使用人工氣道的手術患者持續92人工氣道的非手術患者持續靜脈單純深鎮靜咪唑安定30mg+生理鹽水持續經微量泵給藥聯合丙泊酚泵實施深鎮靜人工氣道的非手術患者持續93鎮痛鎮靜不足的問題代謝亢進水鈉潴留脂解作用心血管癥狀氧耗增加胃腸蠕動的改變凝血系統改變傷口愈和不良鎮痛鎮靜不足的問題代謝亢進94過度鎮靜的問題

靜脈血栓血壓降低延長機械通氣時間延長ICU入住時間增加治療費用過度鎮靜的問題

靜脈血栓95如何評估鎮痛鎮靜效果鎮痛鎮靜深度的評價對于指導ICU患者鎮痛鎮靜治療有重要價值如何評估鎮痛鎮靜效果鎮痛鎮靜深度的評價對于指導ICU患者鎮痛96效果評價鎮痛評分疼痛評估應包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度，最可靠有效的評估指標是病人的自我描述。使用各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應，應該定期進行、完整記錄鎮靜評分效果評價鎮痛評分疼痛評估應包括疼痛的部位、特點、加重及減輕97語言評分法(Verbalratingscale,VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。語言評分法(Verbalratingscale,VRS98語言評分法語言評分法99數字評分法(Numericratingscale,NRS)NRS是一個從0—10的點狀標尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數字描述疼痛,其在評價老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實。數字評分法(Numericratingscale,NR100數字評分法數字評分法101面部表情評分法：（FacesPainScale，FPS）由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像來反映最接近其疼痛的程度FPS與VRS、NRS有很好的相關性，可重復性也較好。

面部表情評分法：（FacesPainScale，FPS102面部表情評分法面部表情評分法103Ram