2012歐洲急性和慢性心力衰竭診療指南更新介紹

306醫院心血管內科彭佑華2012歐洲急性和慢性心力衰竭診療指南更新介紹

306醫院心1主要更新1.鹽皮質激素拮抗劑(MRA)的適用范圍2.竇房結抑制劑依伐布雷定的新適應癥3.心臟再同步化治療(CRT)適應證拓展4.冠狀動脈血運重建對心功能的影響5.心室輔助裝置應用進展6.瓣膜病的經皮介入治療主要更新1.鹽皮質激素拮抗劑(MRA)的適用范圍2MRA新指南建議：已接受ACEI/ARB及β受體阻滯劑治療而仍然NYHAII-IV級、EF≤35%的所有HF患者（I，A）

起始劑量：螺內酯25mg/d或依普利酮25mg/d，靶劑量為螺內酯25-50mg/d或依普利酮50mg/dMRA新指南建議：3MRA2008指南建議：已接受ACEI/ARB及β受體阻滯劑治療而仍然NYHAⅢ-IV級、EF≤35%的所有HF患

（I，B）MRA2008指南建議：4依伐布雷定新指南建議：NYHAII-IV級、EF≤35%的HF患者，在充分的β-阻滯劑、ACEI/ARB、MRA治療的基礎上，心衰癥狀持續存在，心率≥70次/分，建議加用依伐布雷定（IIa，B），以減少心衰再住院風險。但上述患者不能耐受β受體阻滯劑治療者，以依伐布雷定替代治療，其有效性尚不確定（IIb，C）依伐布雷定新指南建議：52012ESC心衰指南更新課件6

竇房結細胞

竇房結生物電現象最顯著的特征是：3期復極化末的

膜電位達到最大值之后，并不保持在穩定的水平，

而是在4期內自動而緩慢地去極化，使膜內電位逐漸

減小，故稱為4期自動去極化。4期起點處的最大膜

電位稱為最大舒張電位或最大復極電位。mV500ms0

-50pA

-50 竇房結細胞mV500ms0 -507L-型Ca

通道

K

通道If

通道竇房結

竇房結離子通道竇房結細胞If電流：心率的決定因素

If電流是動作電位4期內向電流，內流離子主要為Na+，也有K+參與，決定舒張期去極化曲線趨向于閾電位的斜率，控制連續動作電位的間隔mVT-

型Ca

通道

pA500-50ms0-50Robinson

RB,

DiFrancesco

D.

Fundamental

and

Clinical

Cardiology;

NY;

Marcel

Decker;

2001:151-170.Drug

2004;64(16):1757L-型Ca通道K通道If通道竇房結 竇房結竇房8關閉開放抑制Na+K+If通道伊伐布雷定單純減慢心率的作用機制0

mV

伊伐布雷定降低竇房結4期

動作電位自發除極曲線的斜率Br

J

Pharmacol.

1994

May;112(1):37-42.伊伐布雷定單純減

慢心率-40

mV-70

mV細胞外細胞內

竇房結細胞J

Gen

Physiol.

2002;120:1-13.伊伐布雷定進入開放的f通道孔洞，與通道內部的結合位點結合，心率快時(If通道開放增加)發揮更大的療效關閉開放抑制Na+K+If通道伊伐布雷定單純減慢心率的作用機9心率變化(bpm)基線心率越快，伊伐布雷定療效約顯著伊伐布雷定具有心率依賴性：靜息心率越高，減慢心率作用越明顯，降低心動過緩風險;Eur

Heart

J

2007;Vol.28

(Abstract

Suppl):321

0

-5-10-15-20-2560~64>85

基線心率(bpm)65~74

75~84伊伐布雷定7.5

mg

bid+5心率變化(bpm)基線心率越快，伊伐布雷定療效約顯著伊伐布雷10高度特異性使得伊伐布雷定具有良好的安全性β受體阻滯劑鈣離子拮抗劑伊伐布雷定√心動過緩低血壓負性肌力作用外周血管收縮增加冠脈阻力支氣管痙攣拮抗胰島素作用疲勞抑郁睡眠障礙√√√√√√√√√√

√+/-

√

√

√

√√√√勃起功能障礙下肢水腫便秘視物模糊√高度特異性使得伊伐布雷定具有良好的安全性β受體阻滯劑鈣離子拮11伊伐布雷定小結◆機制獨特：選擇性、特異性If

通道抑制劑◆單純減慢心率◆減慢心率作用具有基礎心率依賴性◆不影響心臟電傳導◆無負性肌力作用◆顯著增加冠脈灌注伊伐布雷定小結◆機制獨特：選擇性、特異性If通道抑制劑◆單12發生主要終點事件的患者比例（%）隨訪期間首次因心衰入院的患者比例（%）心率加快是慢性心力衰竭預后不良的危險因素SHIFT研究對照組，n=3264，慢性心力衰竭，HR≥70

bpm，竇性心律，EF≤35%，中位數隨訪22.9個月，主要終點事件為心血管死亡及心衰入院

Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):886-94.302010

050400612182430

月302010

0061218243080~<87

bpm

50

4075~<80

bpm70~<72

bpm≥87

bpm

主要終點

P<0.0001

72~<75

bpm心衰入院P<0.0001發生主要終點事件的患者比例（%）隨訪期間首次因心衰入院的患者13靜息心率增加引發心血管事件可能機制單純性減慢心率能否——提高心衰生活質量、延緩左室重構、減少心血管事件風險、提高心力衰竭生存期？Lancet.

2008

Sep

6;372(9641):779-80.靜息心率增加引發心血管事件可能機制單純性減慢心率能否——提高14J

Am

Coll

Cardiol.

2007;50:823-830.心血管疾病患者的靜息心率Kim

Fox,

Jeffrey

S.

Borer,A.

John

Camm,

Nicolas

Danchin,

Roberto

Ferrari,JoséL.

Lopez

Sendon,

Philippe

Gabriel

Steg,

Jean-Claude

Tardif,

Luigi

Tavazzi,Michal

Tendera,for

the

Heart

Rate

Working

Group“目前數據表明，心率是心血管死亡的危險因素，獨立于目前已經公認的危險因素，提示優化心率管理有潛在獲益”…“這些數據表明，未來心血管指南應重視心率的預后價值及心率調控”…學術前沿JAmCollCardiol.2007;50:823152008

2008改善預后20142005

抗心肌缺血伊伐布雷定研究概述

20102008 200820142005伊伐布雷定研究概述16伊伐布雷定

5mg，2次/日安慰劑，2次/日每4個月隨訪一次D0D14D28M4根據心率及耐受性可調整伊伐布雷定劑量為7.5、5或2.5

mg,

bid3.5

年

篩選期7

-

30

天Eur

J

Heart

Fail.

2010;12:75-81.6558例心力衰竭NYHA分級II–IV級；左室收縮功能不全(EF35%)

；心率≥70次∕分；

竇性心律

SHIFT研究設計方案心衰領域最大規模的RCT之一伊伐布雷定5mg，2次/日每4個月隨訪一次D0D14D2817患者比例(%)SHIFT慢性心衰基線藥物治療389

9091

9184

8361

5922

22401080706050403020100

90

β受體阻滯劑

醛固酮受體拮抗劑ICD/CRT伊伐布雷定安慰劑ACEI/

ARB利尿劑洋地黃Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):875-85.患者比例(%)SHIFT慢性心衰基線藥物治療38990918患者

(%)302010

0605040709080

β-受體阻滯劑用量情況100

至少50%每日目標劑量達到每日

標劑量895626895626伊伐布雷定安慰劑

β受體阻滯劑

隨機劑量Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):875-85.患者(%)30607090 β-受體阻滯劑用量情況 至少519累積發生率

(%)HR=0.82,

95%CI:0.75~0.90p<0.00010612182430403020018%安慰劑伊伐布雷定（月）伊伐布雷定使主要終點事件風險降低近1/5

主要終點事件：心血管源性死亡及因心衰惡化而入院

3個月10Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):875-85.6558例EF<35%且HR>70bpm的慢性心衰患者累積發生率(%)HR=0.82,95%CI:0.75~020心衰死亡等其它次要終點獲益

終點事件

全因死亡

心衰死亡

全因入院

心血管入院

心血管死亡、心衰入院或

非致死性心梗入院

HR0.900.740.890.850.82

95%

CI[0.80;1.02][0.58;0.94][0.82;0.96][0.78;0.92][0.74;0.89]

p值

p=0.092

p=0.014

p=0.003p=0.0002p<0.0001Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):875-85.心衰死亡等其它次要終點獲益 終點事件 HR 95%CI 21發生主要復合終點事件的患者比例(%)月0612182430403020100

≥75

bpm

70-<75

bpm

60-<65

bpm

65-<70

bpm

<60

bpm<60

bpm患者（n=1192）預后最佳事件率為17·4%，95%CI：15·3~19·6入組28天伊伐布雷定組心率降至60

bpm以下患者主要終點事件率更低

伊伐布雷定組不同基線心率分層終點事件發生率比較

50

第28天*數據不包括入組28天前出現主要復合終點事件的患者發生主要復合終點事件的患者比例(%)月0612182430422268伊伐布雷

定安慰

劑HRP值年齡<65

歲≥65

歲4073865274300.760.890.099β受體阻滯劑無應用應用1016921348030.680.850.103心衰類型非缺血性缺血性2185752966410.720.850.059高血壓無有2745293306070.810.830.779糖尿病6113261.00.51.5伊伐布雷定更優0.83

0.8610.81

安慰劑更優亞組分析均傾向于伊伐布雷定療效更優不同亞組發生主要終點事件風險比比較

無

525

有Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):875-85.268伊伐布雷安慰HRP值年齡<65歲4075270.7623mL/m27.0

0-2-4-6-8p<0.0001LVESVI

0.9-7.9p=0.002LVEDVI

-1.9伊伐布雷定安慰劑European

Heart

Journal.

2011;8月29日在線版Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):875-85.n=6505，慢性心衰患者，竇性心率≥70bpm，在標準治療基礎上隨機予伊伐布雷定或安慰劑治療3.5年伊伐布雷定可逆轉左室重構進而改善心衰預后

超聲亞組mL/m27.0 0-4-6p<0.0001LVESVI-724KCCQ評分較基線變化086425.03.36.74.3CSS伊伐布雷定伊伐布雷定安慰劑安慰劑p=0.018

OSSp<0.001

*OSS:overall

summary

score——臨床合計評分+生活質量和社交狀況

**CSS:clinical

summary

score——評價體力活動受限和心衰癥狀n=1944，使用KCCQ(堪薩斯城心肌病問卷)在基線、4個月、12個月及24個月時評估生活質量Eur

Heart

J.

2011

Oct;32(19):2395-404.

生活質量伊伐布雷定顯著提高心力衰竭患者生活質量

生活質量亞組分析KCCQ評分較基線變化085.0CSS伊伐25心率（bpm）累積發生率（%）在標準治療基礎上，伊伐布雷定進一步改善心衰患者預后隨訪時間（月）403020100061218243018%安慰劑伊伐布雷定HR=0.82,

95%CI:0.75~0.90p<0.00010

第2周

148

12

16

20

24

28

329080706050756775

64隨訪時間（月）

安慰劑伊伐布雷定n=6505，慢性心力衰竭，HR≥70

bpm，竇性心律，EF≤35%，在常規治療基礎上，隨機分為安慰劑及伊伐布雷定兩組，中位數隨訪22.9個月Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):886-94.

心源性死亡/心

衰入院預后心率（bpm）累積發生率（%）在標準治療基礎上，伊伐布雷定進26隨訪人群心衰死亡率(%/人年)03215SOLVD

1991CIBIS

II

1999SHIFT

2010+BB4

ACEIs+ACEIs安慰劑組ACEI+BB

+伊伐布雷定結論:

在推薦標準治療基礎上伊伐布雷定能帶來進一步獲益

伊伐布雷定進一步優化目前的治療方案隨訪人群心衰死亡率(%/人年)035SOLVDCIBISI27SHIFT研究的臨床意義

在使用β受體阻滯劑10年后，

我們現在擁有了一種拯救心衰患者生

命的新藥物。在超過90%的受試人群

使用目前指南推薦藥物的基礎上，伊

伐布雷定能進一步改善預后，這對臨

床具有重要價值。

——Michel

KomajdaESC主席、SHIFT研究執行主席”摘自

/article/1113617.doSHIFT研究的臨床意義 ——MichelKomajda”282012心衰指南CRT建議NYHAIII級和非臥床IV級，藥物優化治療的心衰患者建議類別證據水平LBBBQRS波形竇律，QRS>120ms,LBBBQRS波形，EF<35%，預計在良好功能狀態下生存大于1年，推薦CRT-P/CRT-D減少心衰住院和死亡風險IA非LBBBQRS波形竇律，QRS>150ms,不考慮QRS波形，EF<35%，預計在良好功能狀態下生存大于1年，應該考慮CRT-P/CRT-D減少心衰住院和死亡風險IA關鍵點新:LBBB成為一個很重要的指標2012心衰指南CRT建議NYHAIII級和非臥床IV級，292012心衰指南CRT建議NYHAII級，藥物優化治療的心衰患者建議類別證據水平LBBBQRS波形竇律，QRS>130ms,LBBBQRS波形，EF<30%，預計在良好功能狀態下生存大于1年，推薦CRT偏向于CRT-D

減少心衰住院和死亡風險IA非LBBBQRS波形竇律，QRS>150ms,不考慮QRS波形，EF<30%，預計在良好功能狀態下生存大于1年，應該考慮CRT偏向于CRT-D減少心衰住院和死亡風險IIaA關鍵點新：EF<30%

CRT-D是更好的選擇LBBB成為一個很重要的指標2012心衰指南CRT建議NYHAII級，藥物優化治療的心302012心衰指南CRT建議NYHAII級-IV級，藥物優化治療的永久AF或有傳統起搏適應證的心衰患者建議類別證據水平永久AF患者NYHAIII級和非臥床IV級，QRS>120ms，EF<35%，預計在良好功能狀態下生存大于1年，對于以下患者可考慮CRT-P/CRT-D減少心衰惡化因為自身心室率慢需要起搏房室結消融導致起搏依賴休息時心室率<60bpm，運動時<90bpmIIbIIbIIbCCC有傳統起搏適應證而無其他CRT指證患者預計在良好功能狀態下生存大于1年：NYHAIII-IV級，EF<35%，不論QRS波的寬度，應該考慮CRT減少心衰惡化風險NYHAII級，EF<35%，不論QRS波的寬度，可考慮CRT減少心衰惡化風險IIaIIbCC關鍵點有關AF和起搏依賴患者CRT的臨床依據不夠充分2012心衰指南CRT建議NYHAII級-IV級，藥物優化312012ESC

vs2010ESCNYHAIII級和非臥床IV級，藥物優化治療的心衰患者20122010LBBBQRS波形竇律，QRS>120ms,LBBBQRS波形，EF<35%，預計在良好功能狀態下生存大于1年，推薦CRT-P/CRT-D減少心衰住院和死亡風險LVEF≤35%,QRS≥120ms,竇律優化的藥物治療，推薦CRT-P/CRT-D減少發病和死亡率非LBBBQRS波形竇律，QRS>150ms,不考慮QRS波形，EF<35%，預計在良好功能狀態下生存大于1年，應該考慮CRT-P/CRT-D減少心衰住院和死亡風險2012ESCvs2010ESCNYHAIII級322012ESC

vs2010ESCNYHAII級，藥物優化治療的心衰患者20122010LBBBQRS波形竇律，QRS>130ms,LBBBQRS波形，EF<30%，預計在良好功能狀態下生存大于1年，推薦CRT偏向于CRT-D

減少心衰住院和死亡風險LVEF≤35%,QRS≥150ms，

竇律，優化的藥物治療，推薦CRT偏向于CRT-D減少發病或預防疾病的進程非LBBBQRS波形竇律，QRS>150ms,不考慮QRS波形，EF<30%，預計在良好功能狀態下生存大于1年，應該考慮CRT偏向于CRT-D減少心衰住院和死亡風險2012ESCvs2010ESCNYHAII級，332012ESC

vs2010ESCNYHAII級-IV級，藥物優化治療的永久Af或有傳統起搏適應證的心衰患者20122010永久AF患者NYHAIII級和非臥床IV級，QRS>120ms，EF<35%，預計在良好功能狀態下生存大于1年，對于以下患者可考慮CRT-P/CRT-D減少心衰惡化因為自身心室率慢需要起搏房室結消融導致起搏依賴休息時心室率<60bpm，運動時<90bpmNYHAIII/IV級，LVEF≤35%，QRS≥130ms房室結消融導致的起搏依賴心室率緩慢并且需要頻繁起搏應該考慮CRT-P/CRT-D減少發病有傳統起搏適應證而無其他CRT指證患者預計在良好功能狀態下生存大于1年：NYHAIII-IV級，EF<35%，不論QRS波的寬度，應該考慮CRT減少心衰惡化風險NYHAII級，EF<35%，不論QRS波的寬度，可考慮CRT減少心衰惡化風險NYHAIII/IV級，LVEF≤35%,QRS<120ms，應該考慮CRT-P/CRT-D減少發病NYHA

II級，LVEF≤35%,QRS<120ms，可以考慮CRT-P/CRT-D減少發病2012ESCvs2010ESCNYHAII級-34冠狀動脈血運重建新指南建議：

對左室收縮功能下降的慢性心衰建議：顯著左主干病變、預計生存>1年的心絞痛患者應選擇CABG（I，C）；伴LAD狹窄的兩支病變或三支病變、預計生存>1年的心絞痛患者亦應選擇CABG（I，B）；上述患者中不適合CABG的，可考慮選擇經皮冠狀動脈介入治療（PCI）替代CABG（IIb，C）；無心絞痛癥狀及存活心肌的患者不宜選擇CABG及PCI（III，C）冠狀動脈血運重建新指南建議：35心室輔助裝置新指南中心室輔助裝置的適應證包括：1.LVEF<25%，峰值VO2<12ml/kg/min2.既往12個月內無誘因下心衰住院3次以上；3.依賴靜脈注射正性肌力藥物維持4.肝腎功能因心臟低排、灌注不足而持續惡化（肺毛細血管楔壓PCWP≥20mmHg

收縮壓≤80-90mmHg或心臟指數≤2L/min/m2）5.右心室功能持續惡化心室輔助裝置新指南中心室輔助裝置的適應證包括：36心室輔助裝置具體建議如下：

符合適應證的等待心臟移植的終末期心衰患者建議植入左室輔助裝置或雙心室輔助裝置（I，B）

符合適應證、已經最佳藥物治療、預期生存>1年，不適合心臟移植的終末期心衰患者可選擇植入左室輔助裝置（IIa，B）心室輔助裝置具體建議如下：37瓣膜病的經皮介入治療EF<40%、瓣口面積<1cm2的主動脈瓣狹窄患者，可能因心搏量低而導致壓力階差<40mmHg的假象，可予小劑量多巴酚丁胺試驗以資鑒別。平均壓力階差>40mmHg者應選擇主動脈瓣置換手術瓣膜病的經皮介入治療EF<40%、瓣口面積<1cm238瓣膜病的經皮介入治療EF<50%的重度主動脈瓣反流，以及左室舒張末內徑>70mm或收縮末內徑>50mm的重度主動脈瓣反流患者，應選擇主動脈瓣修復或置換手術。外科手術禁忌的患者可選擇經導管主動脈瓣置換瓣膜病的經皮介入治療EF<50%的重度主動脈瓣反流，以及左室392012歐洲急性和慢性心力衰竭診療指南更新介紹

306醫院心血管內科彭佑華2012歐洲急性和慢性心力衰竭診療指南更新介紹

306醫院心40主要更新1.鹽皮質激素拮抗劑(MRA)的適用范圍2.竇房結抑制劑依伐布雷定的新適應癥3.心臟再同步化治療(CRT)適應證拓展4.冠狀動脈血運重建對心功能的影響5.心室輔助裝置應用進展6.瓣膜病的經皮介入治療主要更新1.鹽皮質激素拮抗劑(MRA)的適用范圍41MRA新指南建議：已接受ACEI/ARB及β受體阻滯劑治療而仍然NYHAII-IV級、EF≤35%的所有HF患者（I，A）

起始劑量：螺內酯25mg/d或依普利酮25mg/d，靶劑量為螺內酯25-50mg/d或依普利酮50mg/dMRA新指南建議：42MRA2008指南建議：已接受ACEI/ARB及β受體阻滯劑治療而仍然NYHAⅢ-IV級、EF≤35%的所有HF患

（I，B）MRA2008指南建議：43依伐布雷定新指南建議：NYHAII-IV級、EF≤35%的HF患者，在充分的β-阻滯劑、ACEI/ARB、MRA治療的基礎上，心衰癥狀持續存在，心率≥70次/分，建議加用依伐布雷定（IIa，B），以減少心衰再住院風險。但上述患者不能耐受β受體阻滯劑治療者，以依伐布雷定替代治療，其有效性尚不確定（IIb，C）依伐布雷定新指南建議：442012ESC心衰指南更新課件45

竇房結細胞

竇房結生物電現象最顯著的特征是：3期復極化末的

膜電位達到最大值之后，并不保持在穩定的水平，

而是在4期內自動而緩慢地去極化，使膜內電位逐漸

減小，故稱為4期自動去極化。4期起點處的最大膜

電位稱為最大舒張電位或最大復極電位。mV500ms0

-50pA

-50 竇房結細胞mV500ms0 -5046L-型Ca

通道

K

通道If

通道竇房結

竇房結離子通道竇房結細胞If電流：心率的決定因素

If電流是動作電位4期內向電流，內流離子主要為Na+，也有K+參與，決定舒張期去極化曲線趨向于閾電位的斜率，控制連續動作電位的間隔mVT-

型Ca

通道

pA500-50ms0-50Robinson

RB,

DiFrancesco

D.

Fundamental

and

Clinical

Cardiology;

NY;

Marcel

Decker;

2001:151-170.Drug

2004;64(16):1757L-型Ca通道K通道If通道竇房結 竇房結竇房47關閉開放抑制Na+K+If通道伊伐布雷定單純減慢心率的作用機制0

mV

伊伐布雷定降低竇房結4期

動作電位自發除極曲線的斜率Br

J

Pharmacol.

1994

May;112(1):37-42.伊伐布雷定單純減

慢心率-40

mV-70

mV細胞外細胞內

竇房結細胞J

Gen

Physiol.

2002;120:1-13.伊伐布雷定進入開放的f通道孔洞，與通道內部的結合位點結合，心率快時(If通道開放增加)發揮更大的療效關閉開放抑制Na+K+If通道伊伐布雷定單純減慢心率的作用機48心率變化(bpm)基線心率越快，伊伐布雷定療效約顯著伊伐布雷定具有心率依賴性：靜息心率越高，減慢心率作用越明顯，降低心動過緩風險;Eur

Heart

J

2007;Vol.28

(Abstract

Suppl):321

0

-5-10-15-20-2560~64>85

基線心率(bpm)65~74

75~84伊伐布雷定7.5

mg

bid+5心率變化(bpm)基線心率越快，伊伐布雷定療效約顯著伊伐布雷49高度特異性使得伊伐布雷定具有良好的安全性β受體阻滯劑鈣離子拮抗劑伊伐布雷定√心動過緩低血壓負性肌力作用外周血管收縮增加冠脈阻力支氣管痙攣拮抗胰島素作用疲勞抑郁睡眠障礙√√√√√√√√√√

√+/-

√

√

√

√√√√勃起功能障礙下肢水腫便秘視物模糊√高度特異性使得伊伐布雷定具有良好的安全性β受體阻滯劑鈣離子拮50伊伐布雷定小結◆機制獨特：選擇性、特異性If

通道抑制劑◆單純減慢心率◆減慢心率作用具有基礎心率依賴性◆不影響心臟電傳導◆無負性肌力作用◆顯著增加冠脈灌注伊伐布雷定小結◆機制獨特：選擇性、特異性If通道抑制劑◆單51發生主要終點事件的患者比例（%）隨訪期間首次因心衰入院的患者比例（%）心率加快是慢性心力衰竭預后不良的危險因素SHIFT研究對照組，n=3264，慢性心力衰竭，HR≥70

bpm，竇性心律，EF≤35%，中位數隨訪22.9個月，主要終點事件為心血管死亡及心衰入院

Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):886-94.302010

050400612182430

月302010

0061218243080~<87

bpm

50

4075~<80

bpm70~<72

bpm≥87

bpm

主要終點

P<0.0001

72~<75

bpm心衰入院P<0.0001發生主要終點事件的患者比例（%）隨訪期間首次因心衰入院的患者52靜息心率增加引發心血管事件可能機制單純性減慢心率能否——提高心衰生活質量、延緩左室重構、減少心血管事件風險、提高心力衰竭生存期？Lancet.

2008

Sep

6;372(9641):779-80.靜息心率增加引發心血管事件可能機制單純性減慢心率能否——提高53J

Am

Coll

Cardiol.

2007;50:823-830.心血管疾病患者的靜息心率Kim

Fox,

Jeffrey

S.

Borer,A.

John

Camm,

Nicolas

Danchin,

Roberto

Ferrari,JoséL.

Lopez

Sendon,

Philippe

Gabriel

Steg,

Jean-Claude

Tardif,

Luigi

Tavazzi,Michal

Tendera,for

the

Heart

Rate

Working

Group“目前數據表明，心率是心血管死亡的危險因素，獨立于目前已經公認的危險因素，提示優化心率管理有潛在獲益”…“這些數據表明，未來心血管指南應重視心率的預后價值及心率調控”…學術前沿JAmCollCardiol.2007;50:823542008

2008改善預后20142005

抗心肌缺血伊伐布雷定研究概述

20102008 200820142005伊伐布雷定研究概述55伊伐布雷定

5mg，2次/日安慰劑，2次/日每4個月隨訪一次D0D14D28M4根據心率及耐受性可調整伊伐布雷定劑量為7.5、5或2.5

mg,

bid3.5

年

篩選期7

-

30

天Eur

J

Heart

Fail.

2010;12:75-81.6558例心力衰竭NYHA分級II–IV級；左室收縮功能不全(EF35%)

；心率≥70次∕分；

竇性心律

SHIFT研究設計方案心衰領域最大規模的RCT之一伊伐布雷定5mg，2次/日每4個月隨訪一次D0D14D2856患者比例(%)SHIFT慢性心衰基線藥物治療389

9091

9184

8361

5922

22401080706050403020100

90

β受體阻滯劑

醛固酮受體拮抗劑ICD/CRT伊伐布雷定安慰劑ACEI/

ARB利尿劑洋地黃Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):875-85.患者比例(%)SHIFT慢性心衰基線藥物治療38990957患者

(%)302010

0605040709080

β-受體阻滯劑用量情況100

至少50%每日目標劑量達到每日

標劑量895626895626伊伐布雷定安慰劑

β受體阻滯劑

隨機劑量Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):875-85.患者(%)30607090 β-受體阻滯劑用量情況 至少558累積發生率

(%)HR=0.82,

95%CI:0.75~0.90p<0.00010612182430403020018%安慰劑伊伐布雷定（月）伊伐布雷定使主要終點事件風險降低近1/5

主要終點事件：心血管源性死亡及因心衰惡化而入院

3個月10Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):875-85.6558例EF<35%且HR>70bpm的慢性心衰患者累積發生率(%)HR=0.82,95%CI:0.75~059心衰死亡等其它次要終點獲益

終點事件

全因死亡

心衰死亡

全因入院

心血管入院

心血管死亡、心衰入院或

非致死性心梗入院

HR0.900.740.890.850.82

95%

CI[0.80;1.02][0.58;0.94][0.82;0.96][0.78;0.92][0.74;0.89]

p值

p=0.092

p=0.014

p=0.003p=0.0002p<0.0001Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):875-85.心衰死亡等其它次要終點獲益 終點事件 HR 95%CI 60發生主要復合終點事件的患者比例(%)月0612182430403020100

≥75

bpm

70-<75

bpm

60-<65

bpm

65-<70

bpm

<60

bpm<60

bpm患者（n=1192）預后最佳事件率為17·4%，95%CI：15·3~19·6入組28天伊伐布雷定組心率降至60

bpm以下患者主要終點事件率更低

伊伐布雷定組不同基線心率分層終點事件發生率比較

50

第28天*數據不包括入組28天前出現主要復合終點事件的患者發生主要復合終點事件的患者比例(%)月0612182430461268伊伐布雷

定安慰

劑HRP值年齡<65

歲≥65

歲4073865274300.760.890.099β受體阻滯劑無應用應用1016921348030.680.850.103心衰類型非缺血性缺血性2185752966410.720.850.059高血壓無有2745293306070.810.830.779糖尿病6113261.00.51.5伊伐布雷定更優0.83

0.8610.81

安慰劑更優亞組分析均傾向于伊伐布雷定療效更優不同亞組發生主要終點事件風險比比較

無

525

有Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):875-85.268伊伐布雷安慰HRP值年齡<65歲4075270.7662mL/m27.0

0-2-4-6-8p<0.0001LVESVI

0.9-7.9p=0.002LVEDVI

-1.9伊伐布雷定安慰劑European

Heart

Journal.

2011;8月29日在線版Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):875-85.n=6505，慢性心衰患者，竇性心率≥70bpm，在標準治療基礎上隨機予伊伐布雷定或安慰劑治療3.5年伊伐布雷定可逆轉左室重構進而改善心衰預后

超聲亞組mL/m27.0 0-4-6p<0.0001LVESVI-763KCCQ評分較基線變化086425.03.36.74.3CSS伊伐布雷定伊伐布雷定安慰劑安慰劑p=0.018

OSSp<0.001

*OSS:overall

summary

score——臨床合計評分+生活質量和社交狀況

**CSS:clinical

summary

score——評價體力活動受限和心衰癥狀n=1944，使用KCCQ(堪薩斯城心肌病問卷)在基線、4個月、12個月及24個月時評估生活質量Eur

Heart

J.

2011

Oct;32(19):2395-404.

生活質量伊伐布雷定顯著提高心力衰竭患者生活質量

生活質量亞組分析KCCQ評分較基線變化085.0CSS伊伐64心率（bpm）累積發生率（%）在標準治療基礎上，伊伐布雷定進一步改善心衰患者預后隨訪時間（月）403020100061218243018%安慰劑伊伐布雷定HR=0.82,

95%CI:0.75~0.90p<0.00010

第2周

148

12

16

20

24

28

329080706050756775

64隨訪時間（月）

安慰劑伊伐布雷定n=6505，慢性心力衰竭，HR≥70

bpm，竇性心律，EF≤35%，在常規治療基礎上，隨機分為安慰劑及伊伐布雷定兩組，中位數隨訪22.9個月Lancet.

2010

Sep

11;376(9744):886-94.

心源性死亡/心

衰入院預后心率（bpm）累積發生率（%）在標準治療基礎上，伊伐布雷定進65隨訪人群心衰死亡率(%/人年)03215SOLVD

1991CIBIS

II

1999SHIFT

2010+BB4

ACEIs+ACEIs安慰劑組ACEI+BB

+伊伐布雷定結論:

在推薦標準治療基礎上伊伐布雷定能帶來進一步獲益

伊伐布雷定進一步優化目前的治療方案隨訪人群心衰死亡率(%/人年)035SOLVDCIBISI66SHIFT研究的臨床意義

在使用β受體阻滯劑10年后，

我們現在擁有了一種拯救心衰患者生

命的新藥物。在超過90%的受試人群

使用目前指南推薦藥物的基礎上，伊

伐布雷定能進一步改善預后，這對臨

床具有重要價值。

——Michel

KomajdaESC主席、SHIFT研究執行主席”摘自

/article/1113617.doSHIFT研究的臨床意義 ——MichelKomajda”672012心衰指南CRT建議NYHAIII級和非臥床IV級，藥物優化治療的心衰患者建議類別證據水平LBBBQRS波形竇律，QRS>120ms,LBBBQRS波形，EF<35%，預計在良好功能狀態下生存大于1年，推薦CRT-P/CRT-D減少心衰住院和死亡風險IA非LBBBQRS波形竇律，QRS>150ms,不考慮QRS波形，EF<35%，預計在良好功能狀態下生存大于1年，應該考慮CRT-P/CRT-D減少心衰住院和死亡風險IA關鍵點新:LBBB成為一個很重要的指標2012心衰指南CRT建議NYHAIII級和非臥床IV級，682012心衰指南CRT建議NYHAII級，藥物優化治療的心衰患者建議類別證據水平LBBBQRS波形竇律，QRS>130ms,LBBBQRS波形，EF<30%，預計在良好功能狀態下生存大于1年，推薦CRT偏向于CRT-D

減少心衰住院和死亡風險IA非LBBBQRS波形竇律，QRS>150ms,不考慮QRS波形，EF<30%，預計在良好功能狀態下生存大于1年，應該考慮CRT偏向于CRT-D減少心衰住院和死亡風險IIaA關鍵點新：EF<30%

CRT-D是更好的選擇LBBB成為一個很重要的指標2012心衰指南CRT建議NYHAII級，藥物優化治療的心692012心衰指南CRT建議NYHAII級-IV級，藥物優化治療的永久AF或有傳統起搏適應證的心衰患者建議類別證據水平永久AF患者NYHAIII級和非臥床IV級，QRS>120ms，EF<35%，預計在良好功能狀態下生存大于1年，對于以下患者可考慮CRT-P/CRT-D減少心衰惡化因為自身心室率慢需要起搏房室結消融導致起搏依賴休息時心室率<60bpm，運動時<90bpmIIbIIbIIbCCC有傳統起搏適應證而無其他CRT指證患者預計在良好功能狀態下生存大于1年：NYHAIII-IV級，EF<35%，不論QRS波的寬度，應該考慮CRT減少心衰惡化風險NYHAII級，EF<35%，不論QRS波的寬度，可考慮CRT減少心衰惡化風險IIaIIbCC關鍵點有關AF和起搏依賴患者CRT的臨床依據不夠充分2012心衰指南CRT建議NYHAII級-IV級，藥物優化702012ESC

vs2010ESCNYHAIII級和非臥床IV級，藥物優化治療的心衰患者20122010LBBBQRS波形竇律，QRS>120ms,LBBBQRS波形，EF<35%，預計在良好功能狀態下生存大于1年，推薦CRT-P/CRT-D減少心衰住院和死亡風險LVEF≤35%,QRS≥120ms,竇律優化的藥物治療，推薦CRT-P/CRT-D減少發病和死亡率非LBBBQRS波