關于高鈣血癥與高血鈣危象第1頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六正常血鈣濃度及其調節

機體鈣的分布：骨骼系統儲存著全身99%的鈣,另1%在血液中循環,其中一半是游離狀態的離子鈣,發揮著生理效應,其余的則與白蛋白、球蛋白等無機分子結合成為結合鈣。成人血鈣水平2.2-2.6mmol/L(8.8-10.4mg/dL)低白蛋白血癥會影響血清總鈣的測定結果。校正鈣濃度（mg/dl）=總鈣（mg/dl）-0.8×[4.0-血清白蛋白濃度（mg/dl）]第2頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六鈣磷的正常代謝鈣的正常代謝食物鈣腸吸收

影響因素

血清鈣（mmol/L）蛋白結合有機酸結合[Ca++]≈1/2骨(99%)其它組織(結合)(1%)[Ca++]0.1mmol/L糞鈣80%尿鈣(20%)隨血鈣調節第3頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六正常血鈣濃度及其調節甲狀旁腺激素(PTH)活性維生素D[(1,25(OH)2D3)]降鈣素病理狀態下，由實質性腫瘤分泌的甲狀旁腺激素相關肽(PTHrP),可造成高鈣血癥。第4頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六鈣磷平衡的調節PTH基本功能保鈣排磷促VD3活化調節血鈣水平刺激因素血清游離鈣↓作用激活骨組織釋放鈣抑制腎小管磷重吸收，增強鈣吸收促進腸鈣吸收(活化VD3)第5頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六VitD活化肝腎羥化為1,25(OH)2D3基本功能促進鈣磷吸收，維持血鈣。作用部位腸、骨、腎小管鈣磷平衡的調節PTH第6頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六

1,25-(OH)2-D3對鈣磷的調節作用生成：7-脫氫膽固醇VD3在肝羥化成25-羥維生素D3在腎羥化1,25-(OH)2-D3作用：

1.促進生成鈣結合蛋白，加強小腸對鈣的吸收，同時也促進磷的吸收

2.對骨鈣動員和骨鹽沉積有作用，總的效應使血鈣升高

3.促進腎小管對鈣磷的重吸收第7頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六CT(calcitonin)甲狀腺C細胞分泌基本功能降低血鈣水平刺激因素血清游離鈣↑作用抑制骨組織釋放鈣抑制腎小管鈣磷重吸收抑制腎VD3活化VitD鈣磷平衡的調節PTH第8頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六概念

高鈣血癥第9頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六定義高鈣血癥是指血清鈣大于2.75mmol/L。為一種鈣代謝異常。臨床表現差異很大：可毫無癥狀也可嚴重致昏迷、死亡。第10頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六鈣的代謝與調節調節鈣的三種靶器官1、骨：骨溶解釋放鈣、磷。2、腎：腎小球濾過與腎小管重吸收鈣、磷。3、腸：腸道吸收鈣、磷。第11頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六鈣的代謝與調節調節鈣的三種激素：1、甲狀旁腺激素：甲狀旁腺主細胞分泌。2、降鈣素：甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞分泌）3、1,25-(OH)2D3：食物中膽固醇7-脫氫膽固醇維生素D325-(OH)D31,25-(OH)2D3。脫氫紫外線肝臟25羥化酶腎臟1-a羥化酶第12頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六CTPTH1,25-(OH)2D3骨抑制骨溶解，減少鈣、磷釋放促進骨溶解，增加鈣、磷釋放維持Ca2＋的主動轉運腎抑制鈣、磷重吸收1、促進鈣、鎂重吸收2、抑制磷、碳酸氫鹽重吸收3、促進1,25-(OH)2D3的生成促進鈣、磷重吸收腸無直接作用無直接作用增加鈣、磷吸收第13頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六高鈣血癥病因引起高血鈣的病因很多。（一）按疾病病因分類：1、原發性甲狀旁腺功能亢進2、惡性腫瘤：多發性骨髓瘤、肺癌（尤其鱗癌）、腎癌、肝癌、胰腺癌、口腔癌、卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌、白血病、淋巴瘤等。3、維生素D中毒。第14頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六高鈣血癥病因4、非甲狀旁腺的內分泌疾病：甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤、腎上腺皮質功能減退、胰島細胞腫瘤。5、藥物性高鈣血癥：噻嗪類利尿劑、碳酸鋰、雌激素和抗雌激素（三苯氧胺）。6、急性腎功能衰竭。7、家族性高血鈣、低尿鈣癥。8、其他：結節病、克汀病、乳-堿綜合征、制動。第15頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六高鈣血癥病因（二）按是否由于PTH所致分類：1、由PTH增加所致：原發性甲旁亢繼發性甲旁亢三發性甲旁亢假性甲旁亢2、非PTH增加所致：第16頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六原發性甲旁亢甲狀旁腺腺瘤：80％，多單發。甲狀旁腺增生：15％，多四個腺體均累及。甲狀旁腺腺癌：罕見。第17頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六繼發性甲旁亢

各種原因（如維生素D缺乏，腎小管酸中毒）引起的血鈣降低→

刺激甲狀旁腺合成及分泌PTH第18頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六三發性甲旁亢

長期低血鈣→繼發甲旁亢→繼而發生甲狀旁腺組織增生或腺瘤，自主分泌PTH。

可發生于吸收不良綜合癥，慢性腎功能衰竭。第19頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六假性甲旁亢又稱異源性PTH綜合征，見于分泌PTH或其前體，或具有PTH作用樣物質的惡性腫瘤。分泌溶骨因子：肺癌、肝癌等。分泌前列腺素E：腎癌、前列腺癌等。第20頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六多發性內分泌腺瘤按累及內分泌腺體不同分三型：Ⅰ型：累及甲狀旁腺、胰腺、垂體、腎上腺皮質。Ⅱ型：累及甲狀腺、甲狀旁腺、嗜鉻細胞Ⅲ型：多發性神經纖維瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺髓樣癌。前兩型累及甲狀旁腺，可發生高鈣血癥。原發甲旁亢合并胰島胃泌素瘤稱Zollinger－Ellison綜合征。第21頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六多發性骨髓瘤漿細胞惡性增生分泌破骨細胞刺激因子、IL-1、TNF廣泛浸潤骨髓，引起骨質破壞堿性磷酸酶不高原發病表現：多發骨痛、骨質疏松；血沉加快、血清有大量M蛋白、尿本-周蛋白陽性、貧血。血涂片可見緡錢狀紅細胞。骨髓中漿細胞超過15%并有形態異常有助于診斷。第22頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六維生素D中毒長期服用維生素D史多見于甲狀腺手術后損傷甲狀旁腺，維生素D及鈣劑替代治療后中毒致腸道吸收鈣增多、腎小管重吸收鈣增多腎上腺皮質激素治療有效第23頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六乳腺癌骨轉移癌細胞直接溶解骨質鈣原發病表現第24頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六結節病機體免疫異常全身非干酪性肉芽腫疾病，以肺臟和胸內淋巴結受累最常見。引起發熱、乏力、消瘦、盜汗；可有明顯肺內癥狀：咳嗽、血痰，肺間質纖維化。血沉加快、血清血管緊張素轉換酶增高。結核菌素試驗可陽性，Keim抗原試驗陽性。胸部X線檢查對診斷該病意義大。引起高血鈣原因不清，有報導認為與維生素D有關，致腸道吸收鈣增加。第25頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六家族性高血鈣、低尿鈣癥青年發病高血鈣、低尿鈣第26頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六高鈣血癥發病機制骨質破壞，釋放鈣磷，PTH起主要作用腎臟重吸收鈣增加腸道吸收鈣磷增加，維生素D起主要作用。第27頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六臨床表現表現多樣可無明顯癥狀可引起全身各系統器官損害可發生高血鈣危象第28頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六高血鈣的臨床表現

一般而言,當患者血清鈣在2.6～3.0mmol/L時常無癥狀,但超過此范圍便會有明顯的多系統癥狀。第29頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六一、胃腸道

高血鈣可引起厭食、胃腸道蠕動減弱、惡心、嘔吐、腹脹、便秘、全身軟弱無力、反射遲鈍、吞咽困難等。高血鈣刺激胃黏膜,使胃泌素分泌增加,胃酸增高,患者常有消化性潰瘍。在高血鈣刺激下,胰管內鈣鹽沉積,引起阻塞,可導致胰腺炎。第30頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六二、對腎臟的影響(1)

高鈣對腎臟的影響與其發生的快慢、高鈣嚴重程度相關。急性高鈣血癥可引起腎小管(髓袢升支,遠曲集合管)上皮細胞退變壞死,而近曲小管不受影響。由于管型、碎屑使腎單位梗阻而導致小管擴張。急性高鈣血癥可以導致GFR下降,這可能與高鈣導致腎小球入球小動脈收縮后腎小球濾過壓下降以及多尿導致血容量減少有關。第31頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六二、對腎臟的影響(2)慢性高鈣血癥可以引起嚴重的腎小管損傷、腎功能不全,并且有明顯組織學改變。主要特征為腎間質鈣鹽沉著(nephrocalcinosis),其沉著部位可不同,常累及髓質和皮髓質交界處,偶在皮質。早期的鈣鹽沉積只能通過腎活檢在顯微鏡下觀察到,B超、X線片均不能顯示,后期鈣鹽沉積增加,在X線片下即可觀察到腎臟中鈣化灶存在。高鈣對腎臟的損傷主要在遠端腎小管,對腎小球、近端小管的影響輕微。第32頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六二、對腎臟的影響(3)高鈣血癥所致尿路結石的特點是雙側性和多發性,表現為腎絞痛、血尿或繼發尿路感染,反復發作可引起腎功能損害,導致腎功能衰竭。第33頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六三、骨骼系統

早期僅有疼痛,局部壓痛,長期患病可出現椎體壓縮、骨骼畸形,易發生病理性骨折。過高的PTH會引起纖維囊性骨炎,遠端指骨骨膜下吸收,鎖骨遠端變細,顱骨斑點樣脫鈣,牙槽骨吸收及骨囊腫和棕色瘤等。骨密度測定往往顯示皮質骨骨密度下降,而松質骨一般正常。患者的骨形成和骨吸收指標一般均升高。第34頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六四、神經肌肉系統

高血清鈣可引起乏力、倦怠、健忘、注意力不集中、憂郁和精神疾病等癥狀。第35頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六五、心血管系統

高血鈣在心血管系統,主要表現為高血壓、血管鈣化、Q-T間期縮短等。第36頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六其它異位鈣化骨痛、骨骼變形、病理性骨折第37頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六輔助檢查（一）血血鈣：>2.75mmol/L（正常范圍2.25~2.75mmol/L）血磷：正常范圍0.97~1.61mmol/LPTH：正常范圍24~36pmmol/L堿性磷酸酶：正常范圍5~12金氏單位第38頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六輔助檢查（二）尿尿鈣：24h排泄量>5.0mmol為升高尿羥脯胺酸、羥脲胺酸尿cAMP第39頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六輔助檢查（三）甲狀旁腺功能試驗腎小管磷重吸收率鈣耐量試驗：快速滴注葡萄糖酸鈣2g后是否抑制PTH分泌皮質醇抑制試驗：口服氫化可的松50mgtid10天對降鈣是否有效第40頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六輔助檢查（四）心電圖Q-T間期縮短、S-T段縮短或消失常伴有明顯u波嚴重者QRS增寬、P-R間期延長、T波低平或倒置可出現室早、高度AVB第41頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六輔助檢查（五）X線檢查骨質吸收，脫鈣疏松：以指骨內側骨膜下皮質吸收、顱骨斑點狀脫鈣，牙槽骨板吸收常見骨折及畸形骨硬化，異位鈣化多發性、反復發生的尿路結石及腎實質鈣鹽沉積第42頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六輔助檢查（六）其他B超CTMRI放射性核素掃描選擇性動脈造影第43頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六診斷與鑒別診斷診斷：血清鈣大于2.75mmol/L即可診斷高鈣血癥。鑒別診斷：引起高鈣血癥病因眾多。鑒別主要依靠各病原發表現，下表簡略列出幾種常見病的鑒別。第44頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六疾病血鈣血磷尿鈣尿磷ALPPTH血漿蛋白尿素氮骨質改變原發甲旁亢，甲旁腺瘤↑

↓

↑

↑↑↑正常正常有假性甲旁亢↑

↓

↑

↑↑↑正常正常有多發性骨髓瘤↑

正常↑

正常正常正常M蛋白↑正常有維生素D中毒↑

↑↑

↑正常正常正常正常有惡性腫瘤轉移↑

正常↑

正常正常正常正常正常有腎功能衰竭↑

↑↓↓正常正常↓↑有第45頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六高血清鈣的鑒別診斷

高血清鈣最常見的原因原發性甲狀旁腺功能亢進癥、腫瘤性高鈣血癥、維生素D中毒和繼發性甲狀旁腺功能亢進。前兩者占高鈣血癥的90%以上。其他病因包括用藥、內分泌疾病和一些遺傳性疾病。第46頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六高鈣血癥的原因第47頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六一、甲狀旁腺功能亢進(1)

PHPT可發生于任何年齡,以50～60歲最多見,兒童患此病多為遺傳性內分泌病變,如多發性內分泌腺瘤病(MEN)Ⅰ型或Ⅱ型。男女比例為1∶3。病變以單個良性甲狀旁腺腺瘤居多(>80%),增生所致者占15%～20%,甲狀旁腺癌<1%,甲狀旁腺多發性腺瘤、囊腫及PTH異位分泌引起的更為罕見。第48頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六一、甲狀旁腺功能亢進(2)大多PHPT患者的病程緩慢。PHPT患者的血清鈣升高、血清磷降低,血PTH升高,24h尿鈣正常或升高。第49頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六一、甲狀旁腺功能亢進(3)

定位診斷方法有B超、CT,特別是99mTcMIBI(甲氧基異丁基異腈)掃描,其靈敏度高達90%。90%的甲狀旁腺位于頸部的正常位置,但也可異位于咽后、食管后、食管旁、氣管-食管溝、甲狀腺內、頸動脈鞘、胸腺、心包內。因此,在進行定位診斷時除頸部外,還應注意胸部,以發現位于縱隔內的腫瘤。第50頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六一、甲狀旁腺功能亢進(4)慢性腎功能減退患者的腎臟1α羥化酶活性降低,25-OH-D3轉化為活性維生素D減少,使鈣吸收減少。此外這類患者還多存在高磷血癥,一方面造成低血鈣,另一方面又持續刺激甲狀旁腺。約90%的腎功能衰竭者都有繼發性甲狀旁腺功能亢進。隨病情發展,甲狀旁腺過度活躍,會形成自主性腺瘤,最終造成高血鈣,形成繼發性甲狀旁腺功能亢進癥。第51頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六二、維生素D中毒

當懷疑有維生素D中毒時,需檢測血25(OH)D3。霍奇金淋巴瘤、結核病、結節病等患者25(OH)D3

向1,25(OH)2D3

轉化增加,造成維生素D相關性高鈣血癥。這類患者的血PTH一般降低。第52頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六三、腫瘤性高鈣血癥

腫瘤性高鈣血癥患者血PTH也降低,其高鈣血癥由腫瘤細胞所分泌的PTHrP

引起,后者的受體結合域氨基酸序列與PTH相同,能結合PTH受體。第53頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六三、腫瘤性高鈣血癥大量骨溶解也是造成高鈣血癥的原因之一。這類高鈣血癥并非一定伴有骨轉移,病變以多發性骨髓瘤、轉移性乳腺癌及肺、食管、皮膚、腎臟、胰腺、肝臟、結腸或卵巢癌多見。第54頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六四、藥物噻嗪類利尿劑會增加腎臟對鈣的重吸收,造成輕度高鈣血癥,停藥后一般能好轉。大量服用含鈣抑酸劑也會造成高鈣血癥、堿中毒和腎功能減退,如乳堿綜合征,同時存在的堿中毒和高尿鈣會造成腎實質鈣化和小管損害,引發高血鈣。鋰制劑會升高PTH的調定點,機體需要更高的血清鈣才能抑制PTH分泌,也是高鈣血癥的原因。大劑量維生素A會增加骨吸收,升高血鈣。第55頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六五、內分泌疾病

甲狀腺功能亢進也會造成高鈣血癥,因為過多的甲狀腺激素對骨骼有直接作用,可加快骨轉換,增強成骨細胞和破骨細胞活性,且破骨細胞活性增加更為顯著,使骨吸收增加,血鈣升高。第56頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六

家族性低尿鈣性高血清鈣

新生兒重癥PHPT

甲狀旁腺功能亢進-頜骨腫瘤綜合征

罕見基因變異第57頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六高鈣血癥的鑒別診斷思路

當臨床上遇到高血清鈣患者時,首先應仔細詢問病史,包括高鈣血癥的臨床表現、病因和用藥,特別是有無自行購買服用各種含鈣制劑,如有,則在停服鈣劑后復查血清鈣。檢測血電解質的同時,應測定血PTH和24h

尿電解質和腎功能、血清白蛋白、球蛋白等。第58頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六高鈣血癥的鑒別診斷思路

若血PTH升高或正常,而尿鈣也升高,就應考慮原發性或繼發性甲狀旁腺功能亢進癥,若尿鈣低于正常,則考慮家族性低尿鈣性高血清鈣。第59頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六高鈣血癥的鑒別診斷思路

如患者血PTH降低,有條件者可測PTHrP。從病因上首先考慮實質性腫瘤,如肺癌、乳腺癌和血液系統腫瘤等。血常規、血沉和血清蛋白電泳,及胸片等影像學檢查有助于提示和發現腫瘤。如無腫瘤依據,則應考慮內分泌疾病,如甲狀腺功能亢進、肢端肥大癥等,并進行相應的激素測定。第60頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六高鈣血癥的處理第61頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六病因治療最有效的辦法手術治療甲狀旁腺危象多數系腺瘤所致,且一般病程較晚,腫瘤體積較大,易定位,因而更趨向于作單側探查。手術時機掌握在血鈣下降到相對安全的水平時。血液凈化治療對癥處理藥物第62頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六一、補液高血鈣患者因厭食、惡心、嘔吐常伴有脫水,加重高血鈣及腎功能不全,故迅速擴充血容量至關重要。恢復血容量、增加尿量,促使腎臟排鈣。靜脈輸注生理鹽水,補充鈉鹽,產生滲透性利尿作用,隨著尿Na+的排出,Ca2+

也伴隨排出體外。一般需輸注大量5%葡萄糖生理鹽水,輸液量控制在每4小時1000mL。小兒、老年人及心腎肺功能衰竭者應慎用。第63頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六二、利尿血鈣過高,每日尿量過少者在補充血容量后，予以利尿,使尿量保持在100mL/h以上。可選速尿20～40mg,3～4次/d,或40～100mg靜脈注射。呋噻米能提高大量輸液的安全性,既可避免發生心力衰竭、肺水腫,又可抑制腎小管重吸收鈣,有利于降低血鈣,利尿排鈣。第64頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六三、維持電解質平衡定期監測血、尿電解質,以決定鈉、鉀、鎂的補充量。第65頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六四、磷酸鹽有較好的降血鈣作用。一般每6h口服一次,每次20～30mL,可供230～645mg磷。如果急需降低血鈣,可靜脈注射中性磷溶液,血清磷大于0.97mmol/L者慎用,因靜脈注射過量磷酸鹽可引起嚴重低血鈣。口服磷酸鹽時忌服抗酸劑,以防與磷酸鹽結合而妨礙吸收。若降低血鈣效果不佳,可改用磷酸鹽灌腸或靜注。應用期間要監測血鈣、磷和腎功能,防止低鈣血癥和異位鈣化的發生。第66頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六五、二膦酸鹽膦酸鹽是一類與鈣有高度親和力的人工合成化合物,可強烈抑制骨吸收,制劑和用量根據病情而定。二膦酸鹽可迅速降低血鈣,但3個月后血鈣將回升。第67頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六其他降鈣素普卡霉素(光輝霉素)糖皮質激素依地酸二鈉(EDTA鈉鹽)二氯甲撐二磷酸酯西咪替丁(甲氰米胍)第68頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六高血鈣危象第69頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六高血鈣危象血鈣大于3.75mmol/L頑固惡心、嘔吐、便秘、腹痛、煩渴、多尿、脫水、無力、高熱、易激、嗜睡、譫妄、昏迷，可發生心律紊亂，可致死。第70頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六治療(1)原則：限制腸道鈣的攝入，抑制骨鈣釋放，增加鈣自腎臟排出，補充足量水分，糾正電解質與酸堿平衡失調，治療腎功能衰竭。（一）高血鈣的治療1、低鈣飲食，給予富含草酸、磷酸鹽飲食以減少腸道吸收鈣第71頁，共83頁，2022年，5月20日，18點44分，星期六治療(2)2、大劑量生理鹽水矯正病人嚴重失水，補充血容量及細胞外液不足，稀釋血鈣通過輸入多量鈉鹽，增加尿鈉排泄的同時增加鈣的