肘部尺神經卡壓

（肘管綜合征）

——北京積水潭醫院第一頁，共六十五頁。解剖神經從臂叢發出后，在上臂沒有分支。主要在前臂發出分支支配尺側腕屈肌及環、小指屈指深肌。再遠端發出分支支配手部絕大部分小肌肉。手部感覺，其僅支配小指及環指一半的感覺。尺神經在肘部嵌壓就會造成其所有支配肌肉及感覺出現病變。第二頁，共六十五頁。第三頁，共六十五頁。臨床表現尺神經一旦被嵌壓，造成手部小肌肉損傷甚至癱瘓，影響手部活動，尤其手的精細活動。還有小指及環指一半的感覺。病人感覺手的環、小指麻木，不適。有時有疼痛。患手力量減弱，不靈活，笨拙，拿東西容易掉下來。影響生活和工作。第四頁，共六十五頁。流行病學尺神經肘部卡壓僅次于腕管綜合征，為上肢第二位常見的神經卡壓。常發生于50歲以上有骨折增生的人，男性多于女性。再有就是肘部骨折，腫物等特定病人。這種尺神經在肘管及其周圍受到嵌壓并出現癥狀的疾病稱肘管綜合征。第五頁，共六十五頁。肘管嵌壓部位解剖

從肘上10cm至肘下5cm，共5處可發生嵌壓壓。Struthers弓（近端）至內上髁（遠端）內上髁附近內上髁溝/鷹嘴溝/尺神經溝尺側腕屈肌的肱骨頭和尺骨頭之間，即肘管尺神經穿出屈指淺、深之間的筋膜處最易發生卡壓的2處為；內上髁溝,即尺神經溝和穿尺側腕屈肌兩頭處(即狹義的肘管)。第六頁，共六十五頁。尺神經在肘部卡壓的五個部位第七頁，共六十五頁。部位1自Struthers拱形帶的近端開始到近內上髁止Struthers弓是一種肌筋膜帶，位于內上髁近側8cm，寬1.5~2cm，斜行從尺神經表面經過。其前界為內側肌間隔，外界為三頭肌內側頭來的深部纖維。第八頁，共六十五頁。部位1不出現Struthers弓時，內側肌間隔可造成卡壓（常見于尺神經向前脫位和手術前移時沒有充分切除內側肌間隔）肱三頭肌肥厚的內側頭及三頭肌內側頭的滑動也可造成卡壓（例如健美運動員，肌肉肥大，造成摩擦性神經炎）第九頁，共六十五頁。部位2在肱骨遠端到內上髁近端繼發于肱骨髁上骨折和外髁骨折后的肘外翻畸形。第十頁，共六十五頁。骨折造成肘外翻畸形第十一頁，共六十五頁。部位3內上髁溝/鷹嘴溝/尺神經溝(epicondylarorolecranongroove)內上髁溝是一個骨纖維性溝，前界為內上髁，外界為鷹嘴和尺肱韌帶，內界為纖維腱膜帶結構。這個部位的卡壓可由很多因素引起，又可分為3類;溝內病變；溝外因素；來自神經本身的因素；第十二頁，共六十五頁。溝內病變包括骨折碎片，關節炎骨刺，骨肥大，軟組織腫瘤，囊腫，骨軟骨瘤，類風濕性關節滑膜炎，結核性滑膜炎，創傷后血腫，血友病性血腫等等。病例；第十三頁，共六十五頁。1,囊腫壓迫第十四頁，共六十五頁。第十五頁，共六十五頁。2，骨質增生引起神經卡壓第十六頁，共六十五頁。第十七頁，共六十五頁。溝外因素1，長時間、經常反復過度屈伸肘關節。屈曲關節時神經會受到緊張的牽拉、壓迫，伸展時又恢復。反復屈伸造成損傷。2，壓迫因素；如卡車司機駕駛時肘關節架在車窗上。手術時約束帶將肘內側直接壓在手術床邊，前臂旋前位束于支架上等。3，異位肌肉索帶的壓迫第十八頁，共六十五頁。神經滑脫的因素神經在屈肘時易于向前滑脫，伸肘時又復回。神經可以滑到內上髁上方或前方。屈肘時神經被拉長，張力明顯增大。反復的牽拉、撞擊造成神經損傷。滑脫的原因；神經溝表面的纖維腱膜結構先天性松弛或外傷性撕裂，先天性滑車發育不全，內上髁創傷性畸形。注意與無癥狀的神經活動度增大鑒別，正常人群有20%可以發生滑脫。第十九頁，共六十五頁。術中見尺神經滑脫的情況第二十頁，共六十五頁。部位4尺側腕屈肌的肱骨頭和尺骨頭之間的管道，稱肘管。肘管基底為肘內側副韌帶，頂為與內上髁溝纖維腱膜性結構相延續的纖維帶，稱為Osborne’s韌帶/三角韌帶/弓狀韌帶/肱尺弓）。Feindel和Stratford于1958年將其命名為“cubitaltunnel”。盡管目前肘管綜合征指的是肘部任意處的卡壓，狹義的、更準確的“肘管”應是指這個特殊部位。第二十一頁，共六十五頁。部位4屈肘時，Osborne’s韌帶牽拉、緊張，而基底的內側副韌帶松弛、褶皺，造成肘管狹窄，內壓增加，壓迫神經造成血運障礙。如壓力達到60-80mmHg，時間超過2小時，即可造成神經永久性損傷。肘管斷面形狀于伸肘時是橢圓形，屈肘時變扁。屈肘時肘管內壓增加7倍，如同時有尺側腕屈肌收縮，內壓增加超過20倍。這些因素造成了神經的機械性變形和神經內灌注的改變。第二十二頁，共六十五頁。第二十三頁，共六十五頁。部位5尺神經從肘管處進入尺側腕屈肌，在肌內走行5cm左右，穿出筋膜層，位于屈指深、淺層肌肉，在前臂穿出屈指淺、深肌之間的筋膜處。神經可被筋膜壓迫。這些筋膜稱為“屈曲旋前腱膜”(flexorpronatoraponeurosis)。第二十四頁，共六十五頁。正常情況下，肘關節活動時，尺神經于內上髁近側有10mm左右的活動范圍，內上髁遠側有6mm左右的活動范圍。屈肘時，神經本身可以牽長4.7mm，肩外展、外旋并伸腕時可以牽的更長。在整個神經行程中，任何一處瘢痕限制神經正常的滑動，神經的粘連均可造成牽拉損傷。第二十五頁，共六十五頁。臨床檢查病史；包括工作性質、習慣性動作，以及物理檢查是獲得正確診斷的重要步驟。物理檢查應該從頸部開始。頸部活動障礙并伴疼痛時，應該考慮到頸椎病可能。脊椎軸向壓痛可誘發放射性疼痛。檢查肘部有無畸形，測量攜帶角和關節活動度。沿神經全長觸診，檢查有無腫塊。屈肘時神經是否向前滑脫。局部疼痛提示卡壓的部位。第二十六頁，共六十五頁。感覺檢查尺神經分布區麻木是常見的癥狀，其嚴重程度依嵌壓的程度和持續的時間而不同。感覺障礙范圍廣，常位于小指兩側和環指尺側。早期輕度麻木、感覺異常。嚴重時手指麻木。有時感到肘內側疼痛，伴有向手部的放射性疼痛，有時向肩、頸部放射。

手尺背側和小指背側感覺障礙對于鑒別尺神經嵌壓是位于肘部還是腕部有重要意義。

腕部和肘部同時嵌壓的情況也是存在的，需分別檢查兩處的Tinel征。第二十七頁，共六十五頁。運動檢查

肌力減退的出現常在感覺麻木后，最早出現的體征常是小指不能內收（Wartenberg征陽性）。手內在肌肌力減退常重于外在肌。Sunderland神經斷面研究證實，在肘部尺神經支配手內肌的運動束和感覺束位于神經干的內側和淺層，更容易受到卡壓。早期患者一般不覺力量減退，但會覺手功能有影響，常感作某些事遲鈍、笨拙（如擰瓶蓋）或反復活動后易感疲勞，動作協調性差。晚期則出現手部小肌肉萎縮，爪形手，手力量減退。不能作指腹相捏的動作，尤其和小指不能相捏。第二十八頁，共六十五頁。對比檢查第一背側骨間肌（尺神經支配）和拇短展肌（正中神經支配）的肌力。手內在肌神經支配的變異情況非常多見，占人群總數近20%。最常見的變異是Martin-Gruber交通支，從正中神經發出運動支加入尺神經，多發生于前臂近端。手部Riche-Cannieu交通支，連接尺神經運動支和正中神經返支。這些交通支的存在可以解釋為什么有時手內肌僅受一支神經的支配，稱為“ulnarhand”或“medianhand”。第二十九頁，共六十五頁。特殊檢查應警惕“trickmovements”的存在，即由未損傷的肌肉引起活動的假象。如拇指內收動作由伸拇長肌腱引起。Froment征陽性：用力捏時，拇指指間關節屈曲。Jeanne征陽性：側捏時，拇指掌指關節過伸。Fowler試驗：爪形手畸形，環小指掌指關節過伸，指間關節不能完全伸直。控制掌指關節于0度時，指間關節可以伸直。屈肘試驗：肘關節完全屈曲，腕關節完全背伸，持續1分鐘。出現尺神經分布區的感覺異常或麻木為陽性。敏感性高，特異性低。正常人群中有10%的陽性率。第三十頁，共六十五頁。Fromen’ssightest第三十一頁，共六十五頁。尺神經損傷的體征第三十二頁，共六十五頁。影像學檢查除肘管節正、側位片外，尺神經溝切線位片對于肘關節炎、創傷性畸形的患者有很大作用，觀察骨質突起和骨折塊情況。MRI的作用有限，盡管它可以顯示神經水腫、增粗、占位性病變等，目前仍處于學術研究階段。無論是對診斷還是選擇治療方案都不起決定性作用。第三十三頁，共六十五頁。電生理檢查電生理檢查包括感覺、運動傳導速度和肌電圖。做肌電圖檢查時，需在屈肘位。肘部運動傳導速度小于50m/s有診斷意義。較近側（腋-肘）或遠側（肘-腕）傳導慢10m/s有診斷意義。老年人一般較年輕人傳導慢10m/s。第三十四頁，共六十五頁。鑒別診斷影響尺神經從脊髓的起點(C8-T1神經根)到臂叢神經內側束的疾病。如，頸椎間盤疾病，脊髓腫瘤，脊髓空洞癥，胸廓出口綜合征、肺尖腫瘤(Pancoasttumor)。尺神經和正中神經支配手內在肌的神經纖維束均來自C8-T1，分別檢查這些肌肉有助于鑒別損傷部位。如，肘部尺神經卡壓時，尺神經支配的手內肌受累，而正中神經支配的拇短展肌則正常。懷疑臂叢神經卡壓時，應在鎖骨上區和鎖骨下區扣診，可以誘發疼痛和Tinel征。胸廓出口綜合征也可造成卡壓。檢查包括Adson試驗、Wright試驗、Roose試驗、Eaton試驗。但其假陽性率很高。第三十五頁，共六十五頁。有時會有多個部位的卡壓。1973年，Upton和McComas注意到一些周圍神經卡壓的病人同時也伴有頸神經根的卡壓。第三十六頁，共六十五頁。還應考慮到病人的全身疾病，如代謝性疾病（糖尿病、甲狀腺功能減低），酗酒，惡性腫瘤，維生素缺乏。這些情況下也可引起神經癥狀。但伴有上述疾病并不排除同時有神經卡壓的可能性。第三十七頁，共六十五頁。Guyon管（腕尺管、腕尺側神經血管間隙）卡壓：手尺背側感覺正常，環小指屈指深肌力正常，腕尺側Tinel征（+），電生理檢查（神經傳導）。第三十八頁，共六十五頁。分類1950年，McGowan分為三級：輕度：有麻木和感覺異常，無肌力下降中度：有骨間肌的萎縮重度：手內肌完全癱瘓中度與重度的區別僅在于肌肉無力的程度。第三十九頁，共六十五頁。治療

非手術治療尺神經嵌壓可分為急性、亞急性和慢性。急性嵌壓常由一次肘內側鈍擊傷或骨折引起。也有習慣性過度牽拉神經引起急性起病的。亞急性卡壓指發病需數天至數周的情況。常見于肘關節經常屈曲、長期臥床等。第四十頁，共六十五頁。急性或亞急性卡壓在去處誘發因素后一般可有緩解。如防止肘內側受壓，避免屈肘，調整桌椅鍵盤水平，注意睡眠姿勢等。可以暫時固定肘和腕關節。一般維持屈肘35~40度，腕中立位，3~4周。注意避免石膏或支具壓迫肘內側。用非甾體抗炎藥。不主張局部注射類固醇。第四十一頁，共六十五頁。保守治療后仍有疼痛、麻木、感覺異常時，可考慮手術治療。如果不伴有肌無力，并不急于手術。這取決于患者的主觀癥狀，如果嚴重影響工作生活時，則建議手術。如果患者此時不愿手術，應每6~8周復查，檢查肌力。如果出現肌力下降則建議手術，無論癥狀有否改善。輕度的肌肉無力，3~4月無改善也是手術指征。第四十二頁，共六十五頁。對于慢性卡壓患者，保守治療一般無效，應手術治療。手術效果取決于多方面。包括患者年齡，嵌壓的時間，麻木的程度，肌力下降的程度。當神經支配密度減低，兩點辨別試驗異常時，預后不佳。有肌肉萎縮時，預后不佳。可能出現手術后感覺和肌力改善不明顯，甚至沒有改善，特別是手內肌萎縮的患者。患者術前一定要認識到這種手術是姑息性的，而非治療性。第四十三頁，共六十五頁。手術治療

原位減壓1922年，FarqhuarBuzzard首先介紹。起初指的是將神經穿尺側腕屈肌兩頭之間的部分（第4區，后稱為肘管）減壓。這種手術僅涉及切除Osborne韌帶，在所有手術方法中，并發癥最少。以前曾建議將切開的韌帶于神經基底重新縫合以減少瘢痕，但現在發現這樣會造成新的卡壓，應當避免。向近側延長時避免在內上髁溝以近減壓，過大的松解范圍會造成神經滑脫，引起新的卡壓。比較安全的是在內上髁與鷹嘴連線以遠進行減壓。第四十四頁，共六十五頁。原位減壓可以在局麻下進行，對神經影響小，不需要手術后固定。理想的適應癥是尺側腕屈肌經常反復的活動，引起肌肉腫脹，造成肘管處卡壓。如，演奏小提琴和其他樂器的人經常屈肘，并屈指屈腕，就屬于這種情況。內上髁溝近側（第2區）原位減壓僅限于健美運動員，肱三頭肌內側頭發達或有三頭肌滑移造成的卡壓。禁忌癥：嚴重的卡壓，創傷后神經炎，占位性病變，習慣性滑脫。第四十五頁，共六十五頁。內上髁切除1950年，King和Morgan提出。他們在做神經皮下及肌肉下前移時遇到了很多問題，故提出此改良方案。他們發現皮下前移后，神經會逐漸再向后移位，在內上髁前方等處，易受新的激惹。而肌肉下前移術后瘢痕常見，引起新的粘連、嵌壓。第四十六頁，共六十五頁。內上髁切除優點基本同原位減壓。同時去除引起神經受壓的骨突，讓神經自己找到阻力最小，最合適的行程。缺點：不能有效的減少牽張力。骨質切除過多會破壞內側副韌帶，造成肘外翻不穩定。切除過少，手術可能不起什么作用。第四十七頁，共六十五頁。手術方法自內上髁近端8-10cm開始，沿內側肌間隔直到尺神經溝，在內上髁與鷹嘴連線的中間通過，沿尺側腕屈肌至內上髁遠端5-7cm處。暴露第2、3、4區的尺神經，推開內上髁前方的肌肉附著點，推開后方的骨膜，切除內上髁，使尺神經的通道成直線。屈肘時神經應稍向前移，如仍有張力，可切開尺側屈腕肌筋膜。第四十八頁，共六十五頁。皮下移位目前應用最為廣泛，技術要求不高，有較高的成功率。在肘關節骨折、脫位復位手術及關節置換手術的同時也可以作尺神經皮下前移術。切除神經瘤后做神經前移吻合術。對于年齡大、肘關節炎骨贅多、糖尿病皮下脂肪厚的病人也偏向做皮下移位術。缺點：對最遠端的嵌壓處減壓不夠。對于瘦、活動多的病人，容易反復受傷。第四十九頁，共六十五頁。第五十頁，共六十五頁。第五十一頁，共六十五頁。肌肉內移位1918年，Adson首先提出。1928年，Platt推廣。Platt認為將神經置于皮下是欠周全的，建議將神經置于屈曲、旋前肌群的溝槽內。或在尺側腕屈肌上作一0.5-1cm的槽，然后尺將神經置于其中。屈肘90°,旋前位固定3周.此后有動物實驗支持這一觀點，認為此法神經肌肉之間的間隙并不比肌肉下移位形成更多的瘢痕。1989年，Kleinman和Bishop詳細描述了手術方法，大宗病例報道有非常滿意的療效。他們認為肌肉內移位較肌肉下移位剝離的范圍小，更應予以提倡。第五十二頁，共六十五頁。盡管肌肉內移位報道的效果很好，目前仍是3種前移方法中最有爭議的一種。盡管支持者聲明該手術不會造成過多的瘢痕，但其他人認為瘢痕形成仍然是術后最常見的并發癥。而且，置于肌肉內的神經是與肌肉纖維成直角的，有造成牽拉的可能。第五十三頁，共六十五頁。肌肉下移位1942年，Learmonth提出。優點：所有5個有可能卡壓處均可減壓將神經置于非瘢痕的解剖間隙內。有效減低牽拉張力。外面有屈腕、旋前肌群的保護，不易受外傷，對運動員尤其有益。禁忌癥：肘骨關節炎，骨折脫位后關節嚴重變形。缺點：手術復雜，剝離范圍廣。瘢痕形成較多。術后屈肘位固定易引起關節攣縮。第五十四頁，共六十五頁。肌肉下移位手術方法將內上髁所有肌肉起點剝離,但不要傷及側副韌帶。在韌帶遠側,從尺骨上剝離部分尺側腕屈肌，把尺神經放在肱肌上，使尺神經的通道完全變直。在內上髁上鉆4個孔，再縫回肌肉。尺側腕屈肌二頭之間的筋膜及尺神經溝上方筋膜也予以縫合。術后屈肘45°，前臂及腕部處于中間位。用石膏托固定3-4周。第五十五頁，共六十五頁。肌肉延長術1988年，Dellon設計了旋前、屈曲肌肉Z字延長術。手術的主要目的就是解除周圍組織對神經造成