2016年6月7日《山東省人民政府關于修改〈山東省生產經營單位安全生產主體責任規定〉的決定》修訂）第一頁，共114頁。生產經營單位是安全生產的責任主體，對本單位的安全生產承擔主體責任。主體責任主要包括組織機構保障責任、規章制度保障責任、物質資金保障責任、教育培訓保障責任、安全管理保障責任、事故報告和應急救援責任。

第二頁，共114頁。生產經營單位應當建立、健全安全生產責任制度，實行全員安全生產責任制，明確生產經營單位主要負責人、其他負責人、職能部門負責人、生產車間（區隊）負責人、生產班組負責人、一般從業人員等全體從業人員的安全生產責任，并逐級進行落實和考核。考核結果作為從業人員職務調整、收入分配等的重要依據。

第三頁，共114頁。生產經營單位應當制定、及時修訂和實施本單位的生產安全事故應急救援預案，并與所在地縣級以上人民政府生產安全事故應急救援預案相銜接。高危生產經營單位每年至少組織1次綜合或者專項應急預案演練，每半年至少組織1次現場處置方案演練；其他生產經營單位每年至少組織1次演練。第四頁，共114頁。生產經營單位應當定期組織全員安全生產教育培訓。對新進從業人員、離崗6個月以上的或者換崗的從業人員，以及采用新工藝、新技術、新材料或者使用新設備后的有關從業人員，及時進行上崗前安全生產教育和培訓；對在崗人員應當定期組織安全生產再教育培訓活動。教育培訓情況應當記錄備查。

第五頁，共114頁。生產經營單位應當建立健全安全生產隱患排查治理體系，定期組織安全檢查，開展事故隱患自查自糾。對檢查出的問題應當立即整改；不能立即整改的，應當采取有效的安全防范和監控措施，制定隱患治理方案，并落實整改措施、責任、資金、時限和預案；對于重大事故隱患，應當及時將治理方案向負有安全生產監督管理職責的部門報告,并由負有安全生產監督管理職責的部門對其治理情況進行督辦，督促生產經營單位消除重大事故隱患。

第六頁，共114頁。第七頁，共114頁。生產經營單位應當建立安全生產風險管控機制，定期進行安全生產風險排查，對排查出的風險點按照危險性確定風險等級，并采取相應的風險管控措施，對風險點進行公告警示.生產經營單位未按規定建立安全生產風險管控機制，并采取風險管控措施的，由負有安全生產監督管理職責的部門責令限期改正；逾期不改正的，依照有關法律、法規規定處理。

第八頁，共114頁。第九頁，共114頁。2016年7月2日第十二屆全國人民代表大會常務委員會第二十一次會議通過關于修改《中華人民共和國職業病防治法》第十頁，共114頁。稱職業病，是指企業、事業單位和個體經濟組織等用人單位的勞動者在職業活動中，因接觸粉塵、放射性物質和其他有毒、有害因素而引起的疾病。第十一頁，共114頁。用人單位必須采用有效的職業病防護設施，并為勞動者提供個人使用的職業病防護用品。

用人單位為勞動者個人提供的職業病防護用品必須符合防治職業病的要求；不符合要求的，不得使用第十二頁，共114頁。產生職業病危害的用人單位，應當在醒目位置設置公告欄，公布有關職業病防治的規章制度、操作規程、職業病危害事故應急救援措施和工作場所職業病危害因素檢測結果。

對產生嚴重職業病危害的作業崗位，應當在其醒目位置，設置警示標識和中文警示說明。警示說明應當載明產生職業病危害的種類、后果、預防以及應急救治措施等內容。第十三頁，共114頁。職業病危害告知

指用人單位通過與勞動者簽訂勞動合同、公告、培訓等方式，使勞動者知曉工作場所產生或存在的職業病危害因素、防護措施、對健康的影響以及健康檢查結果等行為。

第十四頁，共114頁。（一）勞動合同（含聘用合同）

要求：勞動中產生的職業危害、后果、職業病危害防護措施和待遇。（附：職業危害因素告知書）（三）乙方應自覺遵守甲方的職業衛生管理制度和操作規程，正確使用維護職業病防護設施和個人職業病防護用品，積極參加職業衛生知識培訓，按要求參加上崗前、在崗期間和離崗時的職業健康檢查。若被檢查出職業禁忌證或發現與所從事的職業相關的健康損害的，必須服從甲方為保護乙方職業健康而調離原崗位并妥善安置的工作安排。（四）當乙方工作崗位或者工作內容發生變更，從事告知書中未告知的存在職業病危害的作業時，甲方應與其協商變更告知書相關內容，重新簽訂職業病危害告知書。（五）甲方未履行職業病危害告知義務，乙方有權拒絕從事存在職業病危害的作業，甲方不得因此解除與乙方所訂立的勞動合同。（六）職業病危害告知書作為甲方與乙方簽訂勞動合同的附件，具有同等的法律效力。甲方（簽章）

乙方（簽字）

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日第十五頁，共114頁。（二）職業衛生培訓第十六頁，共114頁。（三）職業健康體檢建立個人健康監護檔案員工體檢醫學隨訪應急離崗崗中崗前第十七頁，共114頁。

工作場所（危害因素及崗位、健康危害接觸限值、應急救援措施、危害因素檢測結果、檢測日期、檢測機構名稱等）第十八頁，共114頁。職業病警示標識

指在工作場所中設置的可以提醒勞動者對職業病危害產生警覺并采取相應防護措施的警示標識（圖形標識、警示線、警示語句和文字說明）以及組合使用的標識等

第十九頁，共114頁。警示牌：產生或存在職業危害因素的工作場所（入口處）、作業崗位、設備、材料（產品）包裝、儲存場所（第十二、十三條）（1）粉塵第二十頁，共114頁。有毒物品工作場所“禁止入內”、“當心有毒氣體”、“必須洗手”、“穿防護服”、“戴防毒面具”、“戴防護手套”、“戴防護眼鏡”、“注意通風”“緊急出口”、“救援電話”第二十一頁，共114頁。灼傷或腐蝕的化學品工作場所“當心腐蝕”、“腐蝕性”、“遇濕具有腐蝕性”、“當心灼傷”、“穿防護服”、“戴防護手套”、“戴防護眼鏡”、“穿防護鞋”、“戴防毒面具第二十二頁，共114頁。噪聲“噪聲有害”、“戴護耳器”第二十三頁，共114頁。高溫“當心中暑”、“注意高溫”、“注意通風”第二十四頁，共114頁。低溫作業“注意低溫”、“當心凍傷”等第二十五頁，共114頁。

入口處和存放處：貯存可能產生職業病危害的化學品、放射性同位素和含有放射性物質材料的場所，應當在入口處和存放處設置“當心中毒”、“當心電離輻射”、“非工作人員禁止入內”等警示標識。第二十六頁，共114頁。應急撤離通道，泄險區啟用時：

高毒、劇毒物品工作場所“緊急出口”“禁止入內”“禁止停留”等第二十七頁，共114頁。警示線生產使用有毒物品、開放性放射工作場所監督區應設置黃色區域警示線;生產使用高毒、劇毒物品、開放性放射工作場所控制區應當設置紅色區域警示線;車間周圍外緣不少于30mm處，警示線寬度不少于10cm;警示線可用涂料制作。臨時警示線寬度為10cm，可用纖維等材料制作。第二十八頁，共114頁。中文警示說明化學品、放射性同位素、含有放射性物質的材料的、使用可能產生職業病危害的應在崗位、設備或材料的包裝上設置警示標識和中文警示說明第二十九頁，共114頁。對可能發生急性職業損傷的有毒、有害工作場所，用人單位應當設置報警裝置，配置現場急救用品、沖洗設備、應急撤離通道和必要的泄險區。

對放射工作場所和放射性同位素的運輸、貯存，用人單位必須配置防護設備和報警裝置，保證接觸放射線的工作人員佩戴個人劑量計。

對職業病防護設備、應急救援設施和個人使用的職業病防護用品，用人單位應當進行經常性的維護、檢修，定期檢測其性能和效果，確保其處于正常狀態，不得擅自拆除或者停止使用。第三十頁，共114頁。用人單位與勞動者訂立勞動合同（含聘用合同，下同）時，應當將工作過程中可能產生的職業病危害及其后果、職業病防護措施和待遇等如實告知勞動者，并在勞動合同中寫明，不得隱瞞或者欺騙。

勞動者在已訂立勞動合同期間因工作崗位或者工作內容變更，從事與所訂立勞動合同中未告知的存在職業病危害的作業時，用人單位應當依照前款規定，向勞動者履行如實告知的義務，并協商變更原勞動合同相關條款。第三十一頁，共114頁。勞動者享有下列職業衛生保護權利（一）獲得職業衛生教育、培訓；（二）獲得職業健康檢查、職業病診療、康復等職業病防治服務；（三）了解工作場所產生或者可能產生的職業病危害因素、危害后果和應當采取的職業病防護措施；（四）要求用人單位提供符合防治職業病要求的職業病防護設施和個人使用的職業病防護用品，改善工作條件；（五）對違反職業病防治法律、法規以及危及生命健康的行為提出批評、檢舉和控告；（六）拒絕違章指揮和強令進行沒有職業病防護措施的作業；（七）參與用人單位職業衛生工作的民主管理，對職業病防治工作提出意見和建議。（風險管控）第三十二頁，共114頁。第三十三頁，共114頁。第三十四頁，共114頁。第三十五頁，共114頁。風險管控第三十六頁，共114頁。基本感念危險有害因素：簡稱危害因素。是指可能造成人員傷亡、疾病、財產損失、工作環境破壞的根源或狀態。這種“根源或狀態”來自作業環境中物的不安全狀態、人的不安全行為、有害的作業環境和管理上的缺陷。風險：某一特定危險情況發生的可能性和后果的組合。風險有兩個主要特性，即可能性和嚴重性。可能性，是指危險情況發生的概率。嚴重性，是指危險情況一旦發生后，將造成的人員傷害和經濟損失的大小和程度。第三十七頁，共114頁。危險源危險源hazard——可能導致人員傷害和（或）健康損害的根源、狀態或行為，或它們的組合。引自：GB/T28001-2011《職業健康安全管理體系要求》注：危險源，有時稱風險源。即危險的源頭、源點。如：部位、場所、設施、行為等等。第三十八頁，共114頁。根源——具有能量或產生、釋放能量的物理實體。如起重設備、電氣設備、壓力容器等等。行為——決策人員、管理人員以及從業人員的決策行為、管理行為以及作業行為。狀態——包括物的狀態和作業環境的狀態二部分。第三十九頁，共114頁。危險源、隱患與事故之間的邏輯關系危險源失控會演變成事故隱患，事故隱患得不到治理就會發生量變到質變的過程，質變到一定程度，就會發生事故（財產損失或人員傷亡）。第四十頁，共114頁。全員參與——是排查隱患最好的方法第四十一頁，共114頁。隱患排查十字口訣第四十二頁，共114頁。第四十三頁，共114頁。第四十四頁，共114頁。第四十五頁，共114頁。第四十六頁，共114頁。第四十七頁，共114頁。第四十八頁，共114頁。第四十九頁，共114頁。第五十頁，共114頁。第五十一頁，共114頁。（1）風險是危險源的屬性，危險源是風險的載體；（2）風險管理是企業安全管理的核心。企業一切的安全事務（建章立制、安全培訓、安全檢查等）最終目的都是為了控制風險；（3）風險管理——是指開展危險源辨識、風險評價以及采取風險控制措施策劃與實施的全過程。第五十二頁，共114頁。安全風險管控的重點在哪安全風險管控包括安全風險評估、安全風險管控兩個過程。安全風險評估確定安全風險程度的大小，評估安全事故的發生概率、損失大小、社會影響等，由安全生產專家獨立完成.第五十三頁，共114頁。風險評估方法企業可結合實際，選擇有效、可行的風險評估方法進行危害因素辨識和風險評估。其中，常用的方法有工作危害分析法（JHA）和安全檢查表分析法（SCL），有條件的企業可以選用危險與可操作性分析（HAZOP）進行工藝危害風險分析第五十四頁，共114頁。工作危害分析法（JHA）工作危害分析的主要目的是防止從事某項作業活動的人員、設備和其他系統受到影響或損害。該方法包括作業活動劃分、選定、危害因素識別、風險評估、判定風險等級、制定控制措施等內容。第五十五頁，共114頁。作業活動的劃分可以按生產流程的階段、地理區域、裝置、作業任務、生產階段／服務階段或部門劃分，也可結合起來進行劃分。如：（1）日常操作：工藝操作、設備設施操作、現場巡檢。（2）異常情況處理：停水、停電、停氣（汽）、停風、停止進料的處理，設備故障處理。（3）開停車：開車、停車及交付前的安全條件確認。（4）作業活動：動火、受限空間、高處、臨時用電、動土、斷路、吊裝、盲板抽堵等特殊作業；采樣分析、檢尺、測溫、設備檢測（測厚、動態監測）、脫水排凝、人工加料（劑）、汽車裝卸車、火車裝卸車、成型包裝、庫房叉車轉運、加熱爐點火、機泵機組盤車、鐵路槽車洗車、輸煤機檢查、清膠清聚合物、清罐內污油等危險作業；場地清理及綠化保潔、設備管線外保溫防腐、機泵機組維修、儀表儀器維修、設備管線開啟等其他作業。（5）管理活動：變更管理、現場監督檢查、應急演練等。第五十六頁，共114頁。第五十七頁，共114頁。安全檢查表分析法（SCL）安全檢查表分析法的目的是針對擬分析的對象列出一些項目，識別出一般工藝設備和操作有關的已知類型的危險、有害因素、設計缺陷以及事故隱患，查出各層次的不安全因素，確定檢查項目；以提問的方式把檢查項目按系統的組成順序編制成表，進行檢查或評審。第五十八頁，共114頁。安全檢查表編制分析要求（1）既要分析設備設施表面看得見的危害，又要分析設備設施內部隱藏的內部構件和工藝的危害。（2）對設備設施進行危害識別時，應遵循一定的順序。（3）分析對象是設備設施、作業場所和工藝流程等，檢查項目是靜態的物，而非活動。所列檢查項目不應有人的活動，即不應有動作。（4）檢查項目列出后，還要列出與之對應的標準。標準可以是法律法規的規定，也可以是行業規范、標準、本企業的有關操作規程、工藝規程或工藝卡片的規定。檢查項目應該全面，檢查內容應該細致，達不到標準就是一種潛在危害。第五十九頁，共114頁。1.設備十大類別:爐類、塔類、反應器類、儲罐及容器類、冷換設備類、通用機械類、動力類、化工機械類、起重運輸類、其他設備類。2.參照設備設施臺帳，按照十大類別歸類，按照單元或裝置進行劃分，同一單元或裝置內介質、型號相同的設備設施可合并，在備注內寫明數量。3.廠房、管廊、手持電動工具、辦公樓等可以放在表的最后列出第六十頁，共114頁。第六十一頁，共114頁。安全風險管控有啥用安全風險管控方法的使用，意味著遏制重特大事故三道防線的建立.第一道防線是安全風險管控，第二道防線是隱患排查治理，第三道防線是事故應急救援。安全風險管控方法的應用，使安全生產事故的處理形成了事前預防、事中治理、事后救援的咬合環，必將有效地遏制重特大事故的發生、減輕安全事故危害的后果。第六十二頁，共114頁。第六十三頁，共114頁。安全風險管控按照“分區域、分級別、網格化”的原則，明確落實每一處安全風險源的安全管理措施與監管責任人.依據安全風險評估的不同結果，實施安全風險差別化動態管理。對不同的行業、領域實施量化分級管理制度。第六十四頁，共114頁。案例一3#出渣皮帶著火事件2016年10月20日凌晨3點50分左右，運行車間因2#爐冷渣機進渣管堵塞，在打通冷渣機進口過程中，因違章操作導致熱渣點燃3#輸渣皮帶，導致近80米皮帶受損，安環部遂對此事故進行了調查，現將調查有關結果報告如下：第六十五頁，共114頁。一、事故經過：2016年10月20日凌晨3:40分，，值班人員周林發現2#爐冷渣機不出渣，隨通知班長吳兆現到現場查看確認，經班長確認確定2#爐1#冷渣機進渣管堵塞，于是組織本班人員到零米對1#出渣機進行疏通。三點四十五分時，首先停止1#出渣機的運行，打開疏通口冒火（透渣前沒有按安全操作規程規定關閉進渣處插板閥）透渣，三點四十七分時，1#冷渣機疏通完畢，造成部分熱渣經出渣口落到1#皮帶上，隨即用水進行冷卻，投1#冷渣機運行。考慮到1#出渣機的堵塞情況，為進一步保障裝置的安全運行，班長決定對2#冷渣機進行疏通，由于2#出渣機長時間未投用，堵塞情況比較嚴重，在現場準備了幾個滅火器和對透渣人員安全交底的情況下，于三點五十二分時，按照1#出渣機疏散程序對2#出渣機進行疏通（疏通1出渣機時就違反了操作規程），第六十六頁，共114頁。在透通2#出渣機時，大量的液態熱渣瞬時通過出渣機落到1#皮帶上，現場人員立即撲救，出渣人員跨過皮帶去停1#皮帶，由于2#冷軋機與3#出渣皮帶距離較近，還是有部分熱渣經過1#皮帶轉輸到了3#皮帶上，現場人員急忙組織施救，但由于3#皮帶屬地下轉輸，處于封閉狀態，再加上伴有大量濃煙，人員無法下去施救，隨加快3#轉輸皮帶帶露出地面進行滅火施救，并向車間值班領導匯報，胡經理現場指揮滅火救援，同時上報調度室，請求消防協助施救，當消防到達時，火已滅煙氣已基本消散。第六十七頁，共114頁。二、事故原因：1、作業人員安全意識淡薄，存在僥幸心理、蠻干作業。2、違反出渣機安全操作規程，在處理1#、2#出渣機時，未停止運行的1#、3#輸渣皮帶是造成此次3#皮帶著火的直接原因。3、違反出渣機安全操作規程，在處理1#、2#出渣機時，均為按安全操作規程對1#/2#冷渣機熱渣進口插板閥進行關閉，在透通2#冷渣機時導致大量熱渣涌出，由于2#冷軋機與3#出渣皮帶距離較近，部分未來得及降溫的熱渣經1#出渣皮帶轉輸到3#輸渣皮帶也是造成此次3#皮帶著火的直接原因。4、不能吸取給煤機著火事故教訓，做到舉一反三，安全教育培訓不到位是此次事故發生的間接原因。第六十八頁，共114頁。三、防范措施：1、組織員工對此次事件進行分析討論，使員工接受事故教訓，受到安全教育。

2、組織崗位人員對操作規程、應急措施進行學習和補充完善，嚴格按照規程操作；

3、在出渣皮帶上側焊接淋噴水管，以便應急使用。第六十九頁，共114頁。第七十頁，共114頁。第七十一頁，共114頁。第七十二頁，共114頁。第七十三頁，共114頁。第七十四頁，共114頁。第七十五頁，共114頁。案例二、苯乙烯壓縮機調停事故經過：2016年8月20日19:38，一期苯乙烯裝置脫氫尾氣壓縮機突然跳停，隨后聯系儀表人員對DCS系統中進行檢查，發現是由于V-2307液位高高導致壓縮機連鎖停車。壓縮機跳停后，外操人員比較迅速的做出停機處理工作，并及時檢查現場，發現壓縮機入口管線存在大量水和脫氫液，這是造成壓縮機跳停的直接原因。隨后車間技術人員對現場和DCS畫面進行查看，是由于V-2305油相室遠傳和現場液位計同時損壞，造成油相室滿后液體進入V-2307，觸發V-2307液位高高連鎖條件。壓縮機跳停時儀表人員和現場操作人員正在維修這兩個液位計。第七十六頁，共114頁。16:30脫氫反應外操在巡檢時發現現場液位計滿量程，給內操反應現場情況，內操遠傳指示47.1%，并且油相室現場相連機泵振動較大，隨后聯系儀表和機修到現場查看，機修查看機泵沒有問題，機泵過濾器清理后發現機泵不堵塞，車間技術人員通過現場觀察，是由于油相室空罐導致機泵和管線振動，隨后儀表人員和現場員工對V-2305遠傳和現場液位計進行維修。第七十七頁，共114頁。在維修過程中，由于現場和遠傳液位計都無法觀察，導致V-2305油相室滿罐，由于油相室較小一旦采出不穩定極易造成滿罐。21日3:00在壓縮機入口水和油排凈后，啟動壓縮機，系統復位開車，3:30V-2305油相室遠傳液位計修好，系統運行開始穩定。21日12:00系統開始滿負荷生產。本次事故雖未對其他工號帶來影響，但至少使車間少產出脫氫液300噸。第七十八頁，共114頁。事故分析：1、V-2305油相室液位計失靈是造成本次壓縮機跳停事故的主要原因。2、在維修液位計時，油相室外采時，盲控時熟練度不夠是壓縮機跳停事故的次要原因，員工雖能及時發現問題，但是處理能力有待提高。第七十九頁，共114頁。事故預防：1、加強巡檢，注意隱患排查和處理，做到巡檢仔細到位。堅決杜絕麻痹大意和走馬觀花式的不良巡檢行為。2、加強對內操的培訓工作，特別是應急事故處理能力。3、加強員工學習裝置知識，做到心中有數，避免發生不必要的事故。4、嚴格執行交接班制度，堅決避免扯皮和隱瞞事故隱患不交接的現象。第八十頁，共114頁。第八十一頁，共114頁。案例三產品罐D103抽憋事件一、事件經過2015年10月14日5點左右內操通知外操任魯杰去罐區停車場領硫氫化鈉產品罐車，因等車辦手續6:20分左右，硫氫化鈉產品罐車到達裝置現場，外操通知內操產品車已到裝置現場，因昨天中班壓料原因，讓內操請示班長能否裝車，6:30分左右內操通知外操人員說已請示領導可以裝車，先檢查流程，確認流程沒問題再準備裝車，任魯杰待打通流程后，通知內操王仁聰流程已打通可以啟泵，讓內操注意流量，啟泵15分鐘左右時聽見D103有異響，立刻停泵，然后通知內操暫時停止裝車，檢查D103，發現D103已抽憋變形。第八十二頁，共114頁。二、事件原因分析（一）直接原因：1、該產品罐的呼吸閥因環保異味原因車間進行拆除改為用管道引至地面的液堿桶和水封桶，而外操人員任魯杰在打通裝車流程時未開啟罐頂的放空閥，在啟動裝車泵抽產品時因罐內不能與大氣形成聯通，因產品減少造成D103罐內形成負壓而導致罐變形，是導致儲罐變形的直接原因；第八十三頁，共114頁。2、車間在進行異味治理改造時未對增加液堿吸收和水封的安全因素進行充分考慮，也未經公司技術部門進行確認，又未制定全面的安全風險控制方案，雖然車間修訂了裝車操作規程，也提到了在裝車時要開啟放空閥，但未考慮一旦員工未能開啟放空閥的情況下此方案存在那些風險，因為通過液堿吸收和水封，并且該吸收設施是放置在地面，距離罐頂5米多，整個系統阻力比較大，該儲罐又為常壓儲罐，再者液堿在吸收硫化氫后生成的硫化鈉在常溫下很容易結晶，也會堵塞管路，相當于呼吸閥系統在裝車時不起作用，也是導致該儲罐抽憋變形的另一個直接原因。第八十四頁，共114頁。（二）間接原因：1、該改造方案設計不合理，車間也未對該方案的合理性進行論證，未上報公司技術部門審核確認；2、對員工的培訓不到位，雖然車間也就該修訂裝車規程進行了培訓，但未將該改造方案在裝車環節如果執行不到位存在的安全風險對員工進行培訓和告知；3、員工責任心不強，不能嚴格按照操作規程的要求進行裝車前的安全檢查確認就起泵裝車；4、車間管理不到位，未能定期對生產設備進行現場檢查，班組組織不合理，交接班記錄不完善，對于放空閥是否關閉未進行記錄，現場也未設置任何告知標識。第八十五頁，共114頁。吸取教訓及整改措施此次罐體抽憋變形事件雖未未造成安全事故，只是對設備本體造成一定傷害，基本不影響設備正常使用，但也暴露出我們在安全生產管理上存在較大的缺陷，員工工藝安全操作責任意識不強，望車間管理者及員工能夠吸取教訓，建議從以下幾個方面加強車間管理：1、車間應立即改造現有的異味治理方案，并經車間和技術部門的論證，符合后方可實施；2、對員工加強安全操作培訓，讓員工能夠充分熟悉工藝操作的各個環節及安全注意事項,員工在操作時應嚴格按照安全操作規程進行操作；3、做好車間勞動組織管理及班組交接班管理，加強對車間設備及員工的監督檢查力度，防止類似事故再次發生。第八十六頁，共114頁。第八十七頁，共114頁。第八十八頁，共114頁。案例四V609倒罐串料事故事情經過：2015年10月20日上午10:00左右儲運車間外操值班人員卞亞兵接調度通知一期苯乙烯返甲苯合格，切入合格罐V609，該流程因怕串料加有盲板，值班人員卞亞兵去拆除盲板，準備切換流程，在拆卸盲板時，同崗值班人員李豪臣（新員工）前來幫忙，當時卞亞兵表示該盲板自己可完成，并讓新員工李豪臣去把苯乙烯返甲苯入V609閥門打開，因卞亞兵傳達調度指令不清，并且李豪臣為新入職員工，將一期二期苯乙烯返甲苯閥門同時打開，并關閉了二期苯乙烯返甲苯入V601A的閥門，故此導致了二期苯乙烯返不合格甲苯入合格儲罐V609。第八十九頁，共114頁。第一：針對此次事故的原因，車間管理人員牛德運、翟曉豐、王凱、程鵬、劉寶現、王振濤、莊明躍、馬軍華、張亞民進行了分析，并開專項討論會。把事故原因進行了分析。第二：車間于2015年10月26日開始對班組人員進行事故培訓，并把事故的原因分析轉告各崗人員，使全體儲運員工了解事故原因和事故的嚴重性。（已經全部培訓完畢）。第三：公司領導：彭總、賀總、調度長崔經理針對此次事故于2015年11月3日上午對車間管理人員進行一次專項會議，公司領導要求，針對此次事故，車間形成制度，采取措施，下發各崗，現場要有操作流程等要求。第九十頁，共114頁。針對此次事故，車間采取措施如下：1車間已形成制度。（切換罐制度）2車間增加了操作票。3現場要有操作工藝流程圖。第九十一頁，共114頁。第九十二頁，共114頁。法律法規《生產安全事故應急預案管理辦法》已經2016年4月15日國家安全生產監督管理總局第13次局長辦公會議審議通過，現予公布，自2016年7月1日起施行。應急預案的管理實行屬地為主、分級負責、分類指導、綜合協調、動態管理的原則。生產經營單位應急預案分為綜合應急預案、專項應急預案和現場處置方案。第九十三頁，共114頁。術語和定義應急預案：針對可能發生的事故，為迅速、有序地開展應急行動而預先制定的行動方案。應急準備針對可能發生的事故，為迅速、有序地開展應急行動而預先進行的組織準備和應急保障。第九十四頁，共114頁。應急響應

：事故發生后，有關組織或人員采取的應急行動。

應急救援

：在應急響應過程中，為消除、減少事故危害，防止事故擴大或惡化，最大限度地降低事故造成的損失或危害而采取的救援措施或行動。恢復

：事故的影響得到初步控制后，為使生產、工作、生活和生態環境盡快恢復到正常狀態而采取的措施或行動。第九十五頁，共114頁。現場處置方案現場處置方案是針對具體的裝置、場所或設施、崗位所制定的應急處置措施。現場處置方案應具體、簡單、針對性強。現場處置方案應根據風險評估及危險性控制措施逐一編制，做到事故相關人員應知應會，熟練掌握，并通過應急演練，做到迅速反應、正確處置。第九十六頁，共114頁。1事故特征主要包括：a）危險性分析，可能發生的事故類型；b）事故發生的區域、地點或裝置的名稱；c）事故可能發生的季節和造成的危害程度；d）事故前可能出現的征兆。第九十七頁，共114頁。2應急組織與職責主要包括：a）基層單位應急自救組織形式及人員構成情況；b）應急自救組織機構、人員的具體職責，應同單位或車間、班組人員工作職責緊密結合，明確相關崗位和人員的應急工作職責。第九十八頁，共114頁。3應急處置主要包括以下內容：a）事故應急處置程序。根據可能發生的事故類別及現場情況，明確事故報警、各項應急措施啟動、應急救護人員的引導、事故擴大及同企業應急預案的銜接的程序。b）現場應急處置措施。針對可能發生的火災、爆炸、危險化學品泄漏、坍塌、水患、機動車輛傷害等，從操作措施、工藝流程、現場處置、事故控制，人員救護、消防、現場恢復等方面制定明確的應急處置措施。c）報警電話及上級管理部門、相關應急救援單位聯絡方式和聯系人員，事故報告的基本要求和內容。第九十九頁，共114頁。4注意事項主要包括：a）佩戴個人防護器具方面的注意事項；b）使用搶險救援器材方面的注意事項；c）采取救援對策或措施方面的注意事項；d）