一例梗阻性黃疸患者護理查房

。1.掌握梗阻性黃疸的相關知識及護理2.防止并發癥的發生3.針對患者的護理問題，更好的落實護理措施4.患者的康復宣教查房目的01020304目錄CONTENTS病例介紹患者查體疾病相關知識護理診斷與護理措施病例介紹床號：3床姓名：盧某某性別：男年齡：91歲職業：退休老干2020-02-2710:28患者因“黃疸進一步加重”由急診科送入我科，入科時神志清楚，生命體征T:36℃P:75次/分R:20次/分BP116/75mmhg病例介紹入院查體：

神志清楚，精神差，皮膚鞏膜明顯黃染，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波；腹軟，右上腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未捫及，莫菲氏征陰性。肝區無叩痛，雙腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音可。●既往史：

腎結石病史30余年2019年4月因左髖關節骨折行左髖關節置換術2019年5月有腦梗塞病史病例介紹入院經過：患者兒子代訴，20余天前患者無明顯誘因出現上腹部疼痛，伴全身皮膚進行性黃染，無緩解因素。無畏寒發熱、腹脹腹瀉、頭暈頭痛。為求治療于2020-1-30就診我院并收入肝病科住院住院，住院期間考慮診斷為“梗阻性黃疸，肝功能衰竭前期”，予以護肝，抗感染，加強營養等治療，但黃疸較前加重，完善相關檢查提示梗阻考慮膽總管結石可能性大，有手術指征，但風險高，建議患者轉上級醫院診治，患者及家屬商量后予以辦理出院手續，回家中予以口服藥物治療，5天前患者開始出現納差，黃疸進一步加重，為求進一步治療，再次就診我院收入我科。。病例介紹病例介紹

目前診斷1.梗阻性黃疸：膽總管下端結石2.膽囊結石伴膽囊炎3.肝衰竭前期4.陳舊性腦梗死5.左側髖關節置換術后6.腎結石

病例介紹主要病程經過：2月27日入院，血氣分析示鉀：3.1mmol/L，鈉：158mmol/L。

經過處理后目前鉀：3.7mmol/L,鈉：138mmol/L。

2月28日在DSA室行PTCD（經皮肝穿刺膽道引流術）

術后帶入兩根膽道引流管，予布托啡諾鎮痛

2月29日予留置胃管，

3月3日予留置鼻腸管

3月11日在床旁行PICC置管術

病例介紹護理評分入院評分：患者VTE評分5分跌倒/墜床評分70分Braden壓瘡危險因素評分11分CPOT疼痛評分1分譫妄評分陰性目前評分：患者VTE評分7分跌倒/墜床評分35分Braden壓瘡危險因素評分9分CPOT疼痛評分2分譫妄評分陽性疾病相關知識

黃疸的概念：血清總膽紅素水平>1.5mg/dl(或25.6mol/L)時，皮膚、鞏膜出現黃染體征稱為：黃疸；即高膽紅素血癥，可出現在膽紅素代謝的任何一個環節上的障礙。疾病相關知識什么叫梗阻性黃疸呢？梗阻性黃疸由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽汁在肝內淤積的一種病變，主要表現為全身皮膚，鞏膜黃染，血膽紅素明顯升高，其癥狀有：皮膚色澤改變、皮膚瘙癢，腹痛，發熱、寒戰，尿、糞色澤改變。

疾病相關知識病因（Pathogenesis）

各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽汁在肝內淤積的一種病變，主要表現為全身皮膚，鞏膜黃染，血膽紅素明顯升高，其癥狀有：皮膚色澤改變、皮膚瘙癢，腹痛，發熱、寒戰，尿、糞色澤改變。

疾病相關知識151.結石膽總管、肝總管、肝管、肝內膽管（最多見）2.炎癥重癥膽管炎、急性及慢性胰腺炎、術后膽管狹窄、膽總管周圍粘連3.遺傳先天性膽道閉鎖4.腫瘤腺癌、乳頭狀癌、囊腺癌、纖維癌、平滑肌癌等。很少見5.寄生蟲蛔蟲、華枝睪吸蟲NARRATIV良性病因165胰頭癌6十二指腸乳頭癌7腹腔內淋巴結轉移8周圍臟器腫瘤壓迫（如胃癌）2膽總管癌4壺腹周圍癌黃疸出現較早1肝癌3膽囊癌發現即已晚期惡性病因PART

0XNARRATIVBOARYT惡性病因B超檢查：首選，可判斷是否存在肝內外膽管擴張，并大致判斷梗阻部位MRI：可清楚的顯示病變部位及性質CT：主要的檢查方法，對了解有無膽管擴張以及占位性病變有重要意義ERCP（經內鏡逆行性胰膽管造影）：清楚的顯示梗阻部位其它：肝臟活組織檢查、十二指腸引流、膽道系統X線檢查、腹腔鏡檢查輔助檢查結石性癌性原發性膽汁性肝硬化年齡中年以后多見中老年40－60歲好發性別

女性多見男性多見多為女性既往多有類似反復發作無反復發作無發熱多有畏寒發熱多數無，可有低熱發作性發熱，偶畏寒黃疸急起，升降波動大，<10mg%緩起，進行性加重常達15-30mg%，膽管癌時可有波動<10mg%腹痛典型者陣發性絞痛多無明顯腹痛無梗阻性黃疸鑒別診斷：病史疾病相關知識結石性癌性原發性膽汁性肝硬化體重減輕不顯著較顯著逐漸消瘦肝腫大一般無根據癌腫部位決定，多數無腫大明顯腫大，質硬，表面光滑或細顆粒狀腹水陰性有轉移時陽性晚期出現膽囊一般不大多數腫大逐漸消瘦疾病相關知識有可能通過手術或器械的方法得到根治或緩解，手術：良性：膽道探查、T管引流，膽腸吻合（膽總管十二指腸吻合

Rouxen-Y），ERCP取石、乳頭切開或安支架惡性：Whipple手術（胰十二指腸切除術），內引流術（膽腸吻合術），ERCP放支架，肝臟移植手術(早期:根治；進展期:1年70％存活)，姑息手術：適用于晚期膽囊癌（NevinⅤ期）引起的梗阻性黃疸，十二指腸梗阻等。疾病相關知識是在X線或B超引導下，利用特制穿刺針經皮穿入肝內膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內外膽管迅速顯影，同時通過造影管行膽道引流。經皮肝穿刺膽道引流（PTCD）011.引流膽汁：減壓、減黃，緩解癥狀，改善全身情況；進行擇期手術，增加手術安全性。減少并發癥，降低死亡率；對老年病人、體衰、全身情況差、重要臟器功能不全和重度休克者尤為適宜。022.可經引流管沖洗，滴注抗生素，可進行多次造影。033.通過留置導管，可以灌注藥物進行溶石治療，亦可進行化療、放療、進行細胞學檢查，經竇道纖膽鏡取石。經皮肝穿刺膽道引流（PTCD）NARRATIVBOARYTPART

0XPTCD可以對左、右肝內膽管同時進行引流。PTCD還可同時對腫瘤組織進行活檢。內引流外引流內外引流經皮肝穿刺膽道引流（PTCD）通過引流管將膽汁引出體外引流管通過膽管狹窄處送入十二指腸，膽汁既可以流入十二指腸，也可以引流至體外。植入支架于狹窄部位進行內引流，避免膽汁等營養物質丟失PTCD優勢惡性肝外膽管梗阻行根治術或姑息手術，術前行PTCD使血清總膽紅素低于86μmol/L，可使手術死亡率由28%降至8%。由于PTCD簡單、實用，創傷性相對小，成功率高，療效顯著、迅速，可重復操作，可做長期膽汁引流，使之成為惡性梗阻性黃疸的重要治療手段，甚至部分取代了外科手術療法，成為惡性阻塞性黃疸姑息性療法的最佳選擇。經皮肝穿刺膽道引流（PTCD）PTCD不足僅是對癥治療，對腫瘤本身沒有治療作用，隨著腫瘤的生長可造成支架堵塞，黃疸復發。據文獻報道，惡性梗阻性黃疸患者放置金屬支架后,支架堵塞的概率達20%～86%，其中大多數由腫瘤生長通過支架網眼或超過支架邊緣引起。因此，在支架置放的同時如何積極控制腫瘤生長成為提高療效的關鍵問題。經皮肝穿刺膽道引流（PTCD）護理診斷與護理措施P1

疼痛：與梗阻性黃疸，急性膽囊炎，及術后疼痛有關I1.給予患者舒適的體位I2.心理疏導，指導放松的技巧分散注意力I3.保持病房環境安靜，集中治療護理，操作時動輕柔I4.遵醫囑應用鎮痛藥物護理診斷和護理措施P2有皮膚完整性受損的危險：與膽管梗阻致皮膚黃疸有關I1.鼓勵患者加強營養，增強機體抵抗力I2.向患者及其家屬講解引起壓瘡的原因和危險因素，避免局部長時間受壓，定時翻身。I3.向患者及其家屬講解引起壓瘡的原因和危險因素，避免局部長時間受壓，定時翻身。I4..加強巡視，嚴格交接班護理診斷和護理措施P3

有管道脫出的危險：與患者譫妄，疼痛，翻身有關I1.管道妥善固定，胃管，深靜脈置管，導尿管等二次固定I2.密切觀察患者的情況，必要時適當約束I3.翻身時注意保護管道防止牽拉I4.遵醫囑予以鎮靜鎮痛藥物I5.做好清醒患者的宣教工作，防止自行拔管護理診斷和護理措施NARRATIVBOARYTPART

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清理呼吸道無效：與咳嗽無力，年齡大有關I1.指導患者有效咳嗽I2.指導患者進行呼吸功能鍛煉I3.保持病房溫濕度，I4.及時給于患者吸痰，拍背I5.遵醫囑床旁給于患者霧化吸入護理診斷和護理措施P5便秘與活動少絕對臥床有關I1.指導患者多進食富含纖維素的水果和蔬菜I2.排便時勿用力，如遇大便干結，遵醫囑口服通便藥或應用開塞露I3.排便時提供隱蔽的環境I4.嚴密監測生命體征，尤其是血壓的變化

護理診斷和護理措施護理診斷和護理措施P6焦慮：與膽道疾病反復發作和擔心治療效果有關I1.了解患者焦慮的原因，與患者加強溝通，給予心理疏導I2.向患者及其家屬介紹成功的案例，并介紹目前患者的病情及預后，以消除患者的緊張及擔憂，使其樹立戰勝疾病的信心。I3.做好家屬工作，給予患者親情支持P7潛在并發癥：腹腔感染，吸入性肺炎等。I1術后囑病人臥床休息1-2d，重癥者適當延長臥床時間，2d后下床活動，14d內避免劇烈活動，以免導管滑脫I2.改善和糾正凝血功能：遵醫囑予以維生素K110mg肌內注射，每日兩次I3.保持胃管，引流管，T管通暢，注意各種引流液的顏色，性狀，引流量I4.患者禁食期間做好口腔護理，口渴難忍時可用少量白開水漱口，囑其吐出，勿咽下，或用干棉簽蘸水濕潤嘴唇；

護理診斷和護理措施P8有深靜脈血栓的風險，與長期臥床有關I1.加強評估，做好宣教I2.抬高下肢，早期活動，促進靜脈回流，抬高下肢20°~30°。I3.避免在下肢靜脈穿刺I4.術后高危人群術后常規抗凝治療護理診斷和護理措施NARRATIVBOARYTPART

0XPTCD管護理：PTCD術后需臥床24小時，密切觀察患者生命體征，注意患者有無腹膜刺激征，靜脈給予足量抗生素，補足液體量，可在補液中加用止血藥物，注意水電解質平衡。對患者的護理注意以下幾點：1、準確記錄每日引流量；2、注意觀察引流液的顏色，成份，特別注意觀察有無血性引流液3、定期應用生理鹽水+慶大霉素沖洗引流管4、注意穿刺部位切口處有無滲血滲液，定期換藥。

護理診斷和護理措施PTCD管并發癥與處理：1、腹腔出血：主要是PTCD過程中肝包膜破損所致。少量出血多能自行停止或應用止血藥，大量出血需手術處理。

2、逆行感染：發生原因是造影劑注入過量，造成膽道內壓驟升使感染的膽汁逆行入血有關，因此術后保持膽汁引流通暢是防止感染的主要措施。

3、膽道出血：由于PTCD過程中引起腫瘤表面破潰所致，少數為損傷與膽管相鄰的肝動脈或門脈所致。一般多可自行停止，必要時經引流管注入凝血酶止血。

4、肝動脈瘤或動-門脈瘺，必要時行肝動脈栓塞治療

護理診斷和護理措施NARRATIVBOARYTPART

0XPICC護理要點：1、穿刺部位第一個24小時更換敷料，以后每周更換一次（滲血、潮濕時立即更換），撕敷帖時應順導管方向，避免手觸及按壓穿刺部位，嚴格手衛生。2、輸注脂肪乳劑時，每6小時用生理鹽水1-2ml，正壓沖管一次，使用5-10ml注射器。3、靜脈推藥時速度不宜過快，絕不用力推注任何藥物。4、禁止使用10ml以下注射器給藥、沖及封管