醫療糾紛防范講座第一頁，共四十五頁。入院環節（1）患者入院處理重視入院程序的制定和規范規定內容，護士應當不折不扣地用到每個病人的接到上，不要遺漏項目入院須知的制作及注意要點《入院須知》是重要的入院文件內容：授權簽字人、貴重物品、外出、餐食等第二頁，共四十五頁。入院環節（2）申請陪護及陪護人員的管理什么樣的病人可以設立陪護人員患者有精神病、出現精神異常，或者有自殺傾向者，一定要通知家屬設立陪護注意處理好陪護人員之間的關系，協調矛盾與陪護服務公司的關系有的律師會利用醫院提供兩位以上陪護人員來作為索賠的依據第三頁，共四十五頁。《陪護風險告知書》病人設立陪護的重要性陪護人的條件陪護的時間要求陪護人的職責第四頁，共四十五頁。入院環節（3）醫師接診患者中的風險患者癥狀不典型，很多癥狀隱蔽，容易發生誤診，從而容易導致誤治嚴重問題缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據、鑒別診斷及診療計劃；第五頁，共四十五頁。查房強調三級查房制度的落實，是醫院證明自己履行“最佳注意義務”的關鍵嚴重問題危重患者住院期間缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄；第六頁，共四十五頁。手術及相關問題（1）注意手術的資質器官移植、增高術、醫學美容有的省還對手術實施分類分級準入術前風險評估查房術前小結術前討論第七頁，共四十五頁。手術及相關問題（2）術前談話知情同意書第八頁，共四十五頁。診斷不明確，如何確定手術方式上級醫師全面評估手術風險核查術前必要檢查是否已經全部有結果術中冰凍病理診斷手術告知書的重點注意交待手術風險，尤其是告知其可能誤切、二次手術等。第九頁，共四十五頁。手術及相關問題（3）知情同意書簽署中的特殊問題緊急情況的處理選擇治療方式、手術方式家屬代簽字患者或者家屬按手印變更手術方式，改變手術范圍第十頁，共四十五頁。輔助檢查存在問題缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單；告知不充分，尤其是輔助檢查的局限性和可能存在假陰性假陽性的風險常見輔助檢查存在問題舉例B超、CT、病理冰凍第十一頁，共四十五頁。患者的隱私問題隱私權的概念患者在醫師、護士面前無隱私可言糾紛情況：產婦的家庭住址、電話被泄露患者住院期間常規檢查發現“抗HIV（＋）”引發的訴訟第十二頁，共四十五頁。患者住院期間的其他風險患者、陪同、探視家屬摔傷患者醫療收費患者未經請假外出第十三頁，共四十五頁。患者未經醫護人員許可私自外出的不得同意患者請假外出發現患者外出，醫師、護士要在病歷中記錄。外出時間長的，要通知患者及其家屬，告知其危害，及時回病房，并做記錄。第十四頁，共四十五頁。關于患者死亡的風險患者死亡，家屬對死因有爭議，醫護人員要告知尸體程序告知的內容包括：法律相關規定：尸體解剖決定權、尸體解剖時限尸體解剖的重要性不進行尸體解剖可能面臨的后果將相關內容予以記錄第十五頁，共四十五頁。三級護理的規范和落實最近，護理等級經常成為患者出現問題后患方找茬的突破口主要在特級護理和一級護理上患者自殺的案例患者猝死的案例第十六頁，共四十五頁。醫院的病歷書寫與保管第十七頁，共四十五頁。當前，對醫務人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院《關于民事訴訟證據若干規定》有關醫療侵權損害案件實施醫療機構舉證的制度，以及《醫療事故處理條例》等法律、法規重新規制了新的醫療事故處理機制，更使傳統的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰，如何使病歷書寫適應當前形勢的需要，是醫務人員面臨的新課題。前言第十八頁，共四十五頁。病歷的功能在擴展刑事或者民事傷害案件中的證據商業保險理賠的根據醫保付費憑據醫療鑒定依據醫療損害賠償訴訟醫方舉證的重要證據第十九頁，共四十五頁。病歷單純為醫院醫教研服務的時代已經結束，而在處理醫療糾紛時的原始證據作用及在醫保醫療付費時的憑據作用日顯突出。因此對病歷書寫質量的要求不再只是醫院加強醫療質量進行內部監督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫務人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據來對待。第二十頁，共四十五頁。舉證不能與敗訴醫療機構舉證不能的幾種情況病歷丟失病歷被證明為偽造病歷內容有缺陷醫療行為本身有問題對方獲得勝訴最穩妥的辦法就是讓醫療機構舉證時出現第1、2種情況第二十一頁，共四十五頁。病歷檢查資料剩余藥品及其包裝輸液、注射等器具醫師的陳述證人證言錄像資料醫療機構可能具有的證據第二十二頁，共四十五頁。病歷的證據價值書證的證明力一般大于其他物證病歷屬于書證病歷是醫護人員依醫療職務行為形成的特殊文件最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》第77條第1項：國家機關、社會團體依職權制作的公文書證的證明力一般大于其他書證病歷真偽判斷《規定》第70條：一方當事人提出的下列證據，對方當事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據，法院應當確認其證明力：書證原件及核對無誤的復制件。第二十三頁，共四十五頁。遇患方不愿意簽字如何處理（1）如實記錄所見、所聞、所交待的內容2位以上的醫務人員簽字司法實踐的做法與此類似，如果醫院的做法無效，司法機關的做法也無效。第二十四頁，共四十五頁。遇患方不愿意簽字如何處理（2）要善于找第三方人員做見證其他患者或家屬警察第二十五頁，共四十五頁。病歷規范化書寫與保管病歷書寫常見問題文件缺失記錄過分簡單、單調涂改、完善簽名不規范病歷保管常見問題病歷失竊病歷中的文件丟失環節病歷閱讀人無限制第二十六頁，共四十五頁。加強病歷的管理（1）醫院領導在病案管理上要轉變觀念醫院在病案管理上要采取的4個措施護士站的病歷應該加強防盜措施重視病案室的負責人任命病歷閱讀人受到限制專人傳送病歷第二十七頁，共四十五頁。加強病歷的管理（2）病歷復注意事項申請人申請人提交的法定文件和證件復印的內容主觀部分不能復印，只復印客觀部分復印后核對并蓋章注意要蓋騎縫章依法收費第二十八頁，共四十五頁。醫療事故鑒定相關問題第二十九頁，共四十五頁。當前鑒定中存在的誤區鑒定專家水平參差不齊臨床上是專家，鑒定上是外行鑒定結論實質上是醫療質量分析報告第三十頁，共四十五頁。病歷與醫療鑒定關系解析（1）鑒定的本質鑒定人運用自己的知識和經驗對既往發生事件的分析和判斷法律事實和客觀事實：鑒定是鑒定人對法律事實的分析和判斷因此，鑒定結論取決于鑒定人的知識、經驗和水平用于證明法律事實的證據——即送鑒材料第三十一頁，共四十五頁。病歷與醫療鑒定關系解析（2）醫療鑒定的尷尬醫患雙方意見分歧，能夠賴以進行鑒定的材料有限最終，醫患雙方的陳述難以采信，只能以病歷作為鑒定的主要甚至是惟一的依據。醫療鑒定的現實鑒定人對病歷作出分析的結果病歷記載的好壞、詳略，直接關系到鑒定的結論第三十二頁，共四十五頁。病歷書寫質量對醫療事故技術鑒定的影響（1）影響鑒定的因素鑒定人員素質、水平鑒定資料的占有鑒定資料的來源醫患雙方提供第三十三頁，共四十五頁。病歷書寫質量對醫療事故技術鑒定的影響（2）鑒定資料種類醫患雙方陳述錄音、錄相資料其他鑒定、檢驗資料病歷第三十四頁，共四十五頁。要重視護理人員的病歷護理文件與醫療文書相比，最大的不同在于前者具有系統性、連續性護理文書對醫療病歷尤其是病程記錄具有補充作用重視護理病歷的證據價值第三十五頁，共四十五頁。病歷書寫質量對醫療事故技術鑒定的影響3所以，從某種程度說，鑒定結論是臨床醫務人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結論對你是否有利。鑒定的實質——鑒定專家對病歷資料的主觀分析第三十六頁，共四十五頁。醫療機構參加鑒定的準備工作（1）專人負責集中精力應對糾紛在于積累處理醫療糾紛的經驗醫療質量管理的要求，建立充分而有效的反饋機制北京一家醫院訴訟多敗訴多的教訓懂醫的律師參與最好第三十七頁，共四十五頁。醫療機構參加鑒定前的準備工作（2）充分準備具體做法充分了解對方的情況：鑒定申請、掌握或提出的證據、認為存在醫療過錯的理由和根據、證人、出席鑒定會的人員熟悉病歷內部論證會：臨床專家、律師甚至參加過鑒定的人參與書寫答辯和準備應訴材料：答辯狀、陳述理由書面材料、證據目錄和清單第三十八頁，共四十五頁。醫療機構在鑒定會上的注意事項（1）鑒定會上要服從有關人員的安排，注意聽證程序，不要與對方發生沖突和爭吵尊重專家確定合理的參加鑒定會的人員，盡可能讓涉嫌事故責任的醫師、護士回避第三十九頁，共四十五頁。醫療機構在鑒定會上的注意事項（2）必要時要對對方的發言提出異議采用策略性打斷對方發言的方法有注意提高自己發言的效果對方一邊陳述一邊哭泣，影響醫院聽取陳述患方發言存在給醫方定性、扣帽子的情況，對醫院、醫師無端指責、侮辱對方陳述大量與鑒定無關但可能影響專家作出結論的內容第四十頁，共四十五頁。對鑒定結論的審查要點最高人民法院《關于民事訴訟證據若干規定》第29條：審判人員對鑒定人出具的鑒定書，應當審查是否具有下列內容：（一）委托人姓名或者名稱、委托鑒定的內容；

（二）委托鑒定的材料；

（三）鑒定的依據及使用的科學技術手段；

（四）對鑒定過程的說明；

（五）明確的鑒定結論；

（六）對鑒定人鑒定資格的說明；

（七）鑒定人員及鑒定機構簽名蓋章。

第四十一頁，共四十五頁。對不利鑒定結論的處理（1）對方當事人自行委托鑒定的最高人民法院《關于民事訴訟證據若干規定》第28條：一方當事人自行委托有關部門作出的鑒定結論，另一方當事人有證據足以反駁并申請重新鑒定的，人民法院應予準許。抗辯理由：鑒定資料不充分，鑒定人偏聽偏信，我方沒有陳述意見

第四十二頁，共四十五頁。對不利鑒定結論的處理（2）對其他鑒定結論最高人民法院《關于民事訴訟證據若干規定》第47條：證據應當在法庭上出示，由當事人質證。未經質證的證據，不能作為認定案件事實的依據。第59條：鑒定人應當出庭接受當事人質詢。

鑒定人確因特殊原因無法出庭的，經人民法院準許，可以書面答復當事人的質詢。要求鑒定人出庭，對鑒定結論進行質證第四十三頁，共四十五頁。對不利鑒定結論的處理（3）申請專家輔助人出庭說明和對質最高人民法院《關于民事訴訟證據若干規定》第61條：當事人可以向人民法院申請由一至二名具有專門知識的人員出庭就案件的專門性問題進行說明。人民法院準許其申請的，有關費用由提出申請的當事人負擔。

審判人員和當事人可以對出庭的具有專門知識的人員進行詢問。

經人民法院準許，可以由當事人各自申請的具有專門知識的人員就有案件中的問題進行對質。

具有專門知識的人員可以對鑒定人進行詢問。第四十四頁，共四十五頁。內容梗概醫療糾紛防范講座。《入院須知》是重要的入院文件。申請陪護及陪護人員的管理。有的律師會利用醫院提供兩位以上陪護人員來作為索賠的依據。缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據、鑒別診斷及診療計劃。強調三級查房制度的落實，是醫院證明自己履行“最佳注意義務”的關鍵。手術告知書的重點注意交待手術風險，尤其是告知其可能誤切、二次手術等。選擇治療方式、手術方式。變更手術方式，改變手術范圍。告知不充分，尤其是輔助檢查的局限性和可能存在假陰性假陽性的風險。法律相關規定：尸體解剖決定權、尸體解剖時限。主要在特級護理和一級護理上。病歷單純為醫院醫教研服務的時代已經結束，而在處理醫療糾紛時的原始證據作用及在醫保醫療付費時的憑據作用日顯突出。