保留伸肘裝置的后正中肱三頭肌旁入路本文主要介紹兩位主要作者（M.A.M.和E.V.F.）的手術(shù)方法和經(jīng)驗，這一入路2003年最先由Schildhauer等報。道通過保留伸肘裝置的入路進(jìn)行肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外骨折可取的良好的療效，并有利于早期功能鍛煉。主要適用于肱骨遠(yuǎn)端A、B、C1、C2型骨折。禁用于冠狀面剪切骨折。通過保留伸肘裝置的入路，從內(nèi)側(cè)和外側(cè)窗口分別顯露內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱。以完整的半月切跡為復(fù)位的模板，通過后方的直接顯露以及X線上的間接顯露對肱骨遠(yuǎn)端部分進(jìn)行解剖復(fù)位。然后將臨時克氏針固定更換為相互平行或垂直的雙鋼板進(jìn)行最終的固定。在相對簡單的骨折中應(yīng)用這一入路可為成功重建復(fù)雜骨折積累經(jīng)驗。對于關(guān)節(jié)面明顯粉碎的復(fù)雜骨折，如AO分型C3型骨折，必須認(rèn)真閱讀患者的影像學(xué)資料，結(jié)合術(shù)者對這一入路的熟練程度，才能做出相應(yīng)的治療決策。關(guān)節(jié)面明顯粉碎的復(fù)雜骨折要獲得良好的重建以及滿意的臨床療效是很有挑戰(zhàn)性的。應(yīng)用這一手術(shù)入路，如果無法獲得滿意的復(fù)位或者無法進(jìn)行確切的評估時，可在不增加軟組織損傷的情況下，方便地更改為鷹嘴截骨入路。后正中肱三頭肌旁入路解剖體位：側(cè)臥位、仰臥位或俯臥位患肢置于托架上或肘下用消毒布單墊起。體位選擇還應(yīng)與麻醉師溝通，應(yīng)該有利于術(shù)中透視。側(cè)臥位是大多數(shù)醫(yī)生喜歡的體位。

后正中肱三頭肌旁入路解剖體表定位：標(biāo)記尺骨鷹嘴、肱骨內(nèi)上髁、外上髁及尺神經(jīng)、橈神經(jīng)走形。切口：皮膚采用后方縱切口，稍偏向中線外側(cè)或弧向外側(cè)，（因為伏案工作時肘內(nèi)側(cè)疤痕摩擦機(jī)會較多。）從鷹嘴尖端向遠(yuǎn)側(cè)延伸3-4cm。切開皮膚直達(dá)深筋膜，向兩邊行全層厚度深筋膜以淺皮瓣剝離至內(nèi)、外側(cè)髁，這樣容易顯露并找到尺、橈神經(jīng)。后正中肱三頭肌旁入路解剖從肱三頭肌兩側(cè)的肌間隔進(jìn)行分離，分別從內(nèi)側(cè)和外側(cè)掀起肱三頭肌，在肱骨后面做骨膜下鈍性分離，游離肱三頭肌，使內(nèi)外側(cè)手術(shù)窗互通。形成內(nèi)、外側(cè)窗。從外側(cè)間隙一直向遠(yuǎn)端，分離肘肌前緣及尺骨止點，使肘肌和肱三頭肌形成一完整的肌瓣，以保留其血管神經(jīng)（圖），即第三窗：肘肌和鷹嘴間的Boyd窗。后正中肱三頭肌旁入路解剖在側(cè)副韌帶復(fù)合體后方分別進(jìn)行內(nèi)側(cè)和外側(cè)的肘關(guān)節(jié)切開術(shù)，切除關(guān)節(jié)內(nèi)的脂肪墊以及后方關(guān)節(jié)囊。這樣通常可以直視大約60%的肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面（圖）。利用骨折刺傷肱三頭肌形成的空洞，對骨折進(jìn)行復(fù)位，最后用可吸收線進(jìn)行8字縫合修補(bǔ)。鷹嘴窩淺層的肱三頭肌腱亦可縱行劈開，顯露及輔助復(fù)位。可從內(nèi)側(cè)松解尺側(cè)副韌帶的后束，這樣可能更好地顯露肱骨滑車，而不會影響肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。骨折復(fù)位及臨時固定通過后方直視、X線間接監(jiān)視，將完整的半月切跡作為復(fù)位模板，對肱骨遠(yuǎn)端骨折塊進(jìn)行解剖復(fù)位用紗布條穿入肱尺關(guān)節(jié)，在半月切跡處向遠(yuǎn)端牽拉鷹嘴，并通過切開韌帶，可改善顯露，輔助復(fù)位。極度屈曲也有利于進(jìn)一步顯露肱骨遠(yuǎn)端的后面部分。骨折復(fù)位及臨時固定應(yīng)用大的復(fù)位鉗以及無螺紋的克氏針對骨折塊進(jìn)行復(fù)位和臨時固定，這一操作不僅要求獲得穩(wěn)定的臨時固定，還應(yīng)該注意不要干擾鋼板和螺釘?shù)奈恢谩Ｐ〉墓钦蹓K也應(yīng)該進(jìn)行確切的復(fù)位和固定，可應(yīng)用的材料包括螺紋克氏針、可吸收的骨圓針或小螺釘?shù)取τ谀承┕钦垲愋停葘?nèi)外側(cè)柱簡單的骨折與各自的骨干骨折塊進(jìn)行復(fù)位可能更有幫助（例如先修復(fù)內(nèi)側(cè)柱），接下來再將其他的髁部骨折塊與已經(jīng)復(fù)位的內(nèi)側(cè)柱或外側(cè)柱進(jìn)行對合。在內(nèi)髁和外髁置入克氏針后可作為操縱桿，對于髁部骨折塊在側(cè)副韌帶作用下發(fā)生旋轉(zhuǎn)的情況，這一技術(shù)可很好地控制骨折塊的旋轉(zhuǎn)，有利于復(fù)位。關(guān)閉創(chuàng)口及術(shù)后管理先用可吸收線修補(bǔ)外側(cè)的肱三頭肌筋膜再縫合內(nèi)側(cè)的肱三頭肌筋膜，然后再關(guān)閉皮膚切口。此前可先保留內(nèi)側(cè)不予縫合，使神經(jīng)自行“找到”最合適的位置。如果要進(jìn)行尺神經(jīng)轉(zhuǎn)位，神經(jīng)的放置主要取決于術(shù)者的習(xí)慣。肘關(guān)節(jié)完全伸直，用較為松散的敷料進(jìn)行包扎。術(shù)后第二天去除敷料開始在輔助下進(jìn)行完全的肘關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，以及握拳-肌力訓(xùn)練。Struthers弓Struthers