城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金緊密型縣域醫(yī)共體包干管理辦法為推進我縣緊密型縣域醫(yī)共體建設，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金在縣域醫(yī)共體改中的杠桿作用，結合我縣實際，特制定本辦法。一、基本原則城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金對縣域醫(yī)共體實行預算總額預付管理。基金包干管理遵循以下基本原則：總額預付，及時結算。結余留用，合理超支分擔。分期預撥，定期考核。積極推進，平穩(wěn)過渡。二、基金預算總體預算。按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保當年籌資總額扣除增量基金風險金（與上一年相比籌資增量10%）進行預算，將不少于95%的部分作為醫(yī)共體按人頭總額預算基金，交由醫(yī)共體包干使用，負責承擔轄區(qū)居民當年門診和住院、按規(guī)定支出的家庭醫(yī)生簽約服務、縣外住院（不含大病保險對象）等規(guī)定的報銷費用。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金有結余的，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的，在年度籌集的基金中予以安排。體內(nèi)預算。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)共體預算總額和醫(yī)共體內(nèi)各醫(yī)療機構上一年度醫(yī)療費用實際補償情況，制定醫(yī)共體內(nèi)部預算。三、基金預付實行按季度預撥。每季度前10個工作日內(nèi)，醫(yī)保基金管理機構按醫(yī)共體預算標準將該季度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金撥付醫(yī)共體牽頭單位專用賬戶。牽頭醫(yī)院在基金到賬10個工作日內(nèi)按醫(yī)共體內(nèi)部預算標準完成預撥。四、基金結算醫(yī)共體內(nèi)部結算。由醫(yī)共體牽頭單位按月對參保群眾在醫(yī)共體內(nèi)各級醫(yī)療機構所發(fā)生的醫(yī)藥補償費用進行審核后及時結算。醫(yī)共體之間結算。醫(yī)保基金管理機構負責醫(yī)共體之間醫(yī)藥補償費用的結算。依據(jù)臨床路徑、按病種付費和DRGs（按疾病診斷相關分組）等情況審核結算,半年結算一次。補償經(jīng)費從醫(yī)共體總額預算基金中扣除。縣外轉(zhuǎn)診醫(yī)院結算。醫(yī)保基金管理機構負責縣外轉(zhuǎn)診病人（不含大病保險支付對象）的醫(yī)藥補償費用結算，補償經(jīng)費從醫(yī)共體總額預算基金中扣除。由縣醫(yī)保局、衛(wèi)健委、醫(yī)功能定位。牽頭醫(yī)院強化能力建設，以縣域內(nèi)就診（住院）率90%左右為目標，承擔縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健服務、基層技術指導幫扶、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置等職能；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔轄區(qū)內(nèi)“50+N”種常見病多發(fā)病基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務職能和任務，做好雙向轉(zhuǎn)診和下轉(zhuǎn)病人康復服務，開展慢病管理；村衛(wèi)生室著重做好門診、導診、簽約服務和健康管理，以及疾病防控、健康教育等相關公共衛(wèi)生工作。職工身份。成員單位職工身份不變。原有的財政供給渠道不變，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在編在崗人員經(jīng)費由財政供給保障。投入政策。成員單位資產(chǎn)屬性和現(xiàn)行的財政投入政策及標準不變。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行“事業(yè)一類保障、二類績效管理”。二、運營管理統(tǒng)行政管理。健全完善醫(yī)共體章程，按照不同功能定位，履行職責。牽頭醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行一體化管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室實行一體化管理。統(tǒng)人員管理。醫(yī)共體擁有內(nèi)部人事管理自主權，按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制周轉(zhuǎn)池制度實行編制統(tǒng)籌，崗位統(tǒng)籌，實行“縣管鄉(xiāng)用”“鄉(xiāng)聘村用”，根據(jù)崗位需要，人員統(tǒng)調(diào)配。牽頭醫(yī)院擁有對醫(yī)共體內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長任命權或權。牽頭醫(yī)院擁有人員招聘和人才引進自主權。統(tǒng)財務管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財務實行由牽頭醫(yī)院統(tǒng)管理、獨立核算的管理制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長對本單位財務會計工作及會計資料的真實性、合法性負責。財政投入資金由縣衛(wèi)生健康部門撥付，按規(guī)定的資金用途安排使用。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大額資金使用由牽頭醫(yī)院按規(guī)定審批。統(tǒng)績效考核管理。按照統(tǒng)的二類事業(yè)單位績效考核原則，開展醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機構績效考核與分配。牽頭醫(yī)院負責指導、審定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績效考核與分配方案，規(guī)范開展績效考核。統(tǒng)醫(yī)療業(yè)務管理。牽頭醫(yī)院按照統(tǒng)規(guī)章制度、統(tǒng)技術規(guī)范、統(tǒng)人員培訓、統(tǒng)業(yè)務指導、統(tǒng)工作考核要求，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療、護理、檢查檢驗、院內(nèi)感染、公共衛(wèi)生服務等業(yè)務，進行全面的質(zhì)量控制和安全管理。醫(yī)共體各成員單位建立嚴格轉(zhuǎn)診病種目錄，加強轉(zhuǎn)診質(zhì)量管理。統(tǒng)藥械業(yè)務管理。牽頭醫(yī)院組建醫(yī)共體中心藥房，統(tǒng)負責醫(yī)共體藥械采購配送和藥事管理等。指導檢查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥事管理、合理用藥等制度執(zhí)行。醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)用藥范圍、統(tǒng)網(wǎng)上采購、統(tǒng)集中配送、統(tǒng)藥款支付。全面配備，優(yōu)先使用基本藥物。統(tǒng)醫(yī)保基金管理。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負責成員單位醫(yī)保基金預算、撥付、考核、分配,配合做好不同醫(yī)共體之間和縣域外轉(zhuǎn)診病人費用結算，推進按病種付費等支付方式，防臨床路徑管理執(zhí)行情況。藥品合理使用。高值醫(yī)用耗材合理使用。12.大型設備使用監(jiān)督評估。四、醫(yī)共體運行管理審核醫(yī)共體預決算執(zhí)行情況，管理納入財政管理的預算資金、上級項目資金、采購項目執(zhí)行情況等。管理定期財務報告和內(nèi)審制度執(zhí)行情況。醫(yī)療服務價格、醫(yī)療護理服務等信息公開公示制度執(zhí)行情況。醫(yī)保基金使用情況、縣域外支出占比情況，按病種付費和DRGs（按疾病診斷相關分組）執(zhí)行情況，管理欺詐騙保行為。管理藥品耗材設備采購，監(jiān)控藥品回扣等行為。監(jiān)測轉(zhuǎn)診病種的分級收治與雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，監(jiān)測群眾滿意度、縣域內(nèi)就診率等指標。五、醫(yī)共體人事管理管理執(zhí)行公開招聘、人才引進、內(nèi)設機構設置等事項核準備案制度。醫(yī)共體人事管理的事前事中事后過程監(jiān)督管理。六、公共衛(wèi)生服務管理基本公共衛(wèi)生服務執(zhí)行情況。重大公共衛(wèi)生服務項目執(zhí)行情況。基本公共衛(wèi)生服務和重大公共衛(wèi)生服務項目資金使用情況。七、法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定的其他管理事項附件6XX縣緊密型縣域醫(yī)共體“六貫通”實施辦法為推進緊密型縣域醫(yī)共體建設，落實醫(yī)共體在專家資源、醫(yī)療技術、藥品保障、補償政策、雙向轉(zhuǎn)診、公衛(wèi)服務六個方面實施上下貫通，有效緩解基層群眾看病難看病貴問題，結合我縣實際，特制定本辦法。一、專家資源上下貫通醫(yī)共體牽頭醫(yī)院根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構業(yè)務需要，統(tǒng)安排醫(yī)務人員到醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療機構流動執(zhí)業(yè)。組織醫(yī)務人員定期到成員單位坐診、巡診，開展常規(guī)手術等。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌安排基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員進修、學習。每年舉辦兩期“50+N”病種診斷、鑒別診斷和臨床診療技能培訓班。建立“1+1+1”工作機制，由縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)生組成家庭醫(yī)生簽約履約服務團隊，開展履約服務工作。制定落實考核激勵措施。制定并落實醫(yī)共體醫(yī)療服務收入結算與分配辦法，下沉醫(yī)務人員開展診療服務收入（扣除成本）合理切塊用于牽頭醫(yī)院下沉醫(yī)務人員的補助、獎勵；或?qū)⒒鶎俞t(yī)療機構業(yè)務增量部分的3-5%用于牽頭醫(yī)院下沉醫(yī)務人員的補助、獎勵。二、醫(yī)療技術上下貫通醫(yī)共體建立質(zhì)量監(jiān)控指標體系。完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室診療規(guī)范，開展質(zhì)量控制，保障醫(yī)療服務質(zhì)量。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達到二級醫(yī)院水平，或具備“50+N”病種診療能力。遠程醫(yī)療全覆蓋。牽頭醫(yī)院建立遠程會診、遠程影像、遠程心電中心，通過信息化手段補齊基層醫(yī)療機構醫(yī)療服務短板。定期考核。醫(yī)共體定期對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量指標、適宜技術開展、特色專科建設、“50+N”病種救治能力等情況進行考核。三、藥械保障上下貫通牽頭醫(yī)院醫(yī)共體中心藥房全覆蓋，運轉(zhuǎn)順暢，并實現(xiàn)統(tǒng)網(wǎng)上采購、統(tǒng)集中配送、統(tǒng)藥款支付。全面配備，優(yōu)先使用基本藥物。基層醫(yī)療機構藥品配備滿足需要。保障下沉專家開展工作有藥可用，保障群眾用藥需求，確保群眾用藥安全、有效、經(jīng)濟、便捷。各基層醫(yī)療衛(wèi)生單位藥房（庫）建設完善。加強臨床藥事管理，定期開展處方點評。四、補償政策上下貫通醫(yī)保基金管理規(guī)范，政策公開公示。推行適宜病種縣域內(nèi)同病同補償醫(yī)保政策。實行差別化就醫(yī)起付線。根據(jù)縣域內(nèi)就診率水平，調(diào)整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、縣外就醫(yī)起付線水平，依次提升起付線標準。縣域內(nèi)連續(xù)治療，按住院就醫(yī)起付線最高標準收取一次費用。實行差別化醫(yī)保補償比例。按分級診療原則，對在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、縣外協(xié)議醫(yī)院、縣外非協(xié)議醫(yī)院就診的，依次降低適宜病種補償比例。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院實際補償比不低于80%。五、雙向轉(zhuǎn)診上下貫通1?雙向轉(zhuǎn)診通道暢通。醫(yī)共體建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道和轉(zhuǎn)診平臺，轉(zhuǎn)診醫(yī)院有專人跟蹤負責，信息暢通。各醫(yī)療衛(wèi)生機構嚴格執(zhí)行分級診療病種、常見病出入院標準和雙向轉(zhuǎn)診標準。取消下轉(zhuǎn)病人二次住院的就醫(yī)起付線收費。4?