急性腦梗死溶栓的篩選和決策上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院神經內科翟宇急性腦梗死溶栓的篩選和決策上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院

溶栓治療是目前證實的缺血性腦卒中最積極有效的方法！1996年美國的NINDS試驗首次證實3小時內靜脈r-tPA治療急性腦梗死有效基于NINDS標準，我國在2004年批準了r-tPA用于急性腦梗死2008年，ECASS-3證實腦卒中發病后3-4.5小時內靜脈溶栓仍有效。2013年美國心臟協會卒中協會基于不斷的循證依據更新取代了2007年和2009年急性缺血性卒中治療的指南，旨對溶栓質量的控制。2014年中國急性缺血性卒中診治指南溶栓治療是目前證實的缺血性腦卒中最積極有效的r-tPA的臨床應用現狀

盡管Ⅰ級推薦，但卒中患者接受r-tPA治療仍屈指可數我國只有20%在發病3小時內被送到醫院，

12.6%

的患者適合溶栓治療，

1.6%接受r-tPA溶栓治療發病2小時內被送到醫院接受r-tPA溶栓治療

美國70%中國僅9%r-tPA的臨床應用現狀盡管Ⅰ級推薦，但如何提高溶栓率和溶栓質量？

重視卒中醫療系統的整體概念和體現卒中醫療的各個細節，從患者的識別到緊急醫療服務啟動、轉運、分診，到在急診室和卒中單元的最初幾個小時完善院前宣教和急救系統保持卒中綠色通道暢通，各相關科室的密切合作提高成功率，減少并發癥如何提高溶栓率和溶栓質量？重視卒中急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57課件幕上缺血性卒中急性期估計喪失的神經元幕上缺血性卒中急性期估計喪失的神經元

急診診斷與評估應考慮的問題

是否卒中？卒中的性質？（缺血性還是出血性卒中）

除腦部病變外，還要排除高血壓病、低血糖、高血糖、以及軀體重要臟器（肝、腎等）功能嚴重障礙引起的急性腦部病變急診診斷與評估應考慮的問題

是否卒【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死

溶栓患者的入選標準年齡≥１８歲診斷明確由缺血性卒中引起的神經功能缺損發病時間３－４.５小時內患者或家屬知情同意（益處和風險藥物重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA）0.9mg/kg,總量<90mg10%5分鐘內靜脈推注，剩余的90%在1h以內以微泵注入完成【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57溶栓患者的入選標準年齡≥１８歲發病3小時以內的缺血性卒中患者靜脈rtPA溶栓禁忌癥絕對禁忌癥:嚴重頭顱外傷或3個月內已發生過卒中癥狀提示蛛網膜下腔出血7天內在無法壓迫的部位進行過動脈穿刺既往有顱內出血病史近期行顱內手術或脊柱內手術動脈壓較高水平（收縮壓>185mmHg，舒張壓>110mmHg）活動性內出血有急性出血因素，包括血小板計數<100000/mm348小時內由于肝素使用導致APTT異常升高目前使用抗凝劑，且INR>1.7或PT>15秒目前使用直接凝血酶抑制劑或直接Xa因子抑制劑，并伴隨試驗室指標升高（aPTT,INR,血小板計數,ECT;TT;或Xa因子活性）血糖<50mg/dL(2.7mmol/L)CT提示多葉梗死灶（密度>1/3大腦半球）【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57發病3小時以內的缺血性卒中患者靜脈rtPA溶栓禁忌癥絕對禁忌

相對禁忌癥：

根據近期病史以及某些情形，權重風險和獲益后，患者可在忽略一項或某些禁忌癥的情況下接受溶栓治療，在以下情況中可在充分考慮風險及獲益后進行靜脈rtPA治療。僅有微小或短暫的卒中癥狀（自行好轉）妊娠癲癇發作后殘留神經損傷繼發于卒中而非癲癇近14天內行重大手術或嚴重外傷消化道惡性腫瘤或出血病史（21天內）

伴未破顱內動脈瘤和顱內血管畸形的卒中【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57

相對禁忌癥：

根據近期病史以及某些情形，權重風

癥狀發生3-4.5小時內

急性缺血性卒中患者進行靜脈rtPA溶栓的相對禁忌癥

年齡>80歲嚴重卒中（NIHSS>25）口服抗凝血劑既往有糖尿病合并缺血性卒中的病史【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57

癥狀發生3-4.5小時內

急溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？癥狀輕的患者？嚴重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預測出血風險？【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？【推薦】急性腦

如何確定卒中發生時間？

對考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時間起病時間應以患者最后一次被發現沒有癥狀為準，所以對睡眠中起病的患者，起病時間應算作沒有癥狀開始休息時間；如果患者有一個較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時間應從癥狀首發開始算；如果患者有一次TIA發作但完全緩解，隨后又有第二次發作則起病時間應從新癥狀出來時開始算。【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57如何確定卒中發生時間？

對考慮要溶栓的患者，

醒后卒中——溶栓不容忽略的人群

醒后卒中（Wake-upstrokes,WUS)，

—是指睡覺時無新發卒中癥狀,但覺醒后被患者本人或目擊者發現有卒中癥狀的急性腦梗死患者。

占所有缺血性卒中的8%~28%，平均25%。清醒后1小時內多見。0:00~6:00（13%）6:00~12:00（57%）12:00~18:00（14%）18:00~24:00（16%）【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57

醒后卒中——溶栓不容忽略的人群

醒后卒中（Wake-u臨床研究Barreto等分析46例r-tPA溶栓和34例未溶栓WUS發現，雖WUS溶栓組有2例因顱內出血而死亡，但總體上臨床結局顯著改善。同時，WUS溶栓組與174例發病時間確切的3h內靜脈溶栓腦梗死相比，兩組安全性和臨床結局差異均無統計學意義，表明WUS溶栓可能安全有效。Natarajan等報道30例發病時間超過8h的急性腦梗死（包括WUS)經藥物溶栓、機械取栓或血管成形術等血管內再通治療后神經功能顯著改善。【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57臨床研究Barreto等分析46例r-tPA溶栓和34例未溶神經影像學可使更多醒后卒中患者從溶栓中獲益。可用于臨床早期診斷缺血半暗帶的檢查包括:

正電子發射斷層掃描、單光子發射計算機斷層掃描、磁共振彌散加權/灌注加權成像及CT灌注成像（CTP)多模式CT以快速、簡便、費效比高而被廣泛應用。CT平掃可排除顱內出血；CTA能發現大血管狹窄及閉塞血管周圍側支循環情況;CTP能評價缺血腦組織部位、范圍和嚴重程度

ASPECTS與CTA不匹配、

DWI-PWI匹配與否等有助于治療決策。積極治療醒后卒中的時代已來臨【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57神經影像學可使更多醒后卒中患者從溶栓中獲益。可用于臨床早期診溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？癥狀輕的患者？嚴重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預測出血風險？【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？【推薦】急性腦小卒中是否需要行溶栓治療？

接受溶栓治療的輕度卒中患者其出現并發癥的幾率并不高美國的Romano教授等進行了一項研究，納入2010年5月1日-2012年10月1日間就診的接受靜脈rtPA治療的33995例急性缺血性卒中患者，其中7621例（22.4%）患者NIHSS評分≤5分，5910例患者完成了所有數據的分析。癥狀性顱內出血

1.8%、危及生命或重度全身性出血

0.2%、其他嚴重并發癥

1.8%、不明原因的并發癥

2.4%。短期預后較差的相關因素包括：高齡、黑人、糖尿病、DTN長、就診晚等Romano.etOutcomesinmildacuteischemicstroketreatedwithintravenousthrombolysis:aretrospectiveanalysisoftheGetWiththeGuidelines-Strokeregistry.JAMANeurol2015Apr;72(4):423-31【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57小卒中是否需要行溶栓治療？

接受溶栓治療的輕度卒中患者其出現10%由于癥狀輕而未溶栓者早期神經功能惡化，20%結局差因為大動脈閉塞【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述5710%由于癥狀輕而未溶栓者早期神經功能惡化，20%結局差因疑似TIA患者溶栓是否安全和有意義？影像學上無動脈阻塞的缺血性卒中患者也可以獲益于溶栓治療美國肯塔基大學的學者進行了一項研究，長達5年的回顧性多中心臨床試驗共納入256名經臨床檢查、MRI檢查且影像學證實無血管阻塞的缺血性卒中患者。這些患者隨機分成兩組，其中103名患者接受溶栓治療，153名未接受溶栓治療。該研究的主要療效指標是臨床療效極佳，其定義為90天時mRS評分為0-1分。次要療效指標是臨床療效良好（mRS評分為0-2分）和臨床療效完美（mRS評分為0分）。安全療效指標指的是癥狀性顱內出血的發生率和臨床療效一般（mRS評分為4-6分）。結果顯示接受溶栓治療的患者有更好的臨床療效。提示缺血性卒中患者，即使影像學上未發現血管阻塞，溶栓治療利大于弊

Stroke2014JUL【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57疑似TIA患者溶栓是否安全和有意義？影像學上無動脈阻塞的缺血溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？癥狀輕的患者？嚴重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預測出血風險？【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？【推薦】急性腦2015年5月Medscape最新發布卒中治療安全實施項目（SITS）

納入了2002年以來接受溶栓治療的卒中患者60000例，其中868例（1.5%）卒中患者NIHSS評分>25分，19995例（35%）卒中患者NIHSS評分在15~25分之間NIHSS評分>20分，風險可能趨于平穩【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述572015年5月Medscape最新發布卒中治療安全實施項新指南推薦發病6h內由大腦中動脈導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫院進行動脈溶栓（Ⅰ級推薦，B級證據）。但是也要避免時間延誤。

由后循環大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位行動脈溶栓。雖然有在24h內使用的經驗，但也應該盡早進行避免時間延誤（Ⅲ級推薦，C級證據）。

重癥（NIHSS＞25，CT低密度＞1/3MCA供血區），靜脈溶栓相對禁忌，可考慮動脈溶栓

【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57新指南推薦發病6h內由大腦中動脈導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？癥狀輕的患者？嚴重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預測出血風險？【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？【推薦】急性腦

年齡>80歲患者溶栓整體雖然預后較差，但溶栓依然優于不溶栓一項包括多個研究5817例患者（其中1585名溶栓，21%>80y）分析，以及一項包括13項隊列研究資料共3556例rt-PA溶栓患者（其中764例>80y）的匯總分析顯示，雖然年齡>80y者rt-PA靜脈溶栓后的整體預后差于<80y者，但優于同齡不溶栓者，且并不顯著增加sICH風險。[1,2]IST-3發表之后的最新meta分析也顯示與IST-3研究一致的結果，但進一步分析則顯示其主要獲益來自發病<3h亞組，而3-6h亞組獲益不明顯。[3]

推薦：3小時內1.Intravenousthrombolysisinacutreischaemicstroke:asystematicreviewandmeta-alalysistoaiddecisionmakinginpatientsover80yearsofage.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2011,82:712-7172.Influenceofageonoutcomefromthrombolysisinacutestroke:acontrolledcomparisoninpatientsformtheVirtualInternationalStrokeTrialsArchive(VISTA).Stroke,2010,41:2840-28483.Recombinanttissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke:anupdatedsystematicreviewandmeta-alaysis.Lancet,2012,379:2364-2372【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57年齡>80歲患者溶栓整體雖然預后較差，但溶栓依然優于【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？癥狀輕的患者？嚴重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預測出血風險？【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？【推薦】急性腦房顫或其他心源性卒中溶栓獲益明顯，雖然其整體預后較非心源性卒中差既往研究顯示，該類患者基線NIHSS過高是不良預后的危險因素，[1]但是rt-PA治療依然優于不溶栓患者。[2,3]結論：房顫或其他心源性卒中時間窗內rt-PA溶栓獲益明確，不是溶栓禁忌癥。1.Predictingprognosisafterstroke:AplacebogroupanalysisfromtheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeTrial.Neurology,2000,55:952-9592.Timecourseoftissueplasminogenactivator-inducedrecanalizationinacutecardioembolicstroke:acase-controlstudy.Stroke,2001,32:2821-2827.3.EfficacyofIVtissueplasminogenactivatorinacutestroke:Doesstrokesubtypereallymatter?Neurology,2004,61:71-75.【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57房顫或其他心源性卒中溶栓獲益明顯，雖然其整體預后較非心源性卒溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？癥狀輕的患者？嚴重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預測出血風險？【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？【推薦】急性腦后循環卒中大約1/5的缺血性卒中發生在后循環，基底動脈的閉塞時最嚴重的卒中早期用于治療基地動脈血栓形成是由導管血管內介入途徑到達栓塞處進行動脈溶栓開放性研究顯示靜脈用rt-PA溶栓同樣有效Lindberg等報道了50例經動脈血管造影證實基底動脈閉塞患者靜脈用rt-PA的療效，發現患者的存活率、血管內再通率以及生活自理能力與血管內治療組相似一項比較靜脈（76例患者）和動脈（344例患者）溶栓的meta分析發現其生存率和預后結果大體相當，24%的動脈溶栓患者和22%的靜脈溶栓患者預后良好

HackeW，etal.Stroke1988；19:1216-1222

LindbergPJ，etal.JAMA2004:1882-1888

LindbergPJ，etal.Stroke2006；37:922-928【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57

溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？癥狀輕的患者？嚴重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預測出血風險？【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？【推薦】急性腦

卒中時癲癇由于依靠臨床檢查和頭CT掃描很難區分缺血性卒中和癲癇發作后的Todd麻痹，目前的指南將卒中發病時出現癲癇的患者排除出溶栓治療的行列核磁彌散加權成像和灌注加權成像或動脈血管造影、灌注CT或CT動脈血管造影可以用于證實合并癲癇時診斷急性缺血性卒中

SelimM，etal.CerevascularDis2002；14：54-57

SytajaPN，etal.Stroke2006:；37:915-917【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57卒中時癲癇由于依靠溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？癥狀輕的患者？嚴重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預測出血風險？【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？【推薦】急性腦

孕婦對于孕期應用溶栓劑的主要顧慮是對胎盤的影響，有可能導致早產、胎盤早剝或胎兒死亡對懷孕的缺血性卒中患者不宜拒絕行靜脈rt-PA治療，必須仔細權衡風險和收益妊娠期中重度卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮出血風險，可以考慮靜脈使用rt-PA(Ilb級推薦，C級證據）。產后早期（分娩后<14天）的卒中患者，其靜脈使用rt-PA的安全性及有效性尚不明確(

Ilb級推薦，C級證據）；推薦聯系婦產科醫生會診，并協助母親及胎兒的長期管理(I級推薦，C級證據）。LronnsrotG，etal.JThrombThrombosis2006；21:271-276【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57孕溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？癥狀輕的患者？嚴重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預測出血風險？【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？【推薦】急性腦

月經期婦女（1）月經期卒中患者，若既往無月經過多史，靜脈使用rt-PA可能獲益，同時告知患者靜脈溶栓治療期間月經量可能增加(Ila級推薦，C級證據）。（2）對于既往有月經過多史，但無貧血和低血壓的月經期卒中患者，靜脈使用rt-PA收益大于嚴重出血的風險(Ilb級推薦，C級證據）。（3）若患者有近期或活動性陰道流血，且致嚴重貧血，在靜脈使用rt-PA之前需聯系婦產科醫師會診(Ila級推薦，C級證據）。（4）對于月經期或陰道流血的卒中患者，靜脈使用rt-PA后，至少應該監測陰道的流血程度24小時以上(I級推薦，C級證據）。【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57月經期婦女（1）月經期溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？癥狀輕的患者？嚴重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預測出血風險？【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？【推薦】急性腦

高血糖高血糖不僅影響纖溶過程，延遲rt-PA誘導的缺血半暗帶的再灌注，而且也和增加腦出血，使預后惡化相關高血糖可誘導內皮細胞出現各種生化改變，加速損傷缺血區的血管，可能是再灌注后腦出血發生率增加的最主要原因在NINDS試驗中，血糖水平高于22.2mmol/L的患者被排除在外美國心臟病學會和卒中協會的卒中委員會指南并未將高血糖列為禁忌癥。卒中發生時血糖>11.1mmol/L的患者出血風險也大大增加一項經rt-PA治療的138例患者的回顧性分析顯示，當血糖水平≥8.4mmol/L時出血的比率明顯增加;血糖水平＞11.1mmol/L和25%的癥狀性出血率相關【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57

新指南血糖處理推薦高血糖：血糖超過10mmol/L可給予胰島素降血糖；

血糖應控制在7.7-10mmol/L。低血糖：血糖低于3.3mmol/L，可給予10%-20%的葡萄糖口

服或注射治療。低血糖的危害較大，應高度重視

【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57新指南血糖處理推薦高血糖：血糖超過10mmol/L可給予胰溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？癥狀輕的患者？嚴重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預測出血風險？【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？【推薦】急性腦

抗血小板治療并非是溶栓禁忌

【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57抗血小板治療并非是溶栓禁忌

【推薦】急2016新指南推薦正在服用單一抗血小板藥物的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中的獲益大于癥狀性腦出血的風險，可以推薦使用(I級推薦，A級證據）。正在服用雙聯抗血小板藥物的卒中患者，靜脈使用rt-PA治療卒中的獲益大于癥狀性腦出血的風險，可以推薦使用(I級推薦，B級證據）。【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述572016新指南推薦正在服用單一抗血小板藥物的卒中患者，靜脈使2016新指南推薦目前使用抗凝藥物華法林，INR>1.7或PT>15秒，不推薦靜脈溶栓應用低分子肝素24小時內不推薦靜脈溶栓目前使用新型口服抗凝藥物，不推薦靜脈溶栓，停用>48小時，可以考慮【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述572016新指南推薦目前使用抗凝藥物華法林，INR>1.7或溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？癥狀輕的患者？嚴重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預測出血風險？【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？【推薦】急性腦

HATScore:一個簡單的預測溶栓后出血的評分量表

(HemorrhageAfterThrombolysis)

0分2%，1分5%，2分10%，3分15%，>3分44%【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57HATScore:一個簡單的預測腦梗死嚴重程度的預測（CT指標—ASPECT評分）腦梗死CT分型大腦梗死大梗死：病灶直徑>5cm，病變范圍超過一個腦葉。中梗死：病灶直徑3~5cm，病變范圍小于一個腦葉。小梗死：病灶直徑1.5~3cm。腔梗：病灶直徑<1.5cm。多發性腦梗塞：多個中、小腦梗塞及腔梗。小腦梗死腦干梗死腦梗死早期CT評分（ASPECT）觀察三個標準層面的CT梗死灶（基底節平面，腦室體平面，小腦幕下平面）共14個部位（C、L、IC、I、M1～M6、A、P、Po和Cb）。ASPECT評分＝14–所有14個區域總分，評分越高預后越好大腦中動脈相關的ASPECT評分＝10–MCA相關的10個區域總分

【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57腦梗死嚴重程度的預測（CT指標—ASPECT評分）腦梗死CT腦梗死早期CT評分（ASPECT）CLICIAPM1M2M3M4M5M6PoM4M5M6APAPM3M2M1LICIC【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57腦梗死早期CT評分（ASPECT）CLICIAPM1M2M3基底節平面觀察9各部位腦室體平面觀察3～5各部位小腦幕下平面觀察2各部位【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57基底節平面觀察9各部位腦室體平面觀察3～5各部位小腦幕下平面腦梗死早期CT評分（ASPECT）意義評分標準：最初值為14分，早期缺血改變每累及一個區域減1分。ASPECT評分＝14–所有14個區域總分，評分越高預后越好預后評定大腦中動脈相關的10個區域（C、L、IC、I、M1～M6）。大腦中動脈相關的ASPECT評分＝10–MCA相關的10個區域總分，0分：提示彌漫性缺血累及整個大腦中動脈。＞7分：提示病人3個月后很有希望獨立生活，而＜7分：提示病人不能獨立生活或死亡的可能性較大。如果ASPECT評分≤7，其溶栓后腦出血的危險性是評分＞7的14倍。【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57腦梗死早期CT評分（ASPECT）意義評分標準：最初值為14急診缺血性卒中急救優化流程小于4.5小時靜脈溶栓CTA或DSA側枝好，大動脈閉塞動脈內介入單純藥物治療側枝不好或者無大動脈閉塞大于4.5小時，又小于12小時CTA或DSA側枝好，大動脈閉塞動脈內介入單純藥物治療側枝不好或者無大動脈閉塞ASPECT評分>7ASPECT評分<7【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57急診缺血性卒中急救優化流程小于4.5小時靜脈溶栓CTA或DS靜脈內溶栓

同樣的血管閉塞患者，可以有不同的預后：年輕、有良好側枝循環、早期栓子自發再通的患者，其耐受缺血的能力可能更持久；而高齡、側枝循環差、糖尿病患者可能很快就形成梗死核心區。DW1異常:類似于核心區Perfusion異常:低灌注區Diffusion/PerfusionMismatch=Penumbra【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57靜脈內溶栓同樣的血管閉塞患者，可以有不同的2015急性缺血性卒中血管內治療中國指南

患者的選擇推薦(1)實施血管內治療前，盡量使用無創影像檢查明確有無顱內大血管閉塞(I類推薦，A級證據)。(2)發病3h內NIHSS評分≥9分或發病6h內NIHSS評分≥7分時，提示存在大血管閉塞(Ⅱa類推薦，B級證據)。(3)不推薦影像提示大面積梗死的患者進行血管內治療(Ⅲ類推薦，C級證據)。大面積梗死定義為CT或DWI影像的ASPECTS評分<6分或梗死體積≥70ml或梗死體積>1/3MCA供血區。確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術適用于患者選擇。與血管內治療功能性預后相關(Ⅱa類推薦，B級證據)。(4)單純高齡的大血管閉塞患者可以選擇血管內治療(I類推薦，A級證據)。【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述572015急性缺血性卒中血管內治療中國指南

患者的選擇推薦【推動脈溶栓(1)動脈溶栓開始時間越早臨床預后越好(I類推薦，B級證據)(2)動脈溶栓需要在由多學科協作的急診綠色通道及神經介入條件的醫院實施(I類推薦，C級證據)。(3)可以在足量靜脈溶栓基礎上對部分適宜患者進行動脈溶栓(A類推薦，B級證據)。發病6小時內的MCA供血區的AIS，當不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施機械取栓時，可嚴格篩選患者后實施動脈溶栓(I類推薦，B級證據)。(4)急性后循環動脈閉塞患者，動脈溶栓時間窗可延長至24h(Ⅱb類推薦，C級證據)。【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57動脈溶栓(1)動脈溶栓開始時間越早臨床預后越好(I類推薦，B溶栓流程優化保持綠色通道暢通簡化驗血項目常備即可取用的愛通立，避免時間延誤急診就地溶栓，避免血壓波動—準備溶栓者，應控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg，否則易引起出血，建議先予負荷量降壓藥物掌握動靜脈溶栓指征，減少并發癥建立溶栓數據庫，持續質量改進

【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57溶栓流程優化保持綠色通道暢通【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決急性缺血性卒中血管再通的質量保證積極認真的態度迅速準確的判斷合理有效的措施【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57急性缺血性卒中血管再通的質量保證積極認真的態度【推薦】急性腦【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死1.成立以項目副經理為主的混凝土澆筑施工管理組，主要負責實施混凝土澆筑施工的有關組織管理工作，保證混凝土連續供應和按規范、規定的施工工藝進行施工，從而保證混凝土施工質量。2.混凝土澆筑前，項目總工程師要組織有關人員進行技術交底，明確混凝土澆筑工藝、特點、施工注意事項等，項目付經理要組織施工機具、商品混凝土供應及運輸、勞動力布置，技術、質檢部門作好質量控制計劃。3.派出專人到拌合站負責拌合質量的監察和供應、運輸聯絡。4.澆筑時，項目部組織相關的技術、質檢、試驗等人員組成現場值班小組，檢查、督促混凝土澆筑質量控制計劃的落實。5.執行混凝土澆注質量責任制，各澆注區責任到人并做好施工記錄，質檢人員隨時跟班監督，杜絕蜂窩麻面露筋露骨現象的出現.6.實施過程中，嚴格實行樣板制、三檢制，實行三級檢查制度；達不到標準要求的工序徹底返工，決不留情。7.加強對原材料進場檢驗和試驗的質量控制，加強施工過程的質量檢查和試驗的質量控制，認真執行工藝標準和操作規程，進一步提高工程質量的穩定性，保證實現質量目標的所有因素都處于受控狀態。8.協助業主、監理公司、設計單位和相關的政府質量監督部門，完成對工程的檢驗、試驗和核驗工作。9.通過工序質量控制，實現分部、分項工程的質量控制，通過分部、分項工程的質量控制，保證單位工程的質量目標的實現。

材料質量的保證措施謝謝觀看【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述571.成立以項目副經理為主的混凝土澆筑施工管理組，主要負責實施急性腦梗死溶栓的篩選和決策上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院神經內科翟宇急性腦梗死溶栓的篩選和決策上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院

溶栓治療是目前證實的缺血性腦卒中最積極有效的方法！1996年美國的NINDS試驗首次證實3小時內靜脈r-tPA治療急性腦梗死有效基于NINDS標準，我國在2004年批準了r-tPA用于急性腦梗死2008年，ECASS-3證實腦卒中發病后3-4.5小時內靜脈溶栓仍有效。2013年美國心臟協會卒中協會基于不斷的循證依據更新取代了2007年和2009年急性缺血性卒中治療的指南，旨對溶栓質量的控制。2014年中國急性缺血性卒中診治指南溶栓治療是目前證實的缺血性腦卒中最積極有效的r-tPA的臨床應用現狀

盡管Ⅰ級推薦，但卒中患者接受r-tPA治療仍屈指可數我國只有20%在發病3小時內被送到醫院，

12.6%

的患者適合溶栓治療，

1.6%接受r-tPA溶栓治療發病2小時內被送到醫院接受r-tPA溶栓治療

美國70%中國僅9%r-tPA的臨床應用現狀盡管Ⅰ級推薦，但如何提高溶栓率和溶栓質量？

重視卒中醫療系統的整體概念和體現卒中醫療的各個細節，從患者的識別到緊急醫療服務啟動、轉運、分診，到在急診室和卒中單元的最初幾個小時完善院前宣教和急救系統保持卒中綠色通道暢通，各相關科室的密切合作提高成功率，減少并發癥如何提高溶栓率和溶栓質量？重視卒中急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57課件幕上缺血性卒中急性期估計喪失的神經元幕上缺血性卒中急性期估計喪失的神經元

急診診斷與評估應考慮的問題

是否卒中？卒中的性質？（缺血性還是出血性卒中）

除腦部病變外，還要排除高血壓病、低血糖、高血糖、以及軀體重要臟器（肝、腎等）功能嚴重障礙引起的急性腦部病變急診診斷與評估應考慮的問題

是否卒【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死

溶栓患者的入選標準年齡≥１８歲診斷明確由缺血性卒中引起的神經功能缺損發病時間３－４.５小時內患者或家屬知情同意（益處和風險藥物重組組織型纖溶酶原激活物（rtPA）0.9mg/kg,總量<90mg10%5分鐘內靜脈推注，剩余的90%在1h以內以微泵注入完成【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57溶栓患者的入選標準年齡≥１８歲發病3小時以內的缺血性卒中患者靜脈rtPA溶栓禁忌癥絕對禁忌癥:嚴重頭顱外傷或3個月內已發生過卒中癥狀提示蛛網膜下腔出血7天內在無法壓迫的部位進行過動脈穿刺既往有顱內出血病史近期行顱內手術或脊柱內手術動脈壓較高水平（收縮壓>185mmHg，舒張壓>110mmHg）活動性內出血有急性出血因素，包括血小板計數<100000/mm348小時內由于肝素使用導致APTT異常升高目前使用抗凝劑，且INR>1.7或PT>15秒目前使用直接凝血酶抑制劑或直接Xa因子抑制劑，并伴隨試驗室指標升高（aPTT,INR,血小板計數,ECT;TT;或Xa因子活性）血糖<50mg/dL(2.7mmol/L)CT提示多葉梗死灶（密度>1/3大腦半球）【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57發病3小時以內的缺血性卒中患者靜脈rtPA溶栓禁忌癥絕對禁忌

相對禁忌癥：

根據近期病史以及某些情形，權重風險和獲益后，患者可在忽略一項或某些禁忌癥的情況下接受溶栓治療，在以下情況中可在充分考慮風險及獲益后進行靜脈rtPA治療。僅有微小或短暫的卒中癥狀（自行好轉）妊娠癲癇發作后殘留神經損傷繼發于卒中而非癲癇近14天內行重大手術或嚴重外傷消化道惡性腫瘤或出血病史（21天內）

伴未破顱內動脈瘤和顱內血管畸形的卒中【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57

相對禁忌癥：

根據近期病史以及某些情形，權重風

癥狀發生3-4.5小時內

急性缺血性卒中患者進行靜脈rtPA溶栓的相對禁忌癥

年齡>80歲嚴重卒中（NIHSS>25）口服抗凝血劑既往有糖尿病合并缺血性卒中的病史【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57

癥狀發生3-4.5小時內

急溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？癥狀輕的患者？嚴重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預測出血風險？【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？【推薦】急性腦

如何確定卒中發生時間？

對考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時間起病時間應以患者最后一次被發現沒有癥狀為準，所以對睡眠中起病的患者，起病時間應算作沒有癥狀開始休息時間；如果患者有一個較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時間應從癥狀首發開始算；如果患者有一次TIA發作但完全緩解，隨后又有第二次發作則起病時間應從新癥狀出來時開始算。【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57如何確定卒中發生時間？

對考慮要溶栓的患者，

醒后卒中——溶栓不容忽略的人群

醒后卒中（Wake-upstrokes,WUS)，

—是指睡覺時無新發卒中癥狀,但覺醒后被患者本人或目擊者發現有卒中癥狀的急性腦梗死患者。

占所有缺血性卒中的8%~28%，平均25%。清醒后1小時內多見。0:00~6:00（13%）6:00~12:00（57%）12:00~18:00（14%）18:00~24:00（16%）【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57

醒后卒中——溶栓不容忽略的人群

醒后卒中（Wake-u臨床研究Barreto等分析46例r-tPA溶栓和34例未溶栓WUS發現，雖WUS溶栓組有2例因顱內出血而死亡，但總體上臨床結局顯著改善。同時，WUS溶栓組與174例發病時間確切的3h內靜脈溶栓腦梗死相比，兩組安全性和臨床結局差異均無統計學意義，表明WUS溶栓可能安全有效。Natarajan等報道30例發病時間超過8h的急性腦梗死（包括WUS)經藥物溶栓、機械取栓或血管成形術等血管內再通治療后神經功能顯著改善。【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57臨床研究Barreto等分析46例r-tPA溶栓和34例未溶神經影像學可使更多醒后卒中患者從溶栓中獲益。可用于臨床早期診斷缺血半暗帶的檢查包括:

正電子發射斷層掃描、單光子發射計算機斷層掃描、磁共振彌散加權/灌注加權成像及CT灌注成像（CTP)多模式CT以快速、簡便、費效比高而被廣泛應用。CT平掃可排除顱內出血；CTA能發現大血管狹窄及閉塞血管周圍側支循環情況;CTP能評價缺血腦組織部位、范圍和嚴重程度

ASPECTS與CTA不匹配、

DWI-PWI匹配與否等有助于治療決策。積極治療醒后卒中的時代已來臨【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57神經影像學可使更多醒后卒中患者從溶栓中獲益。可用于臨床早期診溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？癥狀輕的患者？嚴重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預測出血風險？【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？【推薦】急性腦小卒中是否需要行溶栓治療？

接受溶栓治療的輕度卒中患者其出現并發癥的幾率并不高美國的Romano教授等進行了一項研究，納入2010年5月1日-2012年10月1日間就診的接受靜脈rtPA治療的33995例急性缺血性卒中患者，其中7621例（22.4%）患者NIHSS評分≤5分，5910例患者完成了所有數據的分析。癥狀性顱內出血

1.8%、危及生命或重度全身性出血

0.2%、其他嚴重并發癥

1.8%、不明原因的并發癥

2.4%。短期預后較差的相關因素包括：高齡、黑人、糖尿病、DTN長、就診晚等Romano.etOutcomesinmildacuteischemicstroketreatedwithintravenousthrombolysis:aretrospectiveanalysisoftheGetWiththeGuidelines-Strokeregistry.JAMANeurol2015Apr;72(4):423-31【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57小卒中是否需要行溶栓治療？

接受溶栓治療的輕度卒中患者其出現10%由于癥狀輕而未溶栓者早期神經功能惡化，20%結局差因為大動脈閉塞【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述5710%由于癥狀輕而未溶栓者早期神經功能惡化，20%結局差因疑似TIA患者溶栓是否安全和有意義？影像學上無動脈阻塞的缺血性卒中患者也可以獲益于溶栓治療美國肯塔基大學的學者進行了一項研究，長達5年的回顧性多中心臨床試驗共納入256名經臨床檢查、MRI檢查且影像學證實無血管阻塞的缺血性卒中患者。這些患者隨機分成兩組，其中103名患者接受溶栓治療，153名未接受溶栓治療。該研究的主要療效指標是臨床療效極佳，其定義為90天時mRS評分為0-1分。次要療效指標是臨床療效良好（mRS評分為0-2分）和臨床療效完美（mRS評分為0分）。安全療效指標指的是癥狀性顱內出血的發生率和臨床療效一般（mRS評分為4-6分）。結果顯示接受溶栓治療的患者有更好的臨床療效。提示缺血性卒中患者，即使影像學上未發現血管阻塞，溶栓治療利大于弊

Stroke2014JUL【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57疑似TIA患者溶栓是否安全和有意義？影像學上無動脈阻塞的缺血溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？癥狀輕的患者？嚴重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預測出血風險？【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？【推薦】急性腦2015年5月Medscape最新發布卒中治療安全實施項目（SITS）

納入了2002年以來接受溶栓治療的卒中患者60000例，其中868例（1.5%）卒中患者NIHSS評分>25分，19995例（35%）卒中患者NIHSS評分在15~25分之間NIHSS評分>20分，風險可能趨于平穩【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述572015年5月Medscape最新發布卒中治療安全實施項新指南推薦發病6h內由大腦中動脈導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫院進行動脈溶栓（Ⅰ級推薦，B級證據）。但是也要避免時間延誤。

由后循環大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條件的單位行動脈溶栓。雖然有在24h內使用的經驗，但也應該盡早進行避免時間延誤（Ⅲ級推薦，C級證據）。

重癥（NIHSS＞25，CT低密度＞1/3MCA供血區），靜脈溶栓相對禁忌，可考慮動脈溶栓

【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57新指南推薦發病6h內由大腦中動脈導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？癥狀輕的患者？嚴重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預測出血風險？【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？【推薦】急性腦

年齡>80歲患者溶栓整體雖然預后較差，但溶栓依然優于不溶栓一項包括多個研究5817例患者（其中1585名溶栓，21%>80y）分析，以及一項包括13項隊列研究資料共3556例rt-PA溶栓患者（其中764例>80y）的匯總分析顯示，雖然年齡>80y者rt-PA靜脈溶栓后的整體預后差于<80y者，但優于同齡不溶栓者，且并不顯著增加sICH風險。[1,2]IST-3發表之后的最新meta分析也顯示與IST-3研究一致的結果，但進一步分析則顯示其主要獲益來自發病<3h亞組，而3-6h亞組獲益不明顯。[3]

推薦：3小時內1.Intravenousthrombolysisinacutreischaemicstroke:asystematicreviewandmeta-alalysistoaiddecisionmakinginpatientsover80yearsofage.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2011,82:712-7172.Influenceofageonoutcomefromthrombolysisinacutestroke:acontrolledcomparisoninpatientsformtheVirtualInternationalStrokeTrialsArchive(VISTA).Stroke,2010,41:2840-28483.Recombinanttissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke:anupdatedsystematicreviewandmeta-alaysis.Lancet,2012,379:2364-2372【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57年齡>80歲患者溶栓整體雖然預后較差，但溶栓依然優于【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？癥狀輕的患者？嚴重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預測出血風險？【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？【推薦】急性腦房顫或其他心源性卒中溶栓獲益明顯，雖然其整體預后較非心源性卒中差既往研究顯示，該類患者基線NIHSS過高是不良預后的危險因素，[1]但是rt-PA治療依然優于不溶栓患者。[2,3]結論：房顫或其他心源性卒中時間窗內rt-PA溶栓獲益明確，不是溶栓禁忌癥。1.Predictingprognosisafterstroke:AplacebogroupanalysisfromtheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeTrial.Neurology,2000,55:952-9592.Timecourseoftissueplasminogenactivator-inducedrecanalizationinacutecardioembolicstroke:acase-controlstudy.Stroke,2001,32:2821-2827.3.EfficacyofIVtissueplasminogenactivatorinacutestroke:Doesstrokesubtypereallymatter?Neurology,2004,61:71-75.【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57房顫或其他心源性卒中溶栓獲益明顯，雖然其整體預后較非心源性卒溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？癥狀輕的患者？嚴重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預測出血風險？【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？【推薦】急性腦后循環卒中大約1/5的缺血性卒中發生在后循環，基底動脈的閉塞時最嚴重的卒中早期用于治療基地動脈血栓形成是由導管血管內介入途徑到達栓塞處進行動脈溶栓開放性研究顯示靜脈用rt-PA溶栓同樣有效Lindberg等報道了50例經動脈血管造影證實基底動脈閉塞患者靜脈用rt-PA的療效，發現患者的存活率、血管內再通率以及生活自理能力與血管內治療組相似一項比較靜脈（76例患者）和動脈（344例患者）溶栓的meta分析發現其生存率和預后結果大體相當，24%的動脈溶栓患者和22%的靜脈溶栓患者預后良好

HackeW，etal.Stroke1988；19:1216-1222

LindbergPJ，etal.JAMA2004:1882-1888

LindbergPJ，etal.Stroke2006；37:922-928【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57

溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？癥狀輕的患者？嚴重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預測出血風險？【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？【推薦】急性腦

卒中時癲癇由于依靠臨床檢查和頭CT掃描很難區分缺血性卒中和癲癇發作后的Todd麻痹，目前的指南將卒中發病時出現癲癇的患者排除出溶栓治療的行列核磁彌散加權成像和灌注加權成像或動脈血管造影、灌注CT或CT動脈血管造影可以用于證實合并癲癇時診斷急性缺血性卒中

SelimM，etal.CerevascularDis2002；14：54-57

SytajaPN，etal.Stroke2006:；37:915-917【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57卒中時癲癇由于依靠溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？癥狀輕的患者？嚴重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預測出血風險？【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？【推薦】急性腦

孕婦對于孕期應用溶栓劑的主要顧慮是對胎盤的影響，有可能導致早產、胎盤早剝或胎兒死亡對懷孕的缺血性卒中患者不宜拒絕行靜脈rt-PA治療，必須仔細權衡風險和收益妊娠期中重度卒中患者，若患者靜脈溶栓獲益大于子宮出血風險，可以考慮靜脈使用rt-PA(Ilb級推薦，C級證據）。產后早期（分娩后<14天）的卒中患者，其靜脈使用rt-PA的安全性及有效性尚不明確(

Ilb級推薦，C級證據）；推薦聯系婦產科醫生會診，并協助母親及胎兒的長期管理(I級推薦，C級證據）。LronnsrotG，etal.JThrombThrombosis2006；21:271-276【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57孕溶栓臨床應用所面臨的問題如何確定卒中發生時間？癥狀輕的患者？嚴重卒中？80歲以上老年人？房顫者？后循環梗死病人？卒中時癲癇？妊娠？月經婦女？高血糖病人？在用抗血小板藥或抗凝藥？如何預測出血風險？【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57【推薦】急性腦梗死溶栓的篩選和決策概述57溶栓臨床應用所