關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則上海市第六人民醫(yī)院骨科蔣垚關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則上海市第六人民醫(yī)院骨科1關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療困難效果不佳一直未能解決關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療困難2AO骨折治療原則骨折的解剖復(fù)位，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為滿足局部生物力學(xué)需要而設(shè)計(jì)的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。無創(chuàng)傷外科操作技術(shù)的應(yīng)用，以保護(hù)骨折端和軟組織的血運(yùn)。鄰近關(guān)節(jié)的骨折部位和肌肉早期，主動(dòng)，無痛的活動(dòng)，以防止骨折病的發(fā)生。AO骨折治療原則骨折的解剖復(fù)位，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折3關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則幻燈-課件4關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則幻燈-課件5損傷機(jī)制間接暴力造成關(guān)節(jié)部分性骨折直接暴力造成關(guān)節(jié)面撕脫，或?yàn)橥耆躁P(guān)節(jié)骨折損傷機(jī)制間接暴力造成關(guān)節(jié)部分性骨折6間接暴力間接暴力7直接暴力直接暴力8分類1.劈裂骨折2.壓縮骨折3.撕脫骨折4.骨軟骨骨折5.骺離骨折分類1.劈裂骨折9年齡

小兒多以骺離骨折。成人多以劈裂骨折,壓縮骨折,撕脫骨折和骨軟骨骨折。老人多以劈裂骨折和壓縮骨折。年齡小兒多以骺離骨折。10癥狀

除了一般外傷的疼痛，腫脹和關(guān)節(jié)功能障礙，和長管骨骨折具有的骨擦音，異常活動(dòng)，畸形外，還有關(guān)節(jié)血腫，關(guān)節(jié)間隙明顯壓痛。關(guān)節(jié)穿刺有大量積血，并且血中有脂肪球。癥狀除了一般外傷的疼痛，腫脹和關(guān)節(jié)功能障礙，和長11診斷X線拍片可以明確骨折線的存在，還須注意到軟組織的陰影。骨軟骨骨折不能在X線片中顯示，可經(jīng)CT和MRI檢查發(fā)現(xiàn)。關(guān)節(jié)鏡可以明確關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷，包括關(guān)節(jié)軟骨等等。不能忽視合并有血管神經(jīng)的損傷。診斷X線拍片可以明確骨折線的存在，還須注意到軟12診斷掌握損傷機(jī)制有助于確定軟組織損傷程度，特別是高能量損傷有關(guān)節(jié)骨折脫位很可能伴有血管神經(jīng)損傷，一定要檢查肢體的循環(huán)情況嚴(yán)重或粉碎性骨折伴有肢體畸形應(yīng)作牽引位X線拍片一旦有關(guān)節(jié)面塌陷骨折應(yīng)作手術(shù)切開復(fù)位診斷掌握損傷機(jī)制有助于確定軟組織損傷程度，特別是高能量損傷13預(yù)后

由于缺乏骨膜，又是關(guān)節(jié)液的存在對(duì)骨折愈合十分不利。關(guān)節(jié)軟骨缺乏血供，受傷時(shí)容易變形，塌陷，關(guān)節(jié)面移位后不易復(fù)位，難以愈合。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎難以避免，術(shù)后易有疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。預(yù)后由于缺乏骨膜，又是關(guān)節(jié)液的存在對(duì)骨折愈合十14治療方法的選擇

非手術(shù):1.手法復(fù)位

2.牽引和牽引下早期功能操練

3.石膏固定手術(shù):1.X線透視下經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定

2.關(guān)節(jié)鏡直視下

3.各種內(nèi)固定系統(tǒng)

4.外固定支架治療方法的選擇非手術(shù):1.手法復(fù)位15治療原則充分了解損傷機(jī)制仔細(xì)詢問病史，全面的臨床體檢和影象學(xué)檢查，為術(shù)前提供詳盡的治療計(jì)劃下肢一定要注意力線，否則術(shù)后會(huì)疼痛和加速關(guān)節(jié)退變成人關(guān)節(jié)面骨折的修復(fù)更依賴于早期解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期功能鍛煉保護(hù)和修復(fù)關(guān)節(jié)周圍的軟組織不能即時(shí)手術(shù)應(yīng)立即作牽引或外固定支架恢復(fù)肢體的負(fù)重線，特別是下肢治療原則充分了解損傷機(jī)制16關(guān)節(jié)周圍軟組織修復(fù)的重要性影響關(guān)節(jié)骨折的術(shù)后恢復(fù)早期短暫的關(guān)節(jié)固定可促進(jìn)周圍軟組織的修復(fù)，包括腫脹消退，血腫吸收，控制炎癥和減少術(shù)后皮膚壞死的可能性關(guān)節(jié)周圍軟組織修復(fù)的重要性影響關(guān)節(jié)骨折的術(shù)后恢復(fù)17手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)外傷后7-10天超過2-3周會(huì)使手術(shù)更加困難手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)外傷后7-10天18術(shù)前計(jì)劃手術(shù)經(jīng)路關(guān)節(jié)面復(fù)位：植骨固定術(shù)中C臂X線機(jī)軟組織重建術(shù)后康復(fù)術(shù)前計(jì)劃手術(shù)經(jīng)路19手術(shù)野的暴露關(guān)節(jié)周圍軟組織較薄，注意皮瓣血供手術(shù)野應(yīng)充分暴露手術(shù)切口選擇應(yīng)考慮術(shù)后早期功能操練注意損傷血管神經(jīng)組織術(shù)畢關(guān)閉傷口時(shí)皮膚張力不應(yīng)過大關(guān)閉傷口必須十分嚴(yán)密手術(shù)野的暴露關(guān)節(jié)周圍軟組織較薄，注意皮瓣血供20骨折復(fù)位麻醉?xiàng)l件必須充分正確對(duì)合骨折端作復(fù)位整合手法操作必須十分輕柔，以免關(guān)節(jié)面進(jìn)一步碎裂關(guān)節(jié)面盡可能對(duì)合平整用植骨填充骨折端間隙同時(shí)修補(bǔ)關(guān)節(jié)內(nèi)和周圍的主要組織和處理韌帶的適當(dāng)緊張性下肢力線骨折復(fù)位麻醉?xiàng)l件必須充分21骨折復(fù)位和植骨骨折復(fù)位和植骨22骨折固定固定必須十分牢固而不用石膏等外固定固定方法多種多樣，需有一定經(jīng)驗(yàn)骨端邊緣缺骨損，植骨后用支持鋼板作固定內(nèi)固定外留部分應(yīng)妥善處理，以免影響術(shù)后關(guān)節(jié)操練對(duì)內(nèi)固定欠牢固者術(shù)后關(guān)節(jié)操練2-3周用石膏作固定早期用石膏固定易關(guān)節(jié)強(qiáng)直，以后有作關(guān)節(jié)粘連松解可能骨折固定固定必須十分牢固而不用石膏等外固定23關(guān)節(jié)面復(fù)位和固定關(guān)節(jié)面復(fù)位和固定24關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則幻燈-課件25關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則幻燈-課件26開放性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處境十分棘手爭取在6-8小時(shí)內(nèi)作徹底清創(chuàng)必須完全用軟組織復(fù)蓋關(guān)節(jié)腔必要時(shí)直接或間接開放傷口，作延期或二期關(guān)閉傷口。內(nèi)固定盡可能簡單，少用必要時(shí)早期采用外固定支架開放性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處境十分棘手27康復(fù)治療早期關(guān)節(jié)功能操練是良好結(jié)果的關(guān)鍵等長，等張，等慣和等動(dòng)訓(xùn)練認(rèn)真擬定康復(fù)計(jì)劃有專業(yè)人員指導(dǎo)及時(shí)處理康復(fù)治療中出現(xiàn)的并發(fā)癥康復(fù)治療早期關(guān)節(jié)功能操練是良好結(jié)果的關(guān)鍵28Mitchell和Shepard：

經(jīng)解剖復(fù)位，塌陷關(guān)節(jié)面的有效固定和術(shù)后早期持續(xù)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)可促進(jìn)關(guān)節(jié)面透明軟骨的修復(fù)Mitchell和Shepard：經(jīng)解剖復(fù)位，塌陷關(guān)29Schatzker的經(jīng)驗(yàn):關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的制動(dòng)使關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折經(jīng)切開復(fù)位和內(nèi)固定后的制動(dòng)使關(guān)節(jié)更加僵硬塌陷的關(guān)節(jié)面不可能經(jīng)閉合手法和牽引后得到復(fù)位大片關(guān)節(jié)面塌陷不可能被纖維軟骨所充填和修復(fù)，這種由移位所造成的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定將會(huì)是永久性的Schatzker的經(jīng)驗(yàn):關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的制動(dòng)使關(guān)節(jié)僵硬30Schatzker的經(jīng)驗(yàn)：恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性只有通過解剖復(fù)位和關(guān)節(jié)面骨折片的堅(jiān)強(qiáng)固定才能得到骨干端的骨缺損必需作植骨才能防止關(guān)節(jié)面再移位，關(guān)節(jié)面只有在復(fù)位后才能經(jīng)得起負(fù)重早期關(guān)節(jié)活動(dòng)是防止關(guān)節(jié)僵硬的必需條件，這要求有堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定Schatzker的經(jīng)驗(yàn)：恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性只有通過解剖復(fù)位31謝謝謝謝32關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則上海市第六人民醫(yī)院骨科蔣垚關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則上海市第六人民醫(yī)院骨科33關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療困難效果不佳一直未能解決關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療困難34AO骨折治療原則骨折的解剖復(fù)位，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為滿足局部生物力學(xué)需要而設(shè)計(jì)的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。無創(chuàng)傷外科操作技術(shù)的應(yīng)用，以保護(hù)骨折端和軟組織的血運(yùn)。鄰近關(guān)節(jié)的骨折部位和肌肉早期，主動(dòng)，無痛的活動(dòng)，以防止骨折病的發(fā)生。AO骨折治療原則骨折的解剖復(fù)位，特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折35關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則幻燈-課件36關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則幻燈-課件37損傷機(jī)制間接暴力造成關(guān)節(jié)部分性骨折直接暴力造成關(guān)節(jié)面撕脫，或?yàn)橥耆躁P(guān)節(jié)骨折損傷機(jī)制間接暴力造成關(guān)節(jié)部分性骨折38間接暴力間接暴力39直接暴力直接暴力40分類1.劈裂骨折2.壓縮骨折3.撕脫骨折4.骨軟骨骨折5.骺離骨折分類1.劈裂骨折41年齡

小兒多以骺離骨折。成人多以劈裂骨折,壓縮骨折,撕脫骨折和骨軟骨骨折。老人多以劈裂骨折和壓縮骨折。年齡小兒多以骺離骨折。42癥狀

除了一般外傷的疼痛，腫脹和關(guān)節(jié)功能障礙，和長管骨骨折具有的骨擦音，異常活動(dòng)，畸形外，還有關(guān)節(jié)血腫，關(guān)節(jié)間隙明顯壓痛。關(guān)節(jié)穿刺有大量積血，并且血中有脂肪球。癥狀除了一般外傷的疼痛，腫脹和關(guān)節(jié)功能障礙，和長43診斷X線拍片可以明確骨折線的存在，還須注意到軟組織的陰影。骨軟骨骨折不能在X線片中顯示，可經(jīng)CT和MRI檢查發(fā)現(xiàn)。關(guān)節(jié)鏡可以明確關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷，包括關(guān)節(jié)軟骨等等。不能忽視合并有血管神經(jīng)的損傷。診斷X線拍片可以明確骨折線的存在，還須注意到軟44診斷掌握損傷機(jī)制有助于確定軟組織損傷程度，特別是高能量損傷有關(guān)節(jié)骨折脫位很可能伴有血管神經(jīng)損傷，一定要檢查肢體的循環(huán)情況嚴(yán)重或粉碎性骨折伴有肢體畸形應(yīng)作牽引位X線拍片一旦有關(guān)節(jié)面塌陷骨折應(yīng)作手術(shù)切開復(fù)位診斷掌握損傷機(jī)制有助于確定軟組織損傷程度，特別是高能量損傷45預(yù)后

由于缺乏骨膜，又是關(guān)節(jié)液的存在對(duì)骨折愈合十分不利。關(guān)節(jié)軟骨缺乏血供，受傷時(shí)容易變形，塌陷，關(guān)節(jié)面移位后不易復(fù)位，難以愈合。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎難以避免，術(shù)后易有疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。預(yù)后由于缺乏骨膜，又是關(guān)節(jié)液的存在對(duì)骨折愈合十46治療方法的選擇

非手術(shù):1.手法復(fù)位

2.牽引和牽引下早期功能操練

3.石膏固定手術(shù):1.X線透視下經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定

2.關(guān)節(jié)鏡直視下

3.各種內(nèi)固定系統(tǒng)

4.外固定支架治療方法的選擇非手術(shù):1.手法復(fù)位47治療原則充分了解損傷機(jī)制仔細(xì)詢問病史，全面的臨床體檢和影象學(xué)檢查，為術(shù)前提供詳盡的治療計(jì)劃下肢一定要注意力線，否則術(shù)后會(huì)疼痛和加速關(guān)節(jié)退變成人關(guān)節(jié)面骨折的修復(fù)更依賴于早期解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期功能鍛煉保護(hù)和修復(fù)關(guān)節(jié)周圍的軟組織不能即時(shí)手術(shù)應(yīng)立即作牽引或外固定支架恢復(fù)肢體的負(fù)重線，特別是下肢治療原則充分了解損傷機(jī)制48關(guān)節(jié)周圍軟組織修復(fù)的重要性影響關(guān)節(jié)骨折的術(shù)后恢復(fù)早期短暫的關(guān)節(jié)固定可促進(jìn)周圍軟組織的修復(fù)，包括腫脹消退，血腫吸收，控制炎癥和減少術(shù)后皮膚壞死的可能性關(guān)節(jié)周圍軟組織修復(fù)的重要性影響關(guān)節(jié)骨折的術(shù)后恢復(fù)49手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)外傷后7-10天超過2-3周會(huì)使手術(shù)更加困難手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)外傷后7-10天50術(shù)前計(jì)劃手術(shù)經(jīng)路關(guān)節(jié)面復(fù)位：植骨固定術(shù)中C臂X線機(jī)軟組織重建術(shù)后康復(fù)術(shù)前計(jì)劃手術(shù)經(jīng)路51手術(shù)野的暴露關(guān)節(jié)周圍軟組織較薄，注意皮瓣血供手術(shù)野應(yīng)充分暴露手術(shù)切口選擇應(yīng)考慮術(shù)后早期功能操練注意損傷血管神經(jīng)組織術(shù)畢關(guān)閉傷口時(shí)皮膚張力不應(yīng)過大關(guān)閉傷口必須十分嚴(yán)密手術(shù)野的暴露關(guān)節(jié)周圍軟組織較薄，注意皮瓣血供52骨折復(fù)位麻醉?xiàng)l件必須充分正確對(duì)合骨折端作復(fù)位整合手法操作必須十分輕柔，以免關(guān)節(jié)面進(jìn)一步碎裂關(guān)節(jié)面盡可能對(duì)合平整用植骨填充骨折端間隙同時(shí)修補(bǔ)關(guān)節(jié)內(nèi)和周圍的主要組織和處理韌帶的適當(dāng)緊張性下肢力線骨折復(fù)位麻醉?xiàng)l件必須充分53骨折復(fù)位和植骨骨折復(fù)位和植骨54骨折固定固定必須十分牢固而不用石膏等外固定固定方法多種多樣，需有一定經(jīng)驗(yàn)骨端邊緣缺骨損，植骨后用支持鋼板作固定內(nèi)固定外留部分應(yīng)妥善處理，以免影響術(shù)后關(guān)節(jié)操練對(duì)內(nèi)固定欠牢固者術(shù)后關(guān)節(jié)操練2-3周用石膏作固定早期用石膏固定易關(guān)節(jié)強(qiáng)直，以后有作關(guān)節(jié)粘連松解可能骨折固定固定必須十分牢固而不用石膏等外固定55關(guān)節(jié)面復(fù)位和固定關(guān)節(jié)面復(fù)位和固定56關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則幻燈-課件57關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原則幻燈-課件58開放性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處境十分棘手爭取在6-8小時(shí)內(nèi)作徹底清創(chuàng)必須完全用軟組織復(fù)蓋關(guān)節(jié)腔必要時(shí)直接或間接開放傷口，作延期或二期關(guān)閉傷口。內(nèi)固定盡可能簡單，少用必要時(shí)早期采用外固定支架開放性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處境十分棘手59康復(fù)治療早期關(guān)節(jié)功能操練是良好結(jié)果的關(guān)鍵等長，等張，等慣和等動(dòng)訓(xùn)練認(rèn)真擬定康復(fù)計(jì)劃有專業(yè)人員指導(dǎo)及時(shí)處理康復(fù)治療中出現(xiàn)的并發(fā)癥康復(fù)治療早期關(guān)節(jié)功能操練是良好結(jié)果的關(guān)鍵60Mitchell和Shepard：

經(jīng)解剖復(fù)位，塌陷關(guān)節(jié)面的有效固定和術(shù)后早期持續(xù)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)可促進(jìn)關(guān)節(jié)面透明軟骨的修復(fù)Mitchell和Shepard：經(jīng)解剖復(fù)位，塌陷關(guān)61Schatzker的經(jīng)驗(yàn):關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的制動(dòng)使關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)內(nèi)骨