教學(xué)查房

丙型病毒性肝炎臨床診治

2022/11/301.病史男性，46歲。因“體檢發(fā)現(xiàn)丙型肝炎抗體陽性8月余，再次肝功能異常1天”入院。1、2005年12月份因為“腦外傷”在上海市華山醫(yī)院腦外科住院手術(shù)治療，當(dāng)時有輸血史（具體不詳）。2、患者于2013-08-30在我院門診檢查發(fā)現(xiàn)丙型肝炎抗體陽性且肝功能異常，2013.9.6至2013.11.03在我科住院治療，接受抗病毒治療（聚乙二醇干擾素a-2a針180ug皮下注射qw聯(lián)合病毒唑片0.3口服3次/天），無畏寒、發(fā)熱、胸悶、胸痛、心悸、腹痛、腹脹、腹瀉、嘔吐、黑便、尿黃、尿痛、血尿、乏力、納差、厭油、皮膚瘙癢等癥狀。出院后繼續(xù)抗病毒治療共4月，后患者因工作原因，自行停藥，1天前來院常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)肝功能異常，擬“丙型肝炎”收住院。3、體格檢查：T:36.4℃R:18次/分P:66次/分Bp：100/70mmHg.神志清晰，精神可，右眼失明。皮膚鞏膜無黃染，無皮下出血點，雙側(cè)瞳孔等大等園，對光反射靈敏，口唇不紺；頸軟，兩肺呼吸音清，無明顯干濕啰音；心率：66次/分，律齊，腹平軟，腹壁未見靜脈曲張，全腹無壓痛及反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，肝腎無叩痛；雙下肢不腫，神經(jīng)病理反射陰性。無肝掌及蜘蛛痣。

4、輔助檢查：2014.4.2本院門診生化全套：谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT361IU/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶AST192IU/L,谷酰轉(zhuǎn)肽酶GGT113IU/L,肌酐Cr87.4μmol/L；血常規(guī)白細(xì)胞5.09*10^9/L,中性粒細(xì)胞70%，丙型肝炎抗體陽性。HCV-RNA1.3*10E6cop/mL2022/11/302.

診斷？2022/11/303.概述丙型病毒性肝炎簡稱丙型肝炎，是由丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）引起的疾病。HCV最早于1989年在一例輸血后非甲非乙型肝炎患者血清中篩選、鑒定出來的。HCV感染呈全球流行狀態(tài)，是導(dǎo)致肝硬化和肝癌的主要病因之一。HCV是黃病毒科中嗜肝病毒屬唯一成員，為單股正鏈RNA病毒6種主要基因型和50多種亞型，我國HCV基因型以1b型為主，2a。2022/11/304.傳染源丙肝的主要傳染源為潛伏期患者，急性丙肝患者、亞臨床型和慢性丙肝患者，以及無癥狀感染者。急性丙肝患者在發(fā)病前12天，其血液已具有傳染性。2022/11/305.傳播途徑經(jīng)血液、血制品傳播經(jīng)血液透析傳播經(jīng)靜脈吸毒傳播經(jīng)性傳播經(jīng)母嬰傳播經(jīng)破損的皮膚和粘膜傳播

2022/11/306.高危人群接受輸血者血液透析者靜脈藥癮者丙型肝炎患者家屬密切接觸傳染性血液的醫(yī)護(hù)工作人員等2022/11/307.推薦進(jìn)行HCV篩查的人群近期或曾經(jīng)應(yīng)用靜脈違禁藥物者，包括僅應(yīng)用一次者HCV感染的高危人群：HIV感染患者1987年前接受凝血因子輸入的血友病患者曾進(jìn)行血液透析者不明原因轉(zhuǎn)氨酶水平升高者1992年7月前接受輸血或器官移植者，包括：接受后期HCV感染檢測為陽性供血者的輸血，接受全血或成分輸血者，接受器官移植者HCV感染者產(chǎn)下的嬰兒衛(wèi)生保健、突發(fā)事件醫(yī)學(xué)和公共安全工作者針刺損傷或粘膜暴露于HCV陽性的血液者HCV感染者的性伴侶2022/11/308.實驗室檢查1、血清學(xué)檢測——HCV特異性抗體的檢測（抗-HCV）假陽性。假陰性：在免疫抑制的患者中，如HIV感染者、實體器官移植受者、低丙種球蛋白血癥或者血液透析患者可出現(xiàn)抗-HCV假陰性。2022/11/309.實驗室檢查2.HCV-RNA檢測。HCV-RNA在一定程度上反應(yīng)體內(nèi)病毒復(fù)制程度，是預(yù)測和觀察抗病毒治療效果的重要指標(biāo)。指導(dǎo)患者個體化抗病毒治療。這兩種檢測結(jié)果與疾病的嚴(yán)重程度或預(yù)后無關(guān)。2022/11/3010.抗-HCV、HCVRNA意義抗-HCVHCVRNA＋＋結(jié)合臨床情況考慮急性或慢性HCV＋－HCV痊愈或急性感染后低病毒血癥期或治療后－＋早期急性HCV感染、慢性HCV感染免疫抑制狀態(tài)或HCVRNA假陽性－－非HCV感染2022/11/3011.具體分析1、HCVRNA及抗-HCV均為陽性并伴近期ALT升高存在以下三種可能：①結(jié)合近期高危暴露史診為急性HCV感染；②慢性HCV感染急性加重；③合并其他病原導(dǎo)致急性肝炎的慢性HCV感染。2、抗HCV陽性而HCVRNA陰性提示：①HCV感染痊愈；②急性HCV感染后HCVRNA的清除期；③假陽性或假陰性結(jié)果；建議4～6個月后再行HCVRNA檢測以明確。3、抗HCV陰性而HCVRNA陽性，提示為抗體產(chǎn)生之前的急性感染早期或免疫抑制患者慢性HCV感染，也有可能為HCVRNA假陽性結(jié)果，建議4～6個月后復(fù)查抗HCV和HCVRNA。4、患者ALT升高而抗HCV及HCVRNA均為陰性，考慮可除外急性或慢性丙型肝炎診斷。推薦4～6個月后復(fù)查抗-HCV以進(jìn)一步明確。2022/11/3012.實驗室檢查3.HCV基因分型基因分型對于丙型肝炎流行病學(xué)的研究具有重要作用，同時有助于對治療應(yīng)答情況的預(yù)測和療程的優(yōu)化。2022/11/3013.我國HCV基因型以1b型為主LuL,etal.JMedVirol,2005,75:538–5491b型66%(92/139)2a型14%(19/139)6型13%(18/139)3b型3.5%(5/139)1a型1.4%(2/139)2c型0.7%(1/139)3a型0.7%(1/139)未分型0.7%(1/139)2022/11/3014.其他檢查肝功能生化，凝血功能，AFP，肝纖維化指標(biāo)肝組織病理檢查：主要作用：①幫助了解肝臟損傷程度；②鑒別肝臟損傷的病理特點以指導(dǎo)治療；③及時發(fā)現(xiàn)晚期肝纖維化或肝硬化，對監(jiān)測肝細(xì)胞癌（HCC）和（或）篩選血管擴(kuò)張的發(fā)生具有重要意義。但由于該檢查為有創(chuàng)操作，存在風(fēng)險（如疼痛、出血和其他臟器穿孔等）；增加醫(yī)療費用等；因此，存在一定的局限性。2022/11/3015.診斷1.流行病學(xué)史：有輸血、血液制品史或HCV暴露史等。2.臨床表現(xiàn)：食欲減退、惡心嘔吐、乏力，右季肋部疼痛，尿黃、皮膚黃等，部分患者無任何癥狀，表現(xiàn)為隱匿感染。3.實驗室檢查：ALT多呈輕度或中度升高，抗-HCV和HCV-RNA陽性。1+2+3或2+3可診斷。2022/11/3016.治療1.一般治療：休息，合理飲食，避免服用對肝臟有損壞藥物，禁酒等。護(hù)肝治療。2.抗病毒治療。2022/11/3017.抗病毒治療目標(biāo)：清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的丙型肝炎病毒，控制和減輕肝臟炎癥反應(yīng)，改善和減輕肝臟損傷，恢復(fù)肝臟功能，阻止疾病進(jìn)展為肝硬化，肝衰竭或HCC，延長患者生命并提高生活質(zhì)量。方案：干擾素針+利巴韋林片2022/11/3018.干擾素短效：IFN-a-1aIFN-a-2aIFN-a-1bIFN-a-2b長效：聚乙二醇化干擾素a-2a(PEG-IFN-a-2a)派羅欣聚乙二醇化干擾素a-2b(PEG-IFNa-2b)佩樂能2022/11/3019.療效觀察快速病毒學(xué)應(yīng)答（RVR）治療4周時定量檢測血清HCVRNA陰性可縮短基因2和3型患者或低病毒載量的基因1型患者療程早期病毒學(xué)應(yīng)答（EVR）定量檢測血清HCVRNA降低2個對數(shù)級(Log)以上（部分EVR）或治療12周時轉(zhuǎn)陰(完全EVR)。SVR陰性預(yù)測因子治療終點應(yīng)答（ETR）在24周或48周治療結(jié)束時HCVRNA為陰性持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）治療結(jié)束至隨訪24周時檢測血清HCVRNA為陰性長期對治療產(chǎn)生應(yīng)答的最佳預(yù)測因子病毒學(xué)突破治療期間再次出現(xiàn)HCVRNA陽轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)治療結(jié)束后再次出現(xiàn)HCVRNA陽轉(zhuǎn)無應(yīng)答治療24周后未能清除血清HCVRNA完全無應(yīng)答治療24周后血清HCVRNA水平降低未達(dá)2個對數(shù)級(Log)部分無應(yīng)答HCVRNA水平下降2個對數(shù)級(Log)以上，但始終未能轉(zhuǎn)陰2022/11/3020.干擾素禁忌癥2022/11/3021.利巴韋林禁忌癥絕對禁忌癥：妊娠、嚴(yán)重心臟病、腎功能不全、血紅蛋白病、HB<80g/L相對禁忌癥：未控制的高血壓、未控制的冠心病、HB<100g/L2022/11/3022.長效干擾素聯(lián)合利巴韋林治療慢性丙肝

常見不良反應(yīng)（發(fā)生率>10%的不良事件）2022/11/3023.血液學(xué)不良反應(yīng)的處理2012Roche.Dataonfile國際Ⅲ期臨床試驗中甲狀腺功能變化4~6%TSH12~19%T410~12%T3異常發(fā)生率實驗室指標(biāo)2012Roche.Dataonfile干擾素治療的甲狀腺疾病及處理治療前詢問病史及評估甲狀腺功能若出現(xiàn)輕度的T3,T4升高不影響IFN治療,可密切觀察甲亢/甲減需內(nèi)分泌科會診如藥物控制較好，疾病穩(wěn)定后可謹(jǐn)慎繼續(xù)IFN治療；如藥物控制不好，暫停IFN治療2022/11/3026.派羅欣?治療出現(xiàn)抑郁的臨床隨訪、

應(yīng)對方案2012Roche.Dataonfile皮疹的應(yīng)對措施停用一切可疑的致病藥物多飲水/靜脈輸液抗組胺類藥：苯海拉明、撲爾敏等外用藥物皮質(zhì)類固醇激素：重癥患者氫化考的松200-300mg、維生素C靜滴多數(shù)皮疹為一過性，在治療初期出現(xiàn)，顏面或四肢多見2022/11/3028.干擾素注射局部不良反應(yīng)的處理注射前冰敷注射部位至產(chǎn)生麻木感注射部位消毒，待酒精干燥后再注射藥物達(dá)到室溫后注射，以45-90度角進(jìn)針不要搓揉注射部位注射部位交替（臀、上臂、大腿外側(cè)等）局部理療，對癥處理2022/11/3029.不良反應(yīng)處理原則干擾素類藥物治療丙肝過程中極有可能出現(xiàn)不良事件絕大部分不良事件是可控的，合理處置可繼續(xù)維持治療即使嚴(yán)重不良事件導(dǎo)致停藥，不良事件亦隨停藥迅速緩解干擾素類藥物治療期間應(yīng)嚴(yán)密、系統(tǒng)監(jiān)測各項指標(biāo)2022/11/3030.特殊人群：兒童丙肝主要途徑是母嬰傳播和輸血，如何確定是否發(fā)生母嬰傳播？何時開始治療？治療方案？療程和基因型有關(guān)。PEG-IFN-a-2a104ug/m2qw,PEG-IFN-a-2b60ug/m2qw,RBV:15mg/kg.d2022/11/3031.特殊人群：老年丙肝1.老年丙肝患者并存其他疾病較多（如高血壓、糖尿病、冠心病、腎功能不全等）、重疊酒精性肝病、HBV感染較多，病程長，恢復(fù)慢，預(yù)后差，病死率較高。難承受標(biāo)準(zhǔn)方案，更應(yīng)個體化治療。低劑量開始。2.干擾素:PEG-IFN-a-2a67.5ugqw,PEG-IFN-a-2b25ugqw3.RBV:400-1000mg/d,密切監(jiān)測貧血等不良反應(yīng)使用低劑量患者適當(dāng)延長療程。4.對癥支持治療：同其他年齡組2022/11/3032.特殊人群：合并脂肪肝常見。而且HCV感染可直接導(dǎo)致肝組織學(xué)脂肪變性（尤其基因3型），肝脂肪變性可促進(jìn)或加重肝病進(jìn)展，增加肝纖維化和肝癌風(fēng)險。脂肪肝可降低對IFN-a或PEG-IFN-a聯(lián)合RBV治療應(yīng)答。抗病毒治療前，減輕或消除脂肪肝有助于提高SVR。鍛煉’飲食控制、治療胰島素抵抗、改善血脂等措施很重要2022/11/3033.合并慢性腎臟疾病腎病合并慢性HCV感染的患者，腎小球濾過率>60mL/min，抗病毒方案與無腎病者相同。合并嚴(yán)重腎病，減量治療PEG-IFN-a-2a135ug/w，PEG-IFN-a-2b1ug/kg.w，RBV200—800mg/d，嚴(yán)密監(jiān)測貧血及其他不良反應(yīng)。已行腎移植者不推薦治療，僅在纖維淤膽性肝炎時，考慮IFN-a治療，此時利大于弊。（肝移植后丙型肝炎治療方案首選PEG-IFN-a聯(lián)合或不聯(lián)合RBV，而對于心肺腎移植的患者，不予抗病毒