《社會保險法》主要內(nèi)容

和本市貫徹落實(shí)的主要措施浦東新區(qū)人力資源和社會保障局社會保障處楊玨菁二○一一年七月二十一日《社會保險法》主要內(nèi)容

和本市貫徹落實(shí)的主要措施浦東新區(qū)人力

一、《社會保險法》主要內(nèi)容社會保險法相關(guān)政策文件和解讀(花木講課)課件2010年10月28日，《中華人民共和國社會保險法》經(jīng)十一屆全國人大常委會第十七次會議審議通過，國家主席胡錦濤簽署第35號主席令予以頒布，自2011年7月1日起施行。2010年10月28日，《中華人民共

這次出臺的《社會保險法》，是自1951年國務(wù)院頒布《中華人民共和國勞動保險條例》后，整整60年后具有里程碑意義的社會保險領(lǐng)域的綱領(lǐng)性文件，是中國特色社會主義法律體系中起支架作用的重要法律，與以前頒布實(shí)施的勞動法、公務(wù)員法、勞動合同法、就業(yè)促進(jìn)法、勞動爭議調(diào)解仲裁法一起，構(gòu)成了我國人力資源社會保障法律體系完整的頂層架構(gòu)。這次出臺的《社會保險法》，是自1951年國務(wù)《社會保險法》的實(shí)質(zhì)，簡而言之，應(yīng)當(dāng)是明確權(quán)利和賦予權(quán)利。即確認(rèn)勞動者和公民有哪些社會保險權(quán)利，賦予他們什么樣的社會保險權(quán)利。從《社會保險法》中可以看到法律已經(jīng)確認(rèn)和賦予勞動者和公民在養(yǎng)老、疾病醫(yī)療、職業(yè)傷害、失業(yè)、生育等方面的社會保險權(quán)益，并有相關(guān)的規(guī)定來確保這些權(quán)益得到實(shí)現(xiàn)。《社會保險法》的實(shí)質(zhì)，簡而言之，應(yīng)當(dāng)是明確權(quán)利和十二章九十八條A總則部分涉及第1章（9條）B五大社會保險部分涉及第2、3、4、5、6、12章（50條）C社會保險費(fèi)、基金、機(jī)構(gòu)和監(jiān)督部分涉及第7、8、9、10章（27條）D法律責(zé)任部分涉及第11章（11條）十二章九十八條基本養(yǎng)老保險職工基本養(yǎng)老保險新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險基本醫(yī)療保險職工基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險社會保險制度失業(yè)保險生育保險工傷保險覆蓋所有用人單位和城鄉(xiāng)全體居民用人單位及其職工農(nóng)村居民城鎮(zhèn)未就業(yè)居民自由職業(yè)者基本養(yǎng)老保險職工基本新型農(nóng)村城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險職工基本新型《社會保險法》主要亮點(diǎn)1、養(yǎng)老保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全面覆蓋可轉(zhuǎn)移接續(xù)以能領(lǐng)取待遇為設(shè)計(jì)原則（老遺殘、不足15年繼續(xù)繳費(fèi)）理清責(zé)任全國統(tǒng)籌《社會保險法》主要亮點(diǎn)1、養(yǎng)老保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全面覆蓋2、醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全面覆蓋可轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地結(jié)算非職業(yè)群體繳費(fèi)補(bǔ)貼待遇直接結(jié)算2、醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全面覆蓋3、工傷保險擴(kuò)大基金支付范圍（新增住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費(fèi)、終止或者解除勞動合同時，應(yīng)當(dāng)享受的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金）基金先行支付（職工所在單位未依法繳費(fèi)、第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人）3、工傷保險擴(kuò)大基金支付范圍（新增住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、到統(tǒng)籌地區(qū)4、失業(yè)保險失業(yè)人員醫(yī)療待遇處理可轉(zhuǎn)移接續(xù)

4、失業(yè)保險失業(yè)人員醫(yī)療待遇處理5、生育保險職工未就業(yè)配偶可享受相應(yīng)待遇5、生育保險職工未就業(yè)配偶可享受相應(yīng)待遇6、社會保險費(fèi)征繳工商行政管理部門、民政部門、機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報情況。用人單位未按時足額繳費(fèi)的，由社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)責(zé)令其限時繳納或者補(bǔ)足。用人單位逾期未繳納或者不足社保費(fèi)的，社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)可以向銀行和其他金融機(jī)構(gòu)查詢其存款賬戶，并可以申請縣級以上有關(guān)行政部門作出劃撥社會保險費(fèi)的決定。6、社會保險費(fèi)征繳6、社會保險費(fèi)征繳用人單位賬戶余額少于應(yīng)當(dāng)繳納的社會保險費(fèi)的，社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)可以要求該用人單位提供擔(dān)保，簽訂延期繳費(fèi)協(xié)議。用人單位未足額繳納社會保險費(fèi)且未提供擔(dān)保的，社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)可以申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當(dāng)于應(yīng)當(dāng)繳納社會保險費(fèi)的財(cái)產(chǎn)，以拍賣所得抵繳社會保險費(fèi)。6、社會保險費(fèi)征繳

二、上海社會保險制度的現(xiàn)狀

社會保險法相關(guān)政策文件和解讀(花木講課)課件1、上海社會保險制度建立的歷程1993年，建立了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險制度，逐步將統(tǒng)籌范圍擴(kuò)大到本市所有企業(yè)和機(jī)關(guān)事業(yè)單位。1995年，建立了覆蓋所有企事業(yè)單位勞動者的失業(yè)保險制度。1996年，在全市企業(yè)中實(shí)施了大病醫(yī)療保險制度。2001年實(shí)施了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度。2001年，建立了生育保險制度。2004年，建立了工傷保險制度。1、上海社會保險制度建立的歷程1993年，建立了社會統(tǒng)籌與個1、上海社會保險制度建立的歷程1996年，建立農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度。2004年起，對老年農(nóng)民實(shí)行養(yǎng)老金托底補(bǔ)貼。2002年，建立了外來從業(yè)人員綜合保險制度。2003年，建立小城鎮(zhèn)社會保險制度。2006年，將城鎮(zhèn)高齡無保障老人納入基本養(yǎng)老和醫(yī)療保障制度。2009年，建立城鎮(zhèn)老年居民養(yǎng)老保障制度。2008年，建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度。2010年，啟動新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度試點(diǎn)。1、上海社會保險制度建立的歷程1996年，建立農(nóng)村社會養(yǎng)老保2、上海已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了廣覆蓋、保基本的目標(biāo)上海戶籍市民社會保障覆蓋面已達(dá)到98％從無到有從小到大從低到高從城到鄉(xiāng)從內(nèi)到外2、上海已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了廣覆蓋、保基本的目標(biāo)上海戶籍市民社會保障覆三、《社會保險法》確定的制度框架與上海現(xiàn)行制度的異同社會保險法相關(guān)政策文件和解讀(花木講課)課件1、養(yǎng)老保險職工養(yǎng)老保險（含農(nóng)民工、外國人、事業(yè)單位）新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險（農(nóng)村居民）城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險（繳費(fèi)型）《社會保險法》職工分別參加城保（含公務(wù)員、事業(yè)單位、外國人）、鎮(zhèn)保、綜保農(nóng)村社會養(yǎng)老保險（鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、農(nóng)村居民）城鎮(zhèn)老年居民養(yǎng)老保障（非繳費(fèi)型）上海現(xiàn)行制度1、養(yǎng)老保險職工養(yǎng)老保險（含農(nóng)民工、外國人、事業(yè)單位）2、醫(yī)療保險職工醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（含大學(xué)生）《社會保險法》職工分別參加城保、鎮(zhèn)保、綜保新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（不含大學(xué)生）上海現(xiàn)行制度2、醫(yī)療保險職工醫(yī)療保險《社會保險法》職工分3、工傷保險城保和綜保的工傷保險政策有一定差異老農(nóng)保企業(yè)未參加工傷保險工傷保險覆蓋所有職工《社會保險法》上海現(xiàn)行制度3、工傷保險城保和綜保的工傷保險政策有一定差異工傷保險覆蓋所4、失業(yè)保險失業(yè)保險覆蓋所有職工《社會保險法》城保、鎮(zhèn)保中的失業(yè)保險政策存在一定差異農(nóng)民工未參加失業(yè)保險上海現(xiàn)行制度4、失業(yè)保險失業(yè)保險覆蓋所有職工《社會保險法》5、生育保險生育保險覆蓋所有職工《社會保險法》城保、鎮(zhèn)保、本市戶籍自由職業(yè)者參加生育保險）農(nóng)民工未參加生育保險上海現(xiàn)行制度5、生育保險生育保險覆蓋所有職工《社會保險法》

四、本市貫徹落實(shí)的主要措施社會保險法相關(guān)政策文件和解讀(花木講課)課件2011年6月以前城保鎮(zhèn)保農(nóng)保綜保居保城保2011年7月起居保農(nóng)保鎮(zhèn)保（適用征地農(nóng)民）2011年城保鎮(zhèn)保農(nóng)保綜保居保城保2011年居本市貫徹《社會保險法》把握的三條原則有明確規(guī)定的，而本市制度規(guī)定明顯不適應(yīng)的，應(yīng)抓緊調(diào)整。規(guī)定原則、國家正在制定配套規(guī)定的，待相關(guān)規(guī)定出臺后再與之銜接。已明確方向，但近期尚難以出臺具體辦法的，暫維持本市現(xiàn)行辦法。本市貫徹《社會保險法》把握的三條原則有明確規(guī)定的，而本市制度（一）綜保、鎮(zhèn)保過渡到城保政策的基本思路1、明確目標(biāo)。按照《社會保險法》的要求，逐步將外來從業(yè)人員納入本市城保；鎮(zhèn)保現(xiàn)有參保人員一分為二，企業(yè)從業(yè)人員直接向城保過渡。現(xiàn)行的鎮(zhèn)保制度暫定位為被征地人員的基本養(yǎng)老、醫(yī)療保障制度，待國家制度明確后再與之接軌。2、統(tǒng)籌設(shè)計(jì)。綜合考慮各險種的不同要求、各方承受能力及外來從業(yè)人員流動性強(qiáng)等因素。其中，養(yǎng)老保險與本市城保政策一致；醫(yī)療保險突出保障住院大病；工傷保險與本市城保政策相同，同時待遇領(lǐng)取方式體現(xiàn)靈活性和多樣性。3、逐步過渡。實(shí)行兩個逐步過渡。一是繳費(fèi)水平過渡，充分考慮企業(yè)和個人的承受能力，分別設(shè)置5年和3年的過渡期，以較低的繳費(fèi)將其納保，再逐步調(diào)整至城保標(biāo)準(zhǔn)。二是險種過渡，考慮在現(xiàn)行綜保的基礎(chǔ)上，先將外來從業(yè)人員納入養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷保險。（一）綜保、鎮(zhèn)保過渡到城保政策的基本思路1、外來從業(yè)人員參加城保的政策要點(diǎn)實(shí)施范圍城鎮(zhèn)戶籍的外來從業(yè)人員仍按面上政策（滬人社養(yǎng)發(fā)【2009】22號），參加養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等五項(xiàng)保險。本市范圍內(nèi)用人單位及其農(nóng)村戶籍的外來從業(yè)人員，按照規(guī)定參加與本市城保規(guī)則一致的養(yǎng)老、醫(yī)療和工傷等三項(xiàng)保險。（繳費(fèi)基數(shù)實(shí)行5年過渡辦法）

外省市戶籍來滬靈活就業(yè)人員參保辦法另行研究。1、外來從業(yè)人員參加城保的政策要點(diǎn)實(shí)施范圍綜保5年過渡辦法過渡時間段繳費(fèi)基數(shù)（元）繳費(fèi)比例繳費(fèi)金額（元/月）與綜保比增長比例過渡期前上平工資*60%=233812.5%單位：12.5%292.3單位：292.3—2011年7月—2012年3月上平工資*40%=155837.5%單位：28.5%個人：9%584.3單位：444.1個人：140.2200%2012年4月—2013年3月上平工資*45%=175337.5%單位：28.5%個人：9%657.4單位：499.6個人：157.8224.9%2013年4月—2014年3月上平工資*50%=194837.5%單位：28.5%個人：9%730.5單位：555.2個人：175.3249.9%2014年4月—2015年3月上平工資*55%=214337.5%單位：28.5%個人：9%803.6單位：610.8個人：192.8274.9%2015年4月起按本人上平工資確定上平工資60%-300%=2338—1168837.5%單位：28.5%個人：9%876.8—4383單位：666.4-3331.1個人：210.4-1051.9300%—1500%注：1、繳費(fèi)比例一步到位（養(yǎng)老：單位22%，個人8%；醫(yī)療：單位6%，個人1%；工傷：單位0.5%），繳費(fèi)基數(shù)逐步提高。

2、上平工資暫按3896元測算。綜保5年過渡辦法過渡時間段繳費(fèi)基數(shù)（元）繳費(fèi)比例繳費(fèi)金額（元1、外來從業(yè)人員參加城保的政策要點(diǎn)養(yǎng)老保險待遇按照國務(wù)院《暫行辦法》，外來從業(yè)人員基本養(yǎng)老保險待遇領(lǐng)取地確定為本市的，其各項(xiàng)養(yǎng)老保險待遇，包括養(yǎng)老金計(jì)發(fā)和調(diào)整等，均按本市現(xiàn)行統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。領(lǐng)取地確定為外省市的，按轉(zhuǎn)移辦法將參保人的個人賬戶和12%的統(tǒng)籌基金轉(zhuǎn)往待遇領(lǐng)取地，后由領(lǐng)取地按統(tǒng)一規(guī)則計(jì)發(fā)養(yǎng)老金。1、外來從業(yè)人員參加城保的政策要點(diǎn)養(yǎng)老保險待遇1、外來從業(yè)人員參加城保的政策要點(diǎn)醫(yī)療保險待遇住院。住院待遇提高到與本市城保在職職工完全一致。門診。適當(dāng)提高日常醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，從目前的20元/人/月，提高到30元/人/月（相當(dāng)于社平工資40%的2個百分點(diǎn)），用完為止。日常醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)隨著繳費(fèi)調(diào)整，逐步提高。不設(shè)門診大病醫(yī)保項(xiàng)目。參保人員退休后按規(guī)定在本市領(lǐng)取養(yǎng)老金的，按照本市現(xiàn)行的折算原則，折算繳費(fèi)年限，累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到本市規(guī)定年限的，享受本市城保退休人員的醫(yī)保待遇。具體辦法另行制定。1、外來從業(yè)人員參加城保的政策要點(diǎn)醫(yī)療保險待遇1、外來從業(yè)人員參加城保的政策要點(diǎn)工傷保險待遇按《工傷保險條例》和《上海市工傷保險實(shí)施辦法》的規(guī)定執(zhí)行。其中因工致殘1-4級的傷殘待遇按原勞動保障部《關(guān)于農(nóng)民工參加工傷保險有關(guān)問題的通知》規(guī)定，可以在按月長期領(lǐng)取和一次性領(lǐng)取兩種方式中選擇。選擇一次性領(lǐng)取的，由工傷人員本人提出，與用人單位解除或者終止勞動關(guān)系，并與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，終止工傷保險關(guān)系。1、外來從業(yè)人員參加城保的政策要點(diǎn)工傷保險待遇1、外來從業(yè)人員參加城保的政策要點(diǎn)養(yǎng)老、醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移銜接外來從業(yè)人員在本市參保后發(fā)生跨省市流動就業(yè)的，養(yǎng)老和醫(yī)療保險按照國家規(guī)定實(shí)行轉(zhuǎn)移銜接。1、外來從業(yè)人員參加城保的政策要點(diǎn)養(yǎng)老、醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移銜接1、外來從業(yè)人員參加城保的政策要點(diǎn)綜保老年補(bǔ)貼的處理問題分兩種情況進(jìn)行處理：一是已經(jīng)領(lǐng)取了老年補(bǔ)貼憑證的部分，按照現(xiàn)綜保辦法規(guī)定，到期后一次性兌現(xiàn)。二是綜保調(diào)整時仍參保的人員連續(xù)繳費(fèi)未滿12個月，尚未領(lǐng)取補(bǔ)貼憑證的，按照繳費(fèi)月數(shù)進(jìn)行折算，對當(dāng)前仍有參保信息的，發(fā)放相應(yīng)月份的老年補(bǔ)貼憑證，到期后一次性兌現(xiàn)；對于暫時無法聯(lián)系的，保留參保信息，以保障參保者合法權(quán)益。1、外來從業(yè)人員參加城保的政策要點(diǎn)綜保老年補(bǔ)貼的處理問題1、外來從業(yè)人員參加城保的政策要點(diǎn)綜保繳費(fèi)年限問題

外來從業(yè)人員參加城保后，繳費(fèi)年限從參加城保開始計(jì)算。外來從業(yè)人員原在綜保繳費(fèi)時，個人不繳費(fèi)，待遇及時支付，不計(jì)繳費(fèi)年限，因此，其年限不再折算為城保繳費(fèi)年限。1、外來從業(yè)人員參加城保的政策要點(diǎn)綜保繳費(fèi)年限問題2、郊區(qū)單位從業(yè)人員參加城保的政策要點(diǎn)實(shí)施范圍按照“人員鎖定、新老分開”的原則操作，即：1、6月底前仍在鎮(zhèn)保繳費(fèi)的企業(yè)從業(yè)人員，實(shí)行過渡辦法；2、根據(jù)區(qū)縣新農(nóng)保試點(diǎn)方案由老農(nóng)保整建制轉(zhuǎn)入鎮(zhèn)保的企業(yè)從業(yè)人員鎖定，實(shí)行過渡辦法。

調(diào)整政策實(shí)施后企業(yè)新錄用的人員，統(tǒng)一按城保現(xiàn)行規(guī)定參保繳費(fèi)，不屬于過渡范圍。2、郊區(qū)單位從業(yè)人員參加城保的政策要點(diǎn)實(shí)施范圍鎮(zhèn)保3年過渡辦法險種現(xiàn)行（2011年6月前）第1年（2011年7月—2012年3月）第2年（2012年4月—2013年3月）第3年（2013年4月—2014年3月）單位個人單位個人單位個人單位個人養(yǎng)老17%—17%5%19%8%22%8%醫(yī)療5%—7%1%9%2%12%2%失業(yè)2%—1.7%1%1.7%1%1.7%1%工傷0.5%—0.5%—0.5%—0.5%—生育0.5%—0.8%—0.8%—0.8%—比例小計(jì)25%—27%7%31%11%37%11%比例合計(jì)25%34%42%48%繳費(fèi)小計(jì)584.5—631.2163.7724.8257.2865.1257.2繳費(fèi)合計(jì)584.5794.99821122.3增長比例—136%168%192%注：1、繳費(fèi)基數(shù)鎖定，繳費(fèi)比例逐年提高。（3年過渡期內(nèi)繳費(fèi)基數(shù)維持上平工資的60%）2、上平工資暫按3896元測算。鎮(zhèn)保3年過渡辦法險種現(xiàn)行第1年第2年第3年單位個人單位個人單2、郊區(qū)單位從業(yè)人員參加城保的政策要點(diǎn)享受待遇失業(yè)、工傷、生育保險待遇與城保政策一致。養(yǎng)老保險。建立養(yǎng)老保險個人賬戶，享受養(yǎng)老保險待遇不作過渡，參保人員符合城保領(lǐng)取養(yǎng)老金條件的，其養(yǎng)老待遇按照城保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；如不符合城保養(yǎng)老金領(lǐng)取條件的，可按城保規(guī)定繼續(xù)繳費(fèi)，滿足領(lǐng)取條件后領(lǐng)取城保養(yǎng)老金。醫(yī)療保險。①住院與門診大病待遇與城保辦法歸并。②門診保障待遇第一年個人繳費(fèi)1%計(jì)入個人賬戶，單位繳費(fèi)部分不計(jì)入，個人賬戶用完后的待遇按城保辦法執(zhí)行；第二年門診保障待遇與城保辦法并軌。2、郊區(qū)單位從業(yè)人員參加城保的政策要點(diǎn)享受待遇城保居保農(nóng)保適用人群本市職工/外省市城鎮(zhèn)戶籍職工外省市農(nóng)村戶籍職工/外國人自由職業(yè)者城鎮(zhèn)未就業(yè)居民農(nóng)村居民養(yǎng)老保險職工基本養(yǎng)老保險職工基本養(yǎng)老保險職工基本養(yǎng)老保險城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險醫(yī)療保險職工基本醫(yī)療保險職工基本醫(yī)療保險職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療工傷保險√√———失業(yè)保險√————生育保險√————按人群（就業(yè)）狀態(tài)的分類參保情況城保居保農(nóng)保適用人群本市職工外省市農(nóng)村自由職（二）本市養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等具體政策調(diào)整（二）本市養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等具體政策調(diào)整1、關(guān)于個人賬戶余額繼承問題根據(jù)《社會保險法》關(guān)于“個人死亡的，個人賬戶余額可以繼承”的規(guī)定，將參保人員死亡后個人賬戶可繼承的部分由“個人賬戶儲存額中個人繳費(fèi)部分”調(diào)整為“個人賬戶的全部余額”。2、關(guān)于在職人員死亡后有關(guān)待遇問題根據(jù)《社會保險法》關(guān)于“參加基本養(yǎng)老保險的個人，因病或者非因工死亡的，其遺屬可以領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金和撫恤金。……所需資金從基本養(yǎng)老保險基金中支付”的規(guī)定，將企業(yè)在職人員喪葬補(bǔ)助金和撫恤費(fèi)納入養(yǎng)老保險基金支付（機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員及離退休人員因病死亡待遇暫不調(diào)整，仍維持原渠道支付）。養(yǎng)老保險涉及2個問題1、關(guān)于個人賬戶余額繼承問題養(yǎng)老保險涉及2個問題即基本醫(yī)保不予支付和先行支付問題。根據(jù)《社會保險法》的規(guī)定，不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的為四種情形：“（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的。”該法又規(guī)定：“醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。”本市原來對城保、鎮(zhèn)保及居民醫(yī)保對部分醫(yī)保基金不予支付的范圍（如自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用），在《社會保險法》中沒有規(guī)定。此次調(diào)整，醫(yī)保不予支付的范圍按《社會保險法》表述。同時，本市原來對于醫(yī)保基金“先行支付”的問題沒有作出規(guī)定，此次也按《社會保險法》的要求作了調(diào)整。醫(yī)療保險涉及1個問題

即基本醫(yī)保不予支付和先行支付問題。醫(yī)療保險涉及1個問題

1、關(guān)于失業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險的問題原規(guī)定“失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，由失業(yè)保險基金報銷70%的醫(yī)藥費(fèi)”，調(diào)整為“由失業(yè)保險基金為失業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，失業(yè)人員按職工醫(yī)保享受待遇”，并明確以本市上年度在職職工月平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)，按14%的費(fèi)率繳費(fèi)。2、關(guān)于停止發(fā)放失業(yè)保險金的情形問題本市原來規(guī)定的“被勞動教養(yǎng)或者被判刑收監(jiān)執(zhí)行”、“考入全日制中等以上學(xué)校學(xué)習(xí)”兩種情形，在《社會保險法》中沒有規(guī)定，為此做了相應(yīng)的政策調(diào)整。但考慮到“考入全日制中等以上學(xué)校學(xué)習(xí)”人員已退出勞動者序列，暫停其領(lǐng)取失業(yè)保險金符合《社會保險法》的立法本意，因此予以保留。失業(yè)保險涉及2個問題

1、關(guān)于失業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險的問題失業(yè)保險涉及2個問1、關(guān)于住院伙食補(bǔ)助費(fèi)和到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)的交通食宿費(fèi)支付渠道和具體標(biāo)準(zhǔn)的問題

《社會保險法》和國家《工傷保險條例》都對住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、到統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)的交通食宿費(fèi)“從工傷保險基金中支付”作出了規(guī)定。”此次明確：

工傷保險涉及5個問題

兩項(xiàng)待遇由工傷保險基金支付，并規(guī)定住院伙食補(bǔ)助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每天20元，到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的食宿費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每天150元，交通費(fèi)按經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)乘坐的交通工具實(shí)報實(shí)銷。工傷保險涉及5個問題

兩項(xiàng)待遇由工傷保險基金支付，并規(guī)定住院2、關(guān)于一次性傷殘補(bǔ)助金計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)發(fā)基數(shù)、致殘一級至四級工傷人員傷殘津貼和因工死亡人員供養(yǎng)親屬撫恤金計(jì)發(fā)基數(shù)的問題①按本市一次性傷殘補(bǔ)助金的標(biāo)準(zhǔn)（月份數(shù)）由24-6個月調(diào)整為27-7個月。②一次性傷殘補(bǔ)助金、致殘1-4級工傷人員傷殘津貼、因工死亡人員供養(yǎng)親屬撫恤金三項(xiàng)待遇計(jì)發(fā)基數(shù)，改為以工傷人員本人工資計(jì)發(fā)。高于社平工資300%的，按300%計(jì)算；低于社平工資60%的，按60%計(jì)算。計(jì)發(fā)基數(shù)調(diào)整后，由于不再實(shí)行“社平工資托底”，可能會產(chǎn)生前后政策的不平衡，為此通過設(shè)定托底數(shù)額的方式進(jìn)行過渡，托底標(biāo)準(zhǔn)按照2010年的本市社平工資乘以原《上海市工傷保險實(shí)施辦法》規(guī)定的相應(yīng)傷殘等級的月份數(shù)確定（就是鎖定在3896元/月）。工傷保險涉及5個問題

工傷保險涉及5個問題

3、關(guān)于一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金支付渠道和具體標(biāo)準(zhǔn)的問題將原由用人單位支付、兩項(xiàng)待遇合并享受，調(diào)整為，“一次性醫(yī)療補(bǔ)助金”由工傷保險基金支付，“一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金”由用人單位支付。同時，適當(dāng)提高待遇標(biāo)準(zhǔn)，對5-10級人員兩項(xiàng)待遇合計(jì)由現(xiàn)行的30、25、20、15、10、5個月社平工資，分別提高到36、30、24、18、12、6個月社平工資，并對基金和所在單位承擔(dān)的兩項(xiàng)待遇按同比例拆分。同時規(guī)定，對工傷人員主動提出與用人單位解除勞動關(guān)系且解除勞動關(guān)系時距法定退休年齡不足5年的，不足年限每減少一年，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金遞減20%，但因用人單位過錯導(dǎo)致勞動者解除勞動合同的除外。工傷保險涉及5個問題

工傷保險涉及5個問題

4、關(guān)于未參保單位工傷人員待遇由工傷保險基金先行支付的問題《社會保險法》規(guī)定：“職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費(fèi)，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付。從工傷保險基金中先行支付的工傷保險待遇應(yīng)當(dāng)由用人單位償還。用人單位不償還的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以依照本法第六十三條的規(guī)定追償。”此次調(diào)整按《社會保險法》規(guī)定執(zhí)行，明確基金先行支付，以保障工傷人員的合法權(quán)益。同時明確，用人單位不償還的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定追償。工傷保險涉及5個問題

工傷保險涉及5個問題

5、關(guān)于因第三人侵權(quán)導(dǎo)致的工傷待遇由工傷保險基金先行支付的問題《社會保險法》規(guī)定：“由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。”本市原來規(guī)定，對因第三人侵權(quán)造成工傷的醫(yī)療費(fèi)用，如果用人單位或工傷保險基金先期支付了，工傷人員獲得第三人賠償后予以償還。此次調(diào)整按《社會保險法》規(guī)定執(zhí)行，即明確基金先行支付。對于支付后的追償問題，待國家配套政策明確后，再制定具體操作辦法。工傷保險涉及5個問題

工傷保險涉及5個問題

1、關(guān)于生育生活津貼計(jì)發(fā)基數(shù)問題《社會保險法》規(guī)定：“生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)。”本市原來規(guī)定，生育津貼按照生育或流產(chǎn)當(dāng)月的本人繳費(fèi)基數(shù)計(jì)發(fā)，同時設(shè)托底標(biāo)準(zhǔn)（目前為2892元）。此次調(diào)整中明確，將生育生活津貼標(biāo)準(zhǔn)由現(xiàn)行的按本人工資計(jì)算調(diào)整為按所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)算，如高于本市上年度社平工資300%的按300%計(jì)發(fā)；低于社平工資60%的按60%計(jì)發(fā)。同時，考慮前后政策的銜接，如此計(jì)發(fā)基數(shù)低于本市目前規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)（2892元）的，則仍按最低標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)。考慮到行業(yè)之間工資收入的差異，明確用人單位上年度職工月平均工資高于本市上年度社平工資300%以上的，高出部分由用人單位補(bǔ)差。此外，規(guī)定生育婦女在生產(chǎn)或流產(chǎn)前12個月內(nèi)變動工作單位的，其月生育津貼按照其生產(chǎn)或流產(chǎn)前12個月內(nèi)所工作的用人單位上年度職工月平均工資的加權(quán)平均數(shù)計(jì)發(fā)。生育保險涉及2個問題1、關(guān)于生育生活津貼計(jì)發(fā)基數(shù)問題生育保險涉及2個問題2、關(guān)于本市生育保險待遇項(xiàng)目支付渠道及費(fèi)率的調(diào)整問題生育保險涉及2個問題為了緩解生育保險的收支壓力，將生育保險費(fèi)率從現(xiàn)行的0.5%調(diào)整為0.8%。同時，將用人單位繳納的失業(yè)保險費(fèi)率從現(xiàn)行的2%調(diào)整為1.7%，總費(fèi)率仍不變，因而沒有增加用人單位的負(fù)擔(dān)。《社會保險法》規(guī)定，生育保險待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。所需資金從生育保險基金中支付。此次調(diào)整，將原由醫(yī)保基金支付的生育醫(yī)療費(fèi)用改為由生育保險基金支付。2、關(guān)于本市生育保險待遇項(xiàng)目支付渠道及費(fèi)率的調(diào)整問題生育保險上海市人民政府關(guān)于外來從業(yè)人員參加本市城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險有關(guān)問題的通知（滬府發(fā)【2011】26號）上海市人民政府關(guān)于外來從業(yè)人員參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險若干問題的通知（滬府發(fā)【2011】27號）上海市人民政府關(guān)于外來從業(yè)人員參加本市工傷保險若干問題的通知（滬府發(fā)【2011】28號）上海市人民政府關(guān)于本市郊區(qū)用人單位及其從業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工社會保險若干問題的通知（滬府發(fā)【2011】29號）市人力資源社會保障局、市醫(yī)保辦關(guān)于下發(fā)《<關(guān)于外來從業(yè)人員參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險若干問題的通知>的實(shí)施細(xì)則》的通知（滬人社醫(yī)發(fā)【2011】38號）市人力資源社會保障局關(guān)于實(shí)施《上海市人民政府關(guān)于本市郊區(qū)用人單位及其從業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工社會保險若干問題的通知》若干問題處理意見的通知（滬人社農(nóng)發(fā)【2011】39號）市人力資源社會保障局關(guān)于