頑固性高血壓的診斷

與治療思路上海瑞金醫院高血壓科上海市高血壓研究所郭冀珍頑固性高血壓的診斷

與治療思路上海瑞金醫院高血壓科1一、概念

●服全劑量的三種或三種以上的不同作用機理(必須包括利尿劑)的降壓藥物，血壓仍≥140/90mmHg。

●24小時ABPM日間平均血壓≥128/83mmHg或24h平均血壓≥125/80mmHg。

后者更準確，血壓分層與預后相關性好。●發生率：5-18%；7%(“HOT”)。

●頑固性高血壓中以原發性高血壓為主(90%±)。

●繼發性高血壓大多表現頑固性高血壓。一、概念

●服全劑量的三種或三種以上的不同作用機理(必2二、血壓測量方法在診斷頑固性高血壓中

的重要性常用的三種血壓測量方法：1.診所測壓；2.自己測壓；3.24小時動態血壓(ABPM)。二、血壓測量方法在診斷頑固性高血壓中31.診所測壓：標準水銀柱，金標準●靜坐數分鐘。●標準袖帶，12×35cm的氣囊；手臂較粗者：15×43cm的氣囊；兒童：9×25cm的氣囊。●采用Korotkoff音第5相(消失音)確定舒張壓。●第一次就診時應測左右兩側上臂的血壓。●老年人、糖尿病及其它容易發生直立性低血壓情況須測量立位血壓。1.診所測壓：標準水銀柱，金標準41.診所測壓：●

無論體位如何，血壓計、袖帶應放在心臟水平。●對某些異常肥胖者可能腕部血壓值比上臂測得更好。●在某些人群中腕部可能=上臂血壓值，少數胖子腕>上臂。但必須嚴格要求操作，BP不能>10/5mmHg。1.診所測壓：52.自己測壓：不是替代●定期與水銀柱標準血壓計校正。●能在比診所更接近日常生活的條件下(如：辦公室、旅行等)，提供在不同時間的許多測值。●是評價治療效果很有價值的輔助方法。2.自己測壓：不是替代63.24小時動態血壓監測(ABPM)：

更全面了解病人一日的血壓變化，更重要的是：●高血壓所致的靶器官損害與24小時平均血壓或日間平均血壓的關系比診所測壓更密切。●24小時SBP↑10mmHg，總死亡率↑約23%，心血管死亡率↑34%。3.24小時動態血壓監測(ABPM)：7ABPM定義頑固性高血壓，1999年英國高血壓學會發布的指南：●24小時平均日間血壓應用于決定治療方案，而不是按全部24小時平均血壓，于是，ABPM平均(日間)148/83mmHg=160/90(診所血壓)，相差平均12/7mmHg。ABPM定義頑固性高血壓，1999年英國高血壓學會發布的指南8●由此類推，128/83mmHg=140/90mmHg。凡服用多于三種藥物，ABPM日間血壓仍>128/83mmHg，可定義為頑固性高血壓。●但是，夜間SBP比日間更能預測預后，所以夜間持續性血壓升高是不良預后的特點。●由此類推，128/83mmHg=140/90mmHg。凡9ABPM評價預后更客觀：●一項頑固性高血壓：n=86，用3種以上降壓藥物(包括利尿劑)，DBP>95mmHg。按ABPM病人分3組：平均DBP①<88mmHg(n=29)，②88-97mmHg(n=29)，③>97mmHg(n=28)。而診所測壓3組之間無差別。但心血管事件發生率分別為2.2%、9.5%、13.6%。證實ABPM比診所測壓對預后評價更強。ABPM評價預后更客觀：10三、原發性高血壓診斷頑固性高血壓必須排除的因素

醫患關系順應性差，占70%。

●醫生：藥物劑量不足，使用不合理，隨訪不及時

●病人：不遵醫囑；出現不良反應，不及時就醫，

文化程度低。

●其次考慮影響原高頑固性的因素并對因處理。三、原發性高血壓診斷頑固性高血壓必須排除的因素

醫患關系順應11四、造成原發性高血壓中頑固性高血壓的因素及處理對策四、造成原發性高血壓中頑固性高血壓的因素及處理對策121.肥胖：全球性疾病

心腦血管事件↑

腎病變←高血壓→瘦素↑

高胰島素血癥

糖耐量異常

血脂異常

肥胖性腎小球

硬化，巨大腎

小球，尿Alb↑

NE↑，交感激活

腹型肥胖(BMI>25-30)

●高血壓伴胰島素抵抗者集中了如此多的心血管因素互相連鎖的根本基礎是肥胖。1.肥胖：全球性疾病

13●近來的研究對腎臟結構的變化在肥胖相關高血壓

的發生發展中具有重要意義有所了解。

●脂肪組織已被認為是一個內分泌器官，不僅分泌

瘦素，還是許多其它血管活性物質，包括ATⅡ、

NO、PG及游離脂肪酸的來源，并能分泌與RI有

關的物質。

●肥胖、IR、BP之間關系復雜。●近來的研究對腎臟結構的變化在肥胖相關高血壓

的發生發14肥胖者對降壓藥物抵抗機理

●BMI>27，88%有IR，部分HI。

●Na潴留→周圍血管收縮。由于

BP↑及IR→肌肉毛細血管床↓。造成降壓反應差。

●HI→交感激活→藥效↓。肥胖者對降壓藥物抵抗機理

●BMI>27，88%有IR，部15●減肥重要性：早期增加運動，節食減肥。體重↓1Kg→BP↓1mmHg。↓10Kg，75%BP→。

●減肥機理：可能①↑碳水化合物在胃腸

道分解；②↓吸收，厭食。●減肥重要性：早期增加運動，節食減肥。體重↓1Kg→BP↓16●治胖減壓的重要性：

減重10%可使血壓明顯↓，作用甚至比服用降壓藥物更加顯著。

(1)一組(n=27)BMI>30的高血壓病人，7個月內體重

↓6.7Kg，血壓155/101→134/77mmHg，其中17例隨

訪3年，體重保持不變，血壓仍在正常范圍。未減肥

對照組由153/98→158/111mmHg。

(2)飲食干預停降壓藥的一組病人，每年↓4.5Kg，

60%不服降壓藥物，即可使血壓→。與限鹽無關，

因此肥胖者減肥的重要性>限鹽。●治胖減壓的重要性：

減重10%可使血壓明顯↓，作用甚至比17●降壓藥物選擇

×β-block：↑體重；糖耐量↓及IR↑→DM↑，不

適用于無并發癥的肥胖病人。

√對交感激活型：①α+β阻滯劑；②非雙氫吡啶

類：地爾硫卓，SR-異搏定。

√ACEI、ARB、α1受體阻滯劑、非雙氫吡啶類

CCB、長效CCB。頑固性高血壓的處理對策18●降壓藥物選擇

×β-block：↑體重；糖耐量↓及IR↑→△小劑量噻嗪類利尿劑：6.25-12.5mg/天。吲噠帕胺

(1.5-2.5mg/d)。

*二甲雙胍：一組非DM，↓40/24mmHg；DM者也

明顯↓。常食欲↓→減重。

減肥藥：一項薈萃分析結果，奧利司他(賽尼可)，

服用1年，體重↓>5%，△sbp/dbp=7.1/5.4mmHg

。與其它很多單種抗高血壓藥物治療的降壓幅度

相當。頑固性高血壓的處理對策19△小劑量噻嗪類利尿劑：6.25-12.5mg/天。吲噠帕胺

2.呼吸睡眠暫停綜合征(OSA)

●>30%的高血壓病人合并“阻塞型”OSA，至少

50%OSA是高血壓的獨立危險因素。

●機理：與持續性夜間缺氧有關，夜間呼吸反復

暫停→低氧，高碳酸血癥→CA↑，F↑→BP↑↑(

淺睡，不易進入快速動眼相，所以交感↑，“非

勺形”)。2.呼吸睡眠暫停綜合征(OSA)

●>30%的高血壓病人20●癥狀：高血壓肥胖，打鼾(有呼吸停頓)，過度嗜

睡。

●診斷：呼吸睡眠監測，發現呼吸睡眠暫停-低通

氧指數可下降26%。夜間血壓明顯升高，高于日

間。

●預后：易發生腦血管病中風猝死，是預測中風

的獨立危險指標；易發生癡呆●癥狀：高血壓肥胖，打鼾(有呼吸停頓)，過度嗜

睡。21OSA的治療：

(1)非藥物治療：減重10%可改善呼吸暫停狀況及

低通氧指數，尤其輕中度者有效。停用任何中樞

抑制劑，安眠藥，戒酒。必要時可用夜間正壓通

氣機。OSA的治療：

(1)非藥物治療：減重10%可改善呼吸暫停狀22(2)藥物治療：

●ACEI(如：西拉普利、洛汀新)：↓快速動眼相

血壓，↓呼吸暫停次數。

●α+β(如：阿洛羅爾)：↓夜間血壓及改善呼吸

暫停。

●β-block：→，但可增加體重，2型糖尿病發生危

險性增加。不適用于無并發癥的肥胖高血壓病人

●噻嗪類利尿劑、雙氫吡啶類CCB：無顯效。(2)藥物治療：

●ACEI(如：西拉普利、洛汀新)：↓快速23●中樞抑制劑：如降壓“0”號、可樂啶等，不用。

●減肥藥：①奧利司他(賽尼可)，1年后體重下降

>5%，△sbp/dbp=7.1/5.4mmHg。②西布曲明(曲

美)：體重下降，但血壓輕度升高，心率輕度加快

●降糖藥：二甲雙胍(25mgtid)，抑制食欲而減肥

，提高周圍組織對糖的利用率，改善有的是敏感

性，防止肥胖者發生糖尿病。●中樞抑制劑：如降壓“0”號、可樂啶等，不用。

●減243.高鈉飲食

藥物選擇：

●低鈉飲食(20mEq/天)×1周，在原降壓藥物基礎上血壓控制良好。

●排鉀+保鉀利尿劑。

●有DM時，吲噠帕胺(↓蛋白尿)。3.高鈉飲食

藥物選擇：

●低鈉飲食(20mEq/天)×25●GFR<30ml/min或大量蛋白尿時選用襻

利尿劑。

●某些雙氫吡啶類CCB如拉西地平有效控

制日間血壓，老年人加利尿劑可增強其

療效。

當與IR(DN)同存時血壓更難控制。●GFR<30ml/min或大量蛋白尿時選用襻

利尿劑264.中樞交感激活、長期應激、缺乏運動的生活方式4.中樞交感激活、長期應激、缺乏運動的生活方式275.酗酒

●慢性酒精中毒是一種常見病，在發展中國家的危

險因素中占首位。

●常飲酒超度→交感↑，RAS↑→BP↑，影響細胞

膜的通透性，使細胞內游離鈣濃度↑→外周小血

管收縮。少量飲酒雖能↑血液中有益的HDL-

C(10%±)，但TG↑。

●乙醇部分抵消降壓藥物作用，如：可樂定。5.酗酒

●慢性酒精中毒是一種常見病，在發展中國家的危

28●當有脂肪肝，高尿酸血癥時應戒酒。

●長期飲酒→成癮→腦GS利用率↓，腦功能↓，

易發生腦萎縮，神經細胞受損。皮質、皮質下、

灰質白質有不同程度的損害，尤其額葉易受損，

CT、MRI陰性者，及時戒酒，否則易發生中風、

癱瘓。●當有脂肪肝，高尿酸血癥時應戒酒。

●長期飲酒→成296.原發性腎損傷透析后所致的高血壓

●機制：惡性循環所致血壓↑↑，呈頑固性。

●腎衰血透患者的頑固性高血壓：長期血透中占

50-80%，易發生心腦血管事件。

●一項血透后仍BP↑的患者，服用SR-硝苯地平

(n=31)，6例服后2小時↓30-40mmHg，23例加用

β阻滯劑，3例加用ACEI。一日后28例血壓由

180/100→150/80mmHg，有效率達90.8%。6.原發性腎損傷透析后所致的高血壓

●機制：惡性循環所致307.原發性高血壓造成腎動脈斑塊所致的高血壓

●老年高血壓病人常有高血脂、糖代謝紊亂，平

時血壓不容易控制。近期血壓突然上升，波動大

，服用多種降壓藥物無法控制。警惕！腎動脈粥

樣板塊形成→腎缺血→腎素釋放↑→血壓↑。7.原發性高血壓造成腎動脈斑塊所致的高血壓

●老年高血壓病人31●診斷：

(1)腎動脈、頸動脈Doppler，有無粥樣斑塊。

(2)生化檢查：血脂、血糖(空腹及服糖或饅頭餐后

2小時)。

(3)同位素腎血流測定，雙側比較，必要時腎動脈

造影(DSA)，及分側腎靜脈取血測定腎素活性。●診斷：

(1)腎動脈、頸動脈Doppler，有無粥樣斑塊32●治療：

(1)若有狹窄，可做球囊擴張術，必要時放支架，

但預后不確定。

(2)血管搭橋術，改善腎血流。

(3)若僅單側狹窄，對側腎功能代償性↑，可考慮

ACEI，尤其加用利尿劑使血壓易控制。●治療：

(1)若有狹窄，可做球囊擴張術，必要時放支架，

338.其它

●與非膽固醇淄體類消炎藥(NSAIDS)合用，引起PG↓、潴鈉，造成ACEI、利尿劑、β阻滯劑等效應降低。

●長期服用糖皮質激素，終末期腎病服用促紅素或腎移植后等。8.其它

●與非膽固醇淄體類消炎藥(NSAIDS)合用，引起34謝謝！謝謝！35頑固性高血壓的診斷

與治療思路上海瑞金醫院高血壓科上海市高血壓研究所郭冀珍頑固性高血壓的診斷

與治療思路上海瑞金醫院高血壓科36一、概念

●服全劑量的三種或三種以上的不同作用機理(必須包括利尿劑)的降壓藥物，血壓仍≥140/90mmHg。

●24小時ABPM日間平均血壓≥128/83mmHg或24h平均血壓≥125/80mmHg。

后者更準確，血壓分層與預后相關性好。●發生率：5-18%；7%(“HOT”)。

●頑固性高血壓中以原發性高血壓為主(90%±)。

●繼發性高血壓大多表現頑固性高血壓。一、概念

●服全劑量的三種或三種以上的不同作用機理(必37二、血壓測量方法在診斷頑固性高血壓中

的重要性常用的三種血壓測量方法：1.診所測壓；2.自己測壓；3.24小時動態血壓(ABPM)。二、血壓測量方法在診斷頑固性高血壓中381.診所測壓：標準水銀柱，金標準●靜坐數分鐘。●標準袖帶，12×35cm的氣囊；手臂較粗者：15×43cm的氣囊；兒童：9×25cm的氣囊。●采用Korotkoff音第5相(消失音)確定舒張壓。●第一次就診時應測左右兩側上臂的血壓。●老年人、糖尿病及其它容易發生直立性低血壓情況須測量立位血壓。1.診所測壓：標準水銀柱，金標準391.診所測壓：●

無論體位如何，血壓計、袖帶應放在心臟水平。●對某些異常肥胖者可能腕部血壓值比上臂測得更好。●在某些人群中腕部可能=上臂血壓值，少數胖子腕>上臂。但必須嚴格要求操作，BP不能>10/5mmHg。1.診所測壓：402.自己測壓：不是替代●定期與水銀柱標準血壓計校正。●能在比診所更接近日常生活的條件下(如：辦公室、旅行等)，提供在不同時間的許多測值。●是評價治療效果很有價值的輔助方法。2.自己測壓：不是替代413.24小時動態血壓監測(ABPM)：

更全面了解病人一日的血壓變化，更重要的是：●高血壓所致的靶器官損害與24小時平均血壓或日間平均血壓的關系比診所測壓更密切。●24小時SBP↑10mmHg，總死亡率↑約23%，心血管死亡率↑34%。3.24小時動態血壓監測(ABPM)：42ABPM定義頑固性高血壓，1999年英國高血壓學會發布的指南：●24小時平均日間血壓應用于決定治療方案，而不是按全部24小時平均血壓，于是，ABPM平均(日間)148/83mmHg=160/90(診所血壓)，相差平均12/7mmHg。ABPM定義頑固性高血壓，1999年英國高血壓學會發布的指南43●由此類推，128/83mmHg=140/90mmHg。凡服用多于三種藥物，ABPM日間血壓仍>128/83mmHg，可定義為頑固性高血壓。●但是，夜間SBP比日間更能預測預后，所以夜間持續性血壓升高是不良預后的特點。●由此類推，128/83mmHg=140/90mmHg。凡44ABPM評價預后更客觀：●一項頑固性高血壓：n=86，用3種以上降壓藥物(包括利尿劑)，DBP>95mmHg。按ABPM病人分3組：平均DBP①<88mmHg(n=29)，②88-97mmHg(n=29)，③>97mmHg(n=28)。而診所測壓3組之間無差別。但心血管事件發生率分別為2.2%、9.5%、13.6%。證實ABPM比診所測壓對預后評價更強。ABPM評價預后更客觀：45三、原發性高血壓診斷頑固性高血壓必須排除的因素

醫患關系順應性差，占70%。

●醫生：藥物劑量不足，使用不合理，隨訪不及時

●病人：不遵醫囑；出現不良反應，不及時就醫，

文化程度低。

●其次考慮影響原高頑固性的因素并對因處理。三、原發性高血壓診斷頑固性高血壓必須排除的因素

醫患關系順應46四、造成原發性高血壓中頑固性高血壓的因素及處理對策四、造成原發性高血壓中頑固性高血壓的因素及處理對策471.肥胖：全球性疾病

心腦血管事件↑

腎病變←高血壓→瘦素↑

高胰島素血癥

糖耐量異常

血脂異常

肥胖性腎小球

硬化，巨大腎

小球，尿Alb↑

NE↑，交感激活

腹型肥胖(BMI>25-30)

●高血壓伴胰島素抵抗者集中了如此多的心血管因素互相連鎖的根本基礎是肥胖。1.肥胖：全球性疾病

48●近來的研究對腎臟結構的變化在肥胖相關高血壓

的發生發展中具有重要意義有所了解。

●脂肪組織已被認為是一個內分泌器官，不僅分泌

瘦素，還是許多其它血管活性物質，包括ATⅡ、

NO、PG及游離脂肪酸的來源，并能分泌與RI有

關的物質。

●肥胖、IR、BP之間關系復雜。●近來的研究對腎臟結構的變化在肥胖相關高血壓

的發生發49肥胖者對降壓藥物抵抗機理

●BMI>27，88%有IR，部分HI。

●Na潴留→周圍血管收縮。由于

BP↑及IR→肌肉毛細血管床↓。造成降壓反應差。

●HI→交感激活→藥效↓。肥胖者對降壓藥物抵抗機理

●BMI>27，88%有IR，部50●減肥重要性：早期增加運動，節食減肥。體重↓1Kg→BP↓1mmHg。↓10Kg，75%BP→。

●減肥機理：可能①↑碳水化合物在胃腸

道分解；②↓吸收，厭食。●減肥重要性：早期增加運動，節食減肥。體重↓1Kg→BP↓51●治胖減壓的重要性：

減重10%可使血壓明顯↓，作用甚至比服用降壓藥物更加顯著。

(1)一組(n=27)BMI>30的高血壓病人，7個月內體重

↓6.7Kg，血壓155/101→134/77mmHg，其中17例隨

訪3年，體重保持不變，血壓仍在正常范圍。未減肥

對照組由153/98→158/111mmHg。

(2)飲食干預停降壓藥的一組病人，每年↓4.5Kg，

60%不服降壓藥物，即可使血壓→。與限鹽無關，

因此肥胖者減肥的重要性>限鹽。●治胖減壓的重要性：

減重10%可使血壓明顯↓，作用甚至比52●降壓藥物選擇

×β-block：↑體重；糖耐量↓及IR↑→DM↑，不

適用于無并發癥的肥胖病人。

√對交感激活型：①α+β阻滯劑；②非雙氫吡啶

類：地爾硫卓，SR-異搏定。

√ACEI、ARB、α1受體阻滯劑、非雙氫吡啶類

CCB、長效CCB。頑固性高血壓的處理對策53●降壓藥物選擇

×β-block：↑體重；糖耐量↓及IR↑→△小劑量噻嗪類利尿劑：6.25-12.5mg/天。吲噠帕胺

(1.5-2.5mg/d)。

*二甲雙胍：一組非DM，↓40/24mmHg；DM者也

明顯↓。常食欲↓→減重。

減肥藥：一項薈萃分析結果，奧利司他(賽尼可)，

服用1年，體重↓>5%，△sbp/dbp=7.1/5.4mmHg

。與其它很多單種抗高血壓藥物治療的降壓幅度

相當。頑固性高血壓的處理對策54△小劑量噻嗪類利尿劑：6.25-12.5mg/天。吲噠帕胺

2.呼吸睡眠暫停綜合征(OSA)

●>30%的高血壓病人合并“阻塞型”OSA，至少

50%OSA是高血壓的獨立危險因素。

●機理：與持續性夜間缺氧有關，夜間呼吸反復

暫停→低氧，高碳酸血癥→CA↑，F↑→BP↑↑(

淺睡，不易進入快速動眼相，所以交感↑，“非

勺形”)。2.呼吸睡眠暫停綜合征(OSA)

●>30%的高血壓病人55●癥狀：高血壓肥胖，打鼾(有呼吸停頓)，過度嗜

睡。

●診斷：呼吸睡眠監測，發現呼吸睡眠暫停-低通

氧指數可下降26%。夜間血壓明顯升高，高于日

間。

●預后：易發生腦血管病中風猝死，是預測中風

的獨立危險指標；易發生癡呆●癥狀：高血壓肥胖，打鼾(有呼吸停頓)，過度嗜

睡。56OSA的治療：

(1)非藥物治療：減重10%可改善呼吸暫停狀況及

低通氧指數，尤其輕中度者有效。停用任何中樞

抑制劑，安眠藥，戒酒。必要時可用夜間正壓通

氣機。OSA的治療：

(1)非藥物治療：減重10%可改善呼吸暫停狀57(2)藥物治療：

●ACEI(如：西拉普利、洛汀新)：↓快速動眼相

血壓，↓呼吸暫停次數。

●α+β(如：阿洛羅爾)：↓夜間血壓及改善呼吸

暫停。

●β-block：→，但可增加體重，2型糖尿病發生危

險性增加。不適用于無并發癥的肥胖高血壓病人

●噻嗪類利尿劑、雙氫吡啶類CCB：無顯效。(2)藥物治療：

●ACEI(如：西拉普利、洛汀新)：↓快速58●中樞抑制劑：如降壓“0”號、可樂啶等，不用。

●減肥藥：①奧利司他(賽尼可)，1年后體重下降

>5%，△sbp/dbp=7.1/5.4mmHg。②西布曲明(曲

美)：體重下降，但血壓輕度升高，心率輕度加快

●降糖藥：二甲雙胍(25mgtid)，抑制食欲而減肥

，提高周圍組織對糖的利用率，改善有的是敏感

性，防止肥胖者發生糖尿病。●中樞抑制劑：如降壓“0”號、可樂啶等，不用。

●減593.高鈉飲食

藥物選擇：

●低鈉飲食(20mEq/天)×1周，在原降壓藥物基礎上血壓控制良好。

●排鉀+保鉀利尿劑。

●有DM時，吲噠帕胺(↓蛋白尿)。3.高鈉飲食

藥物選擇：

●低鈉飲食(20mEq/天)×60●GFR<30ml/min或大量蛋白尿時選用襻

利尿劑。

●某些雙氫吡啶類CCB如拉西地平有效控

制日間血壓，老年人加利尿劑可增強其

療效。

當與IR(DN)同存時血壓更難控制。●GFR<30ml/min或大量蛋白尿時選用襻

利尿劑614.中樞交感激活、長期應激、缺乏運動的生活方式4.中樞交感激活、長期應激、缺乏運動的生活方式625.酗酒

●慢性酒精中毒是一種常見病，在發展中國家的危

險因素中占首位。

●常飲酒超度→交感↑，RAS↑→BP