2011年IDSAMRSA診治指南與研究進展寧波大學附屬醫院呼吸科鄧在春2011年IDSAMRSA診治指南寧波大學附屬醫院呼吸科內容提要IDSA2011年MRSA診治指南利奈唑胺最新研究進展內容提要IDSA2011年MRSA診治指南G+菌是院內感染最主要的致病菌之一；隨著廣譜抗菌藥物的大量應用，G+菌耐藥現象日益嚴重MRSA已成為院內肺炎最主要的致病菌之一MRSA感染危害嚴重，患者病死率高早期診斷、早期治療，是提高患者生存率的有效手段因此，IDSA于2011年制訂了MRSA感染診治指南，以期更好指導臨床合理用藥G+菌是院內感染最主要的致病菌之一；隨著廣譜抗菌藥物的大量應MRSA是引起院內和社區獲得性感染的主要原因之一美國感染性疾病學會(IDSA)發表了MRSA感染治療指南IDSA標準和臨床指南委員會(SPGC)組織成人及兒童感染性疾病專家制定MRSA感染的臨床治療指南該指南的主要目的是為治療臨床常見成人或兒童MRSA感染性疾病提供建議CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.MRSA是引起院內和社區獲得性感染的主要原因之一Cather推薦和證據級別分類/級別定義推薦強度A支持證據充分B支持證據一般C支持證據較少證據級別Ⅰ證據來源：≥1項嚴格的隨機、對照研究Ⅱ證據來源：≥1項設計良好的非隨機臨床研究；多中心隊列或病例對照分析研究；多重時間序列研究；或值得關注的非對照試驗結果Ⅲ證據來源：權威機構的意見；臨床經驗；描述性研究；專家委員會報告CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.推薦和證據級別分類/級別定義推薦強度A支持證據充分B支持證據6指南正文MRSA感染患者的治療推薦I.在CA-MRSA時代，SSTIs的治療II.復發性MRSASSTIs的處理III.MRSA菌血癥和感染性心內膜炎的治療IV.MRSA肺炎的治療V.MRSA引起的骨和關節感染的治療VI.CNSMRSA感染的治療VII.輔助療法在MRSA感染治療中的地位VIII.萬古霉素劑量和監測的推薦IX.萬古霉素藥敏結果如何來指導臨床治療X.持續性MRSA菌血癥及萬古霉素治療失敗的處理XI.新生兒MRSA感染的處理6指南正文MRSA感染治療推薦MRSA感染治療推薦8在CA-MRSA時代，皮膚和皮膚軟組織感染（SSTIs）的治療——成人

對于需經驗性覆蓋CA-MRSA的SSTI門診患者，可選擇的口服抗生素：克林霉素（A-II），增效磺胺甲基異噁唑（TMP-SMX）（A-II），四環素類（強力霉素或美滿霉素）（A-II）和利奈唑胺（A-II）。如需同時覆蓋β-溶血性鏈球菌和CA-MRSA，則有以下選擇：克林霉素單用（A-II）或TMP-SMX或四環素類聯合β-內酰胺類（如阿莫西林）（A-II）或單獨使用利奈唑胺（A-II）。

8在CA-MRSA時代，皮膚和皮膚軟組織感染（SSTIs）的9在CA-MRSA時代，皮膚和皮膚軟組織感染（SSTIs）的治療——成人對于復雜性SSTI的住院患者除了外科清創和廣譜抗生素治療之外，在未獲得培養結果之前，應考慮經驗性治療MRSA。藥物選擇如下：IV萬古霉素（A-I），PO或IV利奈唑胺600mg，每天兩次（A-I），達托霉素4mg/kg/次IV，每日一次（A-I），telavancin10mg/kg/次，每日一次（A-I）和克林霉素600mgIV或PO每日3次（A-III）。對于非化膿性蜂窩織炎的住院患者，可考慮使用β-內酰胺類抗生素（如頭孢唑啉），如無臨床反應，則調整為對MRSA有活性的抗生素（A-II）。療程建議為7~14天，但應根據患者的臨床反應進行個體化調整。9在CA-MRSA時代，皮膚和皮膚軟組織感染（SSTIs）的10在CA-MRSA時代，皮膚和皮膚軟組織感染（SSTIs）的治療——兒童對于cSSTI的住院兒童患者，推薦萬古霉素（A-II）。如果患者病情穩定，且沒有伴發的菌血癥或血管內感染，若克林霉素耐藥率較低（如<10%），可經驗性使用克林霉素10-13mg/kg/次，IVq6-8h（40mg/kg/日），如是克林霉素敏感株則可調整為口服治療（A-II）。也可選用利奈唑胺，≥12歲，600mgPO/IVq12h；<12歲，10mg/kg/次PO/IVq8h（A-II）。10在CA-MRSA時代，皮膚和皮膚軟組織感染（SSTIs）11MRSA肺炎——成人32.嚴重社區獲得性肺炎的患者，是指：（1）需要入住ICU；（2）有壞死、浸潤性空洞或膿胸，建議在取得痰培養和/或血培養結果之前應經驗性治療MRSA（A-III）。33.對于健康護理機構相關性MRSA（HA-MRSA）或CA-MRSA肺炎，靜滴萬古霉素（A-II）或利奈唑胺600mgPO/IV每日兩次（A-II）或克林霉素600mgPO/IV每日三次（B-III），如果菌株對其敏感，根據感染的程度，建議治療療程為7~21天。34.伴發膿胸的MRSA肺炎患者，對于MRSA的抗生素治療通常需結合引流（A-III）。11MRSA肺炎——成人32.嚴重社區獲得性肺炎的患者，是12MRSA肺炎——兒童35.對于兒童，推薦靜滴萬古霉素（A-II）。如果患兒病情穩定，無進行性菌血癥或血管內感染，經驗性治療可選用克林霉素10-13mg/kg/次IVq6–8h（40mg/kg/day）,如克林霉素耐藥率低（如<10%）。如果為克林霉素敏感菌株，可換用克林霉素口服治療。也可選用利奈唑胺，≥12歲，利奈唑胺600mgPO/IV每日兩次；<12歲，利奈唑胺10mg/kg/次q8h。12MRSA肺炎——兒童35.對于兒童，推薦靜滴萬古霉素（13MRSA肺炎——證據總結在治療MRSA肺炎時，萬古霉素有較高的失敗率兩個大型研究的回顧性亞組分析表明，對于MRSA肺炎，利奈唑胺較萬古霉素有更好的臨床治愈率和生存率目前，利奈唑胺是否優于其他藥物，仍不明確，相關的研究正在進行——此研究就是1001研究13MRSA肺炎——證據總結在治療MRSA肺炎時，萬古霉素有14MRSA菌血癥和感染性心內膜炎菌血癥和感染性心內膜炎，自體瓣膜

對于無并發癥的菌血癥成人患者（指血培養結果呈陽性且有以下幾條：排除心內膜炎；沒有植入假體；初始培養后2~4天再次培養無MRSA生長；有效治療72h內退熱；沒有轉移性感染），建議使用萬古霉素（A-II）或達托霉素6mg/kg/次IV，每日1次（A-I），至少2周。對于有并發癥的菌血癥患者（指血培養結果呈陽性但不符合無并發癥菌血癥標準的患者），根據感染程度，建議療程4~6周。部分專家建議高劑量達托霉素，8~10mg/kg/次IV，每日1次（B-III）。

對于感染性心內膜炎成人患者，建議使用萬古霉素（A-II）或達托霉素6mg/kg/次IV，每日1次（A-I），療程6周。部分專家建議高劑量達托霉素，8~10mg/kg/次IV，每日1次（B-III）。14MRSA菌血癥和感染性心內膜炎菌血癥和感染性心內膜炎，自15MRSA菌血癥和感染性心內膜炎感染性心內膜炎，人工瓣膜27.IV萬古霉素加利福平300mgPO/IVq8h，至少6周，加慶大霉素1mg/kg/次IVq8h，共2周（B-III）。28.建議進行心臟瓣膜置換手術早期評估（A-II）。兒童患者29.對于菌血癥和感染性心內膜炎兒童患者，建議萬古霉素15mg/kg/次IVq6h（A-II）。療程2~6周，取決于感染來源、是否有血管內感染以及感染的轉移灶。有關兒童使用的其他替代藥物的安全性和有效性數據有限，但達托霉素6~10mg/kg/次IV，每日1次可能是一種選擇（C-III）。如果擔心感染性心內膜炎或血管內感染源，則不應使用克林霉素或利奈唑胺，但如果兒童患者的菌血癥被迅速清除并與血管內病灶無關則可考慮使用（B-III）15MRSA菌血癥和感染性心內膜炎感染性心內膜炎，人工瓣膜16MRSA骨及關節感染——成人38.可靜脈使用的抗生素包括靜脈用萬古霉素（B-II）及達托霉素6mg/kg/次，qd（B-II）。有些抗生素有靜脈和口服兩種劑型，包括：TMP-SMZ4mg/kg/次，bid聯合利福平600mg，qd（B-II），利奈唑胺600mg，bid（B-II），以及克林霉素600mgq8h（B-III）。39.有專家建議在使用以上推薦抗生素時應聯合利福平600mgqd或者300-450mgpobid（B-III）。對于同時伴發菌血癥的患者應該加用利福平直至菌血癥清除。16MRSA骨及關節感染——成人38.可靜脈使用的抗生素包括17MRSA骨及關節感染——兒童47.對于兒童急性血行MRSA骨髓炎和化膿性關節炎，推薦使用靜脈萬古霉素（A-II）。如果患者穩定并且除外進行性的菌血癥或血管內感染，可經驗性應用克林霉素靜脈10~13mg/kg/次，q6-8h（總劑量40mg/kg/d），若克林霉素耐藥率較低（如<10%）。如果菌株敏感，可將靜脈用藥改為口服序貫（A-II）。確切的治療療程應該視個體情況而調整，一般來說對于化膿性關節炎的療程至少要3~4周左右，而骨髓炎至少要4~6周。48.除了萬古霉素和克林霉素，其他選擇包括：達托霉素6mg/kg/天IVqd（C-III）或者利奈唑胺600mgPO/IV一日兩次（≥12歲兒童），<12歲兒童劑量為10mg/kg/次，Q8h（C-III）。17MRSA骨及關節感染——兒童47.對于兒童急性血行MR18CNSMRSA感染——成人腦膜炎49.推薦靜脈注射萬古霉素2周（B-II）。一些專家推薦聯合利福平600mgQd或300~450mgBid（B-III）。50.其他可選藥物包括：利奈唑胺600mgPO/IVQ12h（B-II）；增效磺胺甲基異惡唑5mg/kg/次IVQ8-12h（C-III）。腦膿腫，硬膜下積膿，硬脊膜外膿腫53.靜脈注射萬古霉素4~6周（B-II）。一些專家推薦聯合利福平600mgQd或300~450mgBid（B-III）。54.其他可選藥物包括：利奈唑胺

600mgPO/IVQ12h（B-II）；增效磺胺甲基異惡唑5mg/kg/次IVQ8-12h（C-III）。18CNSMRSA感染——成人腦膜炎19CNSMRSA感染——成人海綿狀感染性血栓或硬腦膜靜脈竇感染性性血栓55.如有可能，應進行感染或膿腫的相鄰部位的切開引流（A-II）。抗凝治療是存在爭議的。56.靜脈注射萬古霉素4~6周（B-II）。部分專家推薦聯合利福平600mgQd或300~450mgBid（B-III）。57.其他可選藥物包括：利奈唑胺600mgPO/IVQ12h（B-II）；增效磺胺甲基異惡唑5mg/kg/次IVQ8-12h（C-III）。19CNSMRSA感染——成人海綿狀感染性血栓或硬腦膜靜脈20CNSMRSA感染——兒童58.靜脈注射萬古霉素（A-II）。20CNSMRSA感染——兒童58.靜脈注射萬古霉素（A21萬古霉素劑量和監測的推薦同2009年IDSA萬古霉素治療指南基本一致，強調了以下幾點：1.對于危重患者，建議給予25-30mg/kg的負荷劑量；2.對于重癥感染，萬古霉素谷濃度應該在15-20mg/kg；3.對于重癥感染，肥胖癥，腎功能不全或血流動力學不穩定患者，需要監測萬古霉素谷濃度21萬古霉素劑量和監測的推薦同2009年IDSA萬古霉素治療22成人持續性MRSA菌血癥及萬古霉素治療失敗的處理72.如果分離的菌株敏感，考慮使用高劑量的達托霉素（10mg/kg/day），聯合其他藥物（如慶大霉素1mg/kgIVq8h，利福平600mgPO/IV每天或300~450mgPO/IVbid，利奈唑胺600mgPO/IVbid，MP-SMX5mg/kgIVbid或β-內酰胺類抗生素）（B-III）。73.如果菌株對萬古霉素和達托霉素的敏感性降低，可考慮以下選擇：喹奴普丁-達福普汀750mg/kg/次IVq8h，TMP-SMX5mg/kg/次IVbid，利奈唑胺600mgPO/IVbid，telavancin10mg/kg/次IVqd（C-III）。以上藥物可單獨使用或與其他抗生素聯用。22成人持續性MRSA菌血癥及萬古霉素治療失敗的處理72.指南推薦IDSAMRSA感染診治指南推薦，利奈唑胺可用于下列MRSA感染性疾病：皮膚軟組織感染肺炎骨關節炎感染中樞神經系統感染大量循證醫學證據支持利奈唑胺治療MRSA感染具有顯著臨床療效及良好的安全性指南推薦IDSAMRSA感染診治指南推薦，利奈唑胺可用于下IDSA

MRSA診治指南推薦意見(1)疾病推薦治療方案推薦等級SSTI膿腫、癤、癰切開、引流A-II化膿性蜂窩織炎克林霉素TMP-SMX多西環素米諾環素利奈唑胺A-II非化膿性蜂窩織炎β內酰胺類(如：頭孢菌素和雙氯西林)克林霉素β內酰胺類和/或TMP-SMX或四環素利奈唑胺A-II復雜性皮膚軟組織感染萬古霉素利奈唑胺達托霉素替拉泛星克林霉素A-I/A-IIA-I/A-IIA-I/NDA-I/NDA-III/A-IICatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.IDSAMRSA診治指南推薦意見(1)疾病推薦治療方案推薦IDSA

MRSA診治指南推薦意見(2)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.疾病推薦治療方案推薦等級肺炎萬古霉素利奈唑胺克林霉素A-IIA-IIB-III/A-II疾病推薦治療方案推薦等級菌血癥及感染性心內膜炎菌血癥萬古霉素達托霉素A-IIA-I/C-III感染性心內膜炎，原瓣膜與菌血癥推薦一致感染性心內膜炎，假瓣膜萬古霉素+慶大霉素+利福平B-III持續菌血癥當萬古霉素治療失敗后，尚無有效治療方案IDSAMRSA診治指南推薦意見(2)CatherineIDSA

MRSA診治指南推薦意見(3)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.疾病推薦治療方案推薦等級骨關節感染骨髓炎萬古霉素達托霉素利奈唑胺克林霉素TMP-SMX及利福平B-II/A-IIB-II/C-IIIB-II/C-IIIB-III/A-IIB-II/ND膿毒性關節炎萬古霉素達托霉素利奈唑胺克林霉素TMP-SMXB-II/A-IIB-II/C-IIIB-II/C-IIIB-III/A-IIB-II/NDIDSAMRSA診治指南推薦意見(3)CatherineIDSA

MRSA診治指南推薦意見(4)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.疾病推薦治療方案推薦等級中樞神經系統感染腦膜炎萬古霉素利奈唑胺B-IIB-II腦膿腫，硬膜下膿腫，脊硬膜外膿腫萬古霉素利奈唑胺TMP-SMXB-IIB-IIC-III/ND海綿體膿毒性血栓及硬腦膜靜脈瘺萬古霉素利奈唑胺TMP-SMXB-IIB-IIC-III/NDIDSAMRSA診治指南推薦意見(4)CatherineIDSA指南對于利奈唑胺的推薦變化5年2011年IDSA指南：利奈唑胺擁有更多的循證證據推薦指南年份2005ATS-IDSA指南2011-IDSA指南肺炎皮膚軟組織感染持續性或萬古霉素失敗MRSA菌血癥感染性心內膜炎腦膜炎肺膿腫膿胸腹膜炎骨髓炎關節炎更多循證證據推薦LiuC,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.IDSA指南對于利奈唑胺的推薦變化5年2011年IDSA指南內容提要IDSA2011年MRSA診治指南利奈唑胺最新研究進展內容提要IDSA2011年MRSA診治指南MarkKunkel,MD,JeanE.Chastre,MD,MarinKollef,MD,MichaelNiederman,MDAndrewF.Shorr,MD,MPH,RichardG.Wunderink,MD,WilliamMcGee,MDStephenOlvey,MD,ArleneReisman,MPH,AliceBaruch,MD,PhDMarkKunkel,MD,JeanE.Chast研究簡介IV期、雙盲、隨機、對照、多中心\非劣效性研究嵌套優效性實驗

比較利奈唑胺和萬古霉素治療由MRSA所致院內獲得性肺炎(包括健康護理相關性肺炎)的比較萬古霉素劑量由體重、肌酐清除率和血藥濃度決定研究簡介IV期、雙盲、隨機、對照、多中心\非劣效性研究嵌套優研究概況共入選156個研究中心美國90(58%)、歐洲28(18%)、拉丁美洲16(10%)、亞洲13(8%)、其他9(6%)1225例患者入選448例確診為MRSA肺炎（MITT人群）348例在研究結束時可評價（PP人群）339例納入首要分析研究概況共入選156個研究中心研究設計1:1隨機治療7-14天(若為菌血癥則治療21天)EOT隨訪EOT5天內EOS隨訪EOT后7-30天萬古霉素劑量應由未被雙盲的藥劑師根據患者肌肝清除率及藥物谷濃度調整初始頭孢吡肟或覆蓋其它G-菌(對MRSA無活性)研究設計1:1隨機治療7-14天(若為菌血癥則治療21天)E研究評價點主要評價點：評估每例入選研究的MRSA患者(PP)在研究結束時(EOS)臨床療效次要評價點：mITT人群在EOS時臨床療效mITT及PP人群在治療結束時(EOT)時臨床療效mITT及PP人群在EOT及EOS時的微生物學療效治療后60天患者生存率MRSA感染的意向治療人群(MRSA及非MRSA人群)的安全性分析研究評價點主要評價點：患者基本特征利奈唑胺n=172；n(%)萬古霉素n=176；

n(%)性別

男性116(67.4)112(63.6)

女性56(32.6)64(36.4)種族

白人119(69.2)112(63.6)

黑人18(10.5)28(15.9)

亞洲人27(15.7)28(15.9)

基線通氣人群125(68.3)140(74.5)

基線伴菌人群10(5.5)20(10.6)平均值利奈唑胺n=172

萬古霉素n=176年齡(歲數)60.761.6體重(kg)78.176.5基線ApacheII評分(s.e.)17.2(0.5)17.4(0.5)基線modifiedCPIS評分(s.e.)9.7(0.2)9.4(0.2)患者基本特征利奈唑胺n=172；n(%)萬古霉素n=17鄧在春——2011年度IDSA-MRSA診治指導課件主要療效評價點：EOS時PP人群臨床療效

利奈唑胺顯著優于萬古霉素百分比95/16581/17470/16593/1747/1652/174P=0.04295%CI(0.5%,21.6%)*排除分析。敏感率分析不明確，遺失及不確定是否治療成功或是失敗。主要療效評價點：EOS時PP人群臨床療效

利奈唑胺顯著優于萬次要療效評價點：EOT時PP人群臨床療效

利奈唑胺顯著優于萬古霉素百分比150/180130/18630/18056/1303/1802/186P=0.00295%CI(4.9%,22.0%)*排除分析。敏感率分析不明確，遺失及不確定是否治療成功或是失敗。150例利奈唑胺治療成功的患者中76例治愈，74例改善130例萬古霉素治療成功的患者中70例治愈，60例改善次要療效評價點：EOT時PP人群臨床療效

利奈唑胺顯著優于萬次要療效評價點：EOS時mITT人群臨床療效

利奈唑胺顯著優于萬古霉素百分比102/18692/20584/186113/20538/18619/205P=0.04995%CI(0.1%,19.8%)*排除分析。敏感率分析不明確，遺失及不確定是否治療成功或是失敗。次要療效評價點：EOS時mITT人群臨床療效

利奈唑胺顯著優次要療效評價點：EOT時mITT人群臨床療效

利奈唑胺顯著優于萬古霉素百分比161/201145/21440/20169/21423/20110/214P=0.00495%CI(4.0%,20.7%)次要療效評價點：EOT時mITT人群臨床療效

利奈唑胺顯著優EOT時PP人群微生物學療效

利奈唑胺優于萬古霉素結果PP人群利奈唑胺n=182n(%)萬古霉素n=188n(%)分析患者數182(100)188(100)

成功149(81.9)114(60.6)

根除76(41.76)59(31.38)

假定根除7355

失敗33(18.1)74(39.4)

持續存在1650

假定持續存在1724缺失/不確定10*缺失或不確定患者不納入分析EOT時成功率（PP）:P<0.001，95%CI(12.3%,30.2%)EOT時PP人群微生物學療效

利奈唑胺優于萬古霉素結果PP人利奈唑胺具有良好的安全性不良事件利奈唑胺n=597n(%)萬古霉素n=587n(%)貧血30(5.2)42(7.2)腎衰/氮質血癥23(3.8)42(7.2)心搏驟停11(1.8)13(2.2)血小板減少8(1.3)13(2.2)胰腺炎5(0.8)1(0.2)多發性神經炎2(0.3)0中性粒細胞減少2(0.3)1(0.2)全血細胞減少2(0.3)1(0.2)急性心肌梗死02(0.3)感覺異常01(0.2)利奈唑胺具有良好的安全性不良事件利奈唑胺n=597萬古霉素n謝謝！謝謝！2011年IDSAMRSA診治指南與研究進展寧波大學附屬醫院呼吸科鄧在春2011年IDSAMRSA診治指南寧波大學附屬醫院呼吸科內容提要IDSA2011年MRSA診治指南利奈唑胺最新研究進展內容提要IDSA2011年MRSA診治指南G+菌是院內感染最主要的致病菌之一；隨著廣譜抗菌藥物的大量應用，G+菌耐藥現象日益嚴重MRSA已成為院內肺炎最主要的致病菌之一MRSA感染危害嚴重，患者病死率高早期診斷、早期治療，是提高患者生存率的有效手段因此，IDSA于2011年制訂了MRSA感染診治指南，以期更好指導臨床合理用藥G+菌是院內感染最主要的致病菌之一；隨著廣譜抗菌藥物的大量應MRSA是引起院內和社區獲得性感染的主要原因之一美國感染性疾病學會(IDSA)發表了MRSA感染治療指南IDSA標準和臨床指南委員會(SPGC)組織成人及兒童感染性疾病專家制定MRSA感染的臨床治療指南該指南的主要目的是為治療臨床常見成人或兒童MRSA感染性疾病提供建議CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.MRSA是引起院內和社區獲得性感染的主要原因之一Cather推薦和證據級別分類/級別定義推薦強度A支持證據充分B支持證據一般C支持證據較少證據級別Ⅰ證據來源：≥1項嚴格的隨機、對照研究Ⅱ證據來源：≥1項設計良好的非隨機臨床研究；多中心隊列或病例對照分析研究；多重時間序列研究；或值得關注的非對照試驗結果Ⅲ證據來源：權威機構的意見；臨床經驗；描述性研究；專家委員會報告CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.推薦和證據級別分類/級別定義推薦強度A支持證據充分B支持證據49指南正文MRSA感染患者的治療推薦I.在CA-MRSA時代，SSTIs的治療II.復發性MRSASSTIs的處理III.MRSA菌血癥和感染性心內膜炎的治療IV.MRSA肺炎的治療V.MRSA引起的骨和關節感染的治療VI.CNSMRSA感染的治療VII.輔助療法在MRSA感染治療中的地位VIII.萬古霉素劑量和監測的推薦IX.萬古霉素藥敏結果如何來指導臨床治療X.持續性MRSA菌血癥及萬古霉素治療失敗的處理XI.新生兒MRSA感染的處理6指南正文MRSA感染治療推薦MRSA感染治療推薦51在CA-MRSA時代，皮膚和皮膚軟組織感染（SSTIs）的治療——成人

對于需經驗性覆蓋CA-MRSA的SSTI門診患者，可選擇的口服抗生素：克林霉素（A-II），增效磺胺甲基異噁唑（TMP-SMX）（A-II），四環素類（強力霉素或美滿霉素）（A-II）和利奈唑胺（A-II）。如需同時覆蓋β-溶血性鏈球菌和CA-MRSA，則有以下選擇：克林霉素單用（A-II）或TMP-SMX或四環素類聯合β-內酰胺類（如阿莫西林）（A-II）或單獨使用利奈唑胺（A-II）。

8在CA-MRSA時代，皮膚和皮膚軟組織感染（SSTIs）的52在CA-MRSA時代，皮膚和皮膚軟組織感染（SSTIs）的治療——成人對于復雜性SSTI的住院患者除了外科清創和廣譜抗生素治療之外，在未獲得培養結果之前，應考慮經驗性治療MRSA。藥物選擇如下：IV萬古霉素（A-I），PO或IV利奈唑胺600mg，每天兩次（A-I），達托霉素4mg/kg/次IV，每日一次（A-I），telavancin10mg/kg/次，每日一次（A-I）和克林霉素600mgIV或PO每日3次（A-III）。對于非化膿性蜂窩織炎的住院患者，可考慮使用β-內酰胺類抗生素（如頭孢唑啉），如無臨床反應，則調整為對MRSA有活性的抗生素（A-II）。療程建議為7~14天，但應根據患者的臨床反應進行個體化調整。9在CA-MRSA時代，皮膚和皮膚軟組織感染（SSTIs）的53在CA-MRSA時代，皮膚和皮膚軟組織感染（SSTIs）的治療——兒童對于cSSTI的住院兒童患者，推薦萬古霉素（A-II）。如果患者病情穩定，且沒有伴發的菌血癥或血管內感染，若克林霉素耐藥率較低（如<10%），可經驗性使用克林霉素10-13mg/kg/次，IVq6-8h（40mg/kg/日），如是克林霉素敏感株則可調整為口服治療（A-II）。也可選用利奈唑胺，≥12歲，600mgPO/IVq12h；<12歲，10mg/kg/次PO/IVq8h（A-II）。10在CA-MRSA時代，皮膚和皮膚軟組織感染（SSTIs）54MRSA肺炎——成人32.嚴重社區獲得性肺炎的患者，是指：（1）需要入住ICU；（2）有壞死、浸潤性空洞或膿胸，建議在取得痰培養和/或血培養結果之前應經驗性治療MRSA（A-III）。33.對于健康護理機構相關性MRSA（HA-MRSA）或CA-MRSA肺炎，靜滴萬古霉素（A-II）或利奈唑胺600mgPO/IV每日兩次（A-II）或克林霉素600mgPO/IV每日三次（B-III），如果菌株對其敏感，根據感染的程度，建議治療療程為7~21天。34.伴發膿胸的MRSA肺炎患者，對于MRSA的抗生素治療通常需結合引流（A-III）。11MRSA肺炎——成人32.嚴重社區獲得性肺炎的患者，是55MRSA肺炎——兒童35.對于兒童，推薦靜滴萬古霉素（A-II）。如果患兒病情穩定，無進行性菌血癥或血管內感染，經驗性治療可選用克林霉素10-13mg/kg/次IVq6–8h（40mg/kg/day）,如克林霉素耐藥率低（如<10%）。如果為克林霉素敏感菌株，可換用克林霉素口服治療。也可選用利奈唑胺，≥12歲，利奈唑胺600mgPO/IV每日兩次；<12歲，利奈唑胺10mg/kg/次q8h。12MRSA肺炎——兒童35.對于兒童，推薦靜滴萬古霉素（56MRSA肺炎——證據總結在治療MRSA肺炎時，萬古霉素有較高的失敗率兩個大型研究的回顧性亞組分析表明，對于MRSA肺炎，利奈唑胺較萬古霉素有更好的臨床治愈率和生存率目前，利奈唑胺是否優于其他藥物，仍不明確，相關的研究正在進行——此研究就是1001研究13MRSA肺炎——證據總結在治療MRSA肺炎時，萬古霉素有57MRSA菌血癥和感染性心內膜炎菌血癥和感染性心內膜炎，自體瓣膜

對于無并發癥的菌血癥成人患者（指血培養結果呈陽性且有以下幾條：排除心內膜炎；沒有植入假體；初始培養后2~4天再次培養無MRSA生長；有效治療72h內退熱；沒有轉移性感染），建議使用萬古霉素（A-II）或達托霉素6mg/kg/次IV，每日1次（A-I），至少2周。對于有并發癥的菌血癥患者（指血培養結果呈陽性但不符合無并發癥菌血癥標準的患者），根據感染程度，建議療程4~6周。部分專家建議高劑量達托霉素，8~10mg/kg/次IV，每日1次（B-III）。

對于感染性心內膜炎成人患者，建議使用萬古霉素（A-II）或達托霉素6mg/kg/次IV，每日1次（A-I），療程6周。部分專家建議高劑量達托霉素，8~10mg/kg/次IV，每日1次（B-III）。14MRSA菌血癥和感染性心內膜炎菌血癥和感染性心內膜炎，自58MRSA菌血癥和感染性心內膜炎感染性心內膜炎，人工瓣膜27.IV萬古霉素加利福平300mgPO/IVq8h，至少6周，加慶大霉素1mg/kg/次IVq8h，共2周（B-III）。28.建議進行心臟瓣膜置換手術早期評估（A-II）。兒童患者29.對于菌血癥和感染性心內膜炎兒童患者，建議萬古霉素15mg/kg/次IVq6h（A-II）。療程2~6周，取決于感染來源、是否有血管內感染以及感染的轉移灶。有關兒童使用的其他替代藥物的安全性和有效性數據有限，但達托霉素6~10mg/kg/次IV，每日1次可能是一種選擇（C-III）。如果擔心感染性心內膜炎或血管內感染源，則不應使用克林霉素或利奈唑胺，但如果兒童患者的菌血癥被迅速清除并與血管內病灶無關則可考慮使用（B-III）15MRSA菌血癥和感染性心內膜炎感染性心內膜炎，人工瓣膜59MRSA骨及關節感染——成人38.可靜脈使用的抗生素包括靜脈用萬古霉素（B-II）及達托霉素6mg/kg/次，qd（B-II）。有些抗生素有靜脈和口服兩種劑型，包括：TMP-SMZ4mg/kg/次，bid聯合利福平600mg，qd（B-II），利奈唑胺600mg，bid（B-II），以及克林霉素600mgq8h（B-III）。39.有專家建議在使用以上推薦抗生素時應聯合利福平600mgqd或者300-450mgpobid（B-III）。對于同時伴發菌血癥的患者應該加用利福平直至菌血癥清除。16MRSA骨及關節感染——成人38.可靜脈使用的抗生素包括60MRSA骨及關節感染——兒童47.對于兒童急性血行MRSA骨髓炎和化膿性關節炎，推薦使用靜脈萬古霉素（A-II）。如果患者穩定并且除外進行性的菌血癥或血管內感染，可經驗性應用克林霉素靜脈10~13mg/kg/次，q6-8h（總劑量40mg/kg/d），若克林霉素耐藥率較低（如<10%）。如果菌株敏感，可將靜脈用藥改為口服序貫（A-II）。確切的治療療程應該視個體情況而調整，一般來說對于化膿性關節炎的療程至少要3~4周左右，而骨髓炎至少要4~6周。48.除了萬古霉素和克林霉素，其他選擇包括：達托霉素6mg/kg/天IVqd（C-III）或者利奈唑胺600mgPO/IV一日兩次（≥12歲兒童），<12歲兒童劑量為10mg/kg/次，Q8h（C-III）。17MRSA骨及關節感染——兒童47.對于兒童急性血行MR61CNSMRSA感染——成人腦膜炎49.推薦靜脈注射萬古霉素2周（B-II）。一些專家推薦聯合利福平600mgQd或300~450mgBid（B-III）。50.其他可選藥物包括：利奈唑胺600mgPO/IVQ12h（B-II）；增效磺胺甲基異惡唑5mg/kg/次IVQ8-12h（C-III）。腦膿腫，硬膜下積膿，硬脊膜外膿腫53.靜脈注射萬古霉素4~6周（B-II）。一些專家推薦聯合利福平600mgQd或300~450mgBid（B-III）。54.其他可選藥物包括：利奈唑胺

600mgPO/IVQ12h（B-II）；增效磺胺甲基異惡唑5mg/kg/次IVQ8-12h（C-III）。18CNSMRSA感染——成人腦膜炎62CNSMRSA感染——成人海綿狀感染性血栓或硬腦膜靜脈竇感染性性血栓55.如有可能，應進行感染或膿腫的相鄰部位的切開引流（A-II）。抗凝治療是存在爭議的。56.靜脈注射萬古霉素4~6周（B-II）。部分專家推薦聯合利福平600mgQd或300~450mgBid（B-III）。57.其他可選藥物包括：利奈唑胺600mgPO/IVQ12h（B-II）；增效磺胺甲基異惡唑5mg/kg/次IVQ8-12h（C-III）。19CNSMRSA感染——成人海綿狀感染性血栓或硬腦膜靜脈63CNSMRSA感染——兒童58.靜脈注射萬古霉素（A-II）。20CNSMRSA感染——兒童58.靜脈注射萬古霉素（A64萬古霉素劑量和監測的推薦同2009年IDSA萬古霉素治療指南基本一致，強調了以下幾點：1.對于危重患者，建議給予25-30mg/kg的負荷劑量；2.對于重癥感染，萬古霉素谷濃度應該在15-20mg/kg；3.對于重癥感染，肥胖癥，腎功能不全或血流動力學不穩定患者，需要監測萬古霉素谷濃度21萬古霉素劑量和監測的推薦同2009年IDSA萬古霉素治療65成人持續性MRSA菌血癥及萬古霉素治療失敗的處理72.如果分離的菌株敏感，考慮使用高劑量的達托霉素（10mg/kg/day），聯合其他藥物（如慶大霉素1mg/kgIVq8h，利福平600mgPO/IV每天或300~450mgPO/IVbid，利奈唑胺600mgPO/IVbid，MP-SMX5mg/kgIVbid或β-內酰胺類抗生素）（B-III）。73.如果菌株對萬古霉素和達托霉素的敏感性降低，可考慮以下選擇：喹奴普丁-達福普汀750mg/kg/次IVq8h，TMP-SMX5mg/kg/次IVbid，利奈唑胺600mgPO/IVbid，telavancin10mg/kg/次IVqd（C-III）。以上藥物可單獨使用或與其他抗生素聯用。22成人持續性MRSA菌血癥及萬古霉素治療失敗的處理72.指南推薦IDSAMRSA感染診治指南推薦，利奈唑胺可用于下列MRSA感染性疾病：皮膚軟組織感染肺炎骨關節炎感染中樞神經系統感染大量循證醫學證據支持利奈唑胺治療MRSA感染具有顯著臨床療效及良好的安全性指南推薦IDSAMRSA感染診治指南推薦，利奈唑胺可用于下IDSA

MRSA診治指南推薦意見(1)疾病推薦治療方案推薦等級SSTI膿腫、癤、癰切開、引流A-II化膿性蜂窩織炎克林霉素TMP-SMX多西環素米諾環素利奈唑胺A-II非化膿性蜂窩織炎β內酰胺類(如：頭孢菌素和雙氯西林)克林霉素β內酰胺類和/或TMP-SMX或四環素利奈唑胺A-II復雜性皮膚軟組織感染萬古霉素利奈唑胺達托霉素替拉泛星克林霉素A-I/A-IIA-I/A-IIA-I/NDA-I/NDA-III/A-IICatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.IDSAMRSA診治指南推薦意見(1)疾病推薦治療方案推薦IDSA

MRSA診治指南推薦意見(2)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.疾病推薦治療方案推薦等級肺炎萬古霉素利奈唑胺克林霉素A-IIA-IIB-III/A-II疾病推薦治療方案推薦等級菌血癥及感染性心內膜炎菌血癥萬古霉素達托霉素A-IIA-I/C-III感染性心內膜炎，原瓣膜與菌血癥推薦一致感染性心內膜炎，假瓣膜萬古霉素+慶大霉素+利福平B-III持續菌血癥當萬古霉素治療失敗后，尚無有效治療方案IDSAMRSA診治指南推薦意見(2)CatherineIDSA

MRSA診治指南推薦意見(3)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.疾病推薦治療方案推薦等級骨關節感染骨髓炎萬古霉素達托霉素利奈唑胺克林霉素TMP-SMX及利福平B-II/A-IIB-II/C-IIIB-II/C-IIIB-III/A-IIB-II/ND膿毒性關節炎萬古霉素達托霉素利奈唑胺克林霉素TMP-SMXB-II/A-IIB-II/C-IIIB-II/C-IIIB-III/A-IIB-II/NDIDSAMRSA診治指南推薦意見(3)CatherineIDSA

MRSA診治指南推薦意見(4)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.疾病推薦治療方案推薦等級中樞神經系統感染腦膜炎萬古霉素利奈唑胺B-IIB-II腦膿腫，硬膜下膿腫，脊硬膜外膿腫萬古霉素利奈唑胺TMP-SMXB-IIB-IIC-III/ND海綿體膿毒性血栓及硬腦膜靜脈瘺萬古霉素利奈唑胺TMP-SMXB-IIB-IIC-III/NDIDSAMRSA診治指南推薦意見(4)CatherineIDSA指南對于利奈唑胺的推薦變化5年2011年IDSA指南：利奈唑胺擁有更多的循證證據推薦指南年份2005ATS-IDSA指南2011-IDSA指南肺炎皮膚軟組織感染持續性或萬古霉素失敗MRSA菌血癥感染性心內膜炎腦膜炎肺膿腫膿胸腹膜炎骨髓炎關節炎更多循證證據推薦LiuC,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.IDSA指南對于利奈唑胺的推薦變化5年2011年IDSA指南內容提要IDSA2011年MRSA診治指南利奈唑胺最新研究進展內容提要IDSA2011年MRSA診治指南MarkKunkel,MD,JeanE.Chastre,MD,MarinKollef,MD,MichaelNiederman,MDAndrewF.Shorr,MD,MPH,RichardG.Wunderink,MD,WilliamMcGee,MDStephenOlvey,MD,ArleneReisman,MPH,AliceBaruch,MD,PhDMarkKunkel,MD,JeanE.Chast研究簡介IV期、雙盲、隨機、對照、多中心\非劣效性研究嵌套優效性實驗

比較利奈唑胺和萬古霉素治療由MRSA所致院內獲得性肺炎(包括健康護理相關性肺炎)的比較萬古霉素劑量由體重、肌酐清除率和血藥濃度決定研究簡介IV期、雙盲、隨機、對照、多中心\非劣效性研究嵌套優研究概況共入選156個研究中心美國90(58%)、歐洲28(18%)、拉丁美洲16(10%)、亞洲13(8%)、其他9(6%)1225例患者入選448例確診為MRSA肺炎（MITT人群）348例在研究結束時可評價（PP人群）339例納入首要分析研究概況共入選156個研究中心研究設計1:1隨機治療7-14天(若為菌血癥則治療21天)EOT隨訪EOT5天內EOS隨訪EOT后7-30天萬古霉素劑量應由未被雙盲的藥劑師根據患者肌肝清除率及藥物谷濃