肝臟疾病1肝臟疾病1標題添加點擊此處輸入相關文本內容點擊此處輸入相關文本內容前言點擊此處輸入相關文本內容標題添加點擊此處輸入相關文本內容2標題添加點擊此處輸入相點擊此處輸入前言點擊此處輸入標題添加點肝臟外科大家----吳孟超院士3肝臟外科大家----吳孟超院士3肝臟解剖肝是人體內最大的實質性臟器重約1200～1500g左右徑約25cm前后徑約15cm上下徑約6cm4肝臟解剖肝是人體內最大的實質性臟器4肝臟部位與形態位于右上腹部隱匿在右側膈下和季肋深面左外葉橫過腹中線而達左上腹呈不規則的楔形，右側鈍厚而左側扁窄5肝臟部位與形態位于右上腹部5肝臟毗鄰凸形的膈面，大部分與膈肌相貼附臟面扁平，與胃、十二指腸、膽囊、結腸肝曲、右側腎和腎上腺相鄰6肝臟毗鄰凸形的膈面，大部分與膈肌相貼附6肝臟韌帶左、右三角韌帶冠狀韌帶鐮狀韌帶肝圓韌帶肝胃韌帶肝十二指腸韌帶7肝臟韌帶左、右三角韌帶78899肝蒂門靜脈肝動脈膽總管淋巴管淋巴結和神經10肝蒂門靜脈10肝門第一肝門:門靜脈、肝動脈和肝總管第二肝門:三條肝靜脈第三肝門:不經三條主要肝靜脈而直接匯入下腔靜脈11肝門第一肝門:門靜脈、肝動脈和肝總管11靜脈系統門靜脈系統:被包裹在Glisson纖維鞘內的門靜脈、肝動脈和肝膽管的管道肝靜脈系統：肝血液的流出管道12靜脈系統門靜脈系統:被包裹在Glisson纖維鞘內的門靜脈肝裂肝裂：肝內有若干平面缺少管道的分布，這些平面是肝內分區的自然界線正中裂將肝分為左、右兩半葉間裂將左、右半肝分成左外葉、左內葉、右前葉、右后葉和尾狀葉13肝裂肝裂：肝內有若干平面缺少管道的分布，這些平面是肝內分區的Couinaud分段法臨床上常用分段方法以肝裂及肝靜脈在肝內分布為基礎將肝分為8段：尾狀葉為Ⅰ段左外葉為Ⅱ、Ⅲ段左內葉為Ⅴ段右前葉為Ⅴ、Ⅷ段右后葉為Ⅵ、Ⅶ段14Couinaud分段法臨床上常用分段方法141515肝臟顯微結構肝小葉中央靜脈肝動脈門靜脈膽管肝細胞索肝竇Kupffer細胞16肝臟顯微結構肝小葉16肝臟血液供應肝動脈:25％～30％,供氧量40％～60％門靜脈:70％～75％17肝臟血液供應肝動脈:25％～30％,供氧量40％～60％17肝臟生理代謝功能解毒作用

凝血功能免疫作用

18肝臟生理代謝功能解毒作肝臟再生肝的再生能力和潛力很大動物實驗將正常肝切除70～80％，仍可維持正常的生理功能,6周后修復生長到將近原來的重量人體一般認為約需1年后才能恢復到原來肝的重量19肝臟再生肝的再生能力和潛力很大19肝臟缺血耐受對缺氧非常敏感常溫下阻斷血流超過一定的時限，可能引起嚴重的血壓下降和不可逆的肝細胞缺氧壞死肝外科實踐中，常溫下一次阻斷入肝血流的時間一般不應超過10～20分鐘20肝臟缺血耐受對缺氧非常敏感20肝膿腫肝受感染后未及時或正確處理而形成有肝膿腫有細菌性和阿米巴性兩種21肝膿腫21細菌性和阿米巴性肝膿腫的鑒別

阿米巴性肝膿腫 細菌性肝膿腫病史有阿米巴痢疾史 有膽道等感染病史癥狀起病緩，病程長 起病急，全身膿毒癥體征肝大顯著 肝大不顯著膿腫較大，單發 較小，多發膿液巧克力色，無臭 黃白色膿液檢查找到阿米巴滋養體 涂片及培養見細菌血象白細胞可增加 白細胞明顯增加糞便檢查找到阿米巴滋養體 無特殊發現診斷性治療抗阿米巴藥物有效 抗阿米巴藥物無效22細菌性和阿米巴性肝膿腫的鑒別細菌性肝膿腫致病菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等單個性肝膿腫容積有時可以很大多個性肝膿腫的直徑則可在數毫米至數厘米之間數個膿腫也可融合成一個大膿腫23細菌性肝膿腫致病菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等23病因病理膽道： 膽道感染，是主要原因肝動脈：體內任何部位的化膿性病變，如骨 髓炎、中耳炎、癰等門靜脈：門靜脈屬支的血栓性靜脈炎；膿毒 栓子脫落進入肝內肝毗鄰感染病灶的細菌循淋巴系統侵入開放性肝損傷時，細菌可直接經傷口進入肝24病因病理膽道： 膽道感染，是主要原因24臨床表現常繼發于某種感染性先驅疾病，起病急主要癥狀是寒戰、高熱、肝區疼痛和肝腫大有大量出汗、惡心、嘔吐、食欲不振、黃疽和周身乏力25臨床表現常繼發于某種感染性先驅疾病，起病急25實驗室檢查與影像學表現白細胞計數增高，明顯左移，可有貧血X線胸腹部透視：膈肌升高，運動受限；肝陰影增大或有局限性隆起；右側反應性胸膜炎或胸腔積液左葉膿腫X線鋇餐可見胃小彎受壓、推移現象B型超聲可分辨直徑2cm的膿腫病灶放射性核素肝掃描26實驗室檢查與影像學表現白細胞計數增高，明顯左移，可有貧血262727并發癥膈下膿腫向胸腔穿破，發生胸腔積液、膿胸向腹腔穿破，發生急性腹膜炎膽管性肝膿腫穿破血管壁，引起膽道出血28并發癥膈下膿腫28診斷病史，寒戰高熱、肝區疼痛、肝腫大X線B型超聲檢查診斷性穿，抽出膿液29診斷病史，寒戰高熱、肝區疼痛、肝腫大29鑒別診斷阿米巴肝膿腫肝癌右膈下膿腫膽道感染30鑒別診斷阿米巴肝膿腫肝癌30治療原則：早期診斷積極治療營養支持和對癥療法合理應用抗生素手術治療31治療原則：31抗生素治療大劑量使用未確定病原菌以前，可選用青霉素、氨芐青霉素加氨基糖甙類抗生素或頭抱菌素類及甲硝唑等藥物根據細菌培養和抗生素敏感試驗結果選用有效抗生素32抗生素治療大劑量使用32手術治療大的單個膿腫，應施行切開引流B型超聲引導下膿腫穿刺置管引流病期長的慢性局限性的厚壁膿腫，也可行肝葉切除多發性細菌性肝膿腫一般不適于手術治療但對其中較大的膿腫，也可作切開引流33手術治療大的單個膿腫，應施行切開引流33常用的手術途徑經腹腔切開引流經腹膜外切開引流34常用的手術途徑經腹腔切開引流34肝膿腫經腹腔切開引流術切口穿刺分開引流35肝膿腫經腹腔切開引流術切口穿刺分開引流35較大肝膿腫的處理對口引流灌注沖洗經后側腹膜外切開引流術鈍性分離顯露膿腫36較大肝膿腫的處理對口引流灌注沖洗經后側腹膜外切開引流術手術治療注意事項膿腫已向胸腔穿破者，同時引流胸腔膽道感染引起的肝膿腫，同時引流膽道血源性肝膿腫，應積極治療原發感染灶37手術治療注意事項膿腫已向胸腔穿破者，同時引流胸腔37中醫中藥治療多與抗生素和手術治療配合應用以清熱解毒為主，可根據病情選用五味消毒飲或柴胡解毒湯等方劑加減38中醫中藥治療多與抗生素和手術治療配合應用38肝臟腫瘤分良性和惡性兩種良性腫瘤少見惡性腫瘤常見的是肝癌原發性繼發性（即轉移性）39肝臟腫瘤分良性和惡性兩種39原發性肝癌我國常見的惡性腫瘤之一以東南沿海地區為多見高發于40～49歲年齡組男＞女根據中國惡性腫瘤死亡率調查，分別為男性和女性惡性腫瘤的第三和第四位40原發性肝癌我國常見的惡性腫瘤之一404141病因和病理病因和發病原理尚未確定目前認為與下列因素有關肝硬變病毒性肝炎黃曲霉素等某些化學致癌物質水土因素有關42病因和病理病因和發病原理尚未確定42大體類型結節型 最常見，且多伴有肝硬變巨塊型 由許多密集的結節融合而成，較少伴有肝硬變或硬變程度較輕微彌漫型 最少見，全肝滿布無數灰白色點 狀結節，肉眼難以和肝硬變區別43大體類型結節型 最常見，且多伴有肝硬變43組織病理分類肝細胞型（91.5％）膽管細胞型混合型44組織病理分類肝細胞型（91.5％）44轉移途經肝內播散 極易侵犯門靜脈分支，引起門靜脈高壓的臨床表現血行轉移 肺＞骨＞腦淋巴轉移 肝門淋巴結＞胰周＞腹膜后＞主動脈旁＞鎖骨上淋巴結直接蔓延 向橫膈及附近臟器腹腔種植 少見45轉移途經肝內播散 極易侵犯門靜脈分支，引起門45臨床表現早期缺乏典型癥狀常見的臨床表現肝區疼痛，食欲減退乏力、消瘦、腹脹全身和消化道癥狀及肝腫大46臨床表現早期缺乏典型癥狀46臨床表現——肝區疼痛多為持續性鈍痛、刺痛或脹痛累及橫膈，疼痛可牽涉至右肩背部癌結節發生壞死、破裂，引起腹腔內出血時，可突然引起右上腹劇痛和壓痛，出現腹膜刺激征等急腹癥表現47臨床表現——肝區疼痛多為持續性鈍痛、刺痛或脹痛47全身和消化道癥狀表現為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等部分病人可伴有惡心、嘔吐、發熱、腹瀉等癥狀晚期則出現貧血、黃疽、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質等48全身和消化道癥狀表現為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等48肝臟腫大為中、晚期肝癌最常見的主要體征，約占95％質地堅硬，邊緣不規則位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音界上升49肝臟腫大為中、晚期肝癌最常見的主要體征，約占95％49其他臨床表現如發生肺、骨、腦等處轉移，可產生相應癥狀少數病人還可有低血糖癥、紅細胞增多癥等特殊表現50其他臨床表現如發生肺、骨、腦等處轉移，可產生相應癥狀50并發癥肝性昏迷癌腫破裂出血繼發感染上消化道出血51并發癥肝性昏迷癌腫破裂出血診斷病史：特別是有乙肝病史典型癥狀及體征實驗室檢查：甲胎蛋白（-FP）檢測影像學檢查：B超、放射性核素肝掃描、CT檢查、選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查、X線檢查、磁共振成像（MRI）肝穿刺行針吸細胞學檢查52診斷病史：特別是有乙肝病史52定性診斷血清甲胎蛋自（-FP）測定血液酶學及其他腫瘤標記物檢查53定性診斷血清甲胎蛋自（-FP）測定53血清甲胎蛋自（-FP）測定對診斷有相對的專一性，診斷的正確率可達90％以上，可用于普查定量＞500g/L，應考慮為肝細胞癌排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等，54血清甲胎蛋自（-FP）測定對診斷有相對的專一性，診斷的正確血液酶學及腫瘤標記物檢查-谷氨酰轉肽酶堿性磷酸酶乳酸脫氫酶同功酶5’－核苷酸磷酸二酯酶1一抗胰蛋白酶酸性同功鐵蛋白異常凝血酶原等但缺乏特異性，多作為輔助診斷55血液酶學及腫瘤標記物檢查-谷氨酰轉肽酶55新型肝癌腫瘤標志物-GP73，可用于肝癌的早期診斷GP73是存在于細胞高爾基體的一種跨膜蛋白，存在于正常人體的肝組織細胞中。GP73主要由膽管上皮細胞表達，肝細胞表達很少甚至不表達。當肝細胞受到病毒感染時，可出現GP73高表達。經過繼續深入研究，學者們發現無論是由何種原因引起的肝病，患者的GP73水平均顯著上調。

肝癌組患者的血清GP73水平顯著增高(P增多0.43)。依據GP73診斷肝癌的敏感性為76.9%，特異性達到92.79%。56新型肝癌腫瘤標志物-GP73，可用于肝癌的早期診斷GP73定位診斷超聲檢查放射性核素肝掃描CT檢查選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查X線檢查磁共振成像（MRI）肝穿刺行針吸細胞學檢查剖腹探查57定位診斷超聲檢查57超聲檢查可顯示腫瘤的大小、形態、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內有無癌栓等診斷符合率可達84％，能發現直徑2cm或更小的病變是有較好定位價值的非侵入性檢查方法58超聲檢查可顯示腫瘤的大小、形態、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內5959放射性核素肝掃描陽性符合率為85％～90％直徑小于3cm的腫瘤，不易在掃描圖上表現出來放射性核素發射計算機體層掃描（ECT）可提高診斷符合率，能分辨1～2cm病變60放射性核素肝掃描陽性符合率為85％～90％60圖象第一幅為pet圖象，第二幅為ct圖象，第三幅為pet及ct的融合圖象。61圖象第一幅為pet圖象，第二幅為ct圖象，第三幅為pet及c膽囊多發高密度結石影右腎多發高密度結石影，最大大小約1.9cmx1.6cm62膽囊多發高密度結石影62左腎見兩個囊性低密度影，下極最大，大小約6.8cmx6.3cm，ct值為7.3hu，pet于相應部位見放射性攝取減低63左腎見兩個囊性低密度影，下極最大，大小約6.8cmx6.3cCT檢查檢出直徑約2.0cm左右的早期肝癌，增強掃描可提高分辨率診，斷符合率可達90％有助于鑒別血管瘤費用昂貴64CT檢查檢出直徑約2.0cm左右的早期肝癌，增強掃描可提高分656566666767選擇性腹腔動脈或肝動脈造影對血管豐富的癌腫，其分辨率低限約lcm對＜2.0cm的小肝癌其陽性率可達90％最優的小肝癌定位診斷方法68選擇性腹腔動脈或肝動脈造影對血管豐富的癌腫，其分辨率低限約l69697070X線檢查腹部透視或平片可見肝陰影擴大肝右葉的癌腫常可見右側膈肌升高、活動受限或呈局限性凸起肝左葉或巨大的肝癌，X線鋇餐檢查可見胃和橫結腸被推壓現象71X線檢查腹部透視或平片可見肝陰影擴大7172727373核磁共振成像診斷價值與CT相仿費用昂貴74核磁共振成像診斷價值與CT相仿74肝穿刺針吸細胞學檢查有確定診斷意義有出血、腫瘤破裂和針道轉移等危險對經各種檢查而不能確定診斷，又高度懷疑或已定性診斷為肝癌的病人75肝穿刺針吸細胞學檢查有確定診斷意義75鑒別診斷肝硬變繼發性肝癌肝良性腫瘤肝膿腫肝包蟲病與肝毗鄰器官，如右腎、結腸肝曲、胃、胰腺等處的腫瘤76鑒別診斷肝硬變767777治療早期發現早期診斷早期治療綜合治療根據不同病情選擇個體化放案是提高療效的關鍵積極手術手術切除仍是最有效的治療方法78治療早期發現早期診斷早期治療78方法：外科和非外科3種常用：切除、TACE、PEI79方法：外科和非外科79（一）肝癌的治療方法及其選擇外科：手術切除(肝切除術)肝動脈結扎(HAL)肝動脈化療栓塞(HAE)肝動脈化療泵置入(DDS)微波、激光、射頻、冷凍肝移植80（一）肝癌的治療方法及其選擇外科：手術切除(肝切除術)8非外科：經皮肝動脈化療栓塞(放射介入治療、TACE)經皮瘤體內注射無水酒精(PEI)經皮多極射頻和微波固化超聲聚焦放療全身化療免疫和生物治療中醫中藥81非外科：經皮肝動脈化療栓塞(放射介入治療、81手術治療適應癥癌腫局限，未超過半肝無嚴重肝硬變，肝功能代償良好癌腫未侵犯第一、第二肝門及下腔靜脈無心、肺、腎功能嚴重損害者82手術治療適應癥癌腫局限，未超過半肝82手術禁忌證明顯黃疸、腹水、下肢浮腫遠處轉移全身衰竭等晚期癥狀83手術禁忌證明顯黃疸、腹水、下肢浮腫83術式選擇局限于一個肝葉內，可作肝葉切除累及一葉或剛及鄰近葉者可作半肝切除累及半肝，但沒有肝硬變者可考慮作三葉切除位于肝邊緣區的腫瘤亦可根據肝硬變情況選用肝段或次肝段切除或局部切除84術式選擇局限于一個肝葉內，可作肝葉切除84肝切除量及切除邊界一般至少要保留正常肝組織的30％有肝硬變者，肝切除量不應超過50％伴有肝硬變的小肝癌，采用距腫瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除術，也可獲滿意的效果85肝切除量及切除邊界一般至少要保留正常肝組織的30％85術式：根治性切除規則性切除肝段切除姑息性切除療效：5年生存率16.0%(70年代以前)36.1%(80年代以后)86術式：861、肝切除術右后葉切除左三葉切除右三葉切除左外葉切除右半肝切除左半肝切除871、肝切除術右后葉切除左三葉切除87右半肝切除術88右半肝切除術88MRI血管成象，示肝動脈無變異89MRI血管成象，示肝動脈無變異89術前診斷明確，擬行探查、右半肝切除，圖示擬采用的手術切口90術前診斷明確，擬行探查、右半肝切除，圖示擬采用的手術切口90先行右側Kocher切口，見膨出的肝右葉。91先行右側Kocher切口，見膨出的肝右葉。91首先探查腹腔，未見轉移病灶。92首先探查腹腔，未見轉移病灶。92繼續擴大切口93繼續擴大切口93術者的食指穿過winslow孔，探查肝十二指腸韌帶94術者的食指穿過winslow孔，探查肝十二指腸韌帶94置框架拉鉤，良好顯露肝臟95置框架拉鉤，良好顯露肝臟95首先游離肝臟周圍，圖示為游離肝臟與橫結腸系膜間的粘連。96首先游離肝臟周圍，圖示為游離肝臟與橫結腸系膜間的粘連。96抬起腫大的右肝葉，顯露第一肝門97抬起腫大的右肝葉，顯露第一肝門97對十二指腸稍做游離，顯露肝下下腔靜脈98對十二指腸稍做游離，顯露肝下下腔靜脈98顯露肝后，解剖第三肝門，術中遇見較粗的一支肝靜脈分支99顯露肝后，解剖第三肝門，術中遇見較粗的一支肝靜脈分支99不同斷面的2張CT顯示，肝右靜脈由上下2支組成100不同斷面的2張CT顯示，肝右靜脈由上下2支組成100斷前述所見的肝靜脈分支，肝臟側結扎，腔靜脈側無創血管鉗夾，prolene縫扎。101斷前述所見的肝靜脈分支，肝臟側結扎，腔靜脈側無創血管鉗夾，p中術處理的多支肝短靜脈。102中術處理的多支肝短靜脈。102以血管閉合器斷右肝靜脈103以血管閉合器斷右肝靜脈103右肝匯入腔靜脈的血管被一一處理，如圖所示，腔靜脈上多處鈦夾夾閉的血管斷端。104右肝匯入腔靜脈的血管被一一處理，如圖所示，腔靜脈上多處鈦夾夾105105此時右肝已完全游離完畢106此時右肝已完全游離完畢106在中肝靜脈與左肝靜脈的匯合處分離出中肝靜脈107在中肝靜脈與左肝靜脈的匯合處分離出中肝靜脈107臨移除標本前108臨移除標本前108109109切除下的標本110切除下的標本110關腹111關腹111不能切除的肝癌的外科治療肝動脈結扎肝動脈栓塞肝動脈灌注化療液氮冷凍激光氣化微波熱凝單獨或聯合應用均都有一定的療效二期手術切除112不能切除的肝癌的外科治療肝動脈結扎112肝動脈栓塞治療TACE

適應征：手術不能切除或切除不能根治者

禁忌征：a.肝功能不全b.骨髓造血功能抑制c.門靜脈癌栓d.顯著的門靜脈高壓e.嚴重的心、肺、腎功能不全

方法：化療藥物(5-Fu，表阿霉素、卡鉑、絲裂霉素)+栓塞劑(碘油、明膠海綿）

療效：總的3年生存率5.8～48.0%113肝動脈栓塞治療TACE113114114115115術后復發的再手術治療根治性切除術后病人定期隨診監測甲胎蛋白和B型超聲等影像學檢查早期復發，如一般情況良好、肝功能正常，病灶局限允許切除，可施行再次切除116術后復發的再手術治療根治性切除術后病人定期隨診116肝癌破裂出血治療行肝動脈結扎或填塞止血如全身情況較好、病變局限，在技術條件具備的情況下，可行急診肝葉切除術出血量較少，血壓、脈博等生命體征尚穩定，估計腫瘤不可能切除，也可在嚴密觀察下行非手術治療。117肝癌破裂出血治療行肝動脈結扎或填塞止血117肝移植手術治療方法之一遠期療效不理想主要問題是肝癌復發118肝移植手術治療方法之一118受體手術119受體手術119移除病肝120移除病肝120新肝植入121新肝植入121新肝分泌膽汁122新肝分泌膽汁122化學藥物治療全身化療肝動脈插管化療經股動脈插管開腹肝動脈插管123化學藥物治療全身化療123全身化療多通過靜脈給藥常用的藥物為：5－氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素、噻替哌、氨甲蝶呤、5－氟尿嘧啶脫氧核酸及口服喃氟啶等療效遠遜于肝動脈灌注用藥124全身化療多通過靜脈給藥124肝動脈插管化療經胃網膜右或胃右動脈作肝動脈插管常用5一氟尿嘧啶、噻替哌等藥每日或隔日經導管灌注一次一般在注藥前，可先灌注0.5％普魯卡因減輕動脈痙攣和疼痛注藥后，應注入2.5％枸椽酸鈉溶液或50u／ml的肝素溶液5ml，防止導管堵塞125肝動脈插管化療經胃網膜右或胃右動脈作肝動脈插管125肝動脈插管化療續與肝動脈結扎配合使用以提高療效可將導管連接在微型注射泵上，行微量連續灌注皮下埋藏式灌注裝置（微泵）可使導管不易堵塞可長期保留，易為病人接受除動脈插管外，也有經門靜脈插管，或動脈、門靜脈雙重插管化療126肝動脈插管化療續與肝動脈結扎配合使用以提高療效126127127肝動脈栓塞治療經皮穿刺股動脈插管到肝固有動脈可超選擇插管至患側肝動脈進行栓塞常用栓塞劑是碘油和（或）剪成小片的明膠海綿亦可加入化療藥物，二者聯合應用反復多次施行，以提高療效128肝動脈栓塞治療經皮穿刺股動脈插管到肝固有動脈128放射治療適應癥：一般情況較好，肝功能尚好無肝硬變，無黃疽、腹水，無脾功能亢進和食管靜脈曲張癌腫較局限，尚無遠處轉移而又不適于手術切除者129放射治療適應癥：一般情況較好，肝功能尚好129放射治療常用為60鉆、深部X線或其他高能射線外照射每日劑量1～l.5Gy。一個療程總劑量為40～60Gy一個照射野以100cm2為宜。130放射治療常用為60鉆、深部X線或其他高能射線外照射130無水酒精局部注射PEI

適應征：腫瘤直徑≤3cm和總數≤3個，因肝功能差或腫瘤部位不宜手術者

禁忌征：肝功能嚴重失代償、出血傾向、中等量以上腹水為絕對禁忌征，肝包膜下腫瘤為相對禁忌征方法：B引導下細針穿刺，3～6ml/次，1～2次/周需要重復注射數次療效：5年生存率19%131無水酒精局部注射PEI

131免疫治療卡介苗、自體或異體瘤苗常用還有免疫核糖核酸、轉移因子、干擾素、白細胞介素－2、左旋咪唑等療效尚欠肯定，多在探索之中132免疫治療卡介苗、自體或異體瘤苗常用132中醫中藥治療根據不同病情采取辨證施治采用攻補兼施的方法常與其他療法配合應用提高機體抗病力，改善全身狀況和癥狀減輕化療、放射不良反應133中醫中藥治療根據不同病情采取辨證施治133存在問題復發：5年復發率70-80%目前防治定期隨訪早診早治再手術綜合治療復發機制？中晚期：目前方法：TACE、HAL、PEI更有效方法？134存在問題134小結肝癌發病我國高肝炎黃水是禍苗高危人群早期找定期甲胎加B超手術酒精和栓療早期綜合方見效135小結135繼發性肝癌許多臟器的癌腫均可轉移到肝以腹部內臟癌腫如胃癌、結腸癌、膽囊癌、胰腺癌、子宮癌和卵巢癌等為多見乳腺、肺、腎、鼻咽等部位的癌腫也可轉移到肝136繼發性肝癌許多臟器的癌腫均可轉移到肝136137137診斷有肝外原發性癌腫所引起的癥狀部分病人出現繼發性肝癌的癥狀后，其原發癌灶仍不易被查出臨床表現常較輕，病程發展較緩血清-FP測定多為陰性138診斷有肝外原發性癌腫所引起的癥狀138預后病變轉移到肝，其原發癌腫已屬晚期一般多已不能手術切除預后較差139預后病變轉移到肝，其原發癌腫已屬晚期139手術治療孤立的轉移性癌結節或癌結節僅局限于一葉，原發癌灶又可以切除時，則肝繼發性癌可與原發癌同期或二期手術切除原發灶切除一定時期后才出現肝內轉移癌，局部病灶符合切除條件，又無其他部位轉移，也可手術切除140手術治療孤立的轉移性癌結節或癌結節僅局限于一葉，原發癌灶又可不能切除的繼發性肝癌治療肝動脈結扎術或肝動脈插管安置皮下埋藏式灌注裝置行肝動脈灌注化療肝動脈栓塞術全身化療，放射治療，中醫中藥治療等141不能切除的繼發性肝癌治療肝動脈結扎術或肝動脈插管141肝良性腫瘤臨床上少見如肝細胞腺瘤較常見的是海綿狀血管瘤142肝良性腫瘤臨床上少見如肝細胞腺瘤142肝海綿狀血管瘤病程長，常見于中年患者多為單發，也可多發左、右肝的發生率大致相等腫瘤生長緩慢達數年143肝海綿狀血管瘤病程長，常見于中年患者143臨床表現瘤體較小時無任何臨床癥狀增大后表現為肝腫大或壓迫癥狀，引起上腹部不適、腹脹、暖氣、腹痛等體檢：表面光滑，質地柔軟，有囊性感壓縮感144臨床表現瘤體較小時無任何臨床癥狀144診斷臨床表現B型超聲肝動脈造影CT放射性核索掃描MRI145診斷臨床表現145146146提問與解答環節Questionsandanswers147提問與解答環節147結束語

CONCLUSION

感謝參與本課程，也感激大家對我們工作的支持與積極的參與。課程后會發放課程滿意度評估表，如果對我們課程或者工作有什么建議和意見，也請寫在上邊，來自于您的聲音是對我們最大的鼓勵和幫助，大家在填寫評估表的同時，也預祝各位步步高升，真心期待著再次相會！148結束語

CONCLUSION

感謝參與本課程，也感激大家對我感謝聆聽Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilm講師：XXXX日期：20XX.X月149感謝聆聽講師：XXXX日期：20XX.X月149肝臟疾病150肝臟疾病1標題添加點擊此處輸入相關文本內容點擊此處輸入相關文本內容前言點擊此處輸入相關文本內容標題添加點擊此處輸入相關文本內容151標題添加點擊此處輸入相點擊此處輸入前言點擊此處輸入標題添加點肝臟外科大家----吳孟超院士152肝臟外科大家----吳孟超院士3肝臟解剖肝是人體內最大的實質性臟器重約1200～1500g左右徑約25cm前后徑約15cm上下徑約6cm153肝臟解剖肝是人體內最大的實質性臟器4肝臟部位與形態位于右上腹部隱匿在右側膈下和季肋深面左外葉橫過腹中線而達左上腹呈不規則的楔形，右側鈍厚而左側扁窄154肝臟部位與形態位于右上腹部5肝臟毗鄰凸形的膈面，大部分與膈肌相貼附臟面扁平，與胃、十二指腸、膽囊、結腸肝曲、右側腎和腎上腺相鄰155肝臟毗鄰凸形的膈面，大部分與膈肌相貼附6肝臟韌帶左、右三角韌帶冠狀韌帶鐮狀韌帶肝圓韌帶肝胃韌帶肝十二指腸韌帶156肝臟韌帶左、右三角韌帶715781589肝蒂門靜脈肝動脈膽總管淋巴管淋巴結和神經159肝蒂門靜脈10肝門第一肝門:門靜脈、肝動脈和肝總管第二肝門:三條肝靜脈第三肝門:不經三條主要肝靜脈而直接匯入下腔靜脈160肝門第一肝門:門靜脈、肝動脈和肝總管11靜脈系統門靜脈系統:被包裹在Glisson纖維鞘內的門靜脈、肝動脈和肝膽管的管道肝靜脈系統：肝血液的流出管道161靜脈系統門靜脈系統:被包裹在Glisson纖維鞘內的門靜脈肝裂肝裂：肝內有若干平面缺少管道的分布，這些平面是肝內分區的自然界線正中裂將肝分為左、右兩半葉間裂將左、右半肝分成左外葉、左內葉、右前葉、右后葉和尾狀葉162肝裂肝裂：肝內有若干平面缺少管道的分布，這些平面是肝內分區的Couinaud分段法臨床上常用分段方法以肝裂及肝靜脈在肝內分布為基礎將肝分為8段：尾狀葉為Ⅰ段左外葉為Ⅱ、Ⅲ段左內葉為Ⅴ段右前葉為Ⅴ、Ⅷ段右后葉為Ⅵ、Ⅶ段163Couinaud分段法臨床上常用分段方法1416415肝臟顯微結構肝小葉中央靜脈肝動脈門靜脈膽管肝細胞索肝竇Kupffer細胞165肝臟顯微結構肝小葉16肝臟血液供應肝動脈:25％～30％,供氧量40％～60％門靜脈:70％～75％166肝臟血液供應肝動脈:25％～30％,供氧量40％～60％17肝臟生理代謝功能解毒作用

凝血功能免疫作用

167肝臟生理代謝功能解毒作肝臟再生肝的再生能力和潛力很大動物實驗將正常肝切除70～80％，仍可維持正常的生理功能,6周后修復生長到將近原來的重量人體一般認為約需1年后才能恢復到原來肝的重量168肝臟再生肝的再生能力和潛力很大19肝臟缺血耐受對缺氧非常敏感常溫下阻斷血流超過一定的時限，可能引起嚴重的血壓下降和不可逆的肝細胞缺氧壞死肝外科實踐中，常溫下一次阻斷入肝血流的時間一般不應超過10～20分鐘169肝臟缺血耐受對缺氧非常敏感20肝膿腫肝受感染后未及時或正確處理而形成有肝膿腫有細菌性和阿米巴性兩種170肝膿腫21細菌性和阿米巴性肝膿腫的鑒別

阿米巴性肝膿腫 細菌性肝膿腫病史有阿米巴痢疾史 有膽道等感染病史癥狀起病緩，病程長 起病急，全身膿毒癥體征肝大顯著 肝大不顯著膿腫較大，單發 較小，多發膿液巧克力色，無臭 黃白色膿液檢查找到阿米巴滋養體 涂片及培養見細菌血象白細胞可增加 白細胞明顯增加糞便檢查找到阿米巴滋養體 無特殊發現診斷性治療抗阿米巴藥物有效 抗阿米巴藥物無效171細菌性和阿米巴性肝膿腫的鑒別細菌性肝膿腫致病菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等單個性肝膿腫容積有時可以很大多個性肝膿腫的直徑則可在數毫米至數厘米之間數個膿腫也可融合成一個大膿腫172細菌性肝膿腫致病菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等23病因病理膽道： 膽道感染，是主要原因肝動脈：體內任何部位的化膿性病變，如骨 髓炎、中耳炎、癰等門靜脈：門靜脈屬支的血栓性靜脈炎；膿毒 栓子脫落進入肝內肝毗鄰感染病灶的細菌循淋巴系統侵入開放性肝損傷時，細菌可直接經傷口進入肝173病因病理膽道： 膽道感染，是主要原因24臨床表現常繼發于某種感染性先驅疾病，起病急主要癥狀是寒戰、高熱、肝區疼痛和肝腫大有大量出汗、惡心、嘔吐、食欲不振、黃疽和周身乏力174臨床表現常繼發于某種感染性先驅疾病，起病急25實驗室檢查與影像學表現白細胞計數增高，明顯左移，可有貧血X線胸腹部透視：膈肌升高，運動受限；肝陰影增大或有局限性隆起；右側反應性胸膜炎或胸腔積液左葉膿腫X線鋇餐可見胃小彎受壓、推移現象B型超聲可分辨直徑2cm的膿腫病灶放射性核素肝掃描175實驗室檢查與影像學表現白細胞計數增高，明顯左移，可有貧血2617627并發癥膈下膿腫向胸腔穿破，發生胸腔積液、膿胸向腹腔穿破，發生急性腹膜炎膽管性肝膿腫穿破血管壁，引起膽道出血177并發癥膈下膿腫28診斷病史，寒戰高熱、肝區疼痛、肝腫大X線B型超聲檢查診斷性穿，抽出膿液178診斷病史，寒戰高熱、肝區疼痛、肝腫大29鑒別診斷阿米巴肝膿腫肝癌右膈下膿腫膽道感染179鑒別診斷阿米巴肝膿腫肝癌30治療原則：早期診斷積極治療營養支持和對癥療法合理應用抗生素手術治療180治療原則：31抗生素治療大劑量使用未確定病原菌以前，可選用青霉素、氨芐青霉素加氨基糖甙類抗生素或頭抱菌素類及甲硝唑等藥物根據細菌培養和抗生素敏感試驗結果選用有效抗生素181抗生素治療大劑量使用32手術治療大的單個膿腫，應施行切開引流B型超聲引導下膿腫穿刺置管引流病期長的慢性局限性的厚壁膿腫，也可行肝葉切除多發性細菌性肝膿腫一般不適于手術治療但對其中較大的膿腫，也可作切開引流182手術治療大的單個膿腫，應施行切開引流33常用的手術途徑經腹腔切開引流經腹膜外切開引流183常用的手術途徑經腹腔切開引流34肝膿腫經腹腔切開引流術切口穿刺分開引流184肝膿腫經腹腔切開引流術切口穿刺分開引流35較大肝膿腫的處理對口引流灌注沖洗經后側腹膜外切開引流術鈍性分離顯露膿腫185較大肝膿腫的處理對口引流灌注沖洗經后側腹膜外切開引流術手術治療注意事項膿腫已向胸腔穿破者，同時引流胸腔膽道感染引起的肝膿腫，同時引流膽道血源性肝膿腫，應積極治療原發感染灶186手術治療注意事項膿腫已向胸腔穿破者，同時引流胸腔37中醫中藥治療多與抗生素和手術治療配合應用以清熱解毒為主，可根據病情選用五味消毒飲或柴胡解毒湯等方劑加減187中醫中藥治療多與抗生素和手術治療配合應用38肝臟腫瘤分良性和惡性兩種良性腫瘤少見惡性腫瘤常見的是肝癌原發性繼發性（即轉移性）188肝臟腫瘤分良性和惡性兩種39原發性肝癌我國常見的惡性腫瘤之一以東南沿海地區為多見高發于40～49歲年齡組男＞女根據中國惡性腫瘤死亡率調查，分別為男性和女性惡性腫瘤的第三和第四位189原發性肝癌我國常見的惡性腫瘤之一4019041病因和病理病因和發病原理尚未確定目前認為與下列因素有關肝硬變病毒性肝炎黃曲霉素等某些化學致癌物質水土因素有關191病因和病理病因和發病原理尚未確定42大體類型結節型 最常見，且多伴有肝硬變巨塊型 由許多密集的結節融合而成，較少伴有肝硬變或硬變程度較輕微彌漫型 最少見，全肝滿布無數灰白色點 狀結節，肉眼難以和肝硬變區別192大體類型結節型 最常見，且多伴有肝硬變43組織病理分類肝細胞型（91.5％）膽管細胞型混合型193組織病理分類肝細胞型（91.5％）44轉移途經肝內播散 極易侵犯門靜脈分支，引起門靜脈高壓的臨床表現血行轉移 肺＞骨＞腦淋巴轉移 肝門淋巴結＞胰周＞腹膜后＞主動脈旁＞鎖骨上淋巴結直接蔓延 向橫膈及附近臟器腹腔種植 少見194轉移途經肝內播散 極易侵犯門靜脈分支，引起門45臨床表現早期缺乏典型癥狀常見的臨床表現肝區疼痛，食欲減退乏力、消瘦、腹脹全身和消化道癥狀及肝腫大195臨床表現早期缺乏典型癥狀46臨床表現——肝區疼痛多為持續性鈍痛、刺痛或脹痛累及橫膈，疼痛可牽涉至右肩背部癌結節發生壞死、破裂，引起腹腔內出血時，可突然引起右上腹劇痛和壓痛，出現腹膜刺激征等急腹癥表現196臨床表現——肝區疼痛多為持續性鈍痛、刺痛或脹痛47全身和消化道癥狀表現為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等部分病人可伴有惡心、嘔吐、發熱、腹瀉等癥狀晚期則出現貧血、黃疽、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質等197全身和消化道癥狀表現為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等48肝臟腫大為中、晚期肝癌最常見的主要體征，約占95％質地堅硬，邊緣不規則位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音界上升198肝臟腫大為中、晚期肝癌最常見的主要體征，約占95％49其他臨床表現如發生肺、骨、腦等處轉移，可產生相應癥狀少數病人還可有低血糖癥、紅細胞增多癥等特殊表現199其他臨床表現如發生肺、骨、腦等處轉移，可產生相應癥狀50并發癥肝性昏迷癌腫破裂出血繼發感染上消化道出血200并發癥肝性昏迷癌腫破裂出血診斷病史：特別是有乙肝病史典型癥狀及體征實驗室檢查：甲胎蛋白（-FP）檢測影像學檢查：B超、放射性核素肝掃描、CT檢查、選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查、X線檢查、磁共振成像（MRI）肝穿刺行針吸細胞學檢查201診斷病史：特別是有乙肝病史52定性診斷血清甲胎蛋自（-FP）測定血液酶學及其他腫瘤標記物檢查202定性診斷血清甲胎蛋自（-FP）測定53血清甲胎蛋自（-FP）測定對診斷有相對的專一性，診斷的正確率可達90％以上，可用于普查定量＞500g/L，應考慮為肝細胞癌排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等，203血清甲胎蛋自（-FP）測定對診斷有相對的專一性，診斷的正確血液酶學及腫瘤標記物檢查-谷氨酰轉肽酶堿性磷酸酶乳酸脫氫酶同功酶5’－核苷酸磷酸二酯酶1一抗胰蛋白酶酸性同功鐵蛋白異常凝血酶原等但缺乏特異性，多作為輔助診斷204血液酶學及腫瘤標記物檢查-谷氨酰轉肽酶55新型肝癌腫瘤標志物-GP73，可用于肝癌的早期診斷GP73是存在于細胞高爾基體的一種跨膜蛋白，存在于正常人體的肝組織細胞中。GP73主要由膽管上皮細胞表達，肝細胞表達很少甚至不表達。當肝細胞受到病毒感染時，可出現GP73高表達。經過繼續深入研究，學者們發現無論是由何種原因引起的肝病，患者的GP73水平均顯著上調。

肝癌組患者的血清GP73水平顯著增高(P增多0.43)。依據GP73診斷肝癌的敏感性為76.9%，特異性達到92.79%。205新型肝癌腫瘤標志物-GP73，可用于肝癌的早期診斷GP73定位診斷超聲檢查放射性核素肝掃描CT檢查選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查X線檢查磁共振成像（MRI）肝穿刺行針吸細胞學檢查剖腹探查206定位診斷超聲檢查57超聲檢查可顯示腫瘤的大小、形態、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內有無癌栓等診斷符合率可達84％，能發現直徑2cm或更小的病變是有較好定位價值的非侵入性檢查方法207超聲檢查可顯示腫瘤的大小、形態、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內20859放射性核素肝掃描陽性符合率為85％～90％直徑小于3cm的腫瘤，不易在掃描圖上表現出來放射性核素發射計算機體層掃描（ECT）可提高診斷符合率，能分辨1～2cm病變209放射性核素肝掃描陽性符合率為85％～90％60圖象第一幅為pet圖象，第二幅為ct圖象，第三幅為pet及ct的融合圖象。210圖象第一幅為pet圖象，第二幅為ct圖象，第三幅為pet及c膽囊多發高密度結石影右腎多發高密度結石影，最大大小約1.9cmx1.6cm211膽囊多發高密度結石影62左腎見兩個囊性低密度影，下極最大，大小約6.8cmx6.3cm，ct值為7.3hu，pet于相應部位見放射性攝取減低212左腎見兩個囊性低密度影，下極最大，大小約6.8cmx6.3cCT檢查檢出直徑約2.0cm左右的早期肝癌，增強掃描可提高分辨率診，斷符合率可達90％有助于鑒別血管瘤費用昂貴213CT檢查檢出直徑約2.0cm左右的早期肝癌，增強掃描可提高分214652156621667選擇性腹腔動脈或肝動脈造影對血管豐富的癌腫，其分辨率低限約lcm對＜2.0cm的小肝癌其陽性率可達90％最優的小肝癌定位診斷方法217選擇性腹腔動脈或肝動脈造影對血管豐富的癌腫，其分辨率低限約l2186921970X線檢查腹部透視或平片可見肝陰影擴大肝右葉的癌腫常可見右側膈肌升高、活動受限或呈局限性凸起肝左葉或巨大的肝癌，X線鋇餐檢查可見胃和橫結腸被推壓現象220X線檢查腹部透視或平片可見肝陰影擴大712217222273核磁共振成像診斷價值與CT相仿費用昂貴223核磁共振成像診斷價值與CT相仿74肝穿刺針吸細胞學檢查有確定診斷意義有出血、腫瘤破裂和針道轉移等危險對經各種檢查而不能確定診斷，又高度懷疑或已定性診斷為肝癌的病人224肝穿刺針吸細胞學檢查有確定診斷意義75鑒別診斷肝硬變繼發性肝癌肝良性腫瘤肝膿腫肝包蟲病與肝毗鄰器官，如右腎、結腸肝曲、胃、胰腺等處的腫瘤225鑒別診斷肝硬變7622677治療早期發現早期診斷早期治療綜合治療根據不同病情選擇個體化放案是提高療效的關鍵積極手術手術切除仍是最有效的治療方法227治療早期發現早期診斷早期治療78方法：外科和非外科3種常用：切除、TACE、PEI228方法：外科和非外科79（一）肝癌的治療方法及其選擇外科：手術切除(肝切除術)肝動脈結扎(HAL)肝動脈化療栓塞(HAE)肝動脈化療泵置入(DDS)微波、激光、射頻、冷凍肝移植229（一）肝癌的治療方法及其選擇外科：手術切除(肝切除術)8非外科：經皮肝動脈化療栓塞(放射介入治療、TACE)經皮瘤體內注射無水酒精(PEI)經皮多極射頻和微波固化超聲聚焦放療全身化療免疫和生物治療中醫中藥230非外科：經皮肝動脈化療栓塞(放射介入治療、81手術治療適應癥癌腫局限，未超過半肝無嚴重肝硬變，肝功能代償良好癌腫未侵犯第一、第二肝門及下腔靜脈無心、肺、腎功能嚴重損害者231手術治療適應癥癌腫局限，未超過半肝82手術禁忌證明顯黃疸、腹水、下肢浮腫遠處轉移全身衰竭等晚期癥狀232手術禁忌證明顯黃疸、腹水、下肢浮腫83術式選擇局限于一個肝葉內，可作肝葉切除累及一葉或剛及鄰近葉者可作半肝切除累及半肝，但沒有肝硬變者可考慮作三葉切除位于肝邊緣區的腫瘤亦可根據肝硬變情況選用肝段或次肝段切除或局部切除233術式選擇局限于一個肝葉內，可作肝葉切除84肝切除量及切除邊界一般至少要保留正常肝組織的30％有肝硬變者，肝切除量不應超過50％伴有肝硬變的小肝癌，采用距腫瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除術，也可獲滿意的效果234肝切除量及切除邊界一般至少要保留正常肝組織的30％85術式：根治性切除規則性切除肝段切除姑息性切除療效：5年生存率16.0%(70年代以前)36.1%(80年代以后)235術式：861、肝切除術右后葉切除左三葉切除右三葉切除左外葉切除右半肝切除左半肝切除2361、肝切除術右后葉切除左三葉切除87右半肝切除術237右半肝切除術88MRI血管成象，示肝動脈無變異238MRI血管成象，示肝動脈無變異89術前診斷明確，擬行探查、右半肝切除，圖示擬采用的手術切口239術前診斷明確，擬行探查、右半肝切除，圖示擬采用的手術切口90先行右側Kocher切口，見膨出的肝右葉。240先行右側Kocher切口，見膨出的肝右葉。91首先探查腹腔，未見轉移病灶。241首先探查腹腔，未見轉移病灶。92繼續擴大切口242繼續擴大切口93術者的食指穿過winslow孔，探查肝十二指腸韌帶243術者的食指穿過winslow孔，探查肝十二指腸韌帶94置框架拉鉤，良好顯露肝臟244置框架拉鉤，良好顯露肝臟95首先游離肝臟周圍，圖示為游離肝臟與橫結腸系膜間的粘連。245首先游離肝臟周圍，圖示為游離肝臟與橫結腸系膜間的粘連。96抬起腫大的右肝葉，顯露第一肝門246抬起腫大的右肝葉，顯露第一肝門97對十二指腸稍做游離，顯露肝下下腔靜脈247對十二指腸稍做游離，顯露肝下下腔靜脈98顯露肝后，解剖第三肝門，術中遇見較粗的一支肝靜脈分支248顯露肝后，解剖第三肝門，術中遇見較粗的一支肝靜脈分支99不同斷面的2張CT顯示，肝右靜脈由上下2支組成249不同斷面的2張CT顯示，肝右靜脈由上下2支組成100斷前述所見的肝靜脈分支，肝臟側結扎，腔靜脈側無創血管鉗夾，prolene縫扎。250斷前述所見的肝靜脈分支，肝臟側結扎，腔靜脈側無創血管鉗夾，p中術處理的多支肝短靜脈。251中術處理的多支肝短靜脈。102以血管閉合器斷右肝靜脈252以血管閉合器斷右肝靜脈103右肝匯入腔靜脈的血管被一一處理，如圖所示，腔靜脈上多處鈦夾夾閉的血管斷端。253右肝匯入腔靜脈的血管被一一處理，如圖所示，腔靜脈上多處鈦夾夾254105此時右肝已完全游離完畢255此時右肝已完全游離完畢106在中肝靜脈與左肝靜脈的匯合處分離出中肝靜脈256在中肝靜脈與左肝靜脈的匯合處分離出中肝靜脈107臨移除標本前257臨移除標本前108258109切除下的標本259切除下的標本110關腹260關腹111不能切除的肝癌的外科治療肝動脈結扎肝動脈栓塞肝動脈灌注化療液氮冷凍激光氣化微波熱凝單獨或聯合應用均都有一定的療效二期手術切除261不能切除的肝癌的外科治療肝動脈結扎112肝動脈栓塞治療TACE

適應征：手術不能切除或切除不能根治者

禁忌征：a.肝功能不全b.骨髓造血功能抑制c.門靜脈癌栓d.顯著的門靜脈高壓e.嚴重的心、肺、腎功能不全

方法：化療藥物(5-Fu，表阿霉素、卡鉑、絲裂霉素)+栓塞劑(碘油、明膠海綿）

療效：總的3年生存率5.8～48.0%262肝動脈栓塞治療TACE113263114264115術后復發的再手術治療根治性切除術后病人定期隨診監測甲胎蛋白和B型超聲等影像學檢查早期復發，如一般情況良好、肝功能正常，病灶局限允許切除，可施行再次切除265術后復發的再手術治療根治性切除術后病人定期隨診116肝癌破裂出血治療行肝動脈結扎或填塞止血如全身情況較好、病變局限，在技術條件具備的情況下，可行急診肝葉切除術出血量較少，血壓、脈博等生命體征尚穩定，估計腫瘤不可能切除，也可在嚴密觀察下行非手術治療。266肝癌破裂出血治療行肝動脈結扎或填塞止血117肝移植手術治療方法之一遠期療效不理想主要問題是肝癌復發267肝移植手術治療方法之一118受體手術268受體手術119移除病肝269移除病肝120新肝植入270新肝植入121新肝分泌膽汁271新肝分泌膽汁122化學藥物治療全身化療肝動脈插管化療經股動脈插管開腹肝動脈插管272化學藥物治療全身化療123全身化療多通過靜脈給藥常用的藥物為：5－氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素、噻替哌、氨甲蝶呤、5－氟尿嘧啶脫氧核酸及口服喃氟啶等療效遠遜于肝動脈灌注用藥273全身化療多通過靜脈給藥124肝動脈插管化療經胃網膜右或胃右動脈作肝動脈插管常用5一氟尿嘧啶、噻替哌等藥每日或隔日經導管灌注一次一般在注藥前，可先灌注0.5％普魯卡因減輕動脈痙攣和疼痛注藥后，應注入2.5％枸椽酸鈉溶液或50u／ml的肝素溶液5ml，防止導管堵塞274肝動脈插管化療經胃網膜右或胃右動脈作肝動脈插管125肝動脈插管化療續與肝動脈結扎配合使用以提高療效可將導管連接在微型注射泵上，行微量連續灌注皮下埋藏式灌注裝置（微泵）可使導管不易堵塞可長期保留，易為病人接受除